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放射肿瘤学/卵巢/上皮性卵巢癌

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上皮性卵巢癌


流行病学

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  • CA-125 在>80% 的患者中升高（但也可以在子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病或妊娠中升高）
  • 遗传性：5-10%（大多数归因于 BRCA1/BRCA2 突变，一些 HNPCC）
    • BRCA1 的终生风险：20-60%
    • BRCA2 的终生风险：10-35%
  • I-II 期约占 30%

BRCA 突变

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另请参见 放射肿瘤学/乳房/乳房概述#BRCA 突变 页面的内容

卵巢切除术的影响

  • 多伦多
    • 2014 PMID 24567435 -- “BRCA1 或 BRCA2 突变女性卵巢切除术对癌症发病率和死亡率的影响。”（Finch AP，J Clin Oncol。2014 年 2 月 24 日。[提前出版]）
      • 来自国际登记处的 5,783 名 BRCA1 或 BRCA2 突变患者。
      • 平均随访 5.6 年。186 名女性患上卵巢癌（n = 132）、输卵管癌（n = 22）或腹膜癌（n = 32），其中 68 人死亡。双侧卵巢切除术与癌症发生率的 HR 为 0.20，与全因死亡率的 HR 为 0.23 相关。
      • 结论：“预防性卵巢切除术与 BRCA1 或 BRCA2 携带者卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌风险降低 80% 和全因死亡率降低 77% 相关。”

病理学

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  • 最有可能起源于覆盖卵巢的表面上皮（与腹膜间皮相连）
  • 恶性转化很可能发生在上皮内，这些上皮在排卵期间被困在卵巢包涵囊肿内
  • 突变：p53 约 50%，her2 约 8%


扩散模式

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  • 腹腔内扩散
    • 细胞从卵巢表面脱落，并扩散到腹膜内
    • 乳头状浆液癌具有最高的倾向性
  • 直接蔓延
    • 膀胱或直肠乙状结肠
  • 淋巴管
    • 10-15% 的 I 期患者为 LN+
    • 沿着输卵管漏斗韧带的血液供应扩散到腹主动脉旁淋巴结
    • 通过阔韧带扩散到盆腔侧壁淋巴结（包括外髂淋巴结和闭孔淋巴结）
    • 很少沿着圆韧带扩散到腹股沟淋巴结
    • 腹主动脉旁和盆腔淋巴结
    • 偶尔通过圆韧带扩散到腹股沟淋巴结
  • 血源性（2-3%）
    • 肺和肝脏


浆液性肿瘤

  • 哈佛大学；2008 PMID 18854563 -- “对浆液性卵巢癌发病机制及其临床影响的新见解。”（Levanon K，J Clin Oncol。2008 年 11 月 10 日；26(32):5284-93。2008 年 10 月 14 日在线发表。）
    • 综述。输卵管伞作为高级别卵巢浆液性癌的起源

总生存率

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分期 5 年 OS
IA-IB 期 90%
IC-II 期 70-80%
IIIA 期 60%
IIIB 期 40%
IIIC 期 30%
IV 期 <20%

治疗概述

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  • 手术切除和分期，包括全子宫切除术/双侧附件切除术，是第一步；目标是最大程度地减少肿瘤体积（<1cm）
  • NCCN 指南（v2.2010）
分期 辅助治疗
IA-IB 期 G1 观察
IA-IB 期 G2 观察或 IV 紫杉醇/卡铂 3-6 个疗程
IC 期或 G3 IV 紫杉醇/卡铂 3-6 个疗程
II-IV 期 IV 紫杉醇/卡铂 6-8 个疗程或对最佳减瘤的 II 期和 III 期患者进行腹腔内化疗
  • 目前辅助放射治疗的作用似乎很小
  • 全腹照射已在 2007 版 NCCN 指南中删除，不再作为治疗选择
  • RT 的典型作用是姑息治疗

全腹照射 (WAI)

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  • 几项随机对照试验普遍发现，WAI 的有效性低于化疗，或毒性高于化疗，尤其是含铂方案
  • 因此，辅助 RT 现在不再作为高危、早期卵巢癌患者的常规治疗方法


辅助治疗

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WAI 与化疗

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  • GONA（意大利）（1985-1989）-- 辅助 WAI 与环磷酰胺
    • 随机对照试验。由于依从性差而提前关闭。70 名高危 I-II 期患者。方案 1) 化疗顺铂 50 mg/m2 + 环磷酰胺 600 mg/m2 x6 个疗程，方案 2) WAI 开放野 30.2 Gy 上腹部和 43.2/24 盆腔
    • 5 年；1994 PMID 8311013 -- “高危早期卵巢癌。比较顺铂加环磷酰胺与全腹照射的随机对照临床试验。”（Chiara S，Am J Clin Oncol。1994 年 2 月；17(1):72-6。）
      • 结果：5 年无复发生存率，化疗为 74%，WAI 为 50%（p=0.07）；OS 为 71%，WAI 为 53%（NS）
      • 毒性：WAI 3-4 级腹泻为 28%，1 名患者发生迟发性胃肠道毒性，需要手术治疗
      • 结论：两者之间没有差异，但与 WAI 相比，化疗似乎是安全的
  • 英格兰西米德兰兹郡；英国（1981-1987）-- 辅助 WAI 与顺铂
    • 随机对照试验。40 名患者，手术后无肉眼残留病灶。接受方案 1) 顺铂，方案 2) WAI 移动条治疗
    • 5 年；1993 PMID 8424908 -- “英格兰西米德兰兹郡上皮性卵巢癌辅助治疗试验。”（Redman CW，Clin Oncol (R Coll Radiol)。1993；5(1):1-5。）
      • 结果：5 年 OS 为 58%，WAI 为 62%（NS）
      • 毒性：11% 的患者出现长期残疾
      • 结论：化疗与 WAI 之间没有差异
  • MD 安德森癌症中心-- 辅助 WAI 与美法仑
    • 2 年；1975 PMID 1234631 -- “早期卵巢癌术后治疗：术后放疗与化疗的随机试验。”（Smith JP，Natl Cancer Inst Monogr。1975 年 10 月；42:149-53。）
    • 随机对照试验。149 名 I-II 期患者。方案 1) WAI，方案 2) 美法仑。RT 技术采用移动条
      • 结果：I 期无复发生存率为 85%，美法仑为 90%（NS）；II 期为 55%，美法仑为 58%（NS）
      • 毒性：美法仑耐受性良好，WAI 有 7 名患者出现胃肠道毒性，需要手术治疗
      • 结论：移动条 WAI 毒性显着，结果没有差异

WAI 与盆腔 RT + 化疗

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  • 丹麦（1981-1987）-- WAI 与盆腔 RT + 环磷酰胺
    • 随机对照试验。118 名 IB-IIC 期上皮性卵巢癌患者。方案 1) WAI，方案 2) 盆腔 RT + 环磷酰胺
    • 4 年；1990 PMID 2351321 -- “治疗早期卵巢癌的全腹照射与盆腔照射加环磷酰胺的随机试验。”（Sell A，Gynecol Oncol。1990 年 6 月；37(3):367-73。）
      • 结果：4 年 OS：63%（NS），无复发生存率为 55%（NS）
      • 毒性：在盆腔 RT + 环磷酰胺组中，25% 的患者发生出血性囊肿；8% 的患者发生迟发性胃肠道毒性，需要手术治疗
      • 结论：无差异
  • 加拿大国家癌症研究所 (1975-1984)
    • 随机分组。C组因毒性过大而提前中止。 257 名患者，卵巢癌 I-III 期，手术 + 全盆腔放疗 45/20，然后 A 组）WAI 22.5/20 对比 B 组）美法仑 8 mg/m2/d 对比 C 组）腹腔内磷酸铬 10-20 mCi
    • 5 年；1988 PMID 3045264 -- “早期卵巢癌：比较全腹腔放疗、美法仑和腹腔内磷酸铬的随机临床试验：加拿大国家癌症研究所临床试验组报告。”（Klaasen D，J Clin Oncol. 1988 Aug;6(8):1254-63。）中位随访 8 年
      • 结果：5 年 OS 62% 对比 61% 对比 66%（无显著差异）；美法仑对 WAI 而言 DFS 稍微好一些
      • 毒性：美法仑 - 4 名患者发生 MDS/AML
      • 结论：无差异
  • 玛格丽特公主癌症中心 -- WAI 对比 盆腔放疗 + 氯芥胆
    • 随机分组。190 名患者，全子宫切除术/双侧附件切除术，IB-III 期。1 组）WAI 对比 2 组）仅盆腔放疗 对比 3 组）盆腔放疗 + 氯芥胆
    • 10 年；1979 PMID 463982 -- “卵巢癌：完成盆腔手术后行腹盆腔照射治疗患者的生存率提高。”（Dembo AJ，Am J Obstet Gynecol. 1979 Aug 1;134(7):793-800。）
      • 结果：10 年 RFS WAI 64% 对比 盆腔放疗 +/- C 40%（有显著差异）；氯芥胆延迟了治疗失败时间，但治疗失败次数没有变化
      • 失败模式：无论是否放疗，盆腔 20-25%，仅腹部 WAI 0% 对比 盆腔放疗 仅腹部 25%
      • 结论：全腹腔放疗优于盆腔放疗加/不加氯芥胆

剂量评估

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  • 玛格丽特公主癌症中心（1981-1990）-- 22.5 Gy 对比 27.5 Gy 腹部
    • 随机分组。125 名患者，最佳减瘤 I-III 期。1 组）全盆腔 22.5/10 + WART 22.5/22 对比 2 组）全盆腔 22.5/10 + WART 27.5/27
    • 放疗技术：最上方的膈肌运动 + 1-1.5cm 边缘；侧腹膜；盆底 + 1.5cm 边缘。盆腔野在 L5/S1 和骨盆侧缘 1.5 cm。肾脏剂量 <20 Gy。
    • 5 年；1998 PMID 9635700 -- “对最佳减瘤 I（n=43）、II（n=71）和 III（n=11）期卵巢癌患者采用两种剂量腹盆腔放疗的随机研究。”（Fyles AW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 Jun 1;41(3):543-9。）中位随访 6.6 年
      • 5 年结果：OS：低剂量 83% 对比 高剂量 72%（无显著差异）；DFS 74% 对比 67%（无显著差异）
      • 失败部位：仅盆腔 39%，仅腹部 18%，盆腔+腹部 15%，远处转移 28%
      • 毒性：无差异，GI 3 级 2%，膀胱 3 级 2%
      • 结论：结果无差异，高剂量 WART 治疗没有益处

巩固治疗

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  • 瑞典-挪威卵巢癌研究组（1988-1993）-- WAI 对比 顺铂 + 阿霉素/表柔比星 对比 观察
    • 随机分组。172 名患者，III 期，原发手术，然后 顺铂 50 mg/m2 + 阿霉素 50 mg/m2 或 表柔比星 60 mg/m2，随后进行第二次手术。随机分组到 1 组）WAI 对比 2 组）相同化疗巩固 x6 个疗程 对比 3 组）不再治疗。WAI 20/20 + 盆腔加强照射至 L3/L4 20.4/12
    • 5 年；2003 PMID 12801256 -- “诱导化疗后晚期（FIGO III 期）卵巢癌患者的巩固治疗：比较全腹腔放疗、化疗和不再治疗的随机对照临床试验。”（Sorbe B，Int J Gynecol Cancer. 2003 May-Jun;13(3):278-86。）
      • 结果：5 年 PFS WAI 56% 对比 化疗 36% 对比 对照 35%（有显著差异）
      • 亚组分析：如果存在显微镜下残留病灶，各组之间无差异
      • 毒性：WAI 组 10% 出现晚期 GI 反应
      • 结论：如果化疗后 pCR，WAI 可能在巩固治疗中具有益处
  • 泰晤士河北部（英国）-- 巩固治疗 WAI 对比 卡铂
    • 随机分组。254 名患者，IIB-IV 期，手术后卡铂 400 mg/m2。如果第二次手术时残留病灶 <2cm，随机分组到 1 组）卡铂 400 mg/m2 x5 个疗程 对比 2 组）WAI 24 Gy
    • 2 年；1993 PMID 8445418 -- “比较单药卡铂与卡铂联合放疗治疗晚期卵巢癌的随机试验：泰晤士河北部卵巢癌研究组研究。”（Lambert HE，J Clin Oncol. 1993 Mar;11(3):440-8。）
      • 结果：中位 OS 2 年，各组之间 OS 或 DFS 无差异
      • 毒性：化疗耐受性良好。WAI 耐受性也比较良好，但有一例因粪瘘引起的治疗相关死亡
      • 结论：WAI 相比更多的化疗没有优势
  • 西米德兰兹试验 II（英国）-- 巩固治疗 WAI 对比 氯芥胆
    • 随机分组。109 名患者，卵巢癌，接受手术治疗，顺铂 100 mg/m2 x5 个疗程，并进行第二次手术。然后随机分组到 1 组）移动条 WAI 对比 2 组）氯芥胆 x1 年
    • 2 年；1990 PMID 2261388 -- “比较全腹腔放疗与顺铂细胞减灭术后化疗治疗上皮性卵巢癌的随机试验。西米德兰兹卵巢癌研究组试验 II。”（Lawton F，Clin Oncol (R Coll Radiol). 1990 Jan;2(1):4-9。）
      • 结果：2 年 OS 35%，各组之间无差异
      • 毒性：相当大，两组中约 50% 的患者无法完成治疗
      • 结论：原发手术和顺铂治疗后，没有证据表明需要用 WAI 或氯芥胆进行巩固治疗
  • GONA（意大利）-- 巩固治疗 WAI 对比 化疗（类型？）
    • 随机分组。由于 WAI 组预后较差而提前中止。 41 名患者，接受手术治疗，化疗和第二次手术。随机分组到 1 组）更多化疗 对比 2 组）WAI
    • 1990 PMID 2227553 -- “化疗与放疗治疗第二次手术时病理完全缓解或残留病灶极少的卵巢癌患者。”（Bruzzone M，Gynecol Oncol. 1990 Sep;38(3):392-5。）中位随访 1.8 年
      • 结果：进展 WAI 55% 对比 化疗 29%（有显著差异），死亡 45% 对比 14%
      • 结论：化疗比 WAI 具有明显优势


放疗技术

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  • 有多种技术，但通常全腹腔放疗剂量为 22.5-25 Gy，然后加强照射 PA 淋巴结和全盆腔至 45-50.4 Gy
  • 剂量：22.5-25Gy，分 130-150cGy/次。
  • 模拟：仰卧位，使用 Alpha 床。
  • 野：前后位/后前位单野或 4 野技术
  • 屏蔽
    • 肾脏 – 50% 透射屏蔽或在 15Gy 后屏蔽。
    • 肝脏 – 在 25Gy 时屏蔽。一些机构不使用屏蔽。


 塔夫茨/布朗住院医师项目使用的 AP 全腹腔/盆腔放疗治疗野示例。实际患者轮廓应指导野设计。
  • 上界：膈肌顶端以上
  • 下界：耻骨支下缘
  • 侧缘：腹膜反折外侧
  • 红色：宫颈；蓝色：子宫；卡其色：膀胱；棕色：直肠和肝脏；青绿色：肾脏；浅蓝色：腹膜反折
  • 橙色：髂总淋巴结；黄色：髂外淋巴结；浅绿色：闭孔淋巴结；紫色：髂内淋巴结；深绿色：骶前淋巴结
 塔夫茨/布朗住院医师项目使用的 PA 全腹腔/盆腔放疗治疗野示例。实际患者轮廓应指导野设计。
  • 上界：膈肌顶端以上
  • 下界：耻骨支下缘
  • 侧缘：腹膜反折外侧
  • 红色：宫颈；蓝色：子宫；卡其色：膀胱；棕色：直肠和肝脏；青绿色：肾脏；浅蓝色：腹膜反折
  • 橙色：髂总淋巴结；黄色：髂外淋巴结；浅绿色：闭孔淋巴结；紫色：髂内淋巴结；深绿色：骶前淋巴结

化疗

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  • AGO-卵巢/AIO 和 EBMT
    • 随机分组。149 名患者，未经治疗的卵巢癌，减瘤手术后。1 组）标准联合化疗 对比 2 组）高剂量化疗加干细胞支持。中位随访 3.2 年
    • 2007 17698804 -- “比较高剂量序贯化疗联合外周血干细胞支持与标准剂量化疗治疗晚期卵巢癌的 III 期试验：AGO-卵巢/AIO 和 EBMT 联合组试验。”（Mobus V，J Clin Oncol. 2007 Sep 20;25(27):4187-93。）
      • 结果：中位 OS 标准化疗 5.2 年 对比 高剂量化疗 4.5 年（无显著差异）
      • 结论：高剂量化疗加干细胞支持没有益处
取自 "https://wikibooks.cn/w/index.php?title=Radiation_Oncology/Ovary/Epithelial_ovarian&oldid=3451781"
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