诊断放射学/骨骼肌肉成像/关节疾病/结节病
结节病 是一种炎症性疾病，其特征是在组织中形成非干酪样肉芽肿，而没有其他已知的肉芽肿病原因。该病有各种临床表现，最常见于肺、皮肤、淋巴结和眼睛，但可以累及任何器官系统，包括骨骼肌肉系统。
第一个结节病病例是由乔纳森·哈钦森在 100 多年前在伦敦国王学院医院描述的。第一个识别结节病中骨骼受累的人是卡尔·克雷比奇，他在 1904 年。他在一位结节病患者的 X 光片上发现了多处透光区，特别是第二指骨远端。在检查了 60 个组织学样本，没有发现任何结核杆菌后，他得出结论：肉芽肿性血管炎是慢性结节病的标志，并且与之相关的骨骼病变是一个与结核病无关的独特肉芽肿过程。
结节病的患病率估计为每 10 万人中 10 到 20 人。发病率因地理区域和种族而异，黑人比其他种族患病风险高 3 到 4 倍。在美国，非裔美国人患结节病的风险是非洲裔美国人的 10 倍，而亚洲人很少受影响。
临床表现取决于种族、疾病的慢性程度、组织受累部位和范围以及肉芽肿过程的活动性。非裔美国人更容易出现急性症状，并且比白人患病更严重，白人往往表现为无症状和慢性疾病。
该病在 70% 到 90% 的患者中于 20 到 40 岁之间出现。大约一半的病例是在无症状患者的常规胸部 X 光片上发现异常而被偶然诊断出来的。结节病最常累及的器官系统是肺，最常见的症状是咳嗽、呼吸困难和胸痛。患者还可能出现疲劳、体重减轻、虚弱、乏力、发烧和眼部疾病。
骨骼肌肉系统受累通常发生在患有全身性疾病的患者中。受累患者可能会出现急性多关节炎（尤其是踝关节），通常与结节性红斑相关，偶尔与急性葡萄膜炎相关。肌肉和骨骼的受累不太常见，通常提示慢性病程长。
结节病的诊断基于相容的临床和放射学发现、支持性实验室数据（ACE 水平升高、无反应性、血清 γ 球蛋白升高、Kveim 试验阳性）以及在没有其他导致此类病变的原因的情况下非干酪样肉芽肿的证据。
结节病的确切病因和发病机制仍然未知。关于骨骼受累的几种假设，包括
- 高水平的 1,25(OH)2D3 导致破骨细胞活性和骨吸收的刺激
- 肉芽肿诱导局部破骨细胞反应
- 肉芽肿产生破骨细胞激活因子诱导骨吸收
关节症状和体征发生在 10% 到 35% 的结节病患者中，女性比男性更常见。结节病中的关节疾病可分为两种类型：急性多关节炎和慢性多关节炎。
急性模式出现在症状开始后的前六个月，并具有自限性，通常在 4 到 6 周内消退。膝盖、踝关节、肘关节、近端指间关节和腕关节是最常受累的关节。关节痛被认为是炎症细胞因子对关节的影响而不是直接肉芽肿改变造成的。单关节炎和积液并不常见。症状性关节的常规 X 光片通常无明显异常，或仅显示骨质疏松和软组织肿胀。超声检查结果包括关节积液、腱鞘炎和皮下炎症。患者的 ESR 和 C 反应蛋白可能升高。
当急性多关节炎表现为周围踝关节炎症，并伴有结节性红斑和纵隔淋巴结肿大时，被称为 Löfgren 综合征。
在结节病诊断后的 6 个月或更长时间后，高达 40% 的患者可能会因肉芽肿性关节炎而出现关节症状。肉芽肿性滑膜炎通常遵循慢性短暂性或复发性过程，最终可能导致不可逆的关节损伤。慢性多关节炎在女性中更为常见。受累关节包括膝盖、踝关节、近端指间关节，偶尔也会累及腕关节或肩关节。手指的指骨炎也可能出现。
与通常伴有结节性红斑的急性多关节炎不同，这种关节炎通常与皮肤结节病相关。与关节疾病相关的 X 光片发现很少见，除非骨骼病变向软骨下骨骼扩展。轻度关节间隙狭窄和侵蚀可能是可见的，但并非特异性发现。
急性或慢性结节病关节病是一个临床诊断，通常不需要进行 MRI 检查。但是，MRI 对于常规 X 光片未检测到的病变可能有所帮助。腱鞘炎、肌腱炎、滑囊炎和滑膜炎可以在 MRI 上看到，但并非特异性发现，可能需要活检以诊断肉芽肿性受累。
结节病肌病可表现为肌病型或结节型受累。据报道，在已知的结节病病例中，离散的结节病肌肉病变发生率为 1.4%，尽管肌肉活检显示在 50%-80% 的结节病患者中存在骨骼肌肉芽肿，通常出现在无症状患者中。
结节型结节病肌病具有特征性的 MRI 表现，可以实现准确的诊断。结节病结节表现为局灶性肌内肿块，通常位于肌腱连接处，经常是多发的，双侧分布，并且以下肢为主。它们的出现被描述为“暗星”，中央纤维化区域在所有序列上信号强度低，而周围区域在 T2WI 上信号强度高，在对比增强后图像上增强（Moore 等人）。
在肌病型结节病肌病中，存在对称性近端肌肉萎缩的非特异性发现，伴有脂肪替代和受累肌肉在 T2WI 上信号强度增加。皮质类固醇治疗可能是评估潜在结节病肌肉萎缩的一个混杂因素，其鉴别基于临床发现。MRI 有助于描绘脂肪替代的范围，并指示肌肉活检的最佳位置。
结节病中骨骼受累的报道范围为 1% 到 13%，平均为 5%。很难获得准确的百分比，因为许多骨骼病变是无症状的，没有常规进行骨骼筛查，而且在正常人中可以看到轻微的囊性骨骼改变。
骨骼病变的一般模式总结如下
- 分布：通常双侧
- 起始部位：皮质，骨膜保存
- 位置：最常见于手和脚，尽管长骨、颅骨、椎骨、骨盆、肋骨、胸骨和跟骨很少受到影响
- 位置：通常在受累骨骼的末端
- 形状：囊性或网状，伴有轻微的邻近软组织受累或广泛的骨骼侵蚀，伴有病理性骨折
- 钙化：无
核医学显像结果通常在放射影像显示病变之前就呈阳性。肉芽肿病的放射影像表现因受累骨骼部位的不同而有所差异。
在传统放射影像上，影响手足小骨的病变通常表现为溶解或网状薄层状外观。溶解性病变要么是指骨头部的微小皮质缺损，要么是涉及皮质和髓质的更大的圆形穿孔样病变。中指和远指是最常受累的部位。溶解性病变可能代表骨质疏松过程，导致局部破坏性隧道形成。当皮质的隧道形成后，皮质和骨小梁结构发生重塑时，就会出现网状薄层状模式。然后，指骨干的凹形变得更加管状。通常伴有软组织肿胀。在愈合过程中，也可见更局部的溶解性病变，形成囊性缺损，周围可能出现薄层硬化环。
在这位患有骨肉芽肿的患者的右手，可以观察到骨丢失的网状薄层状模式，特别是在第三指中节和第五指近节。注意关节间隙的保存。
图 1 这位患有骨肉芽肿的患者的右手，可以观察到骨丢失的网状薄层状模式，特别是在第三指中节和第五指近节。注意关节间隙的保存。
同一患者的左手也显示出相同的网状薄层状模式。注意第五指中节的皮质下隧道。
图 2 同一患者的左手也显示出相同的网状薄层状模式。注意第五指中节的皮质下隧道。
图 3 这张腕部放射影像中，可以看到类似的骨丢失模式。
在晚期硬化阶段，可见骨碎片。骨折很少见，但可能发生在广泛的溶解性疾病中。由于病理性骨折导致的骨塌陷，而不是继发于真正的关节异常，可能会导致对线畸形。
广泛的溶解性病变和皮质下隧道。第三、四指远节也有末端骨溶解。
图 3 广泛的溶解性病变和皮质下隧道。第三、四指远节也有末端骨溶解。
在普通放射影像中不可见的病变可以在磁共振成像中观察到，可能显示骨髓病变、肉芽肿向皮质外延伸、骨膜周围软组织受累，或从幽灵皮质延伸的细垂直线。虽然磁共振成像对于诊断小骨肉芽肿病并非必需，但它在某些临床情况下可能有所帮助，例如区分患有肉芽肿病和痛风患者的指骨炎病因。
涉及长骨和轴向骨骼的肉芽肿病变的检出被认为是不常见的。病变可能伴有疼痛或无症状。尚未发现骨骼显像或骨骼检查是肉芽肿病变的良好筛查研究。
- 肉芽肿涉及长骨的放射影像：Wilcox 等人：骨肉芽肿病。风湿病学最新观点 2000，12：321-330.
大骨肉芽肿病变在放射影像上可能隐藏或表现为局部的溶解性病变或硬化。在磁共振成像上，病变可能不清晰或边界分明，大小不一。信号强度特征各不相同，但病变通常在 T1WI 上呈低强度，在反转恢复、T2WI 和脂肪饱和质子密度加权图像上呈高强度，并且在对比剂增强后可能增强。信号强度可能与疾病过程的活动性有关。在随访研究中，有些病例出现消退，先前病变的幽灵具有与脂肪或纤维化一致的信号强度。
颅盖病变可能是膨胀性的，可以通过 CT 最好地评估。磁共振成像可用于评估相关的软组织受累。面部骨骼受累通常反映了邻近结构存在肉芽肿性疾病。
椎体肉芽肿病很罕见，可能表现为溶解性、混合溶解性和硬化性，或很少见，以硬化为主。病变倾向于影响下胸椎和上腰椎，椎间盘间隙保持完好。放射影像表现可能模拟骨髓炎或肿瘤。通常需要活检来确诊。
骨肉芽肿对皮质类固醇和其他用于治疗肉芽肿病的药物反应不佳。皮质类固醇可减轻疼痛和软组织肿胀，但不能完全纠正骨骼异常，并增加骨质疏松症、骨折和缺血性坏死风险。秋水仙碱、消炎痛和其他非甾体抗炎药可用于缓解症状。
- 肉芽肿的肌肉骨骼表现 作者：Lilian Wang，医学博士，华盛顿大学放射科系
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