骨科手术/骨折和脱位：手

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五十年前，指骨骨折的治疗遵循“传闻”或教科书中的建议。很少有临床研究可供参考，从这些最早的研究中得出的结论是回顾性的，而且存在异质性损伤集合，因此这些结论几乎没有力量阐明最佳治疗方案。莫伯格和斯泰纳以及沃森-琼斯早期进行的研究分别涉及指间关节的撕脱骨折和锤状指骨折。现在，就像以前一样，我们可以将这些损伤大致分类为“好演员”和“坏演员”。需要在检查和解读 X 光片方面拥有经验才能将“好演员”与“坏演员”区分开来。这种早期区分使我们能够对“好演员”进行适当的微创治疗（早期运动），而对“坏演员”则进行手术治疗，随后进行早期运动或针对特定结构（例如急性钮扣状畸形中的中央滑脱）进行选择性固定。将骨折和扭伤分开考虑几乎没有意义，因为两者都可能是“好演员”或“坏演员”。（Lee 43-B（1），1963）。

在对最佳结果抱有希望和对最坏结果心存恐惧之间，早期治疗在经验不足的手中往往会导致混杂的中庸方法，即固定，然后在约 4 周时转诊，当情况恶化时。不幸的是，此时，与固定和水肿相关的，现在已发展为纤维化的问题，使管理问题更加复杂。

病史有助于理解损伤后的机制和事件，这些往往具有启示意义。患者往往非常清晰地记得他们手指以令人毛骨悚然的方式歪斜的景象。如果在首次检查时只看到手，而最初的反射性伸直手指的动作实际上已经实现了实质性的改善，那么损伤的严重程度可能并不那么立即显而易见。询问患者初始扭曲的外观有助于诊断。

仅凭目测无法可靠地将“好演员”与“坏演员”区分开来，因此，早期获得质量良好的 X 光片，并使射线束正确对准受伤区域，对于做出正确的决策至关重要。注意肿胀的程度和位置，当然还有任何伴随的撕裂伤是必不可少的。

关于闭合骨折与开放骨折的问题，仍然存在一些常见的误解。指甲下血肿，未伴有指甲板移位，似乎没有增加感染的风险。建议对指甲下血肿进行无菌减压，以缓解疼痛或血肿大于指甲床长度的 50%。如果指甲板从指甲皱襞中脱落，即使是部分脱落，也可能存在指甲床撕裂，需要修复，而潜在的远端指骨骨折的存在增加了感染风险，需要直接冲洗骨骼。在没有明显污染的情况下，急诊医师在 24 小时内对这种损伤进行临时冲洗，在大多数医疗实践环境中是令人满意且切实可行的。

在关节上方的撕裂伤，如果其机制没有表明穿透性外伤，通常表明潜在的骨折或脱位时的骨骼已经穿透皮肤，例如近端指间关节的开放性背侧脱位。在这种情况下，建议在 6 小时内对关节进行适当的冲洗。急诊医师通常无法可靠地完成对关节的充分暴露，因为可能需要手术扩展伤口，或者可能需要牵拉屈肌腱和掌板才能冲洗关节。