放射肿瘤学/胆管/概述

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病理学文献

流行病学

• 在美国并不常见，发病率约为 3,000/年
  • 发病率随年龄增长而增加，在 80 多岁达到峰值
  • 总体发病率一直在上升，尤其是肝内胆管癌
• 危险因素
  • 大多数患者为散发性
  • 原发性硬化性胆管炎 风险约为 160 倍
  • 胆管囊肿 10-20%
  • 肝吸虫 感染，在中国和东南亚地区普遍
  • 胆石症对胆囊癌的影响微乎其微

• 德克萨斯 A&M; 2002 PMID 11991810 -- "胆道系统恶性肿瘤的全球死亡率趋势。" (Patel T, BMC Cancer. 2002 年 5 月 3 日;2:10.)
  • 结论：肝内胆道系统恶性肿瘤死亡率显着增加，而肝外胆道系统恶性肿瘤死亡率没有增加。

解剖学

• 胆管癌 - 胆管上皮的恶性肿瘤。这个词有点含糊，因为它可能只指肝内胆管的癌症（最初），或者包括整个胆管（今天通常如此），甚至包括胆囊
• 肝内胆管与肝动脉和门静脉一起构成肝脏内的门静脉三联征
• 左右肝管在肝门处汇合形成共同肝管
• 共同肝管和胆囊的胆囊管汇合形成胆总管，胆总管沿门静脉和肝动脉在肝门处运行。这会导致血管早期受累
• 胆总管在胰腺头部内运行，与胰管汇合，并与之一起汇入十二指肠的 Vater 壶腹
• 肿瘤位置（来自 2002 年英国共识文件），基于 Nakeeb 分类 (PMID 8857851)

位置	频率
肝内	20-25%
肝门部	50-60%
胆总管远端	20-25%
多灶性	~5%

• 肝门部肿瘤可以根据 Bismuth 分类进一步描述（Bismuth H，Castaing D. 肝胆恶性肿瘤。伦敦：爱德华·阿诺德，1994 年。）

	Bismuth 分类
I 型	阻塞共同肝管，位于左、右肝管分叉处以下
II 型	阻塞共同肝管，到达分叉处，但未涉及左、右肝管
III 型	阻塞共同肝管，以及左或右肝管
IV 型	阻塞左、右肝管，或多灶性

• Klatskin 肿瘤 是涉及左、右肝管汇合处的肝门部胆管癌（Bismuth II 型），以 1965 年描述此类肿瘤的 Klatskin 医生命名 (PMID 14256720)

病理学

• 90% 为腺癌（乳头状、结节状、硬化性）
  • CA19-9 和 CA-50 在 80-90% 的胆管癌中呈阳性，在肝癌中很少呈阳性
  • AFP 在胆管癌中很少呈阳性，但在 35-75% 的肝癌中呈阳性
  • MIB-1 和 AgNOR 的存在，以及 CD44 的缺乏（尤其是 CD44v6）似乎与淋巴结转移和肿瘤进展相关
• 10% 为其他所有组织学类型（鳞状细胞癌、粘液表皮样癌等）

它们具有局部浸润性，很少发生转移 PMID 4354116

请参见 胆管病理学 以了解文献综述

诊断

• 临床：胆道梗阻的症状和体征（黄疸、浅色大便、深色尿液、瘙痒）
• 血液检查：无诊断意义，肝功能检查与梗阻一致（胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高）
• 肿瘤标志物：CA19-9（85% 的患者，但也包括其他胃肠道肿瘤），CA125（40-50% 的患者）
• 影像学
  • 超声检查是一线检查
  • 增强螺旋 CT 或 MRI
  • 胆管造影（MRCP、ERCP、PTC）。PTC 可能优于 ERCP，因为 1) 更好地界定肿瘤的近端范围，以及 2) 用于减压的经皮肝穿刺插管
  • 内镜超声和 PET 正在评估中
• 确诊组织学
• 从其他原发部位转移的病灶的评估
  • 胰腺
  • 胃
  • 乳房
  • 肺
  • 结肠

胆管类癌

• 西南医学中心 PMID 11075851 -- 肝外胆管类癌：7 例研究。 (2000 Maitra A, Am J Surg Pathol. 2000 年 11 月;24(11):1501-10.)
  • "由于肝外胆管类癌的恶性潜能较低，因此应将其与该部位更常见的腺癌区分开来。"

影像学

• 玛格丽特公主癌症中心 ASTRO 摘要 基于三期 CT 和钆增强 MR 的肝肿瘤靶区定义的前瞻性比较研究 (2005 Voroney JJ, ASTRO 2005 #2088)
  • 23 例患者（CCA 4 例，HCC 10 例，肝转移灶 9 例）接受协议治疗；肝脏使用 ABC/自主屏气固定。最佳 CT（肝动脉期用于 HCA，静脉期用于 CCA 和转移灶），最佳 MRI T1 钆增强
  • 平均 GTV 差值为 11cc（1-263）；CT GTV 在 3/7 例转移灶中较大，在 4/4 例 CCA 中较大，在 6/11 例 HCA 中较大
  • 结论："MR 定义的 GTV 可能与 CT 定义的 GTV 显着不同，这在高精度肝癌放射治疗中应予以考虑。"

• 埃森德国 PMID 14764888 -- 猪模型肝组织中的术中放射治疗：双模态 PET/CT 监测。 (2004 Antoch G, Radiology. 2004 年 3 月;230(3):753-60. Epub 2004 年 2 月 5 日.)
  • 结论："双模态 PET/CT 可以准确地监测肝组织中由于 IORT 引起的形态学和功能变化。通过整合功能和形态数据，PET/CT 在监测放射治疗方面可能发挥重要作用。"

• 日本自治医科大学 PMID 10744810 -- 经导管超声评估放射治疗效果和预测肝外胆管癌金属支架通畅性的价值。 (2000 Tamada K, Gastrointest Endosc. 2000 年 4 月;51(4 Pt 1):405-11.)
  • 结论："经导管超声评估局部放疗效果对于预测胆管癌金属支架通畅性很有帮助。"

治疗概述

部分改编自 2002 年英国共识 文件

• 手术
  • 唯一可以治愈的治疗方法，但只有不到 50% 的患者可切除，只有不到 30% 的患者切缘阴性。残留肿瘤量是术后预后的重要预测指标
  • 淋巴结在约 50% 的患者中在首次出现时呈阳性，并预示着预后较差。似乎淋巴结数超过 5 个的患者的生存期明显低于淋巴结数为 1-4 个的患者
  • 近端病灶的 5 年 OS 为 9-18%，远端病灶的 5 年 OS 为 20-30%
  • 对于不可切除的患者，姑息性支架置入术可以缓解梗阻症状，并延长 OS

• 化疗
  • 没有证据支持临床试验以外的辅助治疗。
  • 5-FU：~10-20% 反应率
  • 新型药物（如吉西他滨）：20-30% 反应率
  • 联合治疗：20-40% 反应率
  • 吉西他滨 + 顺铂：30-50% 反应率
  • 肝动脉/门静脉灌注：浓度高，但无远端覆盖

• 外部束放射治疗
  • 没有证据支持临床试验以外的辅助治疗。
    • 没有前瞻性辅助随机试验
    • 一项前瞻性非随机试验对肝门区肿瘤无效
    • 回顾性研究表明有一定价值，尤其是在剂量较高且患者手术切缘阳性的情况下
  • 根据回顾性报告，放射治疗在姑息治疗中具有价值
  • EBRT 与 ILRT 或 EBRT + ILRT 的作用尚未确定

威斯康星州的一项研究表明，自 1998 年以来，切除患者（约 30%）的预后明显改善，这得益于患者选择和化疗放疗的改进。

综述文章

• 2005 PMID 16214602 -- "胆管癌。" (Khan, Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1303-14.)

• 2005 PMID 15757418 -- "胆道癌：当前理念和争议。" (Leonard GD, Expert Opin Pharmacother. 2005 Feb;6(2):211-23.)

• 2004 PMID 15011829 -- "胆管癌的诊断和治疗：全面综述。" (Yalcin, Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb;51(55):43-50.)

• 2004 PMID 14755014 -- "胆管癌的诊断和治疗。" (Anderson, Oncologist. 2004;9(1):43-57)

• 2004 PMID 15218306 -- "胆管癌的回顾和更新。" (Olnes, Oncology. 2004;66(3):167-79.)

• 2003 PMID 14603159 -- "肝内胆管癌。当前管理。" (Martin R, Minerva Chir. 2003 Aug;58(4):469-78.)

• 2002 PMID 12607581 -- "胆道癌的姑息和术后放射治疗。" (Macdonald, Surg Oncol Clin N Am. 2002 Oct;11(4):941-54.)

• 2002 PMID 11879588 -- "肝门部胆管癌（Klatskin 肿瘤）。" (Byrnes, Curr Treat Options Gastroenterol. 2002 Apr;5(2):87-94.)

• 2002 PMID 12164560 -- "胆囊癌和胆道癌。" (Yee, Oncology (Williston Park). 2002 Jul;16(7):939-46, 949; discussion 949-50, 952-3, 956-7.)

• 2001 PMID 11455468 -- "放射治疗作为胆道癌多学科治疗的一部分：外科医生的观点。" (Todoroki, J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001;8(2):130-6.)

• 1999 PMID 10536130 -- "胆道癌。" (de Groen, N Engl J Med. 1999 Oct 28;341(18):1368-78.)

• 1999 PMID 10436829 -- "胰腺癌和胆道癌的化疗放疗：RTOG 研究的现状。" (Rich, Ann Oncol. 1999;10 Suppl 4:231-3.)

• 1998 PMID 9849443 -- "化学疗法和放射治疗在胆道癌管理中的作用：文献综述。" (Hejna, Eur J Cancer. 1998 Jun;34(7):977-86)