放射肿瘤学/直肠/概述

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流行病学

美国每年 40,000 例
男性和女性之间分布均匀
中位年龄 7 十年
饮食风险：高脂肪、低残渣、低抗氧化剂
表现：BRBPR 或 BM 变化，还有粪便变细、疼痛
组织学：腺癌

解剖学

鳞状黏膜在齿状线处结束，大约在肛门缘上方 2 厘米处
内括约肌在上面结束另外 3 厘米，大约在肛门缘上方 5 厘米处

与腹膜的关系：(另请参阅结肠)

乙状结肠：腹膜内
直肠
- 上三分之一：腹膜覆盖前壁和两侧
- 中三分之一：仅前壁被腹膜覆盖
- 下三分之一：腹膜外

边缘和大体解剖

评估的边缘
- 对于前腹膜反折上方的肿瘤：浆膜边缘和径向边缘
- 对于前腹膜反折下方的肿瘤：周径向边缘
请参阅安大略省癌症护理中心：直肠癌大体切片指南
- 显示直肠系膜切除术的图像
  - 1) 直肠标本的前表面和后表面，标明腹膜反折和直肠系膜。腹膜反折在前方较低，在后方较高。直肠系膜的切除边缘在反折上方是非周径向的，而在反折下方是周径向的（CRM）。
  - 2) 位于后腹膜反折下方但前腹膜反折上方的肿瘤在前方有一个浆膜边缘，在后方有一个非周径向边缘。前腹膜反折下方的肿瘤有一个周径向切除边缘 (CRM)。

淋巴结引流

有风险 - 内髂动脉、骶前
- 如果肿瘤侵犯膀胱、阴道、前列腺或子宫颈，则包括外髂动脉
- 如果肿瘤延伸到或在齿状线下方，则包括腹股沟淋巴结

复发模式

1 - 骶前间隙
2 - 吻合口，或 APR 时的会阴
3 - 盆腔，包括膀胱后壁
<10% 涉及髂总动脉或腹主动脉 LN
转移 - 肝脏和肺。腹股沟 LN 不常见

**局部区域性失败和总失败**
N0 期	LR	TR	N+ 期	LR	TR
T1-2N0	10%	15%	T1-2N+	50%	70%
T3N0	25%	40%	T3N+	40%	70%
T4N0	50%	70%	T4N+	N/A	N/A

TME 切除术可能会导致 LR 显着降低 (<10%)

预防局部复发是放射治疗的主要目标

预后因素

辅助治疗

Gunderson 汇总分析
- PMID 12243812，2002 年 - “T 和 N 亚期对辅助直肠癌生存和疾病复发的影响：汇总分析。”Gunderson LL 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2002 年 10 月 1 日；54(2)：386-96。
- PMID 15067027，2004 年 - “T 和 N 分期以及治疗对辅助直肠癌生存和复发的影响：汇总分析。”Gunderson LL 等人。J Clin Oncol。2004 年 5 月 15 日；22(10)：1785-96。
- 数据来自多个试验的汇总。发现 3 个风险组：中等 (T1-2/N1、T3/N0)、中等偏高 (T1-2/N2、T3/N1、T4/N0)、高 (T3/N2、T4/N1、T4/N2)。对于中等风险，手术 + CT 的结果类似于手术 + RT/CT。

失败模式

纪念医院 (纽约)，1984 年 (1968-76) - PMID 6692324 - “直肠癌根治性切除术后盆腔复发的模式。”Pilipshen SJ 等人。癌症。1984 年 3 月 15 日；53(6)：1354-62。
- 412 例 s/p APR 或 LAR。评估了第一个复发部位。
- 182 例复发 (44.2%)，其中 105/182 例为盆腔 (57.6%)，其中 55/103(?) 例盆腔为唯一复发，或 50/79 例盆腔复发为主要成分，同时存在盆腔外失败。
- B2 (T4N0) 的盆腔复发率为 29.7%，C1 (T1-2N1) 的盆腔复发率为 22.1%，C2(T3-4N1) 的盆腔复发率更高。

手术后局部失败

PMID 6192900 (1983 年，Rich T 等人，马萨诸塞州总医院)
- 8% Dukes' A，31% Dukes' B，50% Dukes' C。对于 II 期，显微镜下延伸到壁外 (MAC-B2m) 的为 17%，而侵犯其他器官 (MAC-B3) 的为 54%。对于 III 期，如果局限于壁或有显微镜下延伸 (MAC-C1/C2m) 的为 36%，而 MAC-C3 的为 67%。
PMID 6863077，1983 年 (佛罗里达大学) - “仅通过手术治疗的直肠癌和直肠乙状结肠腺癌复发的模式：辅助放疗治疗计划的意义。”Mendenhall WM 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1983 年 7 月；9(7)：977-85。

治疗概述

指南

术前 T1-2N0：用原发性手术治疗。
- 如果 N+ 或病理学上 pT3，则进行辅助化疗-放疗
术前 T3 或 N+：用术前化疗-放疗治疗，然后进行手术，然后进行辅助 5-FU/LV 或 FOLFOX
转移性 (可切除)：化疗-放疗或单独化疗，然后切除直肠肿瘤和转移灶
转移性 (不可切除)：加入方案

历史概述

最初，直肠癌仅通过手术治疗，但仅在早期 (T1-T2N0) 分期观察到高治愈率。晚期 T3-4N0 或 N+ 的局部复发率平均为 30%。
在 8 个试验的荟萃分析中，术后放疗将 5 年局部复发率提高了 35% (15% 对 23%)，但没有影响无病生存率、远处转移或总生存率
在术后情况下，联合放疗和同步 5-FU 改善了局部控制、远处转移和总生存率。与冲击剂量 5-FU 相比，持续输注 5-FU 在总生存率方面更优越
然而，许多需要放疗和化疗的患者无法在术后接受治疗，因此人们对术前化疗放疗越来越感兴趣。
术前放疗与术后放疗联合化疗之间没有明显的生存差异。Sauer 和德国直肠癌研究小组证明，术前化疗放疗可以更大程度地保留肛门括约肌，副作用更少。
因此，许多中心将术前化疗放疗视为 T3-4、N1-2、直肠癌治疗的标准护理。
然而，这场辩论仍在继续... 待续

外科手术原则

85-90% 的新诊断的直肠癌患者在技术上是可切除的，方法是
- 对于选择的小 T1 肿瘤，进行经肛门切除术 (见下文)。
- APR (腹会阴联合切除术)
- LAR (低位前切除术)
- TME (直肠系膜全切除术) 降低了阳性径向边缘的发生率
在西方，如果临床阴性淋巴结，则无需进行扩展淋巴结清扫术。至少应有 14 个 LN 才被视为 N0。
在日本，盆腔自主神经保留的侧方淋巴结清扫术 (LLND + PANP) 越来越流行。完整的 PANP 定义为完全保留上腹下丛、腹下神经、骶神经和盆丛

局部复发率

“标准”手术 - >20% 失败率（仅通过手术作为对照组的随机前瞻性试验的平均值是 29%）
通过训练有素的专职外科医生和更广泛的切除术（当然会带来更大的手术死亡率），可以实现更低的数字

经肛门切除术

根据 NCCN v1.2010
- 仅 T1
- <30% 周长
- <3 厘米大小
- SM - (>3 毫米)
- 移动（非固定）
- 肛门缘 8 厘米内
- 无 LVI+ 或 PNI+
- 无 3 级
如果发现高危特征（例如 T2，SM+，LVI+，3 级），需要进行全腹腔镜切除术。如果进一步发现高危特征（例如 T3，N+），则需要辅助化疗放疗

RTOG 89-02 (1989–1992) PMID 10661337 -- “肛门括约肌保留治疗远端直肠腺癌患者：放疗肿瘤学组 89-02 号方案的长期结果。” (Russell AH, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 1 月 15 日；46(2):313-22.)
- II 期。65 例远端直肠癌患者，被认为不适合进行保留括约肌的直肠癌切除术，需要进行肛门直肠切除术，直径 <=4 厘米，<=40% 直肠周长，位于腹膜反折下方。采用经肛门或经骶骨途径进行局部切除术，保留肛门括约肌。根据 T 大小、级别和 SM，分配到观察组、5-FU 放疗 50-56 Gy 组和 5-FU 放疗 59.4-65 Gy 组。中位随访时间 6.1 年
- 结果：局部失败（手术后 + 适应性化疗放疗）按 T 分期：T1 0%、T2 20%、T3 23%。局部区域失败 12%。按 T 分期：T1 4%、T2 16%、T3 23%。按周长：<20% 6%、20-40% 18%。远处转移 12% (T1 4%、T2 12%、T3 31%)。5 年盆腔控制率 88%。
- 结论：保留括约肌的保守治疗是可行的，但 T2 和 T3 病变的局部失败率较高
CALGB 8984 (1990–1995) PMID 18536973 -- “远端直肠癌的局部切除：癌症和白血病组 B 8984 号方案的更新” (Greenberg JH 等人。Dis Colon Rectum. 2008 年 8 月；51(8):1185-91；讨论 1191–4. Epub 2008 年 6 月 7 日)
- II 期。110 例直肠病变距离齿状线 < 10 厘米、直径 < 4 厘米、< 40% 直肠周长，且切缘阴性的患者被纳入研究（注意，没有进行内镜超声或 MRI）。59 例发现为 T1 病变的患者仅接受局部切除治疗。51 例发现为 T2 病变的患者接受局部切除术加辅助放疗 (54Gy) + 5-FU (500 毫克/平方米静脉注射，第 1-3 天，第 29-31 天)。
- 结果：十年总生存率 84% vs 66% (T1 vs T2)。无进展生存率 75% vs 64%。局部复发率 8% vs 18%
- 结论：对于经过精心选择的 T1 病变，保留括约肌的保守治疗是可行的，但即使进行辅助化疗放疗，T2 病变的局部复发率仍然较高。

TME

PMID 7551328, 1995 — “直肠癌手术治疗中的全直肠系膜切除术。” Enker WE 等人。J Am Coll Surg. 1995 年 10 月；181(4):335-46.
- 246 例患者，T3N0 或 T(任何)N+，接受 TME 治疗。在 5 年时，盆腔复发率 Dukes' B 为 4%，Dukes' C 为 8%。复发的危险因素包括 N2 病变和神经周侵犯。辅助放疗不能预防局部复发。
PMID 9711965, 1998 (1978–97) — “直肠癌：1978-1997 年巴辛斯托克全直肠系膜切除术经验。” Heald RJ 等人。Arch Surg. 1998 年 8 月；133(8):894-9.
- 10 年时无进展生存率 78%。

腹腔镜

国立台湾大学 (1997–1999) -- 内侧到外侧 vs 外侧到内侧腹腔镜解剖
- 随机对照。67 例患者，直肠乙状结肠癌，一名外科医生进行腹腔镜解剖。组 1) 内侧到外侧解剖 vs 组 2) 外侧到内侧解剖
- 2003 PMID 12616435 -- “内侧到外侧 vs 传统外侧到内侧腹腔镜解剖顺序比较：直肠乙状结肠癌切除术的随机对照临床试验。” (Liang JT, World J Surg. 2003 年 2 月；27(2):190-6.)
  - 结果：淋巴结采集、术中并发症、转化率、术后并发症或功能障碍方面没有差异。内侧组的 OR 时间、C-RP 和 ESR 改善
  - 结论：对于直肠乙状结肠癌的腹腔镜切除术，内侧到外侧解剖可能是最合适的

术中放疗 (IORT)

杏林大学；2008 (2000–2007) PMID 18172677 -- “晚期低位直肠癌患者的术中放疗对肿瘤和功能保留手术的作用。” (Masaki T, Langenbecks Arch Surg. 2008 年 1 月 3 日 [Epub 提前出版])
- 随机对照。41 例晚期低位直肠癌患者。组 1) TME + 双侧侧方淋巴结清扫 + 有限盆自主神经保留 vs. 组 2) TME + 双侧侧方淋巴结清扫 + 盆自主神经完全保留 + IORT 照射保留的盆神经丛
- 结果：局部复发率、无进展生存率、总生存率方面没有差异。导尿管留置时间和排尿功能改善
- 结论：盆自主神经完全保留加 IORT 可能是有效的

放疗技术

放疗野
一般使用 4 野盒对盆腔进行 45 Gy 放疗，然后进行 5.4-9 Gy 的追加照射，使总剂量达到 50.4-54 Gy。

前后位 - 上缘在 L5/S1 连接处或 L5 体中段。下缘取决于手术技术：肛门直肠切除术后，包括会阴并留出 1.5 厘米的边缘。直肠癌切除术后，将边缘置于吻合口下方 3-5 厘米处。术前放疗，肿瘤范围或肛门缘下方 4 厘米。骨盆侧方 2 厘米。
侧位 - 后缘在骶骨前缘后方 1.5-2 厘米 (如果为 T4 肿瘤，则在骶骨后方 1 厘米)。前缘应覆盖髂内淋巴结 (一般置于骶骨岬前 2-3 厘米，包括股骨头 2/3)。肿瘤边缘至少留出 3 厘米。

CTV 描绘

鲁汶；2006 PMID 16750329 -- “直肠癌的临床靶区定义和描绘。” (Roels S, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 7 月 15 日；65(4):1129-42. Epub 2006 年 6 月 5 日)
- 盆腔亚部位和高危淋巴结组 CTV 描绘指南

选择性腹主动脉照射

EORTC 1983-1992 PMID 11578723 -- “直肠癌患者术后盆腔放疗是否应选择性照射腹主动脉淋巴结和肝脏？EORTC 放疗组的对照临床试验。” (Bosset JF, Radiother Oncol. 2001 年 10 月；61(1):7-13.)
- 随机对照。484 例 Gunderson-Sosin (修改后的 Aster-Coller) 分期为 B2-B3、C1-C3，年龄 <70 的患者。接受 1) 盆腔放疗 50/25 (Lim-RT) vs 2) 扩展放疗至盆腔放疗 (50/25) 加腹主动脉淋巴结和肝脏，剂量为 25 Gy，19 次分次照射 (Ext-RT)
- 10 年盆腔内失败率：约 30%，两组均如此。10 年无进展生存率：两组均为 31%。10 年总生存率：40% vs 37% (NS)
- 结论：低剂量腹主动脉淋巴结和肝脏放疗并无帮助

放疗和炎症性肠病

西奈山, 1999 (1960–94) - PMID 10386640 — “直肠癌和炎症性肠病：自然史和放疗的意义。” Green S 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 年 7 月 1 日；44(4):835-40.
- 回顾性研究。47 例 IBD 患者 (35 例溃疡性结肠炎和 12 例克罗恩病) 伴有直肠癌。大多数患者以辅助方式接受了放疗。
- 3 级或更高级别急性并发症发生率为 20%。13% 患者出现小肠梗阻。
- 结论：治疗结果与非 IBD 直肠癌患者的治疗结果相当。

非手术治疗

对于无法进行手术或拒绝手术的患者，采用原发性放疗或化疗放疗

澳大利亚, 2007 (1998–2005)- PMID 17896138 — “由于无法进行手术或患者拒绝手术而接受化疗放疗或单纯放疗的局部直肠癌患者的长期结果。” Lim L 等人。Dis Colon Rectum. 2007 年 9 月 26 日 [Epub 提前出版]
- 48 例患者 (50% 无法进行手术，50% 拒绝手术)。36 例患者接受化疗放疗，12 例患者接受单纯放疗。
- 中位随访时间 49 个月。18 例患者疾病进展。16 例患者死于疾病，9 例患者死于其他原因。
- 对于不进行手术的患者，化疗放疗或单纯放疗可获得良好的无进展生存率和总生存率。然而，许多患者的疾病会进展。
公主玛格丽特医院, 1995 (1978–87) - PMID 7836077 -- “采用根治性外照射放疗治疗直肠腺癌。” (Brierley JD, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 年 1 月 15 日；31(2):255-9.)
- 229 例患者，无法进行手术或拒绝手术。采用各种放疗方案；最常见的是 20 次分次照射 52 Gy。没有化疗放疗。
- 患者群体：肿瘤可移动：97 例，部分固定：37 例，固定：77 例，未知：18 例。
- 中位随访时间 5.8 年。5 年总生存率 27% (可移动肿瘤患者的总生存率：48%、部分固定：27%、固定：4%)。完全缓解率 50% / 30% / 9% (可移动 / 部分固定 / 固定)。完全缓解时间 3-6 个月 (从放疗开始算起)。局部失败率：69% / 87% / 97%。50 例患者进行了挽救手术。
- 结论：放疗可以治愈部分可移动或部分固定肿瘤患者，尽管局部失败很常见

可手术患者的非手术治疗策略

荷兰, 2011 - 尚未有 PMID 摘要 -- “直肠癌化疗放疗后临床完全缓解患者的“等待观察”策略” (Maas M, J Clin Oncol 2011 年 11 月 7 日在线提前出版)
- 选择新辅助化疗放疗后出现临床完全缓解的患者进行密切观察，而不是手术治疗。将这些患者与化疗放疗后出现病理完全缓解的患者队列进行比较。
- 21 例患者化疗放疗后出现 cCR (占患者的 11%)。中位随访时间 25 个月。21 例患者中有 20 例存活且无病；1 例患者出现局部复发，并进行了挽救手术。
- 结论：对于达到完全缓解（CR）的患者，采取观望政策是可行的，早期结果表明效果良好。
巴西（圣保罗），2004年（1991-2002） - PMID 15383798 -- "术后治疗与非手术治疗联合放化疗治疗0期远端直肠癌：长期结果。" （Habr-Gama A，Ann Surg。2004年10月；240（4）：711-7）
- 265例可切除的远端直肠癌患者（肛门缘7厘米内）接受50.4 Gy+5-FU/LV治疗。8周后临床完全缓解（活检阴性）的患者没有立即手术，而是接受了强化随访；而那些未完全缓解的患者则接受了手术。比较了临床完全缓解的患者（非手术治疗组）与术前未完全缓解但在手术时达到完全病理缓解的患者。两组均未接受辅助化疗。术前分期：T3-T4占80-95%，N+占22-27%。
- 患者必须持续完全缓解12个月才能被视为“0期”并纳入观察组。
- 71例患者为cCR（26.8%）并构成观察组，而194例构成未完全缓解组。未完全缓解组的22例患者（8.3%）在手术时达到了pCR，并构成切除组。
- 对于所有93例（35%）达到“0期”的患者（OB组+R组），10年生存率和无病生存率分别为97%和84%；两组之间无显著差异；局部复发2例。
- 结论：“0期”直肠癌（化疗放疗后pCR或cCR）与长期结果良好相关，与治疗策略无关。

鳞状细胞癌

MSKCC；2007年（1983-2005） PMID 17661147 -- "直肠鳞状细胞癌：罕见但可治愈的肿瘤。" （Nahas CS，Dis Colon Rectum。2007年9月；50（9）：1393-400。）
- 12例患者。仅化疗治疗（n=1），化疗/放疗（n=2），诱导化疗后化疗/放疗和手术（n=2），化疗/放疗后手术（n=5），手术后化疗/放疗（n=2）。（12例中有9例进行了手术）。放疗剂量为50.4 Gy。
- 在接受首选化疗和/或放疗的患者中（n=10）：2例经化疗/放疗后达到CR，未接受手术；7例部分缓解患者继续接受手术，其中6例达到pCR。
- 所有患者均存活，且中位随访时间为2.6年，无疾病生存。
- 结论：我们的数据表明，大多数接受首选放化疗联合手术治疗的患者预后良好。通常可以进行保留肛门括约肌的手术。放化疗后肿瘤反应的临床判断并不完全可靠。免疫组化表明直肠鳞状细胞癌和直肠腺癌具有共同的细胞起源，这与肛门鳞状细胞癌不同。

随访检查

根据NCCN指南，2年内每3个月进行一次体检，之后5年内每6个月进行一次体检；如果T2或更大，则每3个月进行一次CEA检测（与体检相同）；如果存在复发高风险（神经侵犯、淋巴管侵犯、分化不良），则进行CT扫描；1年后进行一次结肠镜检查，之后至少每2-3年重复一次。

其他资源

ASTRO/ARRO期刊俱乐部网络研讨会2011 - "直肠癌治疗的改变"，主讲人克里斯托弗·威利特博士