放射肿瘤学/皮肤/非黑色素瘤

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非黑色素瘤皮肤癌

此页面用于非黑色素瘤皮肤癌。
- 有关随机信息，请参见随机试验
- 有关黑色素瘤，请参见放射肿瘤学/黑色素瘤。

流行病学

美国发病率估计为 220 万患者的 350 万个病灶

多中心；2010 (1996-2006) PMID 20231499 -- "2006 年美国非黑色素瘤皮肤癌发病率估计。" (Rogers HW, Arch Dermatol. 2010 年 3 月；146(3):283-7.)
- 索赔分析。多个美国政府数据集
- 结果：2006 年，医疗保险按收费支付服务程序 205 万例，按年龄调整的程序率为 6,075/100,000。从 2002 年到 2006 年增加了 16%。非黑色素瘤皮肤癌的总数估计为 220 万患者的 350 万个病灶
- 结论：皮肤癌诊断的总体总数远高于之前的估计

分期

AJCC 第 7 版 (2009)

注意：从第 7 版开始，默克尔细胞癌不再包含在此分期分类中，并被赋予了自己的分期。眼睑鳞状细胞癌接受新的分期系统（以前除外）。

原发肿瘤

Tis - 原位
T1 - 最大径小于等于 2 厘米，高危因素少于 2 个
T2 - 大于 2 厘米；或任何大小的肿瘤，具有 2 个或更多高危因素
T3 - 侵犯上颌骨、下颌骨、眼眶或颞骨
T4 - 侵犯骨骼或颅底神经周侵

高危因素

深度/侵犯：厚度大于 2 毫米，克拉克水平大于等于 IV，神经周侵
位置：原发部位为耳，原发部位为毛发唇
分化：分化不良或未分化

区域淋巴结

N0 - 无区域淋巴结转移
N1 - 单个同侧淋巴结，最大径小于等于 3 厘米
N2
- N2a - 单个同侧淋巴结，最大径 3-6 厘米
- N2b - 多个同侧淋巴结，最大径小于等于 6 厘米
- N2c - 双侧或对侧淋巴结，最大径小于等于 6 厘米
N3 - 淋巴结（s）最大径大于 6 厘米

远处转移

M0 - 否
M1 - 是

分期分组

I - T1 N0
II - T2 N0
III - T3 N0，T1-3 N1
IV - N2-N3 或 T4 或 M1

与第 6 版的差异

T 分期整合了高危因素（例如级别、部位）以区分 T1 和 T2
不再使用 5 厘米的大小截止值
T3 和 T4 重新分类
N 分期现在是 N1/N2abc/N3（与 H&N 癌相同）
分期分组的变更

较旧的分期系统

AJCC 第 6 版 (2002)

注意：该分期系统包括默克尔细胞癌（从第 7 版开始更改）

原发肿瘤

Tis - 原位
T1 - 最大径小于等于 2 厘米
T2 - 大于 2 厘米且小于等于 5 厘米
T3 - 最大径超过 5 厘米
T4 - 侵犯深部皮肤外结构（即软骨、肌肉、骨骼）

区域淋巴结

N0 - 否
N1 - 是

远处转移

M0 - 否
M1 - 是

分期分组

I - T1 N0
II - T2-3 N0
III - T4 N0，N1
IV - M1

手术与放疗

居斯塔夫·鲁西 (1982-1988) -- 手术与放疗
- 随机。347 例患者，面部原发性基底细胞癌，小于 4 厘米，经活检证实。方案 1) 手术切除，至少 2 毫米边缘 vs 方案 2) 放疗使用 3 种可用的技术：间质近距离放射治疗 Ir-192 65-70 Gy，持续 5 天（55%），浅表接触放疗 50 kV 36/2-40/2，持续 2 周（33%），正压放疗 8-250 kV 60 Gy，以 2-4 Gy/fx 3 次/周（12%）进行。
- 1997 PMID 9218740 -- "面部基底细胞癌：手术还是放射治疗？一项随机研究的结果。" (Avril MF, Br J Cancer. 1997;76(1):100-6.)
  - 结果：4 年局部复发手术 0.7% vs 放疗 7.5%（SS），按治疗方法分，间质 BT 9% vs 接触放疗 7% vs 正压放疗 5%。
  - 毒性：手术后美容效果明显优于放疗，患者对结果评价良好，手术 87% vs 放疗 69%（SS）。色素沉着异常和毛细血管扩张发生率为 65%
  - 结论：对于面部较小的基底细胞癌，手术优于放疗

皮肤鳞状细胞癌

预后

图宾根，德国；2008 (1990-2001) PMID 18617440 -- "决定皮肤鳞状细胞癌预后的危险因素分析：一项前瞻性研究。" (Brantsch KD, Lancet Oncol. 2008 年 8 月；9(8):713-20. Epub 2008 年 7 月 9 日。）
- 回顾性。615 名白人患者，手术。中位大小 1.5 厘米，中位厚度 3 毫米，硬化 8%。中位随访 3.6 年
- 结果：LR 3%（75% 在第 1 年内），DM 4%。
- 预测因素：局部复发硬化 24% vs 非硬化 1%（SS）；厚度小于 6 毫米 3% vs 大于 6 毫米 12%（SS）。远处转移小于 2 毫米厚无转移；2-6 毫米厚 4% 转移，大于 6 毫米厚 16% 转移
- 结论：厚度大于 6 毫米的肿瘤与局部复发和 DM 的高风险相关；硬化性生长是局部复发的独立风险因素
- 社论 (PMID 18672208): 应该将分期从大小更改为厚度

淋巴结分期

德雷克塞尔，费城；2006 PMID 17083582 -- "皮肤鳞状细胞癌中的前哨淋巴结活检：英文文献的系统评价。" (Ross AS, Dermatol Surg. 2006 年 11 月；32(11):1309-21.)
- 文献回顾。分析了 607 例肛门生殖器鳞状细胞癌患者和 84 例非肛门生殖器鳞状细胞癌患者。
- 结果：识别率 96-97%。CLND 的假阴性率为 4-5%（其中大多数来自早期研究，当时没有使用组合放射性同位素和蓝色染料）
- 毒性：罕见
- 结论：SLNB 准确诊断亚临床 LN 转移，假阴性率低，发病率低

单独放疗

佛罗里达大学，1987年
- PMID 3597161 — "头颈部皮肤T2-T4期癌的根治性放疗。" Mendenhall WM 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1987 年 7 月；13(7)：975-81。
- PMID 8360054 (T4期肿瘤)
- 骨、软骨或神经侵犯的肿瘤疗效较差。仅 50% 的患者仅通过 XRT 达到局部控制。

华盛顿大学，2001 年 (1966-97) - PMID 11697321 — "上皮皮肤癌的放射治疗。" Locke J 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2001 年 11 月 1 日；51(3)：748-55。
- 回顾性研究。468 例患者接受了单一放疗。
- 基底细胞癌的控制率为 95% (复发时为 86%)，鳞状细胞癌的控制率为 89% (复发时为 68%)。对于基底细胞癌，更大的分次剂量 (>2 Gy) 可改善控制率。鳞状细胞癌未见明显的剂量反应关系。
- 指南：每周 4 天，每次 2.5 Gy 照射。基底细胞癌 - 40 Gy (< 1 cm)，45-50 (1-3)，60 Gy (>3)。鳞状细胞癌 - 45-50 Gy (<1 cm)，60 Gy (> 1cm)。

神经周遭侵犯

区分显微神经周遭侵犯和临床神经周遭侵犯（蚁走感、麻木等症状）1965-
淋巴结转移率为 15% (Garcia-Serra 等人，见下文)

佛罗里达大学
- 2003 年 PMID 14648861 (1965-99) — "伴有神经周遭侵犯的皮肤癌。" Garica-Serra A 等人。头颈。2003 年 12 月；25(12)：1027-33。
  - 回顾性研究。135 例接受放疗的患者，伴有神经周遭侵犯（59 例显微侵犯，76 例临床侵犯）。>80% 为鳞状细胞癌，~20% 为基底细胞癌。15% 的患者伴有临床淋巴结转移。
  - 显微神经周遭侵犯 - 93% 的患者术后接受了放疗。56% 的患者复发，29% 的患者出现阳性边缘。放疗的中位剂量为 60 Gy，32 次分次。大多数（88%）患者每天接受一次放疗。50% 的患者仅接受局部照射，50% 的患者接受颅底大范围照射。18% 的患者接受了选择性淋巴结放疗。
    - 结果 - 5 年局部控制率为 87%，无疾病生存率为 72%。初始失败 - 局部 14%，区域 14%，远处 3%。鳞状细胞癌中 19% 的患者发生区域淋巴结复发。
  - 临床神经周遭侵犯 - 53% 的患者接受了术后放疗，45% 的患者接受了根治性放疗。69% 的患者复发，55% (40 例中 22 例接受了切除术) 的患者出现阳性边缘。放疗的中位剂量为 70 Gy，39 次分次 (40% 的患者每天接受两次放疗)。12% 的患者仅接受局部照射，~2/3 的患者接受颅底大范围照射，22% 的患者接受了扩展范围照射。选择性淋巴结放疗比例为 44%。
    - 结果 - 5 年局部控制率为 55%，无疾病生存率为 50%。初始失败 - 局部 38%，区域 5%，远处 0%。鳞状细胞癌中 9% 的患者发生区域淋巴结复发。
  - 伴有临床神经周遭侵犯的患者局部控制率较低。**手术救治成功率较低 (12-30%)。**治疗后只有 7% 的患者出现神经病理性症状改善。
  - 显微神经周遭侵犯组 (仅 18% 的患者接受了淋巴结照射) 淋巴结失败率较高，而临床神经周遭侵犯组 (44% 的患者接受了淋巴结照射) 失败率仅为 10%。
  - 结论：对于 1) 伴有神经周遭侵犯的鳞状细胞癌，2) 任何组织学类型伴有临床神经周遭侵犯的患者，应考虑进行淋巴结放疗。
- 2012 年 PMID 22185685 (1965-2007) -- "伴有神经周遭侵犯的头颈部皮肤癌。" (Balamucki CJ, Am J Otolaryngol. 2012 年 7 月；33(4)：447-54.)
  - 216 例患者。
  - 临床神经周遭侵犯：5 年局部控制率为 54%，无疾病生存率为 51%，无进展生存率为 94%。
  - 意外神经周遭侵犯：5 年局部控制率为 80%，无疾病生存率为 70%，无进展生存率为 90%。

超分割放疗

法国 - PMID 2710943 (Abatucci 等人，1989 年)
- 675 例患者。每周一次，每次照射 10.2 Gy，共 3 次分次。浅层 X 射线。局部控制率为 96%。美容效果极佳。

耳廓的放疗

所有皮肤癌中约占 5-20%
皮肤薄，皮下脂肪稀少，肌肉层不连续，这使得手术具有挑战性，但也增加了放疗过程中软骨坏死的风险。
由于耳廓位于胚胎融合平面内，肿瘤浸润可能很深。
解剖结构的不规则性使剂量测定变得困难。
历史上，在 20 世纪 50 年代使用浅层和正压电压机时，放疗被认为在骨/软骨附近是禁忌。
最近使用现代技术和分次法的文献表明，放疗是安全有效的。
软骨的剂量吸收与其他软组织相当。
鳞状细胞癌和基底细胞癌的局部控制率似乎相当。
对于大型肿瘤、复发和预期寿命长的患者，应考虑较低的每次分次剂量 (2-2.5)，以获得良好的美容效果；对于老年、虚弱的患者，如果肿瘤较小，则应采用较短的治疗方案。

米兰，2005 年 (意大利) PMID 15941445 -- "耳廓皮肤癌的放射治疗：对 108 例患者中 115 个病灶的研究。" (Caccialanza M, Int J Dermatol. 2005 年 6 月；44(6)：513-7.)
- 回顾性研究。115 例病例 (99 例基底细胞癌，16 例鳞状细胞癌) 耳廓肿瘤。部分肿瘤较大 (18 例 T2 期，7 例 T3 期)。放疗采用千伏电压。总剂量为 45-70 Gy，分次剂量为 2.5-5 Gy，每周 2-3 次分次。平均随访时间为 2.4 年。
- 5 年局部控制率：78%；复发率为 8% (治疗范围内)，3% (治疗范围边缘)。所有复发病例均为基底细胞癌。
- 美容效果：良好/可接受 (无症状/轻度萎缩或色素沉着) 88%；未观察到长期并发症。
- 结论：高缓解率，且未损害软骨。

玛格丽特公主医院，2000 年 (1982-1993) PMID 10802373 -- "耳廓上皮皮肤癌的放射治疗结果：玛格丽特公主医院 1982-1993 年的经验。" (Silva JJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 5 月 1 日；47(2)：451-9.)
- 回顾性研究。334 个病灶接受治疗 (201 例基底细胞癌，122 例鳞状细胞癌，11 例混合型)。放疗采用正压电压 (278 例) 或兆伏电子 (39 例)，剂量处方为 90%/95%/100% 等剂量线。最常用的剂量为 35/5 (照射野大小为 5 cm2)，45/10 (照射野大小为 10.5 cm2)，50-65/20-30 (照射野大小为 81 cm2)。平均随访时间为 3.3 年。
- 5 年局部控制率：79%；治疗范围内复发率为 14%，治疗范围边缘复发率为 2%，淋巴结转移率为 1%。肿瘤大小 >2cm 和 BED 较低 (<54 Gy，使用 a/b=14) 是失败的预测因素。5 年无病生存率：96%。
- 毒性反应：4 级毒性反应发生率为 7.3%；预测因素为肿瘤大小 (T2 期最差 - 为什么？)、照射野大小 (>5 cm2) 和分次剂量 (>4 Gy)。
- 结论：放疗有效，包括兆伏电子，肿瘤较大且 BED 较低预后不佳；分次剂量 <4Gy 可更好地降低坏死发生率，尤其是在照射野较大的情况下。

金斯敦，1996 年 (加拿大)(1982-1991) PMID 8985024 -- "耳廓癌放疗后坏死。" (Hayter CR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 年 12 月 1 日；36(5)：1033-7.)
- 回顾性研究。138 例耳廓癌 (70 例基底细胞癌，62 例鳞状细胞癌或 6 例混合型) 的治愈性治疗。放疗采用正压电压 (79 例) 或兆伏电子 (59 例)。最常用的剂量为 35/5。总剂量范围为 17.5-64 Gy。平均随访时间为 4.8 年。
- 5 年局部控制率：93%。
- 5 年坏死发生率 (任何皮肤溃疡)：13%；大多数患者经保守治疗后愈合，只有 2% 的患者需要手术。
- 坏死的预测因素：每日分次剂量 >6 Gy (16% vs. 2%)，治疗时间 <5 天 (18% vs. 3%)。
- 结论：耳廓的放疗有效，但应采用延长治疗方案，以将坏死的风险降至最低。

伯明翰，1993 年 (英国) PMID 8305363 -- "软骨："F" 因子谬误。" (Atherton P, Clin Oncol (R Coll Radiol). 1993；5(6)：391-2.)
- 数据基于组织成分和质量吸收系数，支持使用浅层 X 射线，而非历史上的电子。

化疗

伊米喹莫特乳膏 5% (艾乐达)

德国；2007 年 PMID 17610993 -- "一项 III 期随机开放标签研究，评估伊米喹莫特 5% 乳膏每周 3 次，连续使用 8 周和 12 周治疗低风险结节性基底细胞癌的安全性和有效性。" (Eigentler TK, J Am Acad Dermatol. 2007 年 10 月；57(4)：616-21.)
- 随机研究。90/102 例结节性基底细胞癌患者。第 1 组) 伊米喹莫特 TIW，持续 8 周，第 2 组) 伊米喹莫特 TIW，持续 12 周。两组均在治疗后进行切除。
- 结果：两组间无差异。临床清除率为 78%，组织学清除率为 64%。临床完全缓解患者中 17% 的患者出现残留肿瘤。
- 毒性反应：92% 的患者出现轻度/中度局部炎症。
- 结论：两组间无差异。疗效有限，因为临床完全缓解患者中 17% 的患者出现残留肿瘤，建议所有患者进行切除。

另见

皮肤病理学链接

"皮肤的免疫组织化学" - 无 PMID - Tacha D 等人。Lab Med 2003 年 4 月；34(4):311-6。