放射肿瘤学/胆管/手术

根治性手术（阴性边缘）是唯一证明能改善总生存率的治疗方式，应为可手术患者的一线治疗。不幸的是，只有约 50% 的患者呈现可切除病变，而这些患者中只有约 50% 的手术能达到阴性边缘。因此，5 年总生存率约为 30%。

主要手术治疗

• 长庚台湾
  • 1977-2001 PMID 15793863 -- 外周胆管癌手术治疗的预后分析：长庚纪念医院二十年的经验。 (2005 年 1 月 YY, 世界胃肠病学杂志. 2005 年 3 月 28 日;11(12):1779-84.)
    • 回顾性研究。608 例胆管癌患者，373 例外周胆管癌患者（二阶或更多肝内分支）。治疗方案：50% 肝切除术（36% 根治性切除术）、28% 胆总管切开术加 T 管引流术、22% 腹腔镜活检术；中位随访时间 7.2 个月
    • 多变量风险因素：粘液胆汁、肿瘤类型、分期、手术类型、化疗
    • 总生存率：1 年 31%，5 年 4%
    • 结论："接受手术治疗的 PCC 患者的良好总生存率取决于早期肿瘤分期、粘液胆汁的存在、乳头状肿瘤类型、肝切除术和术后化疗"

• • 1977-2000 PMID 15041513 -- 年龄对外周胆管癌手术治疗的影响。 (2004 年叶 CN, 美国外科杂志. 2004 年 4 月;187(4):559-63.)
    • 回顾性研究。23 例年龄小于 40 岁的患者与 284 例年龄大于 40 岁的患者进行比较
    • 年轻患者粘液胆汁更少，乳头状肿瘤更少，分期更晚。临床表现、体格检查相似，CEA、CA19-9、肝胆结石相似。术后辅助放射治疗和 CT 在老年患者中应用更多
    • 2 年 OS：年轻患者为 0% 对比老年患者为 15%（p<0.001）
    • 结论："患有 PCC 的年轻患者的生存率明显低于患有 PCC 的老年患者。肝切除术是合理的，并可能有利于患有 PCC 的年轻患者。"

• 韩国首尔 1986-97 PMID 15621994 -- 肝外胆管癌手术切除后的实际长期预后。 (2005 年张 JY, 美国外科年鉴. 2005 年 1 月;241(1):77-84.)
  • 回顾性研究。282 例患者，151 例（54%）接受了切除术
  • 5 年 OS：32.5%，肿瘤组织学和淋巴结转移是多变量分析中独立的预后因素
  • 结论："在肝外胆管癌的情况下，应考虑切除术，并应尽力获得无肿瘤边缘。积极的外科手术方法可以为即使是晚期疾病的患者带来一些生存益处。在宣布“治愈”之前需要长期随访，因为 5 年后经常会发现迟发复发。需要进一步开发辅助治疗，包括局部和全身治疗。"

• 韩国蔚山 PMID 16096407 --肝外胆管癌转移淋巴结数量作为预后因素。 (2005 年洪 SM, 美国外科病理学杂志. 2005 年 9 月;29(9):1177-1183.)
  • 回顾性研究。209 例患者
  • 结论："转移淋巴结数量为 5 个或更多患者的生存率明显低于转移淋巴结数量为 4 个或更少的患者。"

• 中国上海 1997-2002 PMID 16083598 -- [手术与胆管癌预后关系分析] - [中文] (2005 年易 B, 中国外科杂志. 2005 年 7 月 1 日;43(13):842-5.)
  • 回顾性研究。198 例患者接受治疗，61% 接受了切除术，30% 接受了根治性切除术。
  • 显著的预后预测因子：职业、术前最大总胆红素、手术方法和术后辅助放疗
  • 结论："手术方法是胆管癌预后的最重要因素，根治性切除术仍然是治愈和长期生存的主要措施。对于不可切除的胆管癌，ERBD 或 EMBE 的效果不能被认为比开放手术治疗更差。"

• 梅奥 1979-97 PMID 15136352 -- 胆管癌肝脏大块切除术：46 例患者分析。 (2004 年雷亚 DJ, 美国外科档案. 2004 年 5 月;139(5):514-23; 讨论 523-5.)
  • 回顾性研究。46 例患者接受了肝脏大块切除术；80% 的患者术后达到 R0
  • 实际 5 年 OS：26%
  • 肿瘤复发主要集中在局部和区域
  • 结论："26% 的实际 5 年生存率证明了胆管癌肝脏大块切除术、胆管切除术和区域淋巴结清扫术的合理性。局部和区域复发的高频率需要对辅助治疗进行调查。"

• MSKCC 1990-2001 PMID 14534886 -- 胆囊癌和胆管癌切除术后初始疾病复发模式：对辅助治疗策略的启示。 (贾纳金 WR, 癌症. 2003 年 10 月 15 日;98(8):1689-700.)
  • 回顾性研究。回顾了 80 例 GB 和 76 例胆管癌
  • 复发率：2 年内 GB 为 66% 对比胆管癌为 68%；GB 复发中位时间为 11.5 个月对比胆管癌为 20.3 个月（p=0.007）
  • 复发部位：GB 孤立的局部区域为 15% 对比胆管癌为 59%；GB 远端（有或无伴随局部区域）为 85% 对比胆管癌为 41%。复发部位对生存率没有明显影响
  • 结论："切除术后，GBCA 比 HCCA 更容易发生远端复发。GBCA 也与更短的复发时间和复发后的更短生存期相关。结果表明这些肿瘤的临床行为存在显著差异，并表明针对局部区域疾病的辅助治疗策略（如放射治疗）不太可能对 GBCA 的整体管理产生重大影响。相反，基于初始复发的模式，在患有 HCCA 的患者中至少存在一些采取这种方法的理由。"

• MSKCC 1991-2000 PMID 11573044 -- 225 例胆管癌患者的分期、可切除性和预后。 (2001 年贾纳金 WR, 美国外科年鉴. 2001 年 10 月;234(4):507-17; 讨论 517-9.)
  • 前瞻性研究。225 例患者，36% 接受了切除术（28% 阴性边缘）
  • 术前分期系统已经开发
  • 所有 9 例实际 5 年存活者均存在阴性边缘和伴随肝切除术
  • 结论："通过充分考虑局部肿瘤范围，提出的胆管癌分期系统能够准确预测可切除性、转移性疾病的可能性和生存率。完全切除仍然是唯一提供长期生存可能的治疗方法，肝切除术是手术方法的关键组成部分。"

• 霍普金斯 PMID 10982602 -- 胆管癌手术：约翰霍普金斯方法。 (2000 年利尔莫 KD, 肝胆胰外科杂志. 2000;7(2):115-21.)
  • 回顾性研究。109 例患者
  • 中位生存期（5 年 OS）：19 个月（11%）

• 巴塞罗那 1989-99 PMID 11084070 -- 胆管癌诊断和治疗策略的改变。 (2000 年菲格拉斯 J, 肝脏移植. 2000 年 11 月;6(6):786-94.)
  • 回顾性研究。76 例患者，37% 接受了手术（切除术或肝移植）
  • 平均生存期：手术 35 个月对比姑息治疗 6 个月。肝移植>切除术
  • 化学放疗与放疗相比没有优势（安德森 2004 年报道）

• 日本名古屋 1977-97 PMID 10982608 -- 胆管癌的积极术前管理和扩大手术：名古屋经验。 (2000 年西村 Y, 肝胆胰外科杂志. 2000;7(2):155-62)
  • 回顾性研究。177 例患者，61% 接受了根治性切除术
  • 5 年 OS：根治性肝切除术 26%，胆管切除术 16%。如果 LN+ 为 14%。
  • 结论："在积极术前管理后进行根治性切除术被认为是胆管癌合理的外科手术方法。"

• MSKCC PMID 9742921 -- 胆管癌：扩散模式，肝切除术对根治性手术的重要性，以及术前临床分期系统。 (1998 年伯克 EC, 美国外科年鉴. 1998 年 9 月;228(3):385-94.)
  • 90 例患者，30 例（33%）接受了切除术，25 例（28%）阴性 SM。60 例（67%）不可切除（其中，转移 52%，局部晚期 28%）
  • 结论："一半患者的不可切除性主要是由腹腔内转移造成的。术前影像学检查可以根据局部扩展预测不可切除性，但对于评估淋巴结转移效果不佳。在三分之一的患者中，可以切除疾病以达到治愈，中位生存期较长。根治性切除术取决于阴性边缘，肝切除术是实现这一目标的必要条件。"

• 德国汉诺威 1971-95 PMID 8988723 -- 胆管癌手术后何谓长期生存？ (1997 年克莱姆瑙尔 J, 癌症 1997; 79:26-34.)
  • 回顾性研究。339 例患者，49% 接受了切除术（包括肝移植在内为 54%）
  • 32 例患者存活期超过 5 年，预后因素为低分期、淋巴结阴性和无残留肿瘤
  • 结论："对于胆管癌患者而言，根治性切除术可以为患者提供最好的长期生存和良好生活质量的可能性。"

• 鹿特丹 PMID 8049311 -- 近端胆管癌：多学科方法。 (1994 年范德胡尔 RL, 欧洲外科杂志. 1994 年 4 月;160(4):213-8.)
  • 回顾性研究。66 例近端胆管癌患者，24% 接受了切除术，56% 接受了支架置入术。42% 接受了放射治疗
  • 中位生存期：切除术 35.8 个月 vs. 保守治疗 10.8 个月
  • 结论：“需要多学科协作，如果可能，应切除肿瘤。”

• 日本多机构 1973-91 PMID 8165536 -- 肝总管交界处癌的广泛胆管切除联合肝切除：庆应胆管癌研究组的合作研究。（1994 杉浦 Y，外科。1994 年 4 月；115(4)：445-51。）
  • 回顾性研究。6 家机构。158 例患者，53% 切除，术后死亡率 8.4%
  • 5 年 OS：20%，10 多年后 12 例患者中有 3 例情况良好
  • 结论：“显而易见，肝总管交界处癌已成为可治愈的疾病。手术是一种有效的治疗方法，可由合格的外科医生广泛实施。”

• 意大利 PMID 7684913 -- 肝外胆管肿瘤的姑息治疗。（1993 Cucchiara G，外科肿瘤杂志增刊。1993；3：154-7）
  • 回顾性研究。111 例患者，6% 未接受治疗，29% 胆道引流术，65% 手术探查（22% 根治性手术，其余 43% 姑息性手术）
  • 结论：“虽然 EHBD 肿瘤治疗结果总体较差，但对所有手术风险可接受且无明显播散性疾病的患者，均应进行手术探查。”

• 国际 PMID 1705417 -- 552 例肝外胆管癌（不包括胆囊和壶腹周围肿瘤）的手术治疗。法国外科协会调查结果。（1991 Reding R，外科学年鉴。1991 年 3 月；213(3)：236-41。）
  • 回顾性研究。55 家中心共治疗 552 例患者。仅肝外 BD，56% 上三分之一，13% 中三分之一，18% 下三分之一，13% 弥漫性
  • 可切除性：上三分之一 32%，中三分之一 47%，下三分之一 51%
  • 1 年 OS：切除术 68% vs. 姑息治疗 31%（p<0.001）
  • 结论：“这项研究的结果表明，肝外胆管癌的切除术，尤其是在上三分之一部位的肿瘤，通常与较长的长期生存期相关。”

• 伊利诺伊大学 1974-87 PMID 2011022 -- 肝外胆管癌。（1991 Chao TC，外科肿瘤杂志。1991 年 3 月；46(3)：145-50。）
  • 回顾性研究。37 例患者，上 BD 38%，中 BD 43%，下 BD 19%。
  • 平均 OS：11.2 个月（上 10.9 个月，中 9.4 个月，下 16.0 个月）

• 汉默史密斯 1977-85 PMID 2162082 -- 肝门胆管癌根治性手术的预后。（1990 Hadjis NS，外科。1990 年 6 月；107(6)：597-604。）
  • 前瞻性研究。27 例肝门 CA 患者，分别进行局部切除术和部分肝切除术
  • 中位生存期：29 个月，手术类型无差异

• 霍普金斯 PMID 2174191 -- 胆管癌（1990 Yeo CJ，北美外科临床。1990；70：1429-47。）
  • 多达一半的接受治疗性手术探查的患者可以成功切除。
  • 放射治疗在胆管癌管理中的作用尚不清楚。我们的结果，以及许多其他回顾性分析的结果，表明放射治疗可以延长根治性切除术后以及姑息性支架置入术后的生存期。

• 荟萃分析 PMID 2204130 -- 肝门胆管癌切除术结果的研究。（1990 Boerma EJ，外科。1990 年 9 月；108(3)：572-80。）
  • 荟萃分析。回顾了 581 例患者，其中 499 例患者是在 1980 年之后。
  • 手术死亡率：总体 12%，肝门区 8%，主要肝切除术 15%
  • 5 年 OS：总体 13%，肝门区 7%，主要肝切除术 17%
  • 结论：“尽管采用了最佳治疗方法，但目前的手术切除方式通常仍不是根治性的。在肝门后和肝十二指肠方向扩展切除范围可能会进一步改善长期手术效果。”

• PMID 2449770 -- 近端胆管癌的扩展右肝叶切除术、左肝叶切除术和骨架切除术。（1988 Pinson CW，世界外科杂志。1988 年 2 月；12(1)：52-9。）

• 范德堡 PMID 2420244 -- 胆管癌的积极手术方法。（1986 Adkins RB，美国外科杂志。1986 年 3 月；52(3)：134-9。）
  • 55 例患者（1957-1985），上三分之一 38%，中三分之一 15%，下三分之一 18%
  • 35% 切除，45% 减压，20% 无手术
  • 中位生存期：切除术 2.1 年，减压术 7.7 个月，仅活检 4.6 个月

• 拉希 PMID 3887621 -- 胆管癌的治疗。（1985 Rossi RL，北美外科临床。1985；65：59-78。）
  • 目前，胆管肿瘤的可切除率为 25%。远端胆管肿瘤更容易切除。
  • 5 年 OS：近端胆管为个案报告，远端胆管高达 30%

• 加州大学旧金山分校 PMID 4049246 -- 肝外胆管癌：积极手术方法的结果（1985 Langer JC，外科。1985；98：752-9。）
  • 回顾性研究，90 例患者（1969-1984）
  • 切除率 30%（近端 22%，中 40%，远端 57%）
  • 与切除术联合使用 RT，以及用于姑息治疗。观察到反应，但辐射性十二指肠炎的并发症限制了剂量。
  • 结论：“对胆管肿瘤进行积极的切除术，手术死亡率低，并提供治愈和良好姑息治疗的最佳机会。内侧旁路优于慢性插管。放射治疗在该疾病中的作用尚不清楚。”

• PMID 7053662 -- 原发性肝外胆管肿瘤的诊断和治疗。（1982 Chitwood，美国外科杂志。1982；143：99-106。）

• PMID 4354116 -- 肝外胆道癌。（1973 Longmire WP，外科学年鉴。1973 年 9 月；178(3)：333-45。）

综述

PMID 12607583 -- 肝内胆管癌根治性切除术后的切除范围和预后。（2002 Kokudo，外科肿瘤临床北美。2002 年 10 月；11(4)：969-83。）

肝移植

• 梅奥
  • 1993-2004 PMID 16135931 -- 术前化疗放疗联合肝移植比肝门胆管癌切除术更有效。（2005 Rea DJ，外科学年鉴。2005 年 9 月；242(3)：451-8；讨论 458-61。）
    • 前瞻性研究。71 例患者纳入方案（术前 RT、化学增敏、原位肝移植），38 例患者接受肝移植。与常规切除术相比，54 例患者接受了手术探查，26 例患者接受了切除术。
    • 5 年 OS：肝移植 82% vs. 切除术 21%（p=0.02）
    • 复发：肝移植 13% vs. 切除术 27%
    • 结论：“术前化疗放疗联合肝移植比常规切除术取得了更好的生存率，并且复发率更低，因此应考虑将其作为局部、无淋巴结转移的肝门 CCA 患者的切除术替代方案。”

• • 1993-2003 PMID 15192792 -- 不可切除肝门胆管癌的肝移植。（2004 Heimbach JK，肝病研讨会。2004 年 5 月；24(2)：201-7。）
    • 前瞻性研究。56 例患者，I/II 期肝门 CCA，接受术前 EBRT + BT + 5-FU/卡培他滨治疗，然后进行肝移植
    • 4 例患者在完成治疗之前死亡，4 例患者病情进展。48 例患者分期，28 例患者接受了移植
    • 5 年实际生存率：所有患者 54%，分期患者 64%，移植患者 82%
    • 结论：“术前化疗放疗联合肝移植对局部、区域淋巴结阴性肝门胆管癌患者取得了良好的效果。”

• 德国埃森 PMID 15239635 -- 术中放疗和继发性肝移植治疗肝门胆管癌后 10 年无肿瘤生存。（2004 Sotiropoulos GC，移植。2004 年 5 月 27 日；77(10)：1625。）
  • 病例报告。无摘要。

• 内布拉斯加州 PMID 12243499 -- 放射化疗和移植使不可切除肝门胆管癌患者获得长期生存。（2002 Sudan D，美国移植杂志。2002 年 9 月；2(8)：774-9。）
  • 前瞻性研究。11 例患者接受 60 Gy BT + 5-FU 治疗，然后进行移植
  • 11 例患者中有 5 例（45%）存活且无复发，中位随访时间 7.5 年（2.8-14.5）
  • 11 例患者中有 6 例（55%）死亡；2 例复发，3 例败血症，1 例移植排斥
  • 结论：“胆管癌不应被视为原位肝移植的绝对禁忌症。在移植患者中，45% 的患者获得了长期无肿瘤生存。用于近距离放射治疗的胆道导管置入术的并发症与预后不良相关。”

• 匹兹堡
  • 1990-95 PMID 10219804 -- 胆管癌的放射治疗和多模式治疗。（1999 Urego M，国际放射肿瘤生物物理学杂志。1999；44：121-6。）
    • 回顾性研究。61 例患者，38% 切除术 +/- 移植，62% 姑息性手术/活检
    • 所有患者均接受了 RT（中位剂量 49.5 Gy），50% 的患者接受了化疗（5-FU/亚叶酸钙/干扰素α 或紫杉醇）
    • 中位生存期（5 年 OS）：20 个月（24%）
    • 唯一可以预测生存期的因素是完全切除
    • 结论：“包括完全手术切除术（有或无移植）的联合治疗模式可以治愈大多数胆管癌患者。需要进一步研究来更好地确定化疗和放射治疗在胆管癌中的作用。”

• • 1981-96 PMID 9783781 -- 肝门胆管癌（克拉斯金肿瘤）的肝切除或移植治疗。 (1998 Iwatsuki S, J Am Coll Surg. 1998 Oct;187(4):358-64.)
    • 回顾性研究。72 例患者（34 例肝切除，38 例肝切除）
    • 5 年 OS：切除组 9% 对移植组 25%
    • 预后因素：0-II 期，LN-，SM-（5 年 OS 73%）
    • 结论："通过肝切除或肝移植，对肝门胆管癌进行治愈性手术可以获得令人满意的长期生存。建议重新定义 pTNM III 期和 IV-A 期，以更好地预测预后。"

姑息手术

• 上海 中国 1997-2002 PMID 16083598 -- [肝门胆管癌手术与预后关系分析] - [中文文章] (2005 Yi B, Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2005 Jul 1;43(13):842-5.)
• 回顾性研究。198 例患者接受治疗，61% 接受了切除术，30% 接受了根治性切除术。
• 结论："对于不可切除的肝门胆管癌，ERBD 或 EMBE 的效果不应被认为比开放式手术治疗差。"

• UCLA PMID 2434042 -- 近端胆管癌。生存质量。 (1987 Lai EC, Ann Surg. 1987 Feb;205(2):111-8.)
  • 结论："当检查发现不可治愈的疾病时，与姑息性切除或旁路术相比，扩张后的手术插管是首选的姑息措施"

挽救治疗

• 筑波 日本 PMID 8325597 -- IV 期肝主干癌复发后挽救手术联合放疗的长期生存者——2 例报告。 (1993 Todoroki T, Hepatogastroenterology. 1993 Jun;40(3):285-93.)
  • 病例报告。成功结合手术 + PORT 或 IORT + PORT 的治疗方法
  • 其他病例的文献综述