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放射肿瘤学/姑息治疗/脑转移/随机

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脑转移：随机证据

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类固醇 +/- 全脑放疗

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  • ECOG -- 泼尼松 +/- 全脑放疗
    • 随机。48 例患者。脑转移（通过放射性同位素脑扫描、脑电图、超声心动图、血管造影或脑脊液检查），并经组织学证实的癌症。未考虑颅外疾病状况。第 1 组）泼尼松 40 毫克每日一次，持续 4 周，然后 30 毫克每日一次，直至疾病进展，与第 2 组）泼尼松 40 毫克每日一次 + 全脑放疗 4000 厘拉德，持续 22-29 天。最后，进一步随机分组为 +/- 泼尼松 30 毫克每日一次。由于影像学不可靠，因此使用临床标准
    • 1971 PMID 5541678 -- "The management of metastases to the brain by irradiation and corticosteroids." (Horton J, Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1971 Feb;111(2):334-6.)
      • 结果：临床“缓解”泼尼松 63% 对比 泼尼松 + 放疗 61%；缓解持续时间 5 周对 11 周（范围广泛）；中位 OS 10 周对 14 周
      • 毒性：脱发
      • 结论：放疗和泼尼松的联合治疗仅比单独使用泼尼松略有优势

手术 +/- 全脑放疗

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  • Patchell 研究 #2，1998（1989-97） - PMID 9809728 — "Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial." Patchell RA. JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9.
    • 95 例患者。随机分组。单个脑转移。完全切除（通过 MRI 证实）的患者随机分组接受术后全脑放疗或观察。剂量为 50.4 戈瑞，持续 5.5 周。允许其他部位出现转移，但 KPS >= 70%。
    • 中位随访时间 43-48 周。术后放疗与脑内任何部位的复发率降低有关（18% 对比 70%），切除部位（10% 对比 46%）以及脑内其他部位（14% 对比 37%）。神经死亡减少（43 例患者中的 6 例，14%；对比 39 例患者中的 17 例，44%）。总生存期没有差异（与 Patchell #1 不同），患者保持独立的时间也没有差异。
    • 批评：非标准全脑放疗剂量

全脑放疗 +/- 手术

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  • 加拿大多机构（1989-1993） -- 全脑放疗 30/10 对比 手术 + 全脑放疗 30/10
    • 随机分组。84 例患者。单个脑转移，KPS >50，无淋巴瘤/小细胞肺癌。地塞米松根据机构政策使用。第 1 组）全脑放疗 30/10 对比 第 2 组）手术 + 全脑放疗 30/10。在 CT 扫描后 3 周内进行治疗。
    • 1996 PMID 8839553 — "A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis." (Mintz AH, Cancer. 1996 Oct 1;78(7):1470-6.)
      • 结果：中位 OS 全脑放疗 6 个月对 手术 + 全脑放疗 6 个月（无显著差异）。生活质量没有差异
      • 结论：在全脑放疗的基础上增加手术治疗没有益处
    • 评论：基线 KPS 比肯塔基州和荷兰研究差。
  • 莱顿大学医院（荷兰）（1985-90） -- 全脑放疗 40/20 BID 对比 手术 + 全脑放疗 40/20 BID
    • 随机分组。63/66 例患者。单个脑转移。第 1 组）患者随机分组接受切除术 + 全脑放疗或单独进行全脑放疗。XRT 为全脑放疗，剂量为 2 戈瑞 BID，持续 40 戈瑞，共 2 周。没有 MRI。
    • 1993 PMID 8498838 — "Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery?" (Vecht CJ, Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90.)
      • 结果：颅外疾病稳定：中位 OS 7 个月对 12 个月。颅外疾病进展：中位 OS 两组均为 5 个月（无显著差异）。
      • 功能独立性：颅外疾病稳定：4 个月对 9 个月。颅外疾病进展：两组均为 2.5 个月（无显著差异）。手术 + 放疗后更快更持久
    • 1994 PMID 8040016 — "The choice of treatment of single brain metastasis should be based on extracranial tumor activity and age." (Noordijk EM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 Jul 1;29(4):711-7.)
      • 结果：中位 OS 全脑放疗 6 个月对 手术 + 全脑放疗 10 个月（有显著差异）。颅外疾病稳定（7 个月对 12 个月），颅外疾病活动（两组均为 5 个月）。年龄是独立的预测因子（60 岁）。大多数死亡是由全身进展引起的
      • 结论：应该提供手术和放疗，而不是单独使用放疗。然而，对于颅外疾病活动的患者，单独使用放疗就足够了。
  • 肯塔基大学 / Patchell#1（1985-1988） -- 全脑放疗 36/12 对比 手术 + 全脑放疗 36/12
    • 随机分组。48 例患者。疑似单个脑转移。地塞米松 4 毫克每 6 小时一次。第 1 组）（活检）然后进行全脑放疗对比 第 2 组）手术 + 全脑放疗。在随机分组后 72 小时内进行手术。在手术后 14 天内进行全脑放疗；在随机分组或活检后 48 小时内进行；剂量为 36/12
    • 1990 PMID 2405271 - "A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain." (Patchell RA, N Engl J Med. 1990 Feb 22;322(8):494-500.
      • 结果：局部复发全脑放疗 52% 对比 手术 + 全脑放疗 20%（有显著差异）；复发时间 5 个月对 >14 个月（有显著差异）。远处脑转移 13% 对比 20%（无显著差异）。生活质量（KPS >=70，功能独立）2 个月对 9 个月（有显著差异）
      • 生存期：中位 OS 3 个月对 9 个月（有显著差异），“神经死亡” 6 个月对 14 个月（有显著差异）。“全身死亡”没有差异。
      • 毒性：手术死亡率 4%，手术并发症率 8%
      • 结论：接受手术 + 放疗治疗的单个脑转移患者的生存期更长，复发率更低，生活质量比接受单独放疗治疗的患者好

立体定向放射手术 +/- 全脑放疗

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  • EORTC 22952-26001（1996-2007） -- 手术/立体定向放射手术 +/- 全脑放疗
  • MD 安德森（2001-2007） -- 立体定向放射手术 对比 立体定向放射手术 + 全脑放疗
    • 随机分组。由于立体定向放射手术 + 全脑放疗组的认知结果明显更差，因此提前停止。预期 90 例患者中的 58 例。RPA I-II（KPS >=70），1-3 个脑转移（57% 为单个）。第 1 组）立体定向放射手术（剂量根据 RTOG 9005；中位数为 19 戈瑞）对比 第 2 组）先进行立体定向放射手术（中位数为 20 戈瑞）+ 全脑放疗 30/12。无同时进行的化疗。主要终点为使用 HVLT-R 回忆测试在 4 个月时评估的神经认知功能
    • 2009 PMID 19801201 -- "Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation: a randomised controlled trial." (Chang EL, Lancet Oncol. 2009 Nov;10(11):1037-44. Epub 2009 Oct 2.). 中位随访时间 9 个月
      • 结果：4 个月回忆能力显著下降立体定向放射手术 24% 对比 立体定向放射手术 + 全脑放疗 52%（有显著差异）。功能性脑评估没有差异。1 年 LC 67% 对比 100%（有显著差异）；1 年远处脑控制 45% 对比 73%（有显著差异）。1 年 CNS DFS 27% 对比 73%（有显著差异）。中位 OS 15 个月对 6 个月（有显著差异）。在仅进行立体定向放射手术组中，补救治疗更加积极
      • 毒性：立体定向放射手术 7% 4 级
      • 结论：接受立体定向放射手术 + 全脑放疗治疗的患者在 4 个月时记忆下降的风险更高
  • JROSG 99-1，日本（1999-2003） -- 立体定向放射手术 对比 立体定向放射手术 + 全脑放疗
    • 随机分组。由于显示出差异的可能性很低，因此提前停止。预期 188 例患者中的 132 例。1-4 个转移，大小 < 3 厘米。RPA I-II（85% RPA II）。50% 颅外疾病活动。日本 11 家中心。第 1 组）单独进行立体定向放射手术（剂量如果 <2 厘米为 22-25 戈瑞，如果 2-3 厘米为 18-20 戈瑞）对比 第 2 组）全脑放疗 30/10 后进行立体定向放射手术。立体定向放射手术剂量降低了 30%。主要终点为 OS
    • 2006 PMID 16757720 — "Stereotactic Radiosurgery Plus Whole-Brain Radiation Therapy vs Stereotactic Radiosurgery Alone for Treatment of Brain Metastases: A Randomized Controlled Trial." (Aoyama H et al. JAMA 2006;295 2483–2491.)
      • 结果：中位 OS 立体定向放射手术 8.0 个月对 立体定向放射手术 + 全脑放疗 7.5 个月（无显著差异）；1 年 OS 28% 对比 38%（无显著差异）；CNS 死亡 19% 对比 23%（无显著差异）。1 年 LC 约为 75% 对比 约为 90%（有显著差异）；1 年远处脑控制 36% 对比 59%（有显著差异）。使用全脑放疗可以减少补救脑治疗的需要（10 例患者对 29 例患者）。神经认知测量结果没有差异
      • 结论：单独进行立体定向放射手术可以是一个合理的策略，需要密切监测和补救再治疗

全脑放疗 +/- 立体定向放射手术

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  • RTOG 95-08（1996-2001） -- 全脑放疗 对比 全脑放疗 + 立体定向放射手术
    • 随机分组。331 例患者，1-3 个脑转移，最大直径为 4 厘米，RPA 1 级（26%）或 2 级（74%），肺癌 63%。第 1 组）全脑放疗 37.5/15 对比 第 2 组）全脑放疗 + 立体定向放射手术（24-18-15 戈瑞，根据大小确定）
    • 2004 PMID 15158627 全文 — "对于一到三个脑转移瘤患者，全脑放射治疗合并或不合并立体定向放射外科增量：RTOG 9508 随机对照试验的III期结果。"（Andrews DW, Lancet. 2004 年 5 月 22 日；363（9422）：1665-72。）
      • 结果：WBRT 的平均 OS 为 6.5 个月，而 WBRT+SRS 为 5.7 个月（NS）；虽然单个转移瘤为 4.9 个月，而 6.5 个月（SS），但在多变量分析中（NS）。3 个月的反应率和 1 年的控制率更高（71% 对 82%）。总体进展时间（任何颅内失败）和神经死亡没有差异。局部复发率 WBRT 比 WBRT+SRS 高 43%。6 个月时 KPS 改善（4% 对 13%）和类固醇使用减少，但精神状态没有差异。
      • 毒性：WBRT 的急性 G3+ 为 0%，而 WBRT+SRS 为 3%；晚期 G3+ 为 3% 对 6%
      • 结论：WBRT+SRS 改善了 KPS，OS 没有差异。单个转移瘤的 OS 有益
  • 匹兹堡 -- WBRT 对比 WBRT + SRS
    • 随机化。在 WBRT+SRS 组的脑控制方面取得重大中期效益后，试验提前停止。27 例患者，2-4 个脑转移瘤 <2.5 cm，KPS ≥ 70。第 1 组）WBRT 30/12 对比第 2 组）WBRT + SRS 16 Gy。主要结果是脑控制。
    • 1999 PMID 10487566 — "对于多发性脑转移瘤患者，立体定向放射外科加全脑放射治疗与单纯放射治疗。"Kondziolka D 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 年 9 月 1 日；45（2）：427-34。
      • 结果：1 年局部失败率 WBRT 为 100%，而 WBRT+SRS 为 8%（SS）；失败时间为 6 个月对 36 个月（SS）。WBRT 的中位 OS 为 7.5 个月，而 WBRT+SRS 为 11 个月（NS）。然而，WBRT 组接受挽救 SRS 的患者中位 OS 为 11 个月（与 WBRT+SRS 相比，NS），而仅接受 WBRT 的患者中位 OS 为 7 个月（与 WBRT+SRS 相比，SS）
      • 结论：WBRT+SRS 显着改善脑部疾病的控制；单纯 WBRT 无法提供有效和持久的控制

全脑 RT 剂量

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  • 科加拉，澳大利亚 -- 40/20 BID 对比 20/4 QD
    • 随机化。113 例患者，脑转移瘤，颅外疾病稳定或消失，ECOG <3。手术切除 36%。第 1 组）40/20 BID 对比第 2 组）20/4。主要结果是颅内控制和生活质量。
    • 2009 PMID 19836153 -- "对于脑转移瘤，全脑放射治疗 20 Gy 分 4 次每日照射与 40 Gy 分 20 次每日两次照射的随机比较。"（Graham PH, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 10 月 14 日。[提前发表]）
      • 结果：中位 OS 40 Gy 为 6.1 个月，而 20 Gy 为 6.6 个月（NS）。颅内进展为 44% 对 64%（SS）。中位 CNS 进展时间为 9 个月对 5 个月（SS）。挽救 RT/手术为 4% 对 21%（SS）。CNS 死亡为 32% 对 52%（SS）
      • 毒性：最小。20 Gy 组的生活质量在临床上优于 40 Gy 组，但（NS）。
      • 结论：40/20 BID 的颅内控制优于 20/4 QD；应该考虑用于预后较好的患者

化疗-RT

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托泊替康

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  • 德国 -- WBRT 对比 WBRT + 托泊替康
    • 随机化。由于入组缓慢而提前关闭。96/320 例小细胞肺癌或非小细胞肺癌患者，伴有脑转移瘤。第 1 组）WBRT 40/20 对比第 2 组）WBRT 40/20 + 托泊替康 0.4 mg/m2
    • 2009 PMID 19127261 -- "对于伴有 CNS 转移瘤的肺癌患者，托泊替康与全脑放射治疗的 III 期试验。"（Neuhaus T, Br J Cancer. 2009 年 1 月 27 日；100（2）：291-7。提前发表 2009 年 1 月 6 日。）中位随访 2.8 年
      • 结果：LR 或 PFS 没有差异
      • 结论：对于肺癌患者，合并托泊替康没有显著优势，但数量太少

沙利度胺

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  • RTOG 0118；2007（2002-2004）PMID 18164847 -- "常规放射治疗加沙利度胺与常规放射治疗对多发性脑转移瘤的 III 期研究（RTOG 0118）。"（Knisely JP, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 12 月 28 日 [提前发表]）
    • 随机化。由于非优越性而提前关闭。目标 332 例患者入组 183 例。颅外疾病引起的多发性（>3）、巨大（>4 cm）或中脑转移瘤，PS 0-1。第 1 组）WBRT 37.5/15 对比第 2 组）WBRT 37.5/15 + 沙利度胺
    • 结果：两组的中位 OS 均为 3.9 个月
    • 毒性：48% 的患者因毒性而停止服用沙利度胺
    • 结论：沙利度胺没有生存获益；毒性显着

莫替沙芬钆

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  • 威斯康星州；2003 PMID 12829672 -- "脑转移瘤患者莫替沙芬钆与全脑放射治疗的随机试验中的生存率和神经结局。"（Mehta MP, J Clin Oncol. 2003 年 7 月 1 日；21（13）：2529-36。）
    • 随机化。401 例患者（251 例非小细胞肺癌）。第 1 组）30 Gy WBRT 对比第 2 组）合并 MGd 5 mg/kg/d
    • 结果：生存率（4.9 个月对 5.2 个月，NS）或神经进展时间（9.5 个月对 8.3 个月，NS）没有差异。非小细胞肺癌患者的神经进展改善
    • 结论：没有益处，除非可能对非小细胞肺癌脑转移瘤有益

溴脱氧尿嘧啶核苷

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  • RTOG 89-05；1995（1989-93） - PMID 7673021 — "对于脑转移瘤，放射治疗和溴脱氧尿嘧啶核苷与单独放射治疗的随机比较结果：RTOG 试验 89-05 的报告。"Phillips TL 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 年 9 月 30 日；33（2）：339-48。
    • 随机化。72 例患者，KPS >=70，原发灶消失、控制或正在进行 RT；无其他转移。WBRT 37.5/15 +/- 溴脱氧尿嘧啶核苷 (BrdUrd)
    • 结果：单独 RT 的中位 OS 为 6.1 个月，而 RT + BrdUrd 为 4.3 个月（NS）
    • 结论：BrdUrd 没有益处

放射防护剂

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哌甲酯 (d-MPH)

  • 维克森林大学；2007 PMID 17869448 -- "对于接受放射治疗的脑肿瘤患者，d-苏氨酸-哌甲酯盐酸盐进行 III 期双盲安慰剂对照前瞻性随机临床试验。"（Butler JM Jr, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 9 月 13 日；[提前发表]）
    • 随机化。68 例原发性或转移性脑肿瘤患者。第 1 组）预防性 d-MPH 5 mg BID -> 15 mg BID 对比第 2 组）观察。结果指标为生活质量和认知功能
    • 结果：疲劳、生活质量或认知功能没有差异
    • 结论：对于脑肿瘤患者，预防性 d-MPH 没有益处
摘自 "https://wikibooks.cn/w/index.php?title=Radiation_Oncology/Palliation/Brain_Metastases/Randomized&oldid=3832178"
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