放射肿瘤学/胆管/辅助放疗

没有前瞻性随机试验评估辅助放疗的疗效。单中心回顾性研究似乎表明放疗具有一定的益处，特别是在更高剂量（>45 Gy）和显微镜下阳性切缘（R1）的情况下。近距离放射治疗的作用同样不清楚。

放疗

肝内（外周）

• 长庚台湾 1977-2001 PMID 15793863 -- 外周胆管癌手术治疗的预后分析：长庚纪念医院二十年的经验。（2005 年 1 月 YY，世界胃肠病学杂志。2005 年 3 月 28 日；11(12):1779-84。）
  • 回顾性研究。373 例外周 CCA（二级或更多肝内分支）患者，50% 肝切除术（36% 治愈性切除）。请参阅外科部分了解更多详情
  • 放疗 63 例患者 vs 未放疗 249 例（文本中未进一步讨论）
  • 中位生存期、3 年 OS、5 年 OS：放疗 11.7 个月（16.6%、6.6%）vs 未放疗 6.2 个月（9.6%、7.2%）p=0.02
  • 结论：“PCC 患者接受手术治疗的良好总体生存取决于早期肿瘤分期、胆汁黏液的存在、乳头状肿瘤类型、肝切除术和术后化疗”

• 巴黎七世法国 1990-97 PMID 10398898 -- 肝内胆管癌切除：西方经验。（1999 瓦尔德韦德 A，肝胆胰外科杂志。1999 年；6(2):122-7。）
  • 回顾性研究。42 例患者，30 例治愈性切除术
  • 中位生存期：28 个月，3 名患者存活超过 5 年
  • 辅助放疗和/或化疗对生存期没有影响
  • 结论：“对选定的患者进行完全手术切除可能提供长期生存的机会，并可能改善晚期疾病患者的生活质量。”

肝门区

• UT MD 安德森 1984-2005 PMID 18754070 -- [肝外胆管腺癌：接受手术和辅助化疗放疗治疗的局部复发高风险患者与仅接受手术治疗的标准风险患者具有相同的总体生存率]（2008 博赫罗，Y。2008 年外科肿瘤学年鉴 7 月 15 日；15(11):3147-56。）
  • 回顾性研究。65 例患者。比较了两个组，仅手术组 n=23（有 R0 和 N0）和手术 + 辅助 CRT 组 n=42（有 R1 和/或 N1）
  • 中位（5 年）OS-5：S vs S-CRT 36% vs 42% p=NS LRR-5：38% vs. 37%，P = .13
  • 结论：“我们发现 S 组和 S-CRT 组之间没有生存差异，这表明对于局部区域复发高风险的肝外胆管腺癌患者（即 R1 切除术或 pN1 疾病），辅助化疗放疗可以提供与这些更糟糕的预后特征相当的总体生存率。”

• 上海中国 1997-2002 PMID 16083598 -- [手术与肝门区胆管癌预后关系分析] - [中文文章]（2005 易 B，中华外科杂志。2005 年 7 月 1 日；43(13):842-5。）
  • 回顾性研究。198 例患者接受治疗，61% 接受切除术，30% 接受根治性切除术。一些患者接受了术后放疗（不清楚）
  • 术后放疗是术后生存的显著预测指标（摘要中没有数字）

• 杰斐逊 1983-97 PMID 15685030 -- 当切除术与辅助放疗联合时，显微镜下阳性切缘会改变淋巴结阴性胆管癌的预后。（2005 斯坦 DE，美国临床肿瘤学年鉴。2005 年 2 月；28(1):21-3.
  • 回顾性研究。16 例患者在术后接受放疗（7 例阴性手术切缘，9 例阳性手术切缘），平均剂量 53 Gy，通过 EBRT 和 BT 联合治疗；中位随访 55 个月
  • 中位（5 年）OS：切缘 (-) 21.5 个月（18.4%）vs. 切缘 (+) 26 个月（15%），p=NS
  • 结论：“淋巴结阴性、经手术切除的肝门区胆管癌中，当切除术与术后放疗联合时，显微镜下阳性切缘可能并不代表一个负面的预后因素。”

• 迈阿密 1985-97 PMID 11677948 -- 肝门区胆管癌的管理。（2001 巴特 OF，肝胃肠病学。2001 年 9-10 月；48(41):1289-94。）
  • 回顾性研究。55 例患者，19 例治愈性切除术。
  • 切除术组 2 年生存期更长，为 47% vs. 18%（p=0.03）
  • 放疗没有益处（无论是术后放疗还是不可切除疾病）
  • 结论：“局部区域疾病的范围是近端胆管癌的最大问题。切除术为长期生存提供了最佳希望，但需要新的辅助策略。”

• 筑波日本 PMID 10701737 -- 局部晚期主肝管癌根治性切除术后辅助放疗的益处。（2000 户田 T，国际放射肿瘤学、生物学和物理学杂志。2000 年 2 月 1 日；46(3):581-7。）
  • 回顾性研究。63 例 Klatskin IVA（T4，N0-1，M0）患者接受根治性切除术治疗。
  • 47 例患者有显微镜下阳性切缘（R1）。其中 28 例接受了 XRT（17 例 IORT + 术后放疗；6 例仅 IORT；4 例仅术后放疗）），19 例仅接受手术治疗。
  • 5 年 OS：手术 13.5% vs. 放疗 33.9%（IORT + EBRT 39.2%）。
  • 局部区域控制：手术 31.2% vs. 放疗 79.2%
  • 结论：“我们的数据清楚地表明，通过将 IORT 和 PORT 与辅助放疗相结合，以完成对局部晚期 Klatskin 肿瘤的完全肿瘤切除术，可以改善患者的预后，并具有可以接受的治疗死亡率和发病率。”

• 阿姆斯特丹荷兰 PMID 9841770 -- 切除近端胆管癌（Klat skin 肿瘤）后的长期生存。（1999 格哈兹 MF，世界外科杂志。1999 年 1 月；23(1):91-6。）
  • 回顾性研究。对 79 例接受手术治疗的患者中，生存期超过 5 年的 12 例患者进行了评估
  • 与放疗无关
  • 结论：“术前肿瘤的 Bismuth 分级、无多灶性、二倍体类型肿瘤以及组织病理学检查中近端胆管切缘阴性是长期生存的唯一重要预后因素。”

• 霍普金斯 1988-93 PMID 7794082 -- 肝门区胆管癌。术后放疗不能改善生存期。（1995 皮特 HA，外科年鉴。1995 年 6 月；221(6):788-97；讨论 797-8。）
  • 前瞻性研究。50 例 Pts，患有肝门区 CA。根据手术（31 例根治性 vs. 19 例姑息性）和放疗（23 例放疗 vs. 27 例未放疗）进行分层
  • 切除术改善了生存期（24.2 vs. 11.3 个月，p < 0.05）和生存质量。
  • 放疗对生存期（18.4 vs. 20.1 个月）或生存质量或晚期毒性没有影响。
  • 结论：“这项分析表明，对于局部肝门区胆管癌患者，切除术可以延长生存期，而放疗对生存期或晚期毒性没有影响。”
  • 该研究不足以排除术后放疗对完全手术切除患者的益处

• 阿姆斯特丹 PMID 1648329 -- 肝门区切除术后附加放疗是否能提高胆管癌的生存率？对 64 例患者的分析。（1991 维尔贝克 PC，外科年鉴。1991 年；45(4):350-4。）
  • 回顾性研究。64 例 Klatskin 肿瘤患者，全部接受手术治疗。29 例术后 XRT，22 例仅切除术，13 例术后死亡。
  • 结论：XRT 对总体生存有益（p<0.001）

• 霍普金斯 PMID 1688486 -- 近端胆管癌的手术切除和放疗治疗。（1990 卡梅伦 JL，美国外科杂志 1990 年；159:91-7；讨论 97-8。）
  • 回顾性研究。96 例患者，55% 接受切除术（41% 治愈性切除术），45% 接受姑息性支架置入术。
  • 5 年 OS：切除术 8% vs. 支架置入术 0%
  • RT 给出 EBRT 50-60Gy + 部分患者 BT 2Gy 加量：辅助 RT 72% (38/53), 51% BT 加量；姑息性 RT 58% (25/43), 10% BT 加量
    • 辅助 RT：3 年 OS 两组均为 31% (p=NS)，但所有长期存活者均接受了 RT
    • 姑息性 RT：1 年 OS RT 组为 38%，无 RT 组为 9% (p<0.05)
    • RT 显着延长了接受姑息性支架置入患者的生存期，但对接受切除术的患者没有显着延长生存期。
  • 结论：“我们得出结论，近端胆管癌的手术切除可以安全地进行，并且可以显着延长生存期。”

远端胆管

• 上海 中国 1996-2002 PMID 15196364 -- [远端胆管癌患者的预后分析] - [中文文章] (2004 孙 LC, 中华外科杂志. 2004 年 5 月 7 日；42(9)：528-31.)
  • 回顾性研究。173 例远端胆管癌 CA。
  • 显着影响：手术方式、LN 转移和病理分级
  • 无影响：输血、胰腺浸润、术后放射治疗和化疗、ERCP、肿瘤直径、血清 CA-19-9 水平、术前总血清胆红素水平 (TBIL)、白蛋白/球蛋白比值 (A/G)、性别和年龄
  • 结论：“根治性切除是唯一治愈性治疗方法。积极治疗和预防术后肝转移是提高远端胆管癌生存率的重要策略。”

• 筑波 日本 PMID 11260100 -- 中下段胆管癌患者的治疗策略。 (2001 戶田 T, 英国外科杂志. 2001 年 3 月；88(3)：364-70.)
  • 67 例中/下段 BDCA 患者
  • 5 年 OS：R0 组为 63%，R1 组为 16%，R2 组为 0%，无切除组为 0%。R2 组的中位生存期 (11.4 个月) 比无切除组 (3.5 个月) 长
  • RT 提高了 R1 患者的 5 年 OS (8% 对比 0%)，但 p=NS
  • R0 复发：1 例局部区域复发，6 例远处转移，5 例两者均有。肝脏是最常见的转移部位
  • 结论：“根治性 (R0) 切除只是治愈癌症的一步，放射治疗可能在控制局部区域残留肿瘤方面发挥有益作用。”

任何部位

• 匹兹堡 1983-97 PMID 12902899 -- 胆管癌：肿瘤部位和治疗策略对预后的影响。 (2003 海伦, 美国临床肿瘤学杂志. 2003 年 8 月；26(4)：422-8.)
  • 回顾性研究。118 例患者，接受手术、RT (EBRT 或 ILRT)、手术 + RT、化疗、姑息治疗以及多种组合治疗
  • 平均生存期：总体为 22 个月，近端肿瘤为 17 个月，远端肿瘤为 47 个月
  • 对于近端和远端病变，手术 + RT 比单独手术的生存期更长。
  • 仅进行姑息治疗预后较差 (3.5 个月)。

• 佛罗里达 1962-93 PMID 9822171 -- 肝外胆管癌：以根治性和姑息性为目的的手术和放射治疗。 (1998 佐特基 RA, 放射肿瘤学研究 1998；6：240-7.)
  • 回顾性研究。47 例患者，17 例单独手术，20 例手术 + EBRT，10 例单独 EBRT
  • 5 年 OS：15%，单独手术组为 15%，手术 + EBRT 或单独 EBRT 组为 14%
  • 5 年 OS：单独行大体全切除组为 19%，大体全切除 + EBRT 组为 35% (p=0.07)
  • 单独 EBRT 后的中位生存期：6.4 个月
  • 结论：“术后辅助放射治疗耐受性良好，可能在大体全切除后改善局部区域控制。”

• 霍普金斯 1971-94 PMID 8857851 -- 胆管癌。肝内、肝门和远端肿瘤的谱系。 (1996 纳基布 A, 外科年鉴. 1996 年 10 月；224(4)：463-73；讨论 473-5.)
  • 回顾性研究。294 例患者，6% 肝内肿瘤，67% 肝门肿瘤，27% 远端肿瘤
  • 可切除率：肝内肿瘤为 50%，肝门肿瘤为 56%，远端肿瘤为 91%
  • 中位生存期 (5 年生存期)：肝内肿瘤为 26 个月 (44%)，肝门肿瘤为 19 个月 (11%)，远端肿瘤为 22 个月 (28%)
  • 术后 RT 并未改善生存期
  • 结论：“胆管癌最好分为三个大类。切除仍然是主要治疗方法，术后辅助放疗对生存期没有影响。”

• 杰斐逊 1983-1992 PMID 7480704 -- 胆管癌：肿瘤沿肝外胆管部位的临床意义。 (1995 奥尔登 ME, 放射学. 1995 年 11 月；197(2)：511-6.)
  • 回顾性研究。81 例患者，56 例近端，25 例远端。中位随访时间为 28 个月
  • 5 年 OS：近端为 13%，远端为 53% (p<0.01)
  • 近端 CA (RT 或切除 + RT 或姑息治疗)：无 RT 组的中位生存期为 6 个月，RT 组为 17 个月 (p=0.01)。在有 RT 的情况下，切除术没有益处
  • 远端 CA (切除 +/- RT)：切除术后 RT 没有益处
  • 结论：“近端癌患者应接受原发性 RT，预期应有限。远端癌患者应接受切除术，可能不需要 RT。”

• 加州大学旧金山分校 1977-1987 PMID 8147607 -- 肝外胆管癌。加州大学旧金山分校的经验。 (1994 肖恩塔勒 R, 外科年鉴 1994；219：267-74.)
  • 回顾性研究。129 例患者，最短随访时间为 5 年。48% 单独手术，35% 手术 + RT，17% 质子治疗 (氦/氖)
  • 中位生存期：整个组别为 6.5/11/14 个月，根治性治疗组为 16/16/23 个月
  • 接受术后 RT 的显微残留病灶患者的中位生存期延长，CP 后最明显 (p = 0.0005)，但常规 XRT 后也有延长 (p = 0.0109)。
  • 接受术后 RT 的大体残留病灶患者的生存期延长程度较小，但仍具有统计学意义 (S + X 为 p = 0.05，S + CP 为 p = 0.0423)
  • 结论：“对于这些患者，胆管癌管理的主要方法是最大程度的手术切除。术后放射治疗使显微镜下阳性边缘患者的生存期显着延长，对于选择性的大体病灶患者可能也有价值。”

• 华盛顿大学 PMID 8159005 -- 胆道癌的多学科治疗。 (1994 克雷比尔 WG, 外科肿瘤学杂志 1994；55：239-45.)
  • 回顾性研究。96 例胆囊或胆管 CA 患者。中位生存期为 11 个月
  • 切除术显着 (p=0.02) 改善了生存期
  • RT > 40Gy 显着 (p=0.003) 改善了生存期

• 霍普金斯 1973-89 PMID 1329453 -- 肝门胆管癌患者的胃和十二指肠梗阻：放射治疗后发生率增加。 (1992 莫加维罗 GT, 美国放射学杂志 1992 年 11 月；159(5)：1001-3.)
  • 96 例患者接受切除术或支架置入术，66% 接受 RT (49.6-72.2Gy)
  • 7 例患者出现胃/十二指肠梗阻，经评估推测为放射纤维化
  • 结论：“我们的经验表明，对于接受胆管癌手术的患者，放射治疗会增加术后胃和十二指肠梗阻的风险。”

• 里昂 南部 法国 1980-88 PMID 1866463 -- 肝外胆管癌的放射治疗。 (1991 马赫 M, 放射治疗肿瘤学. 1991 年 6 月；21(2)：121-7.)
  • 回顾性研究。51 例患者，4 例根治性切除，10 例阳性边缘，12 例姑息性切除，10 例活检，15 例未手术
  • RT 根治性 (平均 EBRT 45 Gy，ILRT 50-60 Gy) 用于根治性/阳性边缘手术，姑息性 (平均 EBRT 35 Gy，ILRT 30 Gy)
  • 中位生存期 (3 年 OS)：12 个月 (15%)

• 国际 PMID 1705417 -- 552 例肝外胆管癌 (不包括胆囊和壶腹周围肿瘤) 的手术治疗。法国外科协会调查结果。 (1991 雷丁 R, 外科年鉴. 1991 年 3 月；213(3)：236-41.)
  • 回顾性研究。552 例病例，在 55 个中心治疗。仅限肝外胆管 BD
  • 请参阅 放射肿瘤学/胆管/手术 获取手术详细信息
  • 辅助 RT 与仅手术相比，生存期无差异
  • 然而，接受辅助和姑息性治疗中 RT 的患者总数为 27 例

• 兵库 日本 PMID 1658858 -- 胆管癌术后残留肿瘤的放射治疗。 (1991 栗栖 K, 放射医学. 1991 年 3-4 月；9(2)：82-4.)
  • EBRT + HDR BT 治疗残留肿瘤的病例报告。存活约 3 年
  • 结论：“建议术后对胆管的小残留肿瘤进行 HDRIBT 治疗。”

• 匹兹堡 1976-88 PMID 2070327 -- 肝外胆道系统原发性癌的放射治疗。63 例分析。 (1991 弗利克林格 JC, 癌症. 1991 年 7 月 15 日；68(2)：289-94.)
  • 回顾性研究。63 例 (55 例 EHBD，8 例 GB) 患者接受 RT 治疗。12 例肝移植，13 例化疗，3 例单独 BT，9 例 EBRT + BT
  • 中位生存期：7 个月
  • 结论：“肝外胆管癌、无转移、治疗时间推移和术后放射治疗的肝移植是与生存期改善显着相关的因素。”

• 鹿特丹 PMID 2153649 -- 放射治疗在胆管癌治疗中的作用。 (1990 维兹-库伊珀斯 B, 国际放射肿瘤学生物物理学杂志. 1990 年 1 月；18(1)：63-7)
  • 回顾性研究。42 例患者 (11 例术后显微镜下阳性边缘，31 例不可切除) 接受 EBRT + ILRT
  • 中位生存期为 10 个月

近距离放射治疗

• 北海道 日本 1980-98 PMID 15976951 -- 肝门胆管癌术后放射治疗的有效性。 (2005 佐贺 N, 外科今日. 2005；35(7)：548-52)
  • 回顾性研究。69 例患者，30 例单独手术对比 39 例手术 + 辅助 RT。两组特征相似。
  • RT 治疗：31 例 EBRT (平均 37.2 Gy) + BT (平均 36.9 Gy) 对比 8 例仅 EBRT (平均 37.5 Gy)
  • 3 年生存期：手术 + RT 组为 41%，单独手术组为 33% (p=NS)
  • 亚组分析 (按手术边缘、分期) 表明 RT 没有益处，除了 pStage III/IVa 的辅助 RT (p=0.04)
  • 2 例并发症：胆管狭窄，造口术后的静脉出血
  • 结论: “手术后放疗对肝门胆管癌患者没有显示出任何临床益处。但是，对于 p 阶段 III 或 IVa 病变的少数患者，放疗可能在根治性切除术后作为辅助治疗有效。”

• 阿姆斯特丹 1983-98 PMID 12616432 -- 可切除肝门胆管癌术后放疗的结果。 (2003 Gerhards MF, 世界外科杂志。2003 年 2 月；27(2)：173-9.)
  • 回顾性研究。112 名患者接受了切除术，91 名患者在术后存活。20 名患者未接受 RT，30 名患者接受了 EBRT（中位剂量 46 Gy），41 名患者接受了 EBRT（中位剂量 42 Gy）+ ILRT（中位剂量 10 Gy）。
  • 88% 出现晚期并发症；接受 RT 的患者明显更多。
  • 中位生存期：仅手术 8 个月，而手术 + RT 24 个月，但 ILRT 没有额外益处。
  • 结论: “肝门胆管癌切除术后辅助放疗显着提高了生存率，建议进行外束照射，但不建议进行腔内近距离放射治疗。”

• 马里兰 PMID 11202795 -- 胆管癌术后内镜逆行高剂量率近距离放射治疗。 (2000 Ove R, 美国临床肿瘤学杂志。2000 年 12 月；23(6)：559-61.)
  • 关于经鼻胆管途径 BT 的病例报告。

• 阿姆斯特丹 1985-97 PMID 10436826 -- 放射治疗，特别是腔内近距离放射治疗，在近端胆管癌治疗中的作用。 (1999 Gonzalez Gonzalez D, 肿瘤学年鉴。1999；10 补充 4：215-20.)
  • 回顾性研究。109 名患者接受了 RT，71 名患者接受了手术 + 手术前 RT（19 例）或 + 手术后 RT（52 例）。其中，41 名患者接受了 10 Gy ILRT 加强。中位剂量 50-55 Gy。38 名患者接受了姑息性 RT，19 名患者接受了 22-25 ILRT Gy 加强。中位剂量 60-68 Gy。
  • 中位生存期：手术 + RT 24 个月，而姑息性治疗 10.4 个月。
  • 手术患者：剂量 > 55 Gy 的患者生存率*更低*，并且近距离放射治疗没有益处。
  • 姑息性治疗患者：近距离放射治疗没有益处。
  • 结论: “放射治疗作为辅助治疗或作为主要治疗的作用有待于前瞻性随机研究的证明。从我们的结果来看，高剂量照射可能是危险的，并且可能损害预后。近距离放射治疗加强剂量并不优于单独使用外束照射。”

• 伦敦汉默史密斯 PMID 8961369 -- 局部晚期胆管癌的外束照射和腔内放射治疗：作用和耐受性。 (1996 Vallis KA, 放射治疗与肿瘤学。1996 年 10 月；41(1)：61-6.)
  • 前瞻性研究。38 名患者，接受了各种类型的手术治疗。超分割方案：20 名患者接受了 EBRT（6 名患者 22.5 Gy，2.25 Gy/fx BID，12 名患者 45 Gy，2.25 Gy/fx BID，1 名患者接受了 EBRT 30 Gy 常规剂量，1 名患者接受了 EBRT 50 Gy 常规剂量）。14 名患者接受了 EBRT（中位剂量 24 Gy）+ BT（40 Gy）。4 名患者仅接受了 BT（45 Gy @ 1cm）。
  • 毒性：1 名患者出现急性 3 级毒性，2 名患者出现晚期胃肠道出血。
  • 结论: “加速外束照射，无论是否进行腔内放射治疗，在治疗晚期胆管癌时都是可行的，并且与可接受的毒性相关。”

带电粒子

• 加州大学旧金山分校 PMID 8365945 -- 胆管癌的术后确定性照射，使用带电粒子或光子。 (1993 Schoenthaler R, 国际放射肿瘤生物物理杂志。1993 年 9 月 1 日；27(1)：75-82.)
  • 回顾性研究。62 名患者，77% 接受了术后治疗（62% 接受了 XRT 54 Gy，38% 接受了带电粒子 60 Gy）。
  • 中位生存期（2 年 OS）：光子 12 个月（18%）与粒子 23 个月（44%）p=0.048。
  • 结论: “与传统的光子放射治疗相比，在劳伦斯伯克利国家实验室进行的术后带电粒子照射治疗在这个非随机系列中似乎提供了生存优势。”

晚期毒性

• 札幌日本 PMID 11148994 -- 胆管狭窄可能是放射治疗的晚期并发症。 (2000 Nakakubo Y, 肝胆胃肠病学。2000 年 11 月 - 12 月；47(36)：1531-2.)
  • 病例报告。在术后 PORT 11 年后，在 RT 区域发展出胆管狭窄。