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放射肿瘤学/姑息治疗/脑转移/手术

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脑转移：手术

概述

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  • AANS/CNS; 2010 PMID 19960230 -- "手术切除在新诊断的脑转移治疗中的作用：系统评价和循证临床实践指南。" (Kalkanis SN, J Neurooncol. 2010 Jan;96(1):33-43. Epub 2009 Dec 4.)
    • 这些建议适用于新诊断的单个脑转移且适合手术切除的成年人
    • 手术切除加全脑放疗 vs 手术切除单独治疗
      • (一级证据): 手术切除后进行全脑放疗在局部控制和总体脑控制方面优于单独进行手术切除
    • 手术切除加全脑放疗 vs 立体定向放射治疗 +/- 全脑放疗
      • (二级证据): 手术切除加全脑放疗和立体定向放射治疗加全脑放疗都代表有效的治疗策略，导致相对相同的生存率
      • (三级证据): 只要可以检测到远处部位的失败和挽救立体定向放射治疗，单独的立体定向放射治疗可以提供相当的功能和生存
    • 手术切除加全脑放疗 vs 单独进行全脑放疗
      • (一级证据): 在身体状况良好且颅外疾病有限的患者中，手术切除加全脑放疗优于单独进行全脑放疗。对于其他患者，证据不足

全脑放疗 +/- 手术

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  • 几个回顾性系列表明在单个脑转移中添加手术到全脑放疗是有益的
  • 进行了三个随机对照试验；两个显示益处，而一个没有显示差异。
  • 总体而言，手术 + 全脑放疗提供了更好的局部控制、减少复发，并且可能比单独进行全脑放疗改善了生存率
  • 对于有活动性颅外疾病或身体状况不佳的患者，手术不会改善生存结果


  • 加拿大多机构 (1989-1993) -- 全脑放疗 30/10 vs. 手术 + 全脑放疗 30/10
    • 随机对照。84 例患者。单个脑转移，KPS > 50，无淋巴瘤/小细胞肺癌。根据机构政策使用地塞米松。组 1) 全脑放疗 30/10 vs. 组 2) 手术 + 全脑放疗 30/10。CT 扫描后 3 周内进行治疗。
    • 1996 PMID 8839553 — "一项随机试验评估在单个脑转移患者中添加手术治疗的疗效。" (Mintz AH, Cancer. 1996 Oct 1;78(7):1470-6.)
      • 结果：全脑放疗的中位 OS 为 6 个月，手术 + 全脑放疗为 6 个月（无统计学差异）。生活质量无差异
      • 结论：添加手术到全脑放疗无益
    • 评论：基线 KPS 比肯塔基和荷兰研究差。
  • 莱顿大学医院 (荷兰)(1985-90) -- 全脑放疗 40/20 BID vs. 手术 + 全脑放疗 40/20 BID
    • 随机对照。63/66 例患者。单个脑转移。组 1) 患者随机分配接受切除术 + 全脑放疗或单独进行全脑放疗。XRT 针对全脑，剂量为 2 Gy BID，共 40 Gy，历时 2 周。无 MRI。
    • 1993 PMID 8498838 — "单个脑转移的治疗：单独进行放射治疗还是与神经外科手术联合治疗？" (Vecht CJ, Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90.)
      • 结果：颅外疾病稳定：中位 OS 为 7 个月 vs. 12 个月。颅外疾病进展：两组的中位 OS 为 5 个月（无统计学差异）。
      • 功能独立性：颅外疾病稳定：4 个月 vs. 9 个月。颅外疾病进展：两组为 2.5 个月（无统计学差异）。手术 + 放疗后更快且更长
    • 1994 PMID 8040016 — "单个脑转移的治疗选择应基于颅外肿瘤活动和年龄。" (Noordijk EM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 Jul 1;29(4):711-7.)
      • 结果：中位 OS 全脑放疗为 6 个月，手术 + 全脑放疗为 10 个月（有统计学差异）。颅外疾病稳定（7 个月 vs 12 个月），颅外疾病活动性（两组为 5 个月）。年龄独立预测因子（60 岁）。大多数死亡归因于全身性进展
      • 结论：应该提供手术和放射治疗，而不是单独进行放射治疗。但是，对于颅外疾病活动的患者，单独进行放射治疗就足够了。
  • 肯塔基大学 / Patchell#1 (1985-1988) -- 全脑放疗 36/12 vs. 手术 + 全脑放疗 36/12
    • 随机对照。48 例患者。疑似单个脑转移。地塞米松 4mg Q6 小时。组 1) （活检）然后进行全脑放疗 vs. 组 2) 手术 + 全脑放疗。在随机化后 72 小时内进行手术。在手术后 14 天内进行全脑放疗；在随机化或活检后 48 小时内；剂量为 36/12
    • 1990 PMID 2405271 - "手术治疗单个脑转移的随机对照试验。" (Patchell RA, N Engl J Med. 1990 Feb 22;322(8):494-500.
      • 结果：局部复发全脑放疗为 52%，手术 + 全脑放疗为 20%（有统计学差异）；复发时间为 5 个月 vs. >14 个月（有统计学差异）。远处脑复发为 13% vs. 20%（无统计学差异）。生活质量（KPS >= 70，功能独立）为 2 个月 vs. 9 个月（有统计学差异）
      • 生存率：中位 OS 为 3 个月 vs. 9 个月（有统计学差异），“神经死亡”为 6 个月 vs. 14 个月（有统计学差异）。“全身性死亡”无差异。
      • 毒性：手术死亡率为 4%，手术并发症为 8%
      • 结论：接受手术 + 放疗治疗的单个转移患者比单独接受放疗治疗的患者活得更长，复发更少，生活质量也更高
  • SWOG/RTOG; 1990 (1983-1986) PMID 2220663 — "孤立性脑转移：一项评估手术 + 放疗 vs 单独进行放疗的 RTOG/SWOG 协议结果。" (Sause W, Am J Clin Oncol 3:427-432, 1990)
    • 前瞻性，非随机对照。最初是随机对照试验，但由于入组率低，改为登记研究。80/97 例患者。单独进行放疗（n=55）和手术 + 放疗（n=25）。
    • 结果：改善/稳定功能单独进行放疗为 59%，手术 + 放疗为 79%。复发率为 45% vs. 22%。在校正其他因素后，手术 + 放疗改善了生存率
    • 结论：该研究表明手术切除可以改善生存优势

手术 +/- 全脑放疗

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  • Patchell 研究 #2, 1998 (1989-97) - PMID 9809728 — "术后放射治疗在治疗单个脑转移中的作用：一项随机对照试验。" Patchell RA. JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9.
    • 95 例患者。随机对照。单个脑转移。患者接受完全切除术（通过 MRI 证实），随机分配接受术后全脑放疗或观察。剂量为 50.4 Gy，历时 5.5 周。允许有其他转移部位，但 KPS >= 70%。
    • 中位随访时间为 43-48 周。术后放疗与脑内任何部位的复发减少相关（18% vs 70%），切除部位的复发减少（10% vs 46%），以及脑内其他部位的复发减少（14% vs 37%）。神经死亡减少（43 例患者中的 6 例，14%；vs 39 例患者中的 17 例，44%）。总体生存率（与 Patchell #1 不同）或患者保持独立的时间长度无差异。
    • 批评：非标准的全脑放疗剂量

手术 + 立体定向放射治疗

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  • 2017 年由 RTOG 和 MDACC 发布的随机对照试验
  • 亨利福特；2012 (2000-2011) PMID 22806080 -- "立体定向放射治疗作为切除脑转移的辅助治疗。" (Robbins JR, Neurosurgery. 2012 Nov;71(5):937-43)
    • 回顾性。85 例患者，手术 + 术后立体定向放射治疗，无辅助全脑放疗。立体定向放射治疗的平均边缘剂量为 16 Gy，平均靶体积为 13.96 cm。
    • 结果：中位随访时间为 11.2 个月。总体局部控制率为 81.2%。局部控制的 6 个月、1 年和 2 年率分别为 88.7%、81.4% 和 75.7%。中位总体生存时间为 12.1 个月。从初始治疗到死亡或最后一次随访，只有 30 例患者（35%）接受了全脑放疗作为挽救治疗。
    • 结论：立体定向放射治疗切除腔，无需全脑放疗，可以实现对切除脑转移的良好局部控制。密切的影像学随访可以对任何新的转移进行早期干预。
  • 加州大学欧文分校；2009 (1999-2007) PMID 18922650 -- "切除术后对切除腔进行立体定向放射治疗以治疗颅内转移。" (Do L, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Feb 1;73(2):486-91. Epub 2008 Oct 14.)
    • 回顾性研究。30 例患者，手术 + 手术后 SRS/SRT。SRS 剂量 15-18 Gy，SRT 剂量 22-27.5 Gy，分 4-6 次照射。
    • 结果：局部复发率 13%，区域复发率 63%。1 年局部无复发生存率 82%，神经功能无损生存率 67%，总生存率 51%。47% 的患者接受了挽救性全脑放疗。
    • 结论：手术后对肿瘤切除腔进行 SRS/SRT 是可行的。
  • Allegheny General；2008 (2000-2006) PMID 18183353 -- "Single session stereotactic radiosurgery boost to the post-operative site in lieu of whole brain radiation in metastatic brain disease." (Quigley MR, J Neurooncol. 2008 May;87(3):327-32. Epub 2008 Jan 9.)
    • 回顾性研究。32 例患者，单发脑转移瘤手术 + 手术后直线加速器 SRS。21 例为孤立性转移瘤，11 例为多发性转移瘤。肿瘤腔中位剂量为 14 Gy（80% 等剂量线），转移瘤中位剂量为 15.5 Gy。中位随访时间为 14 个月。
    • 结果：中位总生存时间为 16 个月。局部复发率为 6%。远处脑转移瘤复发率为 28%，接受全脑放疗。
    • 结论：手术后使用 SRS 可获得与全脑放疗相当的复发率。
  • 匹兹堡；2008 PMID 18414136 -- "TUMOR BED RADIOSURGERY AFTER RESECTION OF CEREBRAL METASTASES." (Mathieu D, Neurosurgery. 2008 Apr 9 [Epub ahead of print])
    • 回顾性研究。40 例患者，手术 + GKS 肿瘤床强化治疗。单发转移瘤 67%。肿瘤腔中位体积为 9.1 ml，边缘中位剂量为 16 Gy。中位随访时间为 13 个月。
    • 结果：局部控制率为 73%；出现新的远处脑转移瘤的患者比例为 54%。出现症状性放疗副作用的患者比例为 5%。
    • 结论：肿瘤床 SRS 能够有效控制局部肿瘤。
  • 斯坦福大学；2008 (1998-2006) PMID 17881139 -- "Stereotactic radiosurgery of the postoperative resection cavity for brain metastases." (Soltys SG, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jan 1;70(1):187-93. Epub 2007 Sep 19.)
    • 回顾性研究。72 例患者，76 个肿瘤腔，手术切除后，对肿瘤切除腔进行 SRS（Cyberknife）治疗。边缘中位剂量为 18.6 Gy（15-30 Gy）。平均肿瘤体积为 9.8 cm3。中位随访时间为 8.1 个月。
    • 结果：6 个月局部控制率为 88%，12 个月局部控制率为 79%。局部控制率的唯一预测因子是逐渐增加的适形性指数。
    • 结论：对肿瘤切除腔进行 SRS 治疗优于历史对照组。建议设置 2 毫米的边缘。
  • MSKCC，2006 ASCO 摘要 -- "A phase II trial of stereotactic radiosurgery boost following surgical resection for solitary brain metastases." (Narayana A, Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: 1552)
    • II 期研究。在 50 例患者中招募了 25 例。孤立性脑转移瘤，KPS > 70。使用 BrainLab 对患者进行 SRS 治疗，单次照射剂量为 15-22 Gy。
    • 结果：4 例局部失败（中位失败时间为 9.5 个月）。1 年局部控制率为 35%。出现新的脑转移瘤的患者比例为 24%。出现新的全脑放疗的患者比例为 24%，出现新的 SRS 治疗的患者比例为 8%，出现新的手术的患者比例为 4%。
    • 毒性：1 例患者出现放射性脑坏死，需要在 6 个月后进行手术。
    • 结论：初步结果显示，手术 + SRS 治疗在局部控制方面似乎不如手术 + 全脑放疗治疗，但可以通过全脑放疗进行有效挽救。
  • UCSD，2006 PMID 17018888 -- "Focal radiation therapy of brain metastases after complete surgical resection." (Bahl G, Med Oncol. 2006;23(3):317-24.)
    • 回顾性研究。7 例患者。接受 SRS 或分次放疗 (54/27)。
    • 结果：7 例患者中有 4 例出现局部复发；复发时间为 3.8 个月。7 例患者中有 1 例出现野外复发。
    • 结论：由于患者数量有限，需要进行进一步研究。

近距离放射治疗

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GliaSite

  • 多中心；2006 PMID 16961129 -- "Results of a phase II trial of the GliaSite radiation therapy system for the treatment of newly diagnosed, resected single brain metastases." (Rogers LR, J Neurosurg. 2006 Sep;105(3):375-84.)
    • II 期研究。仅限于单发转移瘤。62 例患者植入了 GliaSite，54 例患者接受了近距离放射治疗。处方剂量为 60 Gy，照射距离为 1 cm。没有接受全脑放疗。43% 的患者出现颅外转移瘤。
    • 结果：基于 MRI 的局部复发率为 82-87%；中位总生存时间为 10 个月；死亡原因中神经系统死亡占 11%。
    • 62 例患者中有 13 例进行了再次手术：9 例放射性脑坏死，2 例混合，2 例肿瘤复发。
    • 生存预测因子：颅外转移瘤、肿瘤大小、放射性脑坏死。
    • 结论：GliaSite 在局部复发率、总生存时间和功能独立性方面与全脑放疗相当。

指南

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