放射肿瘤学/毒性/食管
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放射毒性：食管
- 吞咽困难 = 饮食障碍，可能由多种机制引起，包括神经性和非神经性
- 吞咽痛 = 吞咽疼痛
- 吞咽过程包括三个阶段，由脑干协调
- 口腔期：食团处理，将食物从口腔推进到口咽部。自主过程。
- 咽部期：将食物从口咽部推进到下方。软腭闭合鼻咽部，会厌闭合气道，食管上括约肌打开。不自主过程。吸入是重要的关注点
- 食管期：蠕动将食物推进到胃。食管下括约肌打开
- 吞咽困难可能由食管外压迫、食管内狭窄或食管动力障碍引起
- 外压迫：颈部淋巴结清扫术、胃癌
- 内狭窄：食管肿瘤、食管狭窄
- 动力障碍：贲门失弛缓症、食管痉挛、硬皮病
- 吞咽痛提示食管黏膜受损（炎症）或肌肉痉挛
- 感染，尤其是念珠菌和单纯疱疹病毒
- 药物性食管炎
- 反流性食管炎
- 放射性食管炎
- 溃疡性肿瘤
- 腐蚀性物质（酸/碱）摄入
- 感染性食管炎
- 细菌很少引起原发性食管感染
- 最常见的形式（常与同期化疗同时出现：念珠菌、单纯疱疹病毒
- 免疫抑制相关的形式：CMV、HIV
- 治疗
- 口服制霉菌素
- 对于更广泛的受累或免疫功能低下者，可使用酮康唑或氟康唑
- 如果有全身播散的证据，则使用两性霉素 B
- 放射性食管炎
- 急性反应导致炎症、吞咽困难和/或吞咽痛以及动力障碍
- 其次，患者可能会出现脱水和体重减轻
- 很少情况下，患者可能会出现梗阻、穿孔或瘘管
- 迟发性毒性通常涉及纤维化导致狭窄
- 治疗通常是针对症状的
| 不良事件 | 1 级 | 2 级 | 3 级 | 4 级 | 5 级 |
|---|---|---|---|---|---|
| 吞咽困难 | 有症状，能吃正常饮食 | 有症状，饮食/吞咽改变； 静脉输液 < 24 小时 |
有症状，口服热量/液体摄入不足，需要静脉输液 > 24 小时，TPN | 危及生命（梗阻、穿孔） | 死亡 |
| 食管炎 | 无症状体征 |
有症状，饮食/吞咽改变； 静脉输液 < 24 小时 |
有症状，口服热量/液体摄入不足，需要静脉输液 > 24 小时，TPN | 危及生命（梗阻、穿孔） | 死亡 |
| 瘘管 | 无症状 | 有症状，饮食/吞咽改变； 静脉输液 < 24 小时 |
有症状，严重改变，静脉输液 > 24 小时，管饲，TPN | 危及生命 | 死亡 |
| 烧心 | 轻度 | 中度 | 重度 | -- | -- |
| 穿孔 | 无症状 | 需要医疗干预； 静脉输液 < 24 小时 |
需要手术； 静脉输液 > 24 小时，TPN |
危及生命 | 死亡 |
| 狭窄 | 无症状 | 有症状，饮食/吞咽改变； 静脉输液 < 24 小时 |
需要手术； 静脉输液 > 24 小时，TPN |
危及生命，需要完全器官切除 | 死亡 |
| 溃疡 | 无症状 | 有症状，饮食/吞咽改变； 静脉输液 < 24 小时 |
需要手术； 静脉输液 > 24 小时，TPN |
危及生命 | 死亡 |
| 器官 | 1 级 | 2 级 | 3 级 | 4 级 | 5 级 |
|---|---|---|---|---|---|
| 食管 | 轻度吞咽困难或吞咽痛， 局部麻醉剂或非处方止痛药， 软食 |
中度吞咽困难或吞咽痛， 麻醉止痛药， 泥状或流质饮食 |
重度吞咽困难或吞咽痛， 脱水或体重减轻 > 15%， 静脉输液，鼻饲管，TPN |
完全梗阻、溃疡、穿孔、瘘管 | 死亡 |
| 器官 | 1 级 | 2 级 | 3 级 | 4 级 | 5 级 |
|---|---|---|---|---|---|
| 食管 | 轻度纤维化， 吞咽固体食物略有困难， 吞咽时无疼痛 |
无法正常进食固体食物， 吞咽半固体食物， 可能需要扩张治疗 |
重度纤维化， 只能吞咽液体， 吞咽时可能会有疼痛， 需要扩张治疗 |
坏死， 穿孔， 瘘管 |
死亡 |
| TD 5/5 | TD 50/5 | |||||
| % 器官 | 3/3 | 2/3 | 1/3 | 3/3 | 2/3 | 1/3 |
| 食管 （狭窄、穿孔） |
5500 | 5800 | 6000 | 6800 | 7000 | 7200 |
- 文本中的评论：导致这些估计的信息不足
- 未明确说明急性毒性和迟发性毒性
总体发生率：5-13%。化疗/放疗联合治疗的发生率：18-46%。
放疗联合同期化疗
- MDACC, 2006 (2000-2003) - PMID 16839700 — "非小细胞肺癌患者同期化疗和三维适形放射治疗期间急性食管炎的危险因素。" Wei X 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 9 月 1 日；66(1)：100-7。
- 回顾性研究。215 例患者接受同期化疗/放疗（127 例还接受了诱导 CT）和 3D-CRT。大多数使用卡铂/紫杉醇。中位剂量为 35 次分次 63.5 Gy。放疗为 AP/PA 随后是斜向离脊柱野。
- 7% - 0 级，27% - 1 级，45% - 2 级，20% - 3 级，0.4% - 4 级。
- 3 级或更重急性毒性的预测因素：单因素分析 - 食管平均剂量、aV15（绝对体积 > 15 Gy，以 mL 为单位）至 aV45、rV10（相对体积 > 10 Gy，以 % 为单位）至 rV45。在多因素分析中，只有 rV20 被发现是显著的。
- 结论：将 rV20 保持在 < 45% 以及食管平均剂量保持在 < 28 Gy，可使 3 级或更高食管炎的风险 < 15%。
- Werner-Wasik RedJ 2000 - PMID 11020565
- Werner-Wasik 1999 - PMID 10760427
- Maguire PD Red J 1999 - PMID 10477012
- PMID 15890421 - Belderbos J
- V35
- PMID 15001251 - Bradley J
- A55, V60
- PMID 15849822 - Qiao WB
- Dmax 60
- PMID 12527046 - Singh AK
- Dmax > 58
- 密歇根州，2005 年 PMID 16256230 -- "非小细胞肺癌患者接受适形放射治疗期间急性食管炎的正常组织并发症概率建模。"（Chapet O, Radiother Oncol. 2005 年 11 月；77(2)：176-81。）
- 回顾性研究。101 例不可手术的非小细胞肺癌患者。结局：2 级以上食管炎
- 毒性：16% G2-3，0% G4-5。
- LKB 模型：TD50 = 51 Gy (1STD = 40-63 Gy), n = 0.44, m = 0.32（提示 51 Gy 周围的剂量分布更广）。
- 体积阈值（2-3 级）：V40 = 36.6 Gy，V50 = 31.0 Gy，V60 = 23.7 Gy，最大剂量 = 73.6 Gy
- Takeda 等人（日本），2005 年 - PMID 15936536 — "肺癌患者接受放射治疗期间急性食管炎的剂量学关联。" Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 7 月 1 日；62(3)：626-9。
- 35 例患者，非小细胞肺癌 + 小细胞肺癌。每天分次 1.8-2 Gy。大多数患者接受了同期化疗。
- 1 级和 2 级急性食管炎：V35（平均值为 28%）
- Langer 等人，1997 年
- 2 级或更重：食管长度 > 16 cm
- Bradley 等人，2004 年
- 2 级或更严重：表面积 > 55 Gy；V60
- Patel 等人，2004 年
- 1.2 Gy BID
- 2 级或更严重：V50
- Werner-Wasik，2000 年
- 3 级或更严重：超分割比单次照射更严重
- Singh，2003 年
- 3 级或更严重：最大剂量 > 58 Gy
- PMID 15936540 -- “与传统的基于 CT 的指标相比，‘解剖学上准确’的剂量学参数可能是食管毒性的更好预测指标。”（Kahn D，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005）
- 结论：“基于解剖学现实对基于 DVH 的剂量学参数进行校正，可能会提供与临床结果相关性更高的剂量学参数，而不是传统的基于 DVH 的指标。”
再照射
- PMID 15936541 -- “纵向和周向三维食管剂量分布的组合可以预测立体定向体框架下非小细胞肺癌患者超分割再照射后的急性食管炎。”（Poltinnikov IM，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005）
- RT 剂量中位数为 32 Gy，中位分数大小为 4 Gy
- 结论：“使用超分割三维放射治疗和 SBF 固定进行再照射，是选定复发性 NSCLC 患者症状缓解的有效策略。RT 区域中食管的长度不能预测 AE。然而，越来越多的 ED 显示出纵向和周向三维剂量分布的组合，沿着食管分布，是预测 AE 的宝贵指标。”
- 请参见食管炎支持性治疗页面以获取更多信息