放射肿瘤学/头颈/鼻咽/概述

鼻咽癌概述

流行病学

明显不同的地理流行率
- 在美国罕见：每 100,000 人中 0.2-0.5 例
- 在中国、香港和台湾很常见：每 100,000 人中 25-50 例。占台湾所有癌症的约 5% 和头颈癌的约 50%
- 在北非、中东和因纽特人中也很常见
与咸鱼、EB 病毒有关
吸烟和饮酒与该疾病没有明确关联
一般来说，影响更年轻的人群
高达 90% 的患者出现 N+ 病，约 50% 患者出现双侧 N+ 病

最常见的是颈部肿块
难治性中耳炎、鼻出血、耳痛、颅神经病变
- 肿瘤通过破裂孔延伸至海绵窦，最常受累的颅神经是 VI 和 V2
综合征
- 雅各布综合征：肿瘤延伸至海绵窦压迫 CN II-VI，导致眼肌麻痹、失明和三叉神经痛
- 维拉雷综合征：咽旁淋巴结压迫 CN IX-XII，导致吞咽困难（IX）、味觉改变（IX）、单侧霍纳综合征（X）、胸锁乳突肌/斜方肌瘫痪（XI）、舌半侧瘫痪（XII）
- 韦尔内综合征（颈静脉孔综合征）：肿瘤延伸至颈静脉孔压迫 CN IX-XI，导致吞咽困难、声带麻痹和胸锁乳突肌/斜方肌瘫痪
- 特罗特三联征（摩尔加尼窦）：单侧传导性听力损失（咽鼓管）、同侧软腭运动障碍和下颌痛

包括穹顶、侧壁和后壁
前界始于鼻腔末端，即后鼻孔（鼻中隔消失的地方）。在 X 光片上，这可以看作是上颌窦的后壁。它沿着气道平面延伸至软腭游离缘的后方
侧壁包括咽鼓管隆起（咽鼓管开口）、咽隐窝（罗森缪勒窝）位于咽鼓管隆起的后方，在其后方是上咽缩肌，在其后方是内翼突板。
上界是筛板和蝶窦。斜坡由蝶骨的一部分（窦后方，鞍背的尾端）和枕骨的一部分组成，构成鼻咽的后界。硬腭和软腭（下界）位于 C2 附近。
咽鼓管穿过颅底，在卵圆孔和破裂孔之间到达鼻咽
下界（底）是软腭的上表面
颅神经很重要，因为 NPC 通常会沿着它们颅内延伸
- 海绵窦 - III、IV、V1 + V2（不包括 V3）、VI - （所有都通过眶上裂穿过，除了 V2 通过圆孔）
- 圆孔 - V2
- 卵圆孔 - V3 - 斜坡前外侧
- 破裂孔 - 斜坡前部的外侧 - 在体内被软骨堵住
- 颈静脉孔 - IX、X、XI - 枕骨大孔外侧
- 舌下神经管 - XII - 枕骨大孔外侧
附近有腭帆张肌、腭帆提肌
咽隐窝（罗森缪勒窝）
- 推测是大多数 NPC 癌的起源
- 位于咽鼓管隆起（软骨咽鼓管内侧末端的后唇）的后方
- 鼻咽粘膜通过颅底和咽缩肌最上层纤维之间的缺陷而疝出
- PMID 1876886 (图片的全文本)：>50% 深于 1 cm（范围 2 mm - 19 mm），90% 窄于 5 mm。它从矢状面向外侧倾斜约 45%

WHO 分级

沿着鼻咽壁扩散，伴有局部侵袭
- 可以沿着破裂孔扩散至海绵窦（并累及 CN III-VI [除 V3]）。
- 通常累及颈静脉孔和舌下神经管（CN IX-XII）。
65-90% 的患者在诊断时出现淋巴结受累
- 约 50% 的患者出现双侧淋巴结受累
- 颈部 IIb 级似乎是 NPC 的第一级淋巴结，紧随其后的是侧方咽后 LN
- 咽后 LN 受累很常见，但在 CT 上难以检测。在基于 CT 的研究中，RLN 受累率为 30-50%，而在基于 MRI 的研究中，这一数字可能高达 80%
远端转移在初始表现时不太常见，但在复发性疾病中比其他头颈癌更常见。
- 转移与淋巴结状态的相关性大于 T 分期。
- 远端转移按 N 分期：N1=10-20%、N2=30-40%、N3=40-70%。
扩散至骨头 > 肺、肝脏和大脑。

尚不清楚这些是分期为 N0 还是 N1，各机构之间存在差异
RLN+ N0 的预后似乎与 N1 相当
RLN 随着年龄增长而萎缩，通常在成年期消失。年龄 > 40 岁的患者的正常轴向直径约为 3 mm。因此，一些研究使用 MRI 上最小轴向直径 >= 5 mm 作为 RLN 转移的尺寸标准
大多数 RLN+ 位于 C1 水平，从 C1 到 C3 的发病率稳步下降
似乎 NPC 中侧方 RLN 的传入淋巴管始于咽旁间隙（T2 肿瘤）；鼻腔、口咽和咽壁的淋巴引流（以及 T3 和 T4 肿瘤的淋巴引流）可能主要流向颈部淋巴结

新加坡；2009（1992-1994）PMID 19189339 -- "咽后淋巴结转移与 N(0) 和 N(1) 鼻咽癌患者远端转移率较高有关。"（Tham IW，Head Neck. 2009 年 2 月 2 日。[提前出版]）
- 回顾性研究。667 名患者，NPC，分期 T2-4 N0-1。通过 CT 发现 RLN+ 的比例为 47%。中位随访时间为 8.3 年
- 结果：N0 和 RLN+ 的患者 DM 风险与 N1 的患者相似，并且比 N0 和 RLN- 的患者更差
- 结论：N0 病期且 RLN 淋巴结阳性的患者预后与 N1 病期的患者相似。

复旦大学，中国；2009 年 PMID 18538502 -- "鼻咽癌逆行淋巴结转移模式研究。" (王秀生，国际放射肿瘤生物物理学杂志。2009 年 1 月 1 日；73(1):194-201。2008 年 6 月 4 日在线出版。）
- 回顾性研究。618 例鼻咽癌患者。MRI 分期。LN+ 占 88%；RLN+ 单独占 6%；颈部 LN+ 单独占 28%；RLN 和颈部 LN 同时阳性占 66%。RLN 发生率低于颈部 LN，分别为 72% 和 93%。
- RLN 位置：枕骨 6%、C1 76%、C2 17%、C3 0.5%。咽旁受累时，RLN 发生率显著升高。
- 结论：IIb 级淋巴结似乎是鼻咽癌的首发淋巴结；RLN 转移发生率随淋巴结级别逐渐下降。

中山大学，中国；2007 年 PMID 17332287 -- "鼻咽癌逆行淋巴结转移：预后价值和分期类别。" (马建，临床癌症研究。2007 年 3 月 1 日；13(5):1445-52。）
- 回顾性研究。749 例鼻咽癌患者。CT 检查显示 RLN+ 占 51%。
- 结果：多因素分析显示，在 N0 病期患者中，RLN+ 是 OS、LRFS 和 DMFS 的独立预测因素。单侧 RLN+ 与双侧 RLN+ 之间无差异。N0 病期且 RLN+ 的生存率与 N+ 病期的生存率相似。
- 结论：RLN 转移会影响 N0 病期患者的预后，应将其归类为 N1 病期。

尽管对初始治疗反应迅速，但局部复发率很高。

由于潜在的严重并发症，手术在治疗中仅发挥微不足道的作用。
历史上，单独使用 RT，导致 5 年 OS 为 35-50%。
- 早期（I-II 期）疗效良好，5 年 RFS 为 75-95%，OS 为 70-80%。
- 然而，晚期（III-IV 期）5 年 RFS 约为 50%，OS 仅为 10-40%。
早期病变（I-II 期）通常继续单独使用 RT 管理。
晚期病变（III-IV 期）使用同步化疗-放疗管理；尚不清楚进一步辅助化疗是否有益。
何氏技术：由何约翰教授（PMID 16541482）在 20 世纪 60 年代后期开发，并在过去三十年中积累了丰富的经验。在香港，已有超过 10,000 名患者接受了该技术的治疗，早期 T1、T2 和 T3 病变患者获得了良好的长期效果。肿瘤总剂量为 62.5 Gy / 29 次（生物学等效于 66 Gy / 33 次）。