放射肿瘤学/中枢神经系统/听神经瘤
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有症状的听神经瘤的总体发病率为 1/100,000 人，然而，尸检结果表明，高达 1% 的人存在亚临床听神经瘤。听神经瘤约占颅内肿瘤的 8%，占 CPA 肿瘤的 80-90%。大多数有症状的听神经瘤患者将在 30 到 50 岁之间出现症状。它们几乎总是单侧的；双侧听神经瘤仅限于 NF-2 患者。
- 噪声损伤：如果暴露于极度响亮的噪音 10 年，OR 为 2.2；如果暴露于极度响亮的噪音 20 年或更长时间，OR 为 13.1。
- 甲状旁腺腺瘤：听神经瘤 OR 为 3.4。
- NF-2：占听神经瘤患者的 10%，通常为双侧。回想一下，NF2 基因是 22 号染色体上的一个肿瘤抑制基因，它编码一种称为默林或神经鞘蛋白的膜细胞骨架蛋白，这种蛋白似乎参与了肌动蛋白细胞骨架的组织。NF2 与双侧 AN、神经胶质瘤、脑膜瘤、白内障和神经纤维瘤相关。
听神经瘤起源于受累神经的雪旺细胞周神经元，并且在前庭神经的上支和下支上出现的频率相同（很少影响 CN VIII 的耳蜗部分）。它们出现在神经胶质细胞产生的中央髓鞘和雪旺细胞产生的周围髓鞘的交界处（奥伯斯泰纳-雷德利希区）。在光学显微镜下，人们会看到交替密集和稀疏的细胞区域，分别称为安东尼 A 区和 B 区。听神经瘤也会对 S100 蛋白呈阳性染色。
听神经瘤的自然史是可变的。平均生长速度为 1.9 毫米/年。总体上 40% 的肿瘤（对于较小的肿瘤来说更高）将表现出无生长甚至缩小。然而，在呈现时，生长速度与肿瘤大小之间没有预测关系。
听神经瘤相关的症状是由于颅神经受累和肿瘤进展造成的。
- 听神经：95% 的患者出现症状性受累，主要症状是听力下降和耳鸣。95% 的患者出现听力下降，但只有约 66% 的患者实际上意识到了这种缺陷。听力下降通常是慢性（持续数年）。63% 的患者出现耳鸣。
- 前庭神经：61% 的患者受累，表现为行走时轻度至中度不稳。由于肿瘤生长缓慢，真正的旋转性眩晕并不常见。
- 三叉神经：17% 的患者出现障碍，症状包括面部麻木、感觉减退和疼痛。这些症状通常在听力下降出现两年以上，前庭症状出现一年以上后才会出现。
- 面神经：6% 的患者受累。表现为面部瘫痪和味觉障碍。
- 后颅窝：对小脑或脑干的压迫会导致共济失调。还可能出现严重的并发症，如脑干压迫、小脑扁桃体疝、脑积水和死亡。
- 体格检查
- 用林内试验（音叉放在乳突骨上，AC>BC）和韦伯试验（振动声在“好”的一侧更响亮）确认感音神经性听力下降。
- 还要检查其他 CN 缺陷（角膜反射消失、面部抽搐、感觉减退）
- 听力测定
- 最佳的初始筛查试验
- 通常显示不对称 SHL，通常在高频中更为明显。功能性听力通常被描述为<50 dB 和>50% 的言语辨别率
- 听力下降不一定与肿瘤大小相关。
- 脑干听觉诱发电位：受累侧传导时间延迟。
- 影像学：增强 MRI 可以检测到小至 1-2 毫米的肿瘤。表现为内听道区域的增强病灶“冰淇淋锥”或延伸到枕骨大孔的“哑铃”。
听神经瘤的三种治疗方法是手术、放射治疗和观察。
通常由耳鼻喉科医生和神经外科医生执行。学习曲线非常陡峭，大约在 20-60 例之间。有三种手术方法用于切除听神经瘤。
- 乳突后枕下：在耳朵后面做一个切口，并切除乳突骨和一些内耳结构。这种方法的优点包括降低面神经损伤风险和能够尝试保听。缺点是，使用这种方法，如果肿瘤远端延伸到 IAC，可能无法完全切除。
- 中颅窝：这种方法需要在耳朵前方做一个切口，并切除下面的骨头以暴露目标区域。这种方法试图保听，但根据肿瘤的位置，可能无法完全切除。
- 经迷路：这种方法直接穿过内耳，必然会牺牲听力。
结果：面神经的解剖结构保存在 93% 的患者中，耳蜗神经的解剖结构保存在 68% 的患者中。手术保听率为 47%。手术并发症：死亡（1%）、偏瘫（1%）、CN 麻痹（5%）、血肿（2.2%）、脑脊液瘘（9.2%）、脑积水（2.3%）、细菌性脑膜炎（1.2%）、伤口修整（1.1%）。（Samii，Neurosurgery 1997 年 1 月；40(1):11-21）
伽玛刀——患者头部固定在与 MRI 兼容的 Leksell 立体定向框架中，并获得 1-1.5 毫米切片的 MRI。将 12.5-13.0 Gy 的剂量处方到 50% 等剂量线。TV 定义为在 MRI/CT 上看到的宏观肿瘤。评估到耳蜗和脑干的剂量下降。肿瘤控制率（97%），正常面部功能（>99%），三叉神经功能（97%），保听率（高达 77%）。（Lunsford，J Neurosurg 2005 年 1 月；102 补充版：195-9）
质子束放射外科——现在仅用于听力不可用且肿瘤<2.0 厘米的患者。在颅骨外板中使用 3 个定位标记，以及将头部放置在立体定向框架中。使用基于 3D CT 的计划系统。使用 160 MeV 质子束以 3 个会聚束的方式施加最大剂量 13 钴灰色当量至 TV。评估到脑干和耳蜗的剂量下降。出色的肿瘤控制（95%）和 CN V（89%）和 VII（91%）的保存。保听率：33%。（Weber，Neurosurgery 2003 年 9 月；53(3):577-86）
分次立体定向放射治疗——患者头部固定在面罩中，使用直线加速器施加辐射。剂量：50-55 Gy，在 25-30 个分数中应用到 80% 等剂量线。FSR 的数据显示出出色的肿瘤控制、听力/CN 功能的保存，以及治疗相关的毒性降低。（Combs，IJROBP 2005 年 9 月 1 日；63（1）：75-81）
在某些情况下，可以考虑观察患者及其生命体征，并每 6-12 个月进行一次 MRI 扫描。这种方法的问题包括持续的听力下降，以及大型肿瘤可能产生的肿块效应。
- 托马斯·杰斐逊大学；2009 年 PMID 19042095 -- "关于听神经瘤分次立体定向放射治疗剂量优化的研究：两个剂量组的比较" (Andrews DW, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 6 月 1 日；74(2)：419-26. Epub 2008 年 11 月 29 日)。
- 回顾性研究。89 名患者。两个剂量水平：50.4 Gy 与 46.8 Gy。中位随访时间为 4.4 年和 5.4 年。
- 结果：肿瘤控制率两组均为 100%。
- 毒性：原始 3 年听力保存率，46.8 Gy 组为 79%，50.4 Gy 组为 68%（SS）。纯音听力在低剂量组 46.8 Gy 为 33 db，50.4 Gy 为 40 db（SS）。低剂量组的实际听力保存率明显更长，为 3.2 年，而高剂量组为 1.5 年（SS）。预测因子包括剂量组和治疗前听力等级。
- 结论：46.8 Gy 的较低剂量具有 100% 的局部控制率，并且听力保存率更高。
- 哈佛大学；2005 年（1992 年 - 2001 年）PMID 15987541 -- "听神经鞘瘤的立体定向放射治疗：微小毒性下的良好结果" (Chan AW, Neurosurgery. 2005 年 7 月；57(1)：60-70；讨论 60-70)。
- 回顾性研究。70 名患者（新发病 47%，观察后进展 31%，术后 3%，复发 19%），11 名患者患有 NF2。采用直线加速器 SRT 治疗。中位剂量为 54/30 至 95% 等剂量线。中位肿瘤体积为 2.4 cm3。中位随访时间为 3.8 年。
- 结果：3 年 LC 为 100%，5 年 LC 为 98%。免除切除术率分别为 98% 和 92%。初始肿瘤体积是切除术的预测因子：如果 <8 cm3，5 年 FFR 为 97%，如果 >8 cm3，则为 47%。NF2 状态无明显差异。
- 毒性：3 年面神经保存率为 99%，三叉神经保存率为 96%。术前手术是三叉神经毒性的预测因子（86% vs 98%）。
- 结论：常规分次 SRT 具有非常良好的治疗效果。
- 法国，2002 年 - PMID 12450031 — "听神经鞘瘤伽玛刀手术或显微手术后的功能性结局" Regis 等人，J Neurosurgery. 2002 年 11 月；97(5)：1091-100。
- 使用术前和术后问卷进行非随机前瞻性研究，以评估伽玛刀手术或显微手术后的功能性结局。最短随访时间为 3 年，伽玛刀组有 97 名患者，显微手术组有 110 名患者。结果如表所示。
| 面部运动障碍 | CN V 障碍 | 听力保存 | 总体功能障碍 | 住院时间（天） | 平均旷工天数 | ||
| 手术 | 37% | 29% | 37.5% | 39% | 23 | 130 | |
| 伽玛刀 | 0% | 4% | 70% | 9% | 3 | 7 |
- 贝勒大学，2002 年（1993 年 - 2000 年） - PMID 12459364 — "听神经瘤治疗：立体定向放射手术与显微手术" Karpinos M 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 年 12 月 1 日；54(5)：1410-21。
- 回顾性研究。75 名伽玛刀患者，25 名显微手术患者。
- 肿瘤控制率无明显差异。放射手术在以下方面更有效：可测量听力保存（57% vs 14%）。显微手术的面神经病变率更高（35%/6%）以及三叉神经病变率更高（22%/12%）。此外，在以下方面也无明显差异：可使用听力、耳鸣、平衡障碍、构音障碍、吞咽困难、头痛。显微手术的住院时间更长，术中并发症更多（47% vs 4%）。
- 阿姆斯特丹大学；2003 年 PMID 12873685 -- "听神经鞘瘤单次照射与分次直线加速器立体定向放射手术：单中心研究" (Meijer OW, IJROBP. 2003 年 8 月 1 日；56(5)：1390-6)。从 1992 年到 1999 年，129 名 AN 患者被前瞻性地选为 SRS 或 FSRT，具体取决于他们是否有牙齿。所有治疗均采用直线加速器。有牙患者接受 FSRT（20Gy/5fx 和 25Gy/5fx），无牙患者接受 SRS（10Gy 和 12.5Gy）。平均随访时间为 33 个月。结果如表所示。
| 肿瘤控制 | CN V 保存 | CN VII 保存 | 听力保存 | ||
| SRS | 100% | 92% | 93% | 75% | |
| FSRT | 94% | 98% | 97% | 61% |
- 结论：肿瘤控制率和听力、CN V 和 CN VII 保存率相当。
- 托马斯·杰斐逊大学；2001 年（1994 年 - 2000 年）PMID 11483338 -- "听神经鞘瘤的立体定向放射手术和分次立体定向放射治疗：一家机构对 125 名患者的比较观察" (Andrews, IJROBP. 2001 年 8 月 1 日；50(5)：1265-78)。
- 回顾性研究。122 名患者（伽玛刀 69 名，分次照射 52 名）。伽玛刀剂量为 12 Gy，分次照射剂量为 50/25。平均随访时间为 2.3 年。
- 结果：肿瘤控制率，SRS 为 98%，FSRT 为 97%（NS）。
- 毒性：CN V 保存率，95% vs 93%（NS），CN VII 保存率，98% vs 98%（NS）；功能性听力，33% vs 81%（SS）。
- 结论：肿瘤控制率和 CN 保存率相当，可使用听力得到改善。
- 哈佛大学；2003 年（1992 年 - 2000 年）PMID 12943574 -- "听神经鞘瘤的质子束放射手术：肿瘤控制和颅神经毒性" (Weber DC, Neurosurgery. 2003 年 9 月；53(3)：577-86；讨论 586-8)。
- 回顾性研究。88 名患者，质子 SRS 治疗。中位体积为 1.4 cm3。术前手术 17%。面神经功能正常 90%，听力良好/优秀 9%，可使用听力 15%。中位剂量为 12 CGE（10-18 CGE），指定到中位 70% 等剂量线。中位随访时间为 3.2 年。
- 结果：5 年 LC 为 94%，95% 的患者发生放射学减小。
- 毒性：在 GR 1-2 级，33% 的患者保留可使用听力（GR 2 级）。5 年面神经正常率为 91%，三叉神经正常率为 89%。面神经病变的预测因子包括指定剂量、最大剂量和不均匀性。
- 结论：质子束 SRS 是一种有效的治疗方法，减少指定剂量与面神经病变率降低相关。
- 洛玛琳达大学；2002 年（1991 年 - 1999 年）PMID 11844261 -- "听神经瘤的分次质子束放射治疗" (Bush DA, Neurosurgery. 2002 年 2 月；50(2)：270-3；讨论 273-5)。
- 回顾性研究。30 名患者中的 31 个 AN。平均肿瘤体积为 4.3 cm3。如果听力有用，则为 54 CGE，如果无听力，则为 60 CGE。平均随访时间为 2.8 年。
- 结果：进展率为 0%，回归率为 38%。
- 毒性：31% 的患者保持可使用听力。无 CNV 或 CNVII 功能障碍。
- 结果：分次 PT 的 LC 非常出色。
- 有关详细信息，请参见 内耳 NTCP
- 哈佛大学；2009 年 PMID 19587327 -- "神经纤维瘤病 2 型患者贝伐单抗治疗后听力改善" (Plotkin SR, N Engl J Med. 2009 年 7 月 23 日；361(4)：358-67. Epub 2009 年 7 月 8 日)。
- 回顾性研究。10 名患者，患有 NF-2 和进展性听神经鞘瘤，不适合手术/RT 治疗。接受贝伐单抗 5 mg/kg 治疗，中位治疗时间为 12 个月。
- 结果：9/10 名患者肿瘤缩小；最佳体积减少率为 26%。听力反应，4/7 改善，2/7 稳定，1/7 听力下降。
- 结论：VEGF 阻断在一些患者中改善了听力，并与体积减少相关。