放射肿瘤学/肾脏

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流行病学

所有恶性肿瘤中不到 3%。2005 年 36,000 例/年。12,660 例死亡。
80% 的患者在首次出现时患有局部疾病。
肾细胞癌占肾癌的 85%。
25% 的患者在出现时患有晚期疾病。

病理学

腺癌。
常规（透明细胞）肾细胞癌 - 80%。乳头状肾细胞癌 - 12%。其他：嗜铬细胞瘤 - 4%，瘤样细胞瘤（良性），集合管，未分类。

乳头状的 5 年 OS 为 90%，男性优势为 5:1。比透明细胞癌更少发生转移。

瘤样细胞瘤是良性的，但通常会切除肾脏以怀疑 RCC。集合管 RCC 具有侵略性。

60% 的散发性透明细胞 RCC 中存在 VHL 基因突变。

综合征

冯·希佩尔-林道病（视网膜血管瘤、中枢神经系统血管母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、透明细胞肾细胞癌）——参见放射肿瘤学：癌症综合征。

分期

AJCC 第 7 版（2009 年）
原发肿瘤

T1 - 7 厘米或更小，局限于肾脏
- T1a - 4 厘米或更小
- T1b - 4-7 厘米
T2 - > 7 厘米，局限于肾脏
- T2a - >7 但 ≤10 厘米
- T2b - >10 厘米
T3 - 延伸到主要静脉或肾周组织，但未延伸到同侧肾上腺，也未超过 Gerota 筋膜
- T3a - 延伸到肾静脉或侵入肾周和/或肾窦脂肪，但未超过 Gerota 筋膜
- T3b - 延伸到隔膜下腔静脉
- T3c - 延伸到隔膜上腔静脉或侵入腔静脉壁
T4 - 侵入 Gerota 筋膜以外（包括连续延伸到肾上腺）

区域淋巴结

区域淋巴结 - 肾门，腔静脉（旁/前/后腔静脉），主动脉间腔静脉，主动脉（旁/前/后主动脉）

N0 - 无
N1 - 有

远处转移

M0 - 无远处转移
M1 - 远处转移

分期分组

I - T1 N0
II - T2 N0
III - T3 或 N1
IV - T4 或 M1

与第 6 版的改变

根据大小将 T2 细分为 T2a 和 T2b
肾上腺侵犯转移到 T4（以前是 T3）
肾静脉侵犯转移到 T3a（以前是 T3b）
N 分期为 N0 或 N1，而不是 N0-2
分期分组基本保持不变

旧的分期系统

AJCC 第 6 版（2002 年）
原发肿瘤

T1 - 7 厘米或更小，局限于肾脏
- T1a - 4 厘米或更小
- T1b - 4-7 厘米
T2 - > 7 厘米，局限于肾脏
T3 - 延伸到主要静脉或侵入肾上腺或肾周组织，但未超过 Gerota 筋膜
- T3a - 侵入肾上腺或肾周和/或肾窦脂肪，但未超过 Gerota 筋膜
- T3b - 粗略地延伸到肾静脉或其节段性分支，或隔膜下腔静脉
- T3c - 延伸到隔膜上腔静脉或侵入腔静脉壁
T4 - 侵入 Gerota 筋膜以外

区域淋巴结

N0 - 无淋巴结转移
N1 - 单个淋巴结
N2 - 多个淋巴结

远处转移

M0 - 无远处转移
M1 - 远处转移

分期分组

I - T1 N0
II - T2 N0
III - T3 或 N1
IV - T4 或 N2 或 M1

治疗

非转移性 RCC 的标准治疗方法是通过根治性或部分肾切除术完全切除肿瘤。辅助治疗不是标准治疗方法。

预后

30% 的患者将在手术后复发。转移性 RCC 的反应率很低，只有 15-25%。

预后不良因素

淋巴结和静脉受累（纪念斯隆-凯特琳） - PMID 8270978

根据分期（包括复发中位时间）复发

Levy，MD 安德森 - PMID 9507823
T1 - 7%，38 个月
T3 - 40%，17 个月
- 对于有静脉侵犯的 T3，预后尤其差

列线图

纪念斯隆-凯特琳
- 列线图链接
- 2001 PMID 11435824 --“肾细胞癌术后预后列线图”。(Kattan MW, J Urol. 2001 Jul;166(1):63-7.)

生存

5 年生存率

I 期 - 95%
II 期 - 88%
III 期 - 59%
IV 期 - 20%；中位数 13 个月

- 2000 PMID 10737472 --“肾细胞癌的预后指标：使用修订后的 1997 年 TNM 分期标准对 643 名患者进行的多变量分析”。(Tsui KH, J Urol 2000 Apr;163(4):1090-5.)

辅助治疗

新辅助治疗方法

术前肾动脉栓塞
- PMID 10683065 (Zielinksi H 等人 2000)
- 回顾性研究。474 例患者。118 例接受了栓塞治疗。所有患者均接受了根治性肾切除术或根治性肾切除术联合栓塞治疗。
- 5 年和 10 年的总生存率分别为 62% 和 47%（栓塞治疗）对 35% 和 23%（仅手术治疗）。

辅助性激素治疗和化疗

羟孕酮 - 复发率相似 (PMID 2934557)
VAU（长春碱、阿霉素、UFT（替加氟-尿嘧啶）） - 日本研究。回顾性研究。生存率提高。(PMID 1394804)

免疫治疗

干扰素α和IL-2
- 在转移性环境中已成功使用

ECOG 辅助性干扰素试验 (PMID 12663707)
- 294 例患者。手术后随机分配至 12 周的 IFN-α 组或观察组。
- 中位随访时间为 10 年。复发率或生存率无差异。治疗存在明显的毒性。

IL-2 - 在辅助性环境中也没有显示出益处

疫苗

Jocham 等人。柳叶刀 2004
- 细胞裂解物与γ-IFN/生育酚乙酸酯一起孵育。
- 558 例患者。T2-3b N0/1。肾切除术后，随机分配至疫苗组或观察组。
- 肿瘤进展率有所改善，但仅限于 T3 肿瘤。

正在进行的试验

热休克蛋白疫苗 - 比单独使用肿瘤抗原诱导更强的免疫原性反应
沙利度胺
过继性免疫治疗 - 免疫细胞的被动转移
- LAK - 淋巴因子活化杀伤细胞
- TIL - 肿瘤浸润淋巴细胞

放射治疗的应用

Meta 分析

卡拉奇；2010 PMID 20139152 -- “需要新的试验评估肾细胞癌术后放疗：随机对照试验的 Meta 分析”(Tuni MA, Ann Oncol. 2010 年 2 月 5 日。[提前在线出版])
- Meta 分析。7 项 RCT，735 例患者。根治性肾切除术对根治性肾切除术 + 术后 RT 用于局限性 RCC
- 结果：显着降低了局部区域性失败；无 DFS 或 OS 差异
- 毒性：通常耐受良好
- 结论：PORT 显着降低了 LRF，但对 DFS 或 OS 没有影响。然而，入组率低，且 RT 技术过时

随机化

哥本哈根肾癌研究组，1987 年（1979-84） - PMID 3445125 —“II 期和 III 期肾腺癌术后放疗与观察的随机试验。”Kjaer M 等人。Scand J Urol Nephrol. 1987;21(4):285-9。
- 72 例患者。II-III 期。肾切除术后，随机分配至 RT 组或观察组。RT 为 50 Gy，20 次分次照射至肾床、同侧和对侧淋巴结
- 复发率或生存率无益。RT 的毒性不可接受。

放射生物学

肾细胞癌细胞是 694 种细胞系（271 种肿瘤来源和 423 种成纤维细胞来源）中最耐放射线的细胞系，D=4.8Gy（例如，黑色素瘤 D=2.51Gy）
- 巴黎，1996（法国）PMID 12118559 --“体外人类细胞放射敏感性的综述。”（Deschavanne PJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 年 1 月 1 日；34(1):251-66。）

立体定向放射治疗

卡罗林斯卡瑞典 1997-2003 PMID 15972239 -- 颅外立体定向放射治疗原发性和转移性肾细胞癌。（2005 Wersall PJ, Radiother Oncol. 2005 年 10 月；77(1):88-95。）
- 回顾性研究。58 例患者接受了 SRT 治疗（8 Gy x4、10 Gy x4 或 15 Gy x3）
- 反应：30% CR，60% PR/SD；局部控制 90-98%
- 轻微副作用
- 结论：“我们使用 SRT 治疗原发性和转移性 RCC 患者，获得了高局部控制率和低毒性。一到三个转移灶、肾切除术后局部复发或不可手术的原发肿瘤患者获益最大，即与 >3 个转移灶患者相比，远处复发率更低（13/23）且生存时间更长（24/27 次复发）。”。

脑转移

另请参见主要脑转移页面

流行病学

发生脑转移的患者百分比：仅 3-14%（但其中大多数患者有多个脑转移灶）
大多数脑转移患者在其他部位也有活动性疾病，通常是肺部

日本，1995（1981-1992）PMID 7637246 --“[有脑转移的肾细胞癌的临床研究]” - [日语文章] (Yonese J, Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1995 年 7 月；86(7):1287-93.)
- 回顾性研究。130 例肾细胞 CA 患者，10.6% 发生脑转移（其中 >90% 患者先前有肺转移）

1981 PMID 7272969 --“肾腺癌的远处转移。”（Saitoh H, Cancer. 1981 年 9 月 15 日；48(6):1487-91。）
- 回顾性研究。1451 例尸检病例。脑转移约占 10%

全脑 RT

由于感知到的放射抗性，WBRT 的结果在历史上一直很差，因为使用标准的分割方法。
但是，MD Anderson 队列的中位生存期（4.4 个月）与 RTOG RPA Meta 分析中的中位生存期相同PMID 9128946（4.4 个月）。克利夫兰诊所队列的表现更差，可能是因为他们几乎没有 RPA I 类患者（他们通常接受 WBRT + 手术或 + SRS 治疗）
对于有多个脑转移灶和 RPA I 类的患者可能会有益处

德国，2010 PMID 20488627 --“接受 WBRT 治疗 RCC 脑转移的患者是否从放疗剂量的增加中获益？”(Rades D, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 5 月 18 日。)
- 回顾性分析了60位接受30/10、40/20或45/15治疗的患者。大多数患者为RPA 2-3级（13% RPA 1级，42% RPA 2级，45% RPA 3级）。30/10用于31位患者；较高剂量用于29位患者（23位患者接受40/20治疗，6位患者接受45/15治疗）。
- 1年OS率为13% vs 47%（低剂量 vs 高剂量，基于MVA）。
- 1年局部控制率为7% vs 35%（低剂量 vs 高剂量，趋势p=0.06，基于MVA）。
- 结论：建议将剂量提高到超过3 Gy x 10，以改善肾癌脑转移的预后。

克利夫兰诊所，2004（1983-2000）PMID 14697446 -- “肾癌脑转移患者全脑放疗及递归划分分析结果：一项回顾性研究。”（Cannady SB，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Jan 1;58(1):253-8。）
- 回顾性研究。46位肾癌患者接受WBRT治疗。中位RT剂量为30/10。中位随访时间为3个月。
- 中位OS：3个月。RPA I级为8.5个月（但只有2位患者！）vs. RPA II级为3个月 vs. RPA III级为0.6个月。
- RT：较高剂量与更好的OS相关，但受RPA的影响。
- 结论：尽管预后不良，但WBRT对支持性治疗有益。

MD 安德森
- 1997（1976-1993）PMID 9128947 -- “肾癌脑转移的外照射治疗：来自MD安德森癌症中心的119例患者回顾性研究。”（Wronski M，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 1;37(4):753-9。）
  - 回顾性研究。119位患者仅接受WBRT治疗。60%患者存在多发肿瘤。
  - 生存：中位生存时间为4.4个月。（单发转移为4.4个月，多发转移为3.0个月）。76%患者因神经系统原因死亡，16%患者因系统性进展死亡。
  - 结论：令人不满意结果表明需要更积极的治疗方法。
- 1988（1968-1985）PMID 2458823 -- “肾癌脑转移的姑息性放疗。”（Maor MH，Cancer. 1988 Nov 1;62(9):1912-7。）
  - 回顾性研究。46位肾癌脑转移患者。大多数接受WBRT 30/10治疗。
  - 中位生存：8周。10位患者在WBRT后病情改善，中位OS为17周。
  - 结论：肾癌脑转移通常对常规光子治疗无反应。

杰斐逊，1985（1956-1981）PMID 2414257 -- “转移性肾癌的放射治疗。”（Onufrey V，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1985 Nov;11(11):2007-9。）
- 回顾性研究。125位转移性病灶患者（12例脑转移）。总剂量为20-60 Gy。
- 反应率：TDF>70为65%，TDF<70为25%。
- 结论：肾转移应接受更高剂量治疗。

1983（1965-1980）PMID 6185207 -- “放射治疗在转移性肾癌管理中的作用。”（Halperin EC，Cancer. 1983 Feb 15;51(4):614-7。）
- 回顾性研究。35位转移性肾癌患者接受姑息性治疗，共60处病灶（10处中枢神经系统）。
- 中枢神经系统：结果令人失望。脑和脊髓病灶的反应率为30%。

SRS

接受SRS治疗的患者似乎比接受WBRT治疗的患者预后更好（作为历史比较）。
SRS之外的WBRT的作用尚不清楚。它可能改善局部控制；根据几项单中心回顾性研究，它对远端脑部失败和生存的影响尚不清楚。

犹他州，2006无PMID 链接 -- “立体定向放射外科治疗黑色素瘤、肾癌和肉瘤脑转移：手术切除和全脑放疗的附加影响。”（Rao G，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 15;66(4 Suppl):S20-5。）
- 回顾性研究。68位脑转移患者（黑色素瘤68%，肾癌28%，肉瘤）接受SRS +/- WBRT或手术治疗。KPS >70。
- 中位OS：14.2个月。
- WBRT：对生存无影响。

MD 安德森，2005（1991-2002）PMID 15854241 -- “接受立体定向放射外科治疗的“放射抵抗”脑转移的预后变化。”（Chang EL，Neurosurgery. 2005 May;56(5):936-45;讨论936-45。）
- 回顾性研究。189位患者接受264处脑转移的SRS治疗（黑色素瘤103例，肾癌77例，肉瘤9例）。中位剂量为18 Gy（10-24）。中位随访时间为7.4个月。
- 1年LC：肾癌为64% vs. 黑色素瘤为47% vs. 肉瘤为0%（SS）。神经系统原因死亡：肾癌为31% vs. 黑色素瘤为66% vs. 肉瘤为60%（SS）。
- 1年OS：肾癌为40% vs. 黑色素瘤为25% vs. 肉瘤为22%（SS）。
- WBRT：仅16位患者接受WBRT+SRS => 对LC、DBF或OS无影响。

ECOG E6397，2004（1998-2003）ASCO 摘要 -- “1至3例新诊断的肾癌、黑色素瘤和肉瘤脑转移的放射外科（RS）治疗：一项东部合作肿瘤组研究（E6397）。”（Manon RR，Journal of Clinical Oncology，2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). Vol 22, No 14S (July 15 Supplement), 2004: 1507
- II期研究。32位肾癌、黑色素瘤、肉瘤脑转移患者，1-3处转移，未接受过颅脑放疗。根据肿瘤大小，RT剂量分别为24 Gy、18 Gy或15 Gy。中位随访时间为25个月。
- 中位OS：8.3个月，32%患者因中枢神经系统原因死亡。
- 局部控制：3个月的野内失败率为28%，6个月的野内失败率为45%；野外失败率为4%和17%。
- 结论：中位生存时间优于单独使用WBRT；对于某些亚组患者，推迟WBRT治疗可能是合适的。然而，局部失败率与Patchell试验中仅手术治疗的患者相当。

匹兹堡
- 2003PMID 12593621 -- “肾癌脑转移患者的放射外科：长期预后和影响生存和局部肿瘤控制的预后因素。”（Sheehan JP，J Neurosurg. 2003 Feb;98(2):342-9。）
  - 回顾性研究。69位患者接受146处肾癌脑转移的SRS治疗和其他治疗。
  - 生存：脑转移诊断后中位生存时间为15个月（无活动性颅外疾病的SRS治疗后为13个月，有活动性疾病的SRS治疗后为5个月）。83%患者死于颅外疾病进展。
  - 反应：63%患者肿瘤缩小，33%患者稳定，4%患者肿瘤增大。
  - 影响生存的预测因子：年龄、KPS、诊断至脑转移的时间、边缘剂量、总剂量和治疗等剂量。肿瘤切除、全脑放疗、化疗、免疫治疗与生存无相关性。
  - 结论：SRS能有效控制。
- 1998PMID 9669818 -- “肾癌脑转移的立体定向放射外科治疗。”（Mori Y，Cancer. 1998 Jul 15;83(2):344-53。）
  - 回顾性研究。35位患者接受52处脑转移的SRS治疗。28位患者也接受了WBRT治疗。RT剂量为17 Gy（13-20）。
  - 中位OS：SRS治疗后11个月。8%患者死于照射肿瘤的进展。
  - LC：90%（消失21%，消退44%，SD 26%）。3位患者出现LR，12位患者出现DBF。
  - WBRT：局部控制：WBRT + SRS无失败，DBF为46% vs. 50%，OS无差异。

韦恩州立大学，2002PMID 12507083 -- “肾癌脑转移的伽玛刀放射外科治疗。”（Hernandez L，J Neurosurg. 2002 Dec;97(5 Suppl):489-93。）
- 回顾性研究。29位患者接受92处脑转移的GKS治疗。48%患者在GKS之前接受WBRT治疗，7%患者在GKS之后接受WBRT治疗。GKS 50%等剂量线的平均剂量为16.8 Gy（13-30）。
- 生存：RPA I级 - WBRT/GKS为18个月 vs. WBRT为7.1个月，RPA II级 - WBRT/GKS为8.5个月 vs. WBRT为4.2个月，RPA III级 - WBRT/GKS为5.3个月 vs. 2.3个月。
- 结论：WBRT联合GKS治疗可能改善所有RPA等级的生存。

梅奥诊所，2002PMID 12188943 -- “接受“放射抵抗”脑转移的立体定向放射外科治疗的患者。”（Brown PD，Neurosurgery. 2002 Sep;51(3):656-65;讨论665-7。）
- 回顾性研究。41位患者接受83处转移的治疗（肾癌16例，黑色素瘤23例，肉瘤2例）。
- 生存：SRS治疗后14.2个月。RPA I级生存为23.5个月，RPA II/III级生存为10.5个月。肾癌（17.8个月） vs. 黑色素瘤（9.7个月）生存趋势更好。
- 控制：12%患者局部复发，54%患者出现远端脑部失败。
- WBRT：改善局部控制（100% vs. 85%，SS），减少DBF（17% vs. 64%，SS），对OS无影响。

克利夫兰诊所，2000（1991-1998）PMID 10863072 -- “肾癌脑转移的全脑放疗和立体定向放射外科治疗的作用。”（Goyal LK，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jul 1;47(4):1007-12。）
- 回顾性研究。29位患者接受66处肿瘤的SRS治疗。中位RT剂量为18 Gy，至60%等剂量线。中位随访时间为12.5个月。
- 中位OS：10个月。只有9%患者局部复发。WBRT：对局部控制无改善。
- 远端脑部失败：单发转移为23%（3/13），多发转移为60%（6/10）。
- 结论：单独使用SRS可以有效控制。如果存在多发脑转移，可以考虑添加WBRT治疗。

萨尔，1996（德国）PMID 8840485 -- “肾癌脑转移的治疗。”（Nieder C，Urol Int. 1996;57(1):17-20。）
- 回顾性研究。22位患者（7例手术+放疗，2例分次SRT，13例WBRT治疗至30 Gy）。
- 最佳结果为手术+放疗。单独使用SRT优于WBRT（加速WBRT与标准WBRT无差异）。只有13例WBRT患者中有4例病情改善。
- 结论：SRT和手术治疗效果优越，但并非总是可用。应研究更高剂量的WBRT。

骨转移

另请参阅：骨转移章节

前瞻性试验

玛格丽特公主癌症中心，2005 (1996-2002)
- PMID 16177996 (全文免费) — "晚期肾细胞癌姑息性放射治疗的II期临床试验。" Lee J 等人。癌症。2005 年 11 月 1 日；104(9):1894-900。
- II 期。31 例患者。接受 30 Gy / 10 次照射治疗的肾细胞癌症状性转移（25 例患者为骨转移）。
- 83% 的患者报告疼痛减轻；43% 的患者疼痛缓解持续到最后一次随访。13% 的患者疼痛完全缓解。中位随访时间 4.3 个月。

回顾性

Jefferson，1985 年（1956-1981 年）PMID 2414257 -- "放射治疗在晚期肾细胞癌治疗中的作用。" (Onufrey V，国际放射肿瘤学、生物学和物理学杂志。1985 年 11 月；11(11):2007-9。）
- 详细信息请参阅上述脑转移
- 86 例患者为骨转移。

1983 年（1965-1980 年）PMID 6185207 (全文免费) -- "放射治疗在晚期肾细胞癌管理中的作用。" (Halperin EC，癌症。1983 年 2 月 15 日；51(4):614-7。）
- 详细信息请参阅上述脑转移
- 36 例患者为骨转移。给予不同剂量，将剂量和时间因素考虑在内作为 TDF（时间剂量因子）。
- 骨骼疼痛在 77% 的治疗部位有反应。没有明显的剂量效应（大多数骨部位接受 45-85 TDF；这是一个很宽的剂量范围，相当于 3 周内 30 Gy 或 5 周内 50 Gy）。