放射肿瘤学/黑色素瘤/淋巴系统

黑色素瘤：区域淋巴系统的管理

区域淋巴系统的评估

选择性 LND 与延迟性 LND

• 总的来说，进行立即 LND 与观察/延迟性 LND 并没有生存益处
• 世卫组织黑色素瘤试验 #14 的结果表明，对于患有 LN 病的患者，立即 LND 比延迟性 LND 可提高生存率
• 对 Intergroup 黑色素瘤试验的计划亚组分析显示，中度风险患者（非溃疡型，厚度 1.0-2.0 毫米，或位于肢体）存在生存益处。人们认为，高风险患者（溃疡型，厚度 >2.0 毫米，和躯干）具有很高的远处转移失败风险，立即 LND 无法提供显著的益处

• Intergroup 黑色素瘤手术试验（1983-1989）-- 选择性 LND 与观察
  • 随机对照。740 名患者，I-II 期黑色素瘤，中等 Breslow 厚度（1.0-4.0 毫米）。WLE 最小边缘 2 厘米。. 计划的亚组分析基于先前已知的风险因素
  • 2000 PMID 10761786 (免费全文) — "中等厚度黑色素瘤（1.0 至 4.0 毫米）预后因素和手术结果比较的多机构随机试验的长期结果。Intergroup 黑色素瘤手术试验。" (Balch CM, Ann Surg Oncol. 2000 Mar;7(2):87-97.) 中位随访 10 年
    • 结果：10 年 OS ELND 77% 与观察 73% (NS)。在非溃疡型亚组中，ELND 84% 与观察 77% (SS)。在较薄亚组（Breslow 1.0-2.0）中，ELND 86% 与观察 80% (SS)。在肢体亚组中，ELND 84% 与观察 78% (p=0.05)
    • 负面预测因子：Breslow 厚度、溃疡、年龄 >60
    • 结论：总体上没有益处；但是，对某些患者群体（非溃疡型，厚度 1.0-2.0，肢体）存在生存益处。

• 世卫组织黑色素瘤试验 #14（1982-1989）-- 立即 LND 与延迟性 LND
  • 随机对照。240 名患者。躯干黑色素瘤，Breslow 厚度 >=1.5 毫米（中位数 3.3 毫米）。WLE 3 厘米边缘。组 1) 立即 LND 与组 2) 延迟性 LND 直到出现临床转移
  • 1998 PMID 9519951 -- "躯干黑色素瘤患者的区域淋巴结立即或延迟解剖：一项随机对照试验。世卫组织黑色素瘤项目。" (Cascinelli N, Lancet. 1998 Mar 14;351(9105):793-6.) 平均随访 11 年
    • 结果：5 年 OS 延迟性 LND 51% 与立即 LND 62% (NS)
    • LN 状态：LN+ 在延迟性 LND 中 37% 与立即 LND 中 22%。中位无进展生存时间 8 个月。立即 LN+ 患者的生存率高于延迟 LN+ 患者 (p=0.04)
    • 结论：没有区别。但是，立即 LND 可提高患有 LN 转移的患者的生存率
  • 评论：没有使用淋巴闪烁造影术确定引流淋巴结盆；相当一部分厚度 >4.0 毫米的病变具有很高的远处转移风险

• 梅奥诊所（1971-1976）-- 立即 LND 与延迟性 LND
  • 随机对照，3 组。173 名患者，局部恶性黑色素瘤。组 1) 延迟性 LND 直到临床进展与组 2) 原发手术后 3 个月延迟性 LND 与组 3) 立即 LND。H&N 和中线病变除外。57% 的 Breslow 深度 <1.5 毫米
  • 1978 PMID 638981 -- "一项针对恶性黑色素瘤管理中常规选择性淋巴结清扫术的疗效进行的前瞻性随机对照研究。初步结果。" (Sim FH, Cancer. 1978 Mar;41(3):948-56.)
    • 结果：5 年 OS 延迟性 LND 63% 与短延迟性 LND 56% 与立即 LND 54% (NS)
    • LN 状态：LN+ 在延迟性 LND 中 16% 与短延迟性 LND 中 9% 与立即 LND 中 4%
    • 结论：选择性 LND 对黑色素瘤的管理没有益处
  • 1986 PMID 3747613 -- "淋巴结清扫术在 I 期恶性黑色素瘤管理中的应用：一项前瞻性随机对照研究。" (Sim FH, Mayo Clin Proc. 1986 Sep;61(9):697-705.)
    • 结果：OS 或 DMFS 没有差异
    • 预后因素：浸润程度、厚度
    • 结论：没有差异

• 世卫组织合作试验 #1（1967-1974）-- 立即 LND 与延迟性 LND
  • 随机对照。553 名患者，I 期 (T1-3N0) 肢体黑色素瘤（83% 下肢），Breslow 厚度 >=1 毫米的患者为 90%，>=4 毫米的患者为 31%。允许存在卫星结节。排除肿瘤 >5 厘米的患者。至少 3 厘米边缘的广泛局部切除。组 1) 立即 LND 与组 2) 延迟性 LND 直到检测到临床上阳性的 LN。对于下肢，进行腹股沟髂淋巴结清扫术；对于上肢，进行包括胸小肌在内的腋窝整体切除术
  • 1982 PMID 7074555 -- "I 期下肢皮肤黑色素瘤的延迟区域淋巴结解剖。" (Veronesi U, Cancer. 1982 Jun 1;49(11):2420-30.) 随访 7-13 年
    • 结果：5 年 OS 立即 LND 68% 与延迟性 LND 69% (NS)；10 年 OS 9% 与 13% (NS)。没有亚组从立即 LND 中获益。
    • LN 状态：立即组的 LN+ 发生率为 20% 与延迟组的临床 LN 失败发生率为 22%。平均无进展生存时间 13 个月。最初 LN 阳性的患者与延迟性 LN 阳性的患者之间没有生存差异。5 年 OS 46% 与 41% (NS)
    • 结论：在 I 期肢体黑色素瘤中，延迟性 LND 与立即解剖一样有效

LND 失败模式

• 以色列希巴医疗中心；2005 PMID 16365238 -- "黑色素瘤患者进行根治性淋巴结清扫术后的复发模式。" (Nathansohn N, Arch Surg. 2005 Dec;140(12):1172-7.)
  • 回顾性。141 名患者，恶性黑色素瘤，根治性 LND（腋窝 61%，腹股沟 44%）。先前进行过干预（“篡改”）的患者为 13%。选择性 LND 26%，治疗性 LND 51%，阳性 SLND 24%。中位随访 3.4 年
  • 结果：区域复发 16%，转移性转移 11%。篡改是区域复发的唯一预测因子，篡改的复发率为 10% 与 83% (SS)，但对 OS 没有影响
  • 结论：引流盆的先前干预会增加黑色素瘤在手术区域复发的风险。FNA 和 SLN 是安全的

• 德国哈雷-维滕贝格；2001 PMID 11321665 -- "浅表腹股沟和根治性髂腹股沟淋巴结清扫术治疗腹股沟可触及黑色素瘤转移患者--生存和局部复发分析。" (Kretschmer L, Acta Oncol. 2001;40(1):72-8.)
  • 回顾性。104 名患者，黑色素瘤转移到髂腹股沟 LN。中位随访 10 年
  • 预后因素：>2 LN+，躯干原发肿瘤，髂腹股沟与腹股沟位置
  • 结论：存在盆腔转移表明存在全身性疾病。局部复发取决于区域肿瘤负荷

• 约翰·韦恩癌症中心；2000 (1971-1998) PMID 11005552 -- "头颈部黑色素瘤阳性淋巴结清扫术后是否需要辅助放射治疗？" (Shen P, Ann Surg Oncol. 2000 Sep;7(8):554-9; discussion 560-1.)
  • 回顾性。217 名患者，头颈部原发黑色素瘤，接受了 RLND。术后 RT 10%。中位随访 2.7 年
  • 结果：颈部 LN 复发率为 14%。5 年区域控制 ECE- 87% 与 ECE+ 69% (SS)，不可触及 96% 与可触及 87% (p=0.07)，1-3LN+ 82% 与 >3LN+ 91% (NS)。在多因素分析中，ECE+ 是唯一预测因子。术后 RT 后失败率为 14% (ECE 存在于 43% 中) 与无 PORT 的失败率为 14% (ECE 存在于 23% 中)
  • 结论：颈部复发率低，除了存在 ECE 的患者外，不建议进行 RT
  • 社论 (PMID 11005550): 不同中心的哲学差异；E3697 等随机对照试验至关重要

• 皇家马斯登医院；2000 (1984-1998) PMID 10931025 -- "腹股沟可触及黑色素瘤淋巴结转移患者的预后和手术管理。" (Hughes TM, Br J Surg. 2000 Jul;87(7):892-901.)
  • 回顾性。132 名患者，黑色素瘤转移到腹股沟 LN。5 年 OS 34%。
  • 预测因子：年龄、受累淋巴结数量、ECE+、存在盆腔 LN+
  • 结论：腹股沟转移的预后各不相同

• 罗斯韦尔公园；2000 (1970-1996) PMID 10661355 — "黑色素瘤淋巴结清扫术后淋巴结盆复发：辅助放射治疗的意义。" (Lee RJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jan 15;46(2):467-74.)
  • 回顾性。338 名 III 期黑色素瘤患者（头颈部 17%，腋窝 47%，腹股沟 36%）。临床阳性 LN 75%，选择性 LND 25%。无 RT。平均随访 4.5 年
  • 结果：总体 10 年淋巴结复发率为 30%。复发平均时间为 1 年。按部位划分的复发风险：宫颈 43%，腋窝 28%，腹股沟 23%（SS）。ECE 63% vs 23%（SS）。临床 LND 36% vs. 选择性 LND 16%。按大小划分的复发率：>6 cm 80% vs. 3-6cm 42% vs. <3cm 24%（SS）。按数量划分的复发率：1-3 个 LN+ 25% vs. 4-10 个 LN+ 46% vs. >10 个 LN+ 63%。无论是否给予辅助全身治疗，复发率均无差异。
  • 预测因子：淋巴结数量，选择性 LND 与治疗性 LND。如果淋巴结盆腔出现失败，DM 风险为 87% vs. 54%
  • 结论：淋巴结失败风险显著，尤其是在宫颈受累、ECE+、>3 个 LN+、临床淋巴结受累或 LN >3 cm 的情况下。

• 犹他州；1993 年（1978-1988）PMID 8377499 -- "黑色素瘤治疗性淋巴结清扫术后的局部控制。"（Monsour PD，J Surg Oncol. 1993 Sep;54(1):18-22。）
  • 回顾性研究。48 例患者，接受治疗性 LND（腋窝 31%，腹股沟 52%，颈部 17%）。15% 患者进行初始清扫术，85% 患者进行延迟清扫术。
  • 结果：淋巴结复发率为 52%。唯一预测因子为年龄 >50 岁（31% vs. 66%）。ECE+ 患者的 TTR 比 ECE- 患者短 5 个月 vs. 16 个月。
  • 结论：区域性失败率高；应考虑进一步治疗。

• 宾夕法尼亚大学；1992 年PMID 1341268 -- "黑色素瘤的局部区域淋巴结复发。"（Miller EJ，Surg Oncol. 1992 Oct;1(5):333-40。）
  • 回顾性研究。207 例患者，LND 后 NED。将患者分层为 A 组（LND 内复发）、B 组（其他部位区域性复发）和 C 组（无复发）。
  • 结果：预后因素：指甲下/掌侧位置，阳性淋巴结数量。
  • 结论：预后因素描述了可以从术后辅助治疗中获益的患者亚群。

• 纪念斯隆凯特琳癌症中心；1992 年PMID 1365686 -- "1019 例接受腋窝或腹股沟淋巴结清扫术治疗黑色素瘤的患者的复发模式和结局。"（Gadd MA，Arch Surg. 1992 Dec;127(12):1412-6。）
  • 回顾性研究。1019 例黑色素瘤患者，接受腋窝或腹股沟 LND。
  • 结果：复发率为 40%（单部位 72%，多部位 28%）。单部位复发的中位 OS 为 11 个月，多部位复发的中位 OS 为 3 个月。非内脏复发为 18 个月 vs. 内脏复发为 6 个月。如果进行手术切除，中位 OS 为 15 个月 vs. 4 个月。
  • 结论：这些观察结果支持选择性切除。

• 悉尼黑色素瘤中心；1991 年（1960-1990）PMID 1951880 -- "30 年间对 998 例头颈部皮肤黑色素瘤的经验。"（O'Brien CJ，Am J Surg. 1991 Oct;162(4):310-4。）
  • 回顾性研究。998 例患者，接受手术治疗的头颈部皮肤黑色素瘤（面部 47%，颈部 29%，头皮 14%，耳部 10%）。浅表扩散型 30%，结节型 28%，黑素瘤 lentigo maligna 16%，其他 26%。治疗性 LND 15%，选择性 LND 23%。
  • 结果：总体复发率为 13%。LND 后颈部复发率为 24%，腮腺复发率为 14%。如果 pN+，复发率为 28%。5 年 DSS 为 77%，10 年为 66%。
  • 预测因子：年龄，厚度，溃疡，解剖部位，LN+。

• MD 安德森
  • 1986 年（1970-1979）PMID 3778208 -- "改良颈部清扫术在头颈部皮肤黑色素瘤治疗中的作用。"（Byers RM，Arch Surg. 1986 Nov;121(11):1338-41。）
    • 回顾性研究。181 例头颈部黑色素瘤患者，接受改良颈部清扫术治疗疑似或已证实的黑色素瘤。无放疗。pN0 76%，1 个 LN+ 11%，2 个 LN+ 以上 13%。
    • 结果：颈部失败率为 16%；选择性清扫术 & N0 为 10%；选择性清扫术 & N+ 为 14% vs. 治疗性清扫术 & N+ 为 50%。
    • 结论：改良颈部清扫术是合适的。
  • 1989 年PMID 2774907 -- "1001 例连续黑色素瘤淋巴结转移患者的复发模式。"（Calabro A，Arch Surg. 1989 Sep;124(9):1051-5。）
    • 回顾性研究。1001 例 III 期黑色素瘤患者。
    • 结果：淋巴结复发单 LN+ 9%，无 ECE 15%，多 LN+ 15-33%，ECE 28%。5 年 OS 单 LN+ 45%，2-4 个 LN+ 37%，5-10 个 LN+ 20%，>10 个 LN+ 5%，ECE+ 14%。
    • 结论：LN+ 和 ECE+ 患者的复发率更高。

• 机构？；1986 年PMID 3790922 -- "黑色素瘤区域性淋巴结清扫术后的发病率、死亡率和局部复发。"（Bowsher WG，Br J Surg. 1986 Nov;73(11):906-8。）
  • 回顾性研究。86 例患者，接受区域性 LND 的黑色素瘤（预防性 28%，治疗性 72%）。
  • 结果：局部复发宫颈 33%。
  • 毒性：短期内出现明显伤口并发症，长期内很少出现并发症。

前哨淋巴结

• 对于薄型（<=1 毫米）黑色素瘤，SLN+ 的发生率约为 5%。
• 对于中度（1-4 毫米）黑色素瘤，SLN+ 的发生率为 15-20%。
• 对于厚型（>4 毫米）黑色素瘤，SLN+ 的发生率为 30-50%。
• 如果前哨淋巴结阳性，则其他阳性淋巴结的可能性约为 20%。
• SLNB+ 后完成 LND 的影响尚不清楚；MSLT-II 正在进行中，回顾性数据表明 DFS 可能没有差异。
• 现代系列中，完成 LND 后淋巴结盆腔复发率为 3-12%。
• 请参见解剖学，了解皮肤 LN 引流热图。

• MSLT-II（正在进行中）
  • 具有和不具有完全淋巴结清扫术的 SLNB 阳性黑色素瘤患者的生存情况：一项多中心、随机 DECOG 试验。Leiter，U. ASCO 2015 J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr LBA9002)。
  • 5 年 RFS、DMFS 或 OS 无差异（p=0.72、0.76、0.86，分别）。
  • 最终分析计划在最后一名患者纳入后 3 年进行，大约在 2022 年。
• 多中心选择性淋巴结清扫术试验（MSLT-I）（1994-2002）-- SLNB vs. 观察
  • 随机研究。1269 例患者。临床局限性原发性皮肤黑色素瘤，广泛局部切除术，中等 Breslow 厚度（1.2-3.5 毫米）。方案 1）SLNB + LND（如果淋巴结阳性）vs. 方案 2）观察 + LND（如果淋巴结复发）
  • 2006 年PMID 17005948 -- "黑色素瘤的前哨淋巴结活检或淋巴结观察。"（Morton DL，N Engl J Med. 2006 Sep 28;355(13):1307-17。）中位 F/U 为 5 年。
    • 结果：5 年 DFS SLNB 为 78% vs. 观察为 73%（SS），但这主要是由于观察组中预期淋巴结复发。5 年 DSS 为 87% vs. 87%（NS）。LN+ SLNB 16% 立即 vs. 观察 5 年失败 16%（NS），但是，延迟组 SLNB 中 LN+ 负担更高 1.4 vs. 观察 3.3（SS），表明观察期间疾病进展。
    • SLN 状态：5 年 DSS SLN- 为 90% vs. SLN+ 为 72%（SS）。如果 LN+，5 年 DSS SLNB+ 为 72% vs. 观察 LN+ 为 52%（SS）。如果 SLN+，70% 患者仅有该 LN+，28% 患者有 2-3 个 LN+，2% 患者有 4 个 LN+ 以上。
    • 结论：总生存率无差异。但是，SLNB 分期可以识别出 LN+ 患者，这些患者可以通过立即进行 LND 来改善生存率。
  • 经验教训（来自 NCCN.org 2009 年会议）：在区域淋巴结盆腔中复发的比例与 SLN 阳性患者的比例相似，SLN 状态是中等厚度黑色素瘤结局的最强预测因子，如果 SLN+，立即切除 LN 会改善生存率，但不会改善疾病特异性生存率，因此 SLNB 纯粹是分期手术。在中等厚度黑色素瘤中，找到一个 SLN+ 的成本约为 90,000 美元。

• 皇家马森；2008 年PMID 18097453 -- "黑色素瘤前哨淋巴结的预后假阳性。"（Thomas JM，Nat Clin Pract Oncol. 2008 Jan;5(1):18-23。）
  • 综述。证据表明，并非所有阳性 SLN 都会发展为临床疾病，导致错误的向上分期。
  • 可在PMID 18097453下找到多个评论和链接。

完成淋巴结清扫术

• 美国外科医师学会；2008 年（2004-2005）PMID 18414952 -- "前哨淋巴结阳性黑色素瘤的完全淋巴结清扫术：对美国实践模式的评估。"（Bilimoria KY，Ann Surg Oncol. 2008 Jun;15(6):1566-76. Epub 2008 Apr 15。）
  • 人口调查。国家癌症数据库中 44,548 例 I-III 期黑色素瘤患者。39% 患者接受 SLNB；其中 17% SLNB+。
  • 结果：50% 患者接受完成 LND。>75 岁或下肢黑色素瘤患者接受 CLND 的可能性较小。仅 42% 患者接受作为单独手术的 CLND（NCCN 指南）。69% 患者至少检查了 10 个 LN（NCCN 指南）。
  • 结论：仅一半患者接受完成 LND；需要进行质量监测措施。

• 多机构；2006 年PMID 16604476 -- "未接受完成淋巴结清扫术的 SLN 阳性黑色素瘤患者：一项多机构研究。"（Wong SL，Ann Surg Oncol. 2006 Jun;13(6):809-16. Epub 2006 Apr 12。）
  • 回顾性研究。134 例未接受完成 LND 的 SLN+ 患者（患者拒绝 49%，患者/医师决定 48%）。中位厚度为 2.6 毫米，33% 患者溃疡。与在 MSKCC 接受 CLND 的 164 例参考患者进行比较。中位 F/U 为 20 个月 & 30 个月。
  • 结果：作为首次复发的组成部分的淋巴结复发率为 15%（与 SLN+ 患者中预期的非 SLN 率相似）。TTF 为 11 个月。淋巴结复发无进展生存率 CLND- 为 80% vs. MSKCC CLND+ 为 88%（p=0.07），DSS 相似（NS）。
  • 结论：未接受完成 LND 的 SLN+ 患者的结局与接受完成 LND 的匹配患者的结局相当。

• 约翰·韦恩癌症研究所，加州；2004 PMID 15365064 — “黑色素瘤阳性前哨淋巴结活检后，预测肿瘤阳性非前哨淋巴结的因素。” (Lee JH, J Clin Oncol. 2004 Sep 15;22(18):3677-84.)
  • 回顾性研究。191例患者，SLNB阳性并随后进行彻底性LND
  • 结果：24%的患者出现非SLN+。预测因子：Breslow厚度（>=3 mm）、SLN大小（>=2 mm）
  • 模型：如果0个风险因素，12%；如果1个风险因素，31%；如果两个风险因素，42%
  • 结论：原发灶较厚和SLN较大与非SLN淋巴结相关

区域淋巴结RT

• 对区域淋巴结进行辅助RT仍然存在争议
• 淋巴结活检后复发的风险为15%-20%，但在某些高危因素下，可能会高达30%-50%
• 一项在20世纪70年代中期使用不合格技术进行的随机试验显示没有益处。在美国进行的另外两项随机试验因无法招募患者而终止（RTOG 93-02和ECOG 3697）。在澳大利亚/新西兰，TROG 02.01已经完成，结果显示区域控制有所改善，但OS或RFS没有改善（见下文）。
• 虽然辅助RT似乎可以改善区域控制，但对生存率没有影响。另一方面，区域复发会导致严重的后果
• 根据多项手术系列（见上文）和回顾性机构评估，目前，至少向以下患者亚群讨论辅助RT可能是合理的
  • 包膜外延伸
  • 多个（>2-4）受累淋巴结（颈部区域需要较少，腹股沟区域需要更多）
  • 淋巴结较大（>=3 cm）
  • 先前彻底性淋巴结活检后复发

随机

• ANZMTG 1-02 / TROG 02.01（澳大利亚/新西兰）（2002-2007）-- 观察 vs 辅助RT
  • 随机研究。217例患者，16个中心。高危患者：一个淋巴结区域，彻底切除。复发风险高定义为：腮腺>= 1 LN+，或腋窝>= 2 LN+，或腹股沟>=3 LN+，或ECE+，或淋巴结大小颈部>= 3cm或腋窝/腹股沟>= 4cm。对淋巴结区域进行48 Gy/20次照射。OBS组的复发患者可以接受RT治疗。主要终点是区域复发。
  • 2015 PMID 26206146 -- “淋巴结区域放疗与仅观察治疗对淋巴结区域复发风险高的黑色素瘤患者的疗效（ANZMTG 01.02/TROG 02.01）：一项三期随机对照试验的6年随访结果。” (Henderson MA, Lancet Oncol 2015 Sep;16(9):1049-60.) 中位随访73个月
    • 结果：OS没有改善（HR：HR 1·27 [95% CI 0·89–1·79]，p=0·21）或RFS（HR：0·89 [0·65–1·22]，p=0·51）。
    • 毒性：22%的G3-4级毒性，主要是皮肤/皮下组织毒性。与观察组相比，5年内肢体体积增加了15%（观察组为8%），SS。
    • 结论：辅助RT不能改善生存率或无复发生存率。

• • 2012 PMID 22575589 -- “对淋巴结区域复发风险高的黑色素瘤患者，辅助放疗与仅观察治疗的疗效：一项随机试验” (Burmeister BH, Lancet Oncol 2012 Jun;13(6):589-97.) 中位随访40个月
    • 结果：XRT改善了LN区域失败（HR 0.56，SS）。淋巴结XRT对RFS和OS均无影响。
    • 结论：辅助RT改善了区域控制，但对生存率没有影响

• RTOG 9302（1993-1997）-- 淋巴结切除术+/-RT
  • 随机研究。因无法招募患者而终止。 协议 淋巴结切除术，颈部LN阳性。第一组）辅助RT 30/5 vs. 第二组）观察

• 梅奥诊所（1972-1977）-- 淋巴结切除术+/-RT
  • 随机研究。56例患者。淋巴结切除术，LN+；原发灶位于躯干、四肢或位置不明。RT超高压，50/28分次治疗，间隔3-4周，在25 Gy后进行
  • 1978 PMID 363255 -- “恶性黑色素瘤区域淋巴结转移的辅助放疗：一项随机前瞻性研究。” (Creagan ET, Cancer. 1978 Nov;42(5):2206-10.)
    • 结果：DFS或OS无差异
    • 结论：放疗对结果没有实质性贡献
  • 评论：分次治疗方案不合格

一般

• MDACC & Roswell Park；2009（1983-2003）PMID 19701906 -- “临床晚期、高危、淋巴结转移性黑色素瘤治疗性淋巴结切除术后辅助放疗的益处。” Agrawal S, Cancer. 2009 Dec 15;115(24):5836-44.
  • 比较了106例符合Ballo标准（见下文）且未接受RT治疗的Roswell Park患者与509例符合Ballo标准且在TL后接受辅助RT治疗的MDACC患者（30 Gy，5次照射，2.5周内完成）。
  • RT组区域复发率为10%，而仅TL组为40%（SS）。
  • RT组的远处复发率（55% vs 74%）（SS）和疾病特异性生存率（30% vs 51%）（SS）有所改善
  • 结论：辅助RT与LC改善相关，可能影响DSS。

• TROG 96.06
  • 二期研究。234例患者，黑色素瘤累及区域淋巴结或盆腔内脏外软组织，复发风险高（>1 LN+，ENE+，先前LND后复发，或手术时肿瘤溢出）。辅助RT 48/20。RT期间允许全身治疗，但不鼓励。
  • 2002 PMID 12028092 -- “黑色素瘤淋巴结手术后的放疗：对晚期毒性的分析。” (Burmeister BH, ANZ J Surg. 2002 May;72(5):344-8.)
    • 中期报告。130例患者
    • 晚期毒性：可接受
    • 结论：所使用的RT方案可以作为一项随机试验的基础
  • 2006 PMID 17064803 -- “恶性黑色素瘤淋巴结手术后辅助术后放疗的前瞻性二期研究-跨塔斯曼辐射肿瘤学组 (TROG) 研究 96.06。” (Burmeister BH, Radiother Oncol. 2006 Nov;81(2):136-42. Epub 2006 Oct 24.)
    • 结果：第一次区域复发率为7%。5年区域控制率为91%。5年PFS为27%，OS为36%。如果>2 LN+，DMFS、PFS和OS明显更差
    • 区域控制亚组：已知原发灶90% vs. 未知原发灶89%（NS）。头颈部90% vs. 腋窝88% vs. 髂腹股沟93%（NS）；1-2 LN+ 89% vs >2 LN+ 93%（NS）；ECE- 90% vs. ECE+ 89%（NS）；1次手术91% vs. >1次手术79%（NS）
    • 晚期毒性：3级腋窝淋巴水肿9% vs. 腹股沟19%；无4级
    • 结论：淋巴结手术后辅助RT可以在区域控制方面提供益处

• 佛罗里达大学；2006（1980-2004）PMID 16973303 -- “皮肤黑色素瘤的辅助放疗：比较超分割照射与常规分割照射。” (Chang DT, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 15;66(4):1051-5. Epub 2006 Sep 12.)
  • 回顾性研究。56例患者（头颈部87%），高危疾病（复发52%，颈部LN，淋巴结>3cm，>3 LN+，ECE，手术后残留病灶，SM靠近/阳性，卫星灶），接受辅助RT治疗。超分割RT 30/5（73%）或常规分割照射，中位剂量为60/30（27%）。中位随访4.4年
  • 结果：5年LRC为87%，CSS为57%，OS为46%。所有终点均无两种方案差异（p=0.97）。出现卫星灶的患者，野内失败率更高（SS）
  • 毒性：晚期毒性为4%（1例外耳道骨坏死，1例放射性神经病变），均发生在超分割方案中
  • 结论：超分割照射和常规分割照射疗效相当

• M.D.安德森；2006（1983-2003）PMID 16182463 — “黑色素瘤区域淋巴结转移患者的多模式治疗。” (Ballo MT, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jan 1;64(1):106-13.)
  • 回顾性研究。466例患者，黑色素瘤淋巴结转移，接受LND + 辅助RT治疗。93%的患者进行了治疗性LND。33%的患者接受了全身治疗。中位随访4.2年
  • 结果：5年区域控制率为89%，DFS为42%，DMFS为44%，DSS为49%。没有更差区域控制的预测因子。DSS的预测因子是淋巴结数量、溃疡
  • 毒性：16%的患者出现2级毒性，<1%的患者出现3级毒性。10年症状性淋巴水肿率为11%，腹股沟LN更严重（27%）
  • 结论：LND+RT可以控制区域疾病，但DM和黑色素瘤死亡的风险仍然很高
  • 细化的适应症
    • 大多数患者：ECE+，LN >=3 cm，4+ LN+，复发性疾病
    • 颈部患者：ECE+，较小的LN，较少的LN，复发性疾病
    • 腹股沟患者：2个高危因素
    • 对于>10 LN+的患者：2个高危因素，因为他们发生全身疾病的风险非常高

• 德国明斯特/图宾根；2001（1980-1988）PMID 11167684 -- “恶性黑色素瘤区域淋巴结转移切除术后是否应该推荐辅助放疗？” (Fuhrmann D, Br J Dermatol. 2001 Jan;144(1):66-70.)
  • 回顾性研究。116例III期黑色素瘤患者（58例来自一个中心，接受了辅助RT治疗，与58例来自另一个中心未接受治疗的对照组进行比较；根据淋巴结数量和性别进行匹配）。RT治疗方案不固定，通常为50-65 Gy，每次照射2-3.8 Gy
  • 结果：RT组区域复发率为15%，未接受RT组为28%（NS）。RT组OS为17%，对照组为26%（NS）。区域转移通常伴有远处转移
  • 结论：本研究不支持辅助RT

• 纽约大学；2001（1993-1999）PMID 11769862 -- “高危恶性黑色素瘤的择期放疗。” (Cooper JS, Cancer J. 2001 Nov-Dec;7(6):498-502.)
  • 回顾性研究。40例患者，接受手术治疗，辅助RT治疗高危黑色素瘤。高危标准：原发灶厚度>4mm（10%），SM靠近/累及+（22%），多发受累LN（52%），ECE（15%），切除区域复发性疾病（7%）。RT 30/5或36/6。中位随访1.5年
  • 结果：5 年 LRC 84%。5 年 OS 39%
  • 毒性：皮肤红斑急性，无晚期后遗症
  • 结论：选择性 RT 有效控制残留亚临床疾病，但需要更好的辅助治疗

• 悉尼黑色素瘤单元；2000（1989-1998）PMID 10618610 -- "局部晚期黑色素瘤：术后低分割放射治疗的结果。"（Stevens G，Cancer. 2000 年 1 月 1 日；88(1):88-94。）
  • 回顾性研究。174 例患者，I-III 期黑色素瘤，接受手术和辅助 RT 治疗。通常用于 SM+ 或高危淋巴结疾病。原发部位 20%，淋巴结 80%。剂量 30-36 Gy，5-7 次分割，BIW
  • 结果：野内复发率 11%。DSS 中位数为 2 年，5 年 OS 为 41%。野内复发预测生存率下降
  • 毒性：有症状的臂淋巴水肿 58%
  • 结论：局部区域控制仍然是一个重要的目标；与手术数据相比，术后 RT 有效降低了局部复发率

• 俄勒冈州；2000（1992-1999）PMID 11034246 -- "低分割放射治疗预防淋巴结和皮下黑色素瘤沉积物手术减瘤后的局部复发。"（Morris KT，Ann Surg Oncol. 2000 年 10 月；7(9):680-4。）
  • 回顾性研究。41 例患者（颈部 64%，腋窝 22%），大块黑色素瘤沉积物接受手术 + 术后 RT 治疗。RT 30/5 BIW。未治疗组比较（n=21）。平均随访时间为 1.9 年
  • 结果：野内复发率为 5%。未治疗组 LR 为 19%（p=0.06）
  • 毒性：最小
  • 结论：添加 RT 是一种耐受性良好且能够提供出色局部控制的方法

• 澳大利亚彼得·麦卡勒姆研究所；1999（1985-95） - PMID 10421540 — "转移性黑色素瘤的淋巴结放射治疗。"（Corry J，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 年 7 月 15 日；44(5):1065-9。）
  • 回顾性研究。113 例患者。42 例术后无残留疾病（辅助组）；71 例患者姑息治疗（术后 63 例肉眼可见疾病，8 例未手术）。辅助 RT 50/25 或 60/30。姑息治疗 RT 30/6、50/25 或 60/30
    • 辅助组：淋巴结失败率 22%。5 年 OS 为 33%。
    • 姑息治疗组：23% 临床 CR，68% 有症状反应。5 年 OS 为 8%。68% 首先在淋巴结部位失败。
  • 结论：建议对区域复发风险高的患者（多发淋巴结、ECE 或复发性淋巴结疾病）进行术后 RT

• 澳大利亚昆士兰镭研究所；1995（1989-1993）PMID 7638990 -- "恶性黑色素瘤淋巴结疾病的放射治疗。"（Burmeister BH，World J Surg. 1995 年 5-6 月；19(3):369-71。）
  • 回顾性研究。57 例患者，接受 RT 治疗的孤立可切除和不可切除淋巴结疾病。各种 RT 计划。中位随访时间为 15 个月
  • 结果：反应率 84%。区域复发率 12%，但在无远处转移的情况下没有复发。OS 中位数为 1.6 年。
  • 结论：需要进行更多研究，但 RT 在大块不可切除疾病患者中具有明确的作用

• 玛格丽特公主医院；1983（1975-1980）PMID 6185198 -- "结节型黑色素瘤的 0-7-21 放射治疗。"（Johanson CR，Cancer. 1983 年 1 月 15 日；51(2):226-32。）
  • 回顾性研究。54 例患者，结节型黑色素瘤。三个临床亚组：R1 手术（41%）、R2 手术（17%）和复发（43%），绝大多数发生在淋巴结中。RT 24/3，在第 0 天、第 7 天和第 21 天进行
  • 结果：R1 组局部控制率为 82%，R2 组为 78%，复发组为 39%
  • 并发症：6%
  • 结论：结节型黑色素瘤并非放射抗性，每分次大剂量可产生高反应率

颈部淋巴结

• 悉尼黑色素瘤单元
  • 2008（1990-2004）PMID 18958539 -- "皮肤黑色素瘤颈部淋巴结术后辅助放射治疗：高危患者是否有益？"（Moncrieff MD，Ann Surg Oncol. 2008 年 11 月；15(11):3022-7. Epub 2008 年 10 月 30 日。）
    • 回顾性研究。716 例患者，颈部 LN 手术。高危疾病接受 RT 治疗（n=129）。
    • 结果：RT 并未改善区域控制
    • 结论：没有证据支持使用辅助 RT 治疗高危黑色素瘤
  • 1997（1987-1995）PMID 9323147 -- "恶性黑色素瘤颈部淋巴结和腮腺切除术后辅助放射治疗。"（O'Brien CJ，Head Neck. 1997 年 10 月；19(7):589-94。）
    • 回顾性研究。143 例患者，恶性黑色素瘤转移至颈部 LNs 或腮腺，152 例颈部/腮腺切除术。32% 的患者接受辅助 RT 33/6 治疗。
    • 结果：RT 组区域复发率为 6%，无 RT 组为 19%（p=0.055）。接受照射的患者淋巴结受累更广泛（2+ LN 65% 对 40%，ECE 48% 对 19%）。多变量分析表明，RT 对区域控制有趋势（p=0.06），对 OS 无影响
    • 结论：辅助 RT 对改善区域控制有趋势

• MD 安德森
  • RT 代替 LND；2005（1983-2003）PMID 15952196 — "转移至颈部淋巴结的黑色素瘤：放射治疗能否在局部切除淋巴结疾病后取代正式淋巴结清扫术？"（Ballo MT，Head Neck. 2005 年 8 月；27(8):718-21。）
    • 回顾性研究。36 例患者，接受腮腺或颈部 LN 转移切除术（中位数为 1 个 LN 切除），未进行淋巴结清扫术。首发（56%）或复发但未进行过淋巴结清扫术（44%）。接受 RT 治疗 30/5，照射原发部位、切除的淋巴结区域和未进行清扫的同侧颈部。中位随访时间为 5.3 年
    • 结果：5 年区域控制率为 93%，野内失败。5 年 DFS 为 59%，DMFS 为 59%
    • 毒性：5 年晚期毒性为 8%
    • 结论：一些患者可以选择接受区域淋巴管 RT 治疗，而不是进行淋巴结清扫术
  • 选择性淋巴结；2004（1983-1998）PMID 14716775 -- "选择性放射治疗可为头颈部皮肤黑色素瘤患者提供区域控制。"（Bonnen MD，Cancer. 2004 年 1 月 15 日；100(2):383-9。）
    • 回顾性研究。157 例患者，I-II 期头颈部皮肤黑色素瘤，WLE + 选择性淋巴结照射。未进行 SLNB 或选择性 LND。RT 照射原发肿瘤、同侧引流 LNs 和 SCV 窝。RT 剂量 30/5 BIW，如下所示。中线病灶患者通常观察。中位随访时间为 5.7 年
    • 结果：LR 为 6%，区域复发率为 10%，DM 为 36%。5 年和 10 年区域控制率均为 89%，DSS 分别为 68% 和 58%。TTF 中位数为 17 个月。根据 SLNB 数据估计，33-40 例患者 LN+，但仅观察到 15 例 LN 复发
    • 预测因素：LRC：Breslow 厚度 <=2 毫米 92% 对 >2 毫米 82%（p=0.05）。Breslow 厚度也是 DSS 和 DM 率的预测因素
    • 毒性：10 年晚期毒性为 6%
    • 结论：选择性区域 RT 的安全性和有效性得到证实，可以作为 SLNB 的替代方法
  • 受累淋巴结；2003（1983-1998）PMID 12655537 — "黑色素瘤颈部淋巴结转移的辅助照射。"（Ballo MT，Cancer. 2003 年 4 月 1 日；97(7):1789-96。）
    • 回顾性研究。160 例患者，受累颈部淋巴结（93% 可触及），发生在诊断时（44%）或复发时（56%）。淋巴结复发中位时间为 13 个月。接受手术（颈部淋巴结清扫术或局部切除）和辅助 RT 30/5 治疗。大多数患者因 ECE（49%）、多发 >=4 LN+（26%）、大 >3 厘米 LN（21%）或首次清扫术后颈部疾病复发（6%）而接受 RT 治疗；27% 的患者没有危险因素。RT 照射原发部位、同侧淋巴管，包括 SCV 窝。中位随访时间为 6.5 年
    • 结果：10 年 LC 为 94%，RC 为 94%，LRC 为 91%，DSS 为 48%，DMFS 为 43%，DFS 为 42%，OS 为 39%
    • 预测因素：LRC 无预测因素
    • 毒性：5 年为 10%，但无 3 级以上
    • 结论：辅助 RT 具有出色的 LRC。作者建议对 ECE、LN >3 厘米、多发 LNs、复发性疾病或选择性颈部淋巴结清扫术进行治疗
  • II 期；1994（1983-1992） - PMID 7960981 — "头颈部皮肤黑色素瘤术后放射治疗。"（Ang KK，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 年 11 月 15 日；30(4):795-8。）
    • II 期。174 例患者。三个组预测 LR 率约为 50%：A 组（n=79）广泛局部切除术，如果深度 >= 1.5 毫米或 Clark's 分级为 IV-V，则进行选择性颈部 RT。B 组（n=32）广泛局部切除术，有限颈部淋巴结清扫术，然后进行辅助颈部 RT。C 组（n=63）颈部淋巴结清扫术治疗淋巴结复发，然后进行挽救性 RT。RT 30/5，在 Dmax 处进行处方，BIW。中位随访时间为 2.9 年
    • 结果：5 年 LRC 为 88%，5 年 OS 为 47%。RT 后 LRC 无预测因素。生存率预测因素为厚度 <1.5 毫米 100% 对 1.5-4.0 毫米 72% 对 >4 毫米 30%；1-3 LN+ 39% 对 4+ LN+ 23%
    • 毒性：急性耐受性极佳，3 例患者出现晚期纤维化
    • 结论：低分割方案安全有效，且比历史对照组更有效
  • II 期；1990（1983-1988）PMID 2297407 -- "区域放射治疗作为头颈部恶性黑色素瘤的辅助治疗。初步结果。"（Ang KK，Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990 年 2 月；116(2):169-72。）
    • II 期。83 例患者，头颈部高危黑色素瘤（原发部位较厚 >1.5 毫米或可触及 LNs）。RT 24/4 或 30/5
    • 结果：2 年 LRC A 组 95%，B 组 90%，C 组 83%。2 年 OS 分别为 80%、71% 和 69%。大多数失败发生在 DM
    • 毒性：最小

腋窝淋巴结

• MD 安德森
  • 2009（1984-2005）PMID 18774657 -- "恶性黑色素瘤腋窝转移术后辅助治疗的放射治疗野范围。"（Beadle BM，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 4 月 1 日；73(5):1376-82. Epub 2008 年 9 月 5 日。）
    • 回顾性研究。200 例患者，黏膜黑色素瘤，I-III 级清扫术，如果高危疾病（通常 LN 大小 >=3 厘米，69% 的患者，>= 4 LN+，45% 的患者，ECE，83% 的患者，首次 LND 后复发，18% 的患者），进行术后 RT 治疗。RT 30/5 BIW，仅照射腋窝 48%，或照射腋窝 + SCV 52%。中位随访时间为 4.9 年
    • 结果：5 年腋窝控制率为 88%（腋窝 RT 89% 对腋窝 + SCV RT 86% 无差异）。5 年 DMFS 为 46%，DFS 为 43%，OS 为 51%
    • 毒性：无 3 级毒性；1 级 14%，2 级 18%。用腋窝 + SCV 野治疗与更高的毒性相关
    • 结论：辅助腋窝 RT 对局部控制有效；腋窝野足够，毒性较低
  • 2002 - PMID 11958890 — "恶性黑色素瘤腋窝转移的辅助照射。" Ballo MT 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 年 3 月 15 日；52(4):964-72。
    • 回顾性研究。89 例患者，存在高风险特征（淋巴结或腋窝肿块 ≥3cm，≥4 个阳性淋巴结，ECE+，复发性疾病）。放射治疗剂量 30/5，每周两次。治疗区域包括腋窝和锁骨下淋巴结。51 例患者接受了全身治疗。中位随访时间为 5.2 年。
    • 结果：5 年腋窝控制率为 87%，总生存率为 50%，无进展生存率为 46%，无远处转移生存率为 49%。对于淋巴结大小 > 6 cm 的患者，腋窝控制效果较差。
    • 毒性：30% 的患者出现与治疗相关的臂部水肿（19% 的患者为 2 级或更高）。
    • 结论：与单独手术相比，放射治疗提高了腋窝控制率（预期控制率为 50%-70%）。

腹股沟淋巴结

• MD Anderson; 2004 PMID 15576833 — "对黑色素瘤腹股沟淋巴结转移的辅助放射治疗的批判性评估。"（Ballo MT，Ann Surg Oncol. 2004 Dec;11(12):1079-84。）
  • 回顾性研究。40 例患者，腹股沟/盆腔转移，接受放射治疗。放射治疗指征：ECE+，淋巴结 ≥3 cm，≥4 个淋巴结阳性，淋巴结复发。放射治疗剂量 30/5，每周两次。中位随访时间为 1.9 年。
  • 结果：3 年区域控制率为 74%（78% 的复发发生在皮肤淋巴管）。无远处转移生存率为 35%，总生存率为 38%。
  • 毒性：淋巴水肿发生率为 37%，其中 17% 的患者在放射治疗前已存在淋巴水肿。
  • 结论：放射治疗可能预防淋巴结疾病，但可能会出现治疗区域内的皮肤复发。