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放射肿瘤学/中枢神经系统/松果体

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松果体肿瘤


流行病学

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  • 成人中枢神经系统肿瘤的 1%
  • 儿童中枢神经系统肿瘤的 5%
  • 三种不同的肿瘤类型
    • 松果体实质肿瘤
    • 神经胶质实质肿瘤
    • 生殖细胞肿瘤
  • 地理位置上分布差异巨大（日本约 50% 为生殖细胞瘤，欧洲不到 30%）


临床表现

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  • 由空间解剖结构和生长方向决定
    • 导水管梗阻：脑积水表现为头痛、恶心、呕吐
    • 上丘受损：垂直凝视麻痹、瞳孔和动眼神经麻痹 (帕里诺综合征)
    • 逐渐生长：颅神经病变、下丘脑功能障碍
  • 转移性疾病罕见，但约 20% 的松果体母细胞瘤和约 10% 的生殖细胞肿瘤会出现蛛网膜下腔播散


松果体 组织学

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  • 松果体的主要细胞是 松果体细胞
    • 与视网膜锥体和杆体相关的特殊神经元
    • 通过视交叉上核从视网膜接受交感神经输入
    • 通过产生褪黑素将刺激转化为激素输出，褪黑素影响 LH 和 FSH
    • 光照-黑暗周期、松果体和昼夜节律之间的关系
    • 神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 和 突触素 染色
  • 周围间质由星形胶质细胞组成
  • 生殖细胞是胚胎残留物，通常出现在中线结构中

病理学

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  • 生殖细胞肿瘤
    • 生殖细胞瘤 (30-40%)
    • 非精原细胞生殖细胞肿瘤 (10-20%)
  • 松果体实质肿瘤 (15-30%)
    • 松果体细胞瘤 (WHO Ⅱ级)
      • 分化良好的低级别肿瘤
      • 特征性松果体细胞瘤玫瑰花结
      • 可能具有神经元、星形胶质细胞或混合（神经胶质母细胞瘤）分化
    • 中等分化松果体实质肿瘤 (WHO Ⅲ级)
      • 中等级别肿瘤，介于松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤之间。
      • 相当罕见，仅占松果体实质肿瘤的 10%
    • 松果体母细胞瘤 (WHO Ⅳ级)
      • 原始的高级别肿瘤
      • 据信起源于未成熟的神经祖细胞；可能具有松果体、神经元、神经胶质或视网膜母细胞瘤分化
      • 可能属于双侧视网膜母细胞瘤伴松果体母细胞瘤综合征（“三侧视网膜母细胞瘤综合征”），并且可能与 Rb 突变 相关
      • 坏死很常见
      • 在组织学上与 幕上 PNET 和幕下 PNET (髓母细胞瘤) 无异
      • 同样具有明显的蛛网膜下腔播散倾向
    • 松果体区域乳头状肿瘤 (PTPR)
      • 罕见，最近描述的实体
      • 在组织学上类似于室管膜瘤，被认为起源于专门的室管膜细胞
  • 神经胶质肿瘤
  • 良性病变

治疗概述

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  • 检查包括 MRI、脑脊液、血清标记物（β-HCG 和 AFP）
  • 组织诊断至关重要，因为治疗方法因病理学而异
    • 立体定向松果体活检
    • 开颅手术（通常不受青睐，因为只有少数肿瘤适合完全切除，许多肿瘤对化疗和放疗敏感，并且存在加重视力缺陷的实际风险）
  • 脑脊液分流术可能对因梗阻性脑积水导致症状的患者必要，但如果进行开颅手术，则可能不需要
  • 生殖细胞肿瘤与其他 生殖细胞肿瘤 一样，采用根治性放疗或化疗-放疗
  • 松果体母细胞瘤的治疗方案为手术后辅以化疗和颅脊髓照射，与其他 CNS PNET 相似）。更多详细信息见下文
  • 待续...


松果体细胞瘤

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  • 松果体细胞瘤



  • 大多数报告都是小系列研究；最大系列有 9 例患者
  • 年龄差异：儿童松果体细胞瘤行为更具侵略性，复发率高；成人病例似乎更良性
  • 巴罗神经外科研究所
    • 如有症状，尝试切除。对于部分切除术，辅以 GKS
    • 如果肿瘤小且无症状，进行立体定向活检，并进行初次 GKS
  • 匹兹堡的数据也表明进行初次 GKS
  • 梅奥的数据表明，对于部分切除术，辅以放疗至 50-55 Gy


  • 巴罗神经外科研究所；2004 年（亚利桑那州）（1990-2003 年）PMID 15271241 -- “松果体细胞瘤的诊断和治疗。”（Deshmukh VR，神经外科。2004 年 8 月；55(2):349-55；讨论 355-7。）
    • 回顾性研究。9 例患者。平均年龄 44 岁。手术：3 例 GTR，6 例部分切除或活检。5/9 例患者辅以放疗（n=2 IMRT 54/30，n=3 GKS）
    • 结果：4/9 例局部复发（3 例临床，1 例影像学）。平均复发时间为 3.5 年
    • 放射外科：3 年后所有病例均稳定或减轻
    • 治疗建议：如有症状，尝试切除。对于部分切除术，辅以 GKS。对于小的无症状肿瘤，进行立体定向活检并进行初次 GKS。需要密切随访
  • 梅奥；1996 年 PMID 8952565 -- “组织学证实的松果体肿瘤和其他脑生殖细胞肿瘤。”（Schild SE，癌症。1996 年 12 月 15 日；78(12):2564-71。）
    • 回顾性研究。135 例松果体肿瘤患者（松果体母细胞瘤 15 例，中度/混合型 PPT 6 例，松果体细胞瘤 9 例）。中位随访时间为 5.3 年
    • 结果：松果体细胞瘤 5 年 OS 为 86%，中度/混合型 PPT/松果体母细胞瘤为 49%
    • 生存预测指标：放疗剂量 > 50 Gy
    • 结论：预后取决于肿瘤类型；生存取决于放疗剂量
  • 宾夕法尼亚大学；1987 年（1975-1985 年）PMID 3815306 -- “儿童松果体细胞瘤。对自然史和治疗反应的重新评估。”（D'Andrea AD，癌症。1987 年 4 月 1 日；59(7):1353-7。）
    • 回顾性研究。4 例儿童（所有松果体区域肿瘤的 11%）。手术 + CSI + 加量照射（n=3）或局部放疗（n=2）或化疗-放疗（n=1）。
    • 结果：4/6 例复发，中位复发时间为诊断后 2 年。3 例蛛网膜下腔播散
    • 结论：儿童人群中的侵袭性肿瘤；单独放疗不足

松果体母细胞瘤

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  • 病理学如上；在组织学上类似于其他 CNS PNET。许多较旧的试验将松果体母细胞瘤与幕上 PNET归为一类。
  • 主要发生在幼儿（估计 40-50% 的患者年龄小于 1 岁）。3 岁以下的儿童似乎患有特别侵袭性的疾病，经常出现晚期表现。
  • 成年人很少见（小于 10%），最大的系列来自日本国家脑肿瘤登记处，涵盖 30 年，共 34 例患者。
  • 强烈的侵袭周围组织和通过脑脊液播散的趋势。
  • 典型的方法是手术，然后是化疗和 CSI。
    • 较大的儿童可以有合理的生存率。
    • 在幼儿中消除 RT 的努力导致了不良结果（POG、CCG 和德国试验）。然而，长期 CSI 毒性很严重，因此正在进行剂量强化与干细胞移植相结合的努力。


儿童

  • 德国 HIT-SKK87、HIT 91 和 HIT-SKK92 (1987-1992, 1992-1997)
    • 请参见幕上 PNET以获取更详细的方案信息。
    • 11 例 PB 患者的子集。如果小于 3 岁，则手术 + 化疗，RT 延迟到大于 3 岁或进展（n=5）。如果大于 3 岁，则手术 + 化疗 + CSI (35.2/22 + 20/10 加强) +/- 维持化疗 (n=6)。
    • 2007 PMID 16941074 -- "儿童松果体母细胞瘤：来自前瞻性多中心试验 HIT-SKK87、HIT-SKK92 和 HIT91 的经验。" (Hinkes BG, J Neurooncol. 2007 年 1 月; 81(2):217-23.)
      • 年龄较大的儿童（大于 3 岁）：6 人中有 5 人存活，化疗和 RT 后中位 OS/PFS 为 7.9 年。所有患者均为 M0 病期。
      • 年龄较小的儿童（小于 3 岁）：5 人中有 0 人存活，中位 OS 为 0.9 年，PFS 为 0.6 年。所有患者均为 M1 病期和/或术后残留疾病。对化疗的反应较低，只有 5 人中有 1 人接受了 RT。
      • RT 的作用：所有年龄较大的儿童都接受了 RT，并且从中受益（PR->CR 或保持 CR）。一名年龄较小的儿童接受了 RT，在化疗后病情进展，并且对 RT 显示出 PR。
      • 结论：如果大于 3 岁，联合化疗和 RT 是可行且有效的。对于小于 3 岁的儿童，需要更强化的方案。
    • 随后的 HIT 试验针对患有幕上 PNET 的幼儿，研究短程高剂量诱导，随后进行高剂量化疗和 CSI。
  • CCG 921 (1986-1992)
    • 请参见幕上 PNET以获取更详细的方案信息。
    • 年龄较大的儿童（大于 1.5 岁）接受手术 + CSI + 化疗治疗；婴儿（小于 1.5 岁）仅接受手术 + 化疗 (8-in-1) 治疗。
    • 仅松果体；1995 PMID 7751882 -- "松果体区域原始神经外胚层肿瘤婴儿和儿童放疗和/或化疗后的生存率和预后因素：儿童癌症组报告。" (Jakacki RI, J Clin Oncol. 1995 年 6 月; 13(6):1377-83.)
      • 松果体母细胞瘤子集包含 25 例患者，17 例年龄大于 1.5 岁，8 例婴儿。
        • 婴儿：所有婴儿都出现了疾病进展，中位 PFS 为 4 个月。
        • 年龄较大的儿童：3 年 PFS 为 61%（优于 ST-PNET、SS）。RT 后，70% 的患者出现松果体区域残留肿块，这些肿块持续存在长达 5 年，然后才消失。
      • 结论：单独的化疗 (8-in-1) 对婴儿无效。CSI + 化疗对年龄较大的儿童有效。
    • 所有 ST-PNET；1995 PMID 7602359 -- "使用放疗和化疗治疗儿童幕上原始神经外胚层肿瘤的预后因素和治疗结果：儿童癌症组随机试验。" (Cohen BH, J Clin Oncol. 1995 年 7 月; 13(7):1687-96.)
      • ST-PNET 子集包含 55 例患者，年龄大于 1.5 岁。
      • 结果：3 年 OS 为 57%，PFS 为 45%；松果体 PNET 更好，分别为 73% 和 61% (SS)；M0 病期 PFS 为 50%，而 M+ 病期 PFS 为 0%。化疗组之间没有差异。
      • 毒性：8-in-1 组更差。
      • 结论：化疗组之间没有差异；M0 和松果体部位的预后更好。
  • 婴儿 POG I (1986-90)
    • 前瞻性。198 名 3 岁以下的儿童（132 名小于 2 岁，66 名年龄为 2-3 岁），经活检证实的恶性脑肿瘤（排除低级别星形胶质细胞瘤），接受最大限度的手术、术后化疗（CTX/VCR，随后为顺铂/依托泊苷）持续 2 年（如果诊断时年龄小于 2 岁）或 1 年（年龄为 2-3 岁）或直到疾病进展，随后进行 RT。
    • 组织学：髓母细胞瘤 31%、室管膜瘤 24%、PNET 18%、恶性神经胶质瘤 9%、脑干神经胶质瘤 7%、其他 9%。27% 为 M+ 病期。38% 的病例中 GTR 达到标准。
    • 针对髓母细胞瘤、PNET、间变型室管膜瘤或蛛网膜下腔播散的 RT，CSI 35.2 Gy + 原发部位加强至 54 Gy。针对室管膜瘤、神经胶质瘤，局部 RT 为 54 Gy。如果化疗后没有残留疾病，则将 RT 减少到 CSI 24 Gy 和原发部位 50 Gy。2 岁以下的婴儿剂量为 90%。
    • 1995 PMID 7753001 -- "术后化疗和延迟放疗对患有松果体母细胞瘤的非常幼小的儿童无效。儿科肿瘤组。" (Duffner PK, Med Pediatr Oncol. 1995 年 7 月; 25(1):38-44.)
      • PB 婴儿子集（年龄小于 3 岁，但 11 人中有 8 人小于 1 岁）。11 例患者。部分手术切除。
      • 结果：所有儿童化疗失败，11 人中有 9 人出现原发部位疾病，11 人中有 8 人在失败时出现脑膜播散。所有儿童都死亡，生存期为 4-13 个月。
      • 结论：单独的化疗无效。


成年人

  • 日本；2005 (1969-1998) PMID 15782004 -- "松果体母细胞瘤的管理和生存：对日本脑肿瘤登记处 34 例成人患者的分析。" (Lee JY, Neurol Med Chir (Tokyo). 2005 年 3 月; 45(3):132-41; 讨论 141-2.)
    • 登记研究。回顾所有注册在日本国家脑肿瘤登记处的患者。34 例成人患者，男性 22 例。中位年龄 35 岁（16-66 岁）。34 人中有 5 人接受了全切除术。34 人中有 29 人接受了 CSI，中位剂量为 50 Gy（30-70 Gy）。中位随访时间为 1.7 年。
    • 结果：中位 OS 为 2.2 年。
    • 预测因素：CSI 大于 40 Gy 和 GTR 改善了生存率。
    • 结论：成人预后不良。
  • UCSF；1995 (1975-1992) PMID 7501100 -- "成人松果体母细胞瘤。" (Chang SM, Neurosurgery. 1995 年 9 月; 37(3):383-90; 讨论 390-1.)
    • 回顾性。11 例患者。中位年龄 36 岁（17-59 岁）。所有患者均伴有症状性脑积水。11 人中有 1 人接受了全切除术。11 人中有 10 人接受了 CSI（CSI 24-45 Gy，肿瘤加强至 54-59.4 Gy）。11 人中有 7 人接受了化疗。
    • 结果：M+ 病期（10 人中有 5 人）中位 PFS 为 10 个月，中位 OS 为 2.5 年；M0 病期（10 人中有 5 人）在 2.2 年随访时全部存活。
    • 结论：M0 病期患者在手术 + CSI 后可以获得良好的预后，化疗的益处尚不清楚。

SRS

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  • 马赛；2006 (法国) PMID 16172830 -- "伽马刀立体定向放射手术在治疗松果体实质肿瘤中的作用。" (Reyns N, Acta Neurochir (Wien). 2006 年 1 月; 148(1):5-11; 讨论 11.)
    • 回顾性。13 例患者（8 例松果体瘤，5 例松果体母细胞瘤）。6 例单独进行 SRS，3 例术后进行 SRS，3 例与化疗联合进行 SRS，1 例术后进行 EBRT。平均边缘剂量为 15 Gy（11-20 Gy）。平均随访时间为 2.8 年。
    • 结果：松果体瘤 8/8 人存活，松果体母细胞瘤 2/5 人存活。
    • 毒性：没有重大毒性。
    • 结论：SRS 对松果体瘤有效且安全，在松果体母细胞瘤的多模式治疗中应发挥作用。
  • 匹兹堡；2002 PMID 12234394 -- "立体定向放射手术在治疗松果体实质肿瘤中的作用。" (Hasegawa T, Neurosurgery. 2002 年 10 月; 51(4):880-9.)
    • 回顾性。16 例患者接受 SRS 作为主要治疗或辅助治疗。松果体瘤 (n=10)、混合肿瘤 (n=2)、松果体母细胞瘤 (n=4)。平均边缘剂量为 15 Gy。平均随访时间为 4.3 年。
    • 结果：2 年 OS 为 75%，5 年 OS 为 67%；LC 率为 100%；16 人中有 5 人死亡，4 人死于脑膜播散或颅外播散。
    • 结论：SRS 是治疗松果体瘤的宝贵方法；可以作为恶性松果体肿瘤的加强治疗。
  • 小牧；2001 (日本) PMID 11767295 -- "立体定向伽马刀放射手术治疗松果体和相关肿瘤。" (Kobayashi T, J Neurooncol. 2001 年 9 月; 54(3):301-9.)
    • 回顾性。30 例患者患有松果体 (64%) 和附近的肿瘤。松果体瘤 (n=3)、松果体母细胞瘤 (n=2)。松果体 RT 平均边缘剂量为 15.7 Gy。
    • 结果：松果体瘤 2/3 达到 CR，1/3 达到 PR，22 个月后没有进展；松果体母细胞瘤 1/2 达到 PR，1/2 达到 PG。
    • 结论：预计 GKS 是一种有效的方法。

近距离放射治疗

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碘-125

  • 布达佩斯；2006 PMID 17163340 -- "松果体实质肿瘤放射手术回顾。2 例松果体母细胞瘤 125 碘近距离放射治疗后长期存活。" (Julow J, Minim Invasive Neurosurg. 2006 年 10 月; 49(5):276-81.)
    • 病例报告。2 例患者。随访时间分别为 5.1 年和 4.8 年。
    • 结果：缩小率分别为 73% 和 77%，PET 均呈阴性。
    • 结论：报告了两例成功的治疗。


生殖细胞瘤

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松果体区域乳头状肿瘤 (PTPR)

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  • 罕见；截至 2007 年，已报告 41 例。
  • 发病平均年龄为 31 岁，女性略多。
  • 最常见的症状是头痛，继发于阻塞性脑积水。
  • 通常边界清晰、病灶较大，有时伴有囊性成分。
  • 主要的组织学特征是乳头状结构。
  • 经常出现局部复发，但脊髓播散罕见（WHO 分级为 II 级或 III 级）。


  • 世界卫生组织；2007 PMID 17598824 -- "松果体区乳头状肿瘤和垂体梭状细胞瘤：2007 年世卫组织分类中的新肿瘤实体。"(Roncaroli F, Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):314-8.)
    • 世界卫生组织病理学编码
  • 法国国家健康与医学研究院（INSERM）；2006 PMID 17021405 -- "松果体区乳头状肿瘤的预后和组织病理学特征：对 31 例病例进行的多中心回顾性研究。"(Fevre-Montange M, J Neuropathol Exp Neurol. 2006 Oct;65(10):1004-11.)
    • 回顾性研究。31 例患者。中位年龄 29 岁。31 例患者中 21 例完全切除肿瘤。15 例患者接受放射治疗。
    • 结果：5 年总生存率为 73%，无进展生存率为 27%
    • 结论：局部复发率高
  • 里昂；2003 PMID 12657936 -- "松果体区乳头状肿瘤。"(Jouvet A, Am J Surg Pathol. 2003 Apr;27(4):505-12.)
    • 首次病理学报告。6 例病例
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