放射肿瘤学/黑色素瘤/概述

恶性黑色素瘤概述

概述

• 黑素瘤原位 - 由长期累积紫外线损伤引起的原位黑色素瘤类型。不典型黑素细胞缓慢水平生长，部分取代表皮基底层，无真皮侵犯证据
• 黑素瘤原位黑素瘤 (10-15%) - 由黑素瘤原位前体病变发展而来。最良性表现。职业性阳光照射，常发生于头颈部。典型见于老年人
• 浅表扩散型黑素瘤 (70%) - 常由色素性不典型痣发展而来。与间歇性阳光照射有关，最常见于躯干和四肢。初始多年径向生长转移潜能为 5%；垂直生长后转移潜能为 35-80%
• 结节型黑素瘤 (10-15%) - 最具恶性类型。从头发生长。早期垂直生长。
• 肢端黑素瘤 (5%) - 发生于手掌、足底和甲下区域。黑人、亚洲人和西班牙裔人群中发病率高。常见转移
• 硬化型黑素瘤 (1-3%) - 神经向性明显，局部侵袭性强。局部复发频繁，但淋巴和远处转移罕见。常为无色素性
• 黏膜黑素瘤 (1%) - 由呼吸道、消化道和泌尿生殖道黏膜上皮发展而来
• 眼部黑素瘤 (5%) - 主要发生于葡萄膜或结膜

• NCDB；1998 (1985-1994) PMID 9781962 -- "美国外科医师协会癌症委员会和美国癌症协会发布的关于皮肤和非皮肤黑素瘤的全国癌症数据库报告：过去十年 84,836 例病例的总结。" (Chang AE, Cancer. 1998 Oct 15;83(8):1664-78.)
  • 人群研究。84,836 例黑素瘤病例报告给全国癌症数据库
  • 结果：皮肤 91.2%、眼部 5.2%、黏膜 1.3%、原发灶不明 2.2%
  • 皮肤：0 期 15%、I 期 48%、II 期 23%、III 期 9%、IV 期 5%
  • 眼部：葡萄膜 85%、结膜 5%、其他部位 10%
  • 黏膜：头颈部 55%、女性生殖道 18%、肛门直肠 24%、泌尿道 3%

黑素瘤原位

• 原位黑色素瘤亚型
• 通常发生于老年患者，通常在面部
• 缓慢水平生长。可能进展为黑素瘤原位黑素瘤
• 治疗方法是手术切除，切缘阴性。当手术不可取时，可采用 RT 或 局部伊米喹莫德

预防

防晒霜

• 澳大利亚 (1992-6) 尚无 PMID -- "定期使用防晒霜后黑色素瘤减少：随机试验随访" (Green AC, J Clin Oncol 在线提前发布 2010 年 12 月 6 日)
  • 1621 名患者（年龄 25-75 岁）随机分为两组，每天或随意使用防晒霜涂抹头部和手臂，并联合使用β-胡萝卜素或安慰剂补充剂。随访至 2006 年。
  • 每天使用防晒霜组有 11 例新的原发性黑素瘤，而随意使用组有 22 例（HR=0.50）。与非浸润性黑素瘤相比，浸润性黑素瘤的减少（3 例比 11 例）非常大。
  • 结论：成年人定期使用防晒霜可能预防黑素瘤。

辅助全身治疗

干扰素α2b

• EORTC 18952, 2005 (1996-2000) - PMID 16198768 — "术后辅助治疗中使用中等剂量干扰素α2b 与观察治疗在 IIb/III 期黑色素瘤患者中的比较 (EORTC 18952)：随机对照试验。" Eggermont AM 等人。柳叶刀 2005；366：1189-1196。
  • 1388 名患者。厚度 > 4 毫米，IIb-III 期。随机分为 3 组：1) 13 个月或 2) 25 个月使用 IFN-alfa-2b，3) 观察治疗。
  • 中位随访 4.6 年。对于 25 个月组，无远处转移间隔 (S.S.) 延长了 7.2%，OS 延长了 5.4% (p=0.12)；对于 13 个月组，DMFI 和 OS 无显著差异。18% 的患者因毒性或拒绝治疗而退出研究。
  • 结论：不能改善预后。

自身免疫作为预后因素

• 希腊合作肿瘤学组, 2006 (1998-2004) — "干扰素治疗黑色素瘤期间自身免疫的预后意义。" Gogas H 等人。新英格兰医学杂志 2006 年 2 月 16 日；354：709-718。
  • 200 名患者（来自更大研究的亚组）接受 IIB 期、IIC 期或 III 期黑色素瘤手术后使用干扰素α2b 治疗。在治疗前后测试血液中是否存在抗甲状腺、抗核、抗 DNA 和抗心磷脂自身抗体。
  • 中位随访 45 个月。26% 的患者存在自身抗体。148 名无自身抗体患者中有 108 名复发（中位无复发生存期 16 个月），而 52 名有自身抗体患者中有 7 名复发（中位无复发生存期未达到）。自身抗体检测的中位时间为治疗 3 个月后。
  • 结论：自身免疫的发生是改善无复发生存期和 OS 的独立预后因素。

支持性护理

• 丹麦心理教育 (1991-2001)
  • 随机分组。262 名患者，原发性恶性黑色素瘤，T1-4N1-2aM0。第一组）对照组，第二组）每周进行 6 次为期 2 小时的心理教育。加州大学洛杉矶分校研究的复制研究
  • 2007 PMID 18089864 -- "皮肤恶性黑色素瘤患者接受心理教育干预后的生存率：一项复制研究。" (Boesen EH, J Clin Oncol. 2007 Dec 20;25(36):5698-703.)
    • 结果：OS 或复发率无差异；然而，未参加者死亡率高出 2 倍
    • 结论：心理教育不会提高生存率

• 加州大学洛杉矶分校 (1985-1986)
  • 随机分组。68 名患者。I-II 期黑色素瘤，仅手术治疗（广泛切除，部分伴有淋巴结清扫术）。第一组）对照组，第二组）为期 6 周的结构化精神科组干预
  • 1993 PMID 8357293 -- "恶性黑色素瘤。早期结构化精神科干预、应对和情绪状态对 6 年后复发和生存的影响。" (Fawzy FI, Arch Gen Psychiatry. 1993 Sep;50(9):681-9.)
    • 结果：死亡率对照组 29%，干预组 9% (SS)；复发率对照组 38%，干预组 21%
    • 不良预测因素：男性，布雷斯洛深度较大
    • 结论：精神科干预对生存有益

治疗毒性

放射治疗后淋巴水肿
使用超分割 RT
5 年后（需要压缩装置、手术或药物治疗）

• 颈部 - 11%
• 腋窝 - 30%
• 腹股沟 - 39%

来自 PMID 16814209, 2006 — "揭穿关于放射治疗皮肤黑色素瘤的误区。" Stevens G 等人。柳叶刀肿瘤学。2006 年 7 月；7(7):575-83。

回顾

• 佛罗里达大学；2008 PMID 18260153 -- "皮肤黑色素瘤的辅助放疗。" (Mendenhall WM, Cancer. 2008 Mar 15;112(6):1189-96.)

• 莫菲特癌症中心；2008 PMID 18596675 -- "放疗作为局部和区域性黑色素瘤的主要和辅助治疗。" (Berk LB, Cancer Control. 2008 Jul;15(3):233-8.)

• 新西兰奥克兰；2006 PMID 16814209 -- "揭穿关于放射治疗皮肤黑色素瘤的误区。" (Stevens G, Lancet Oncol. 2006 Jul;7(7):575-83.)

• 荷兰格罗宁根；2005 PMID 15707701 -- "黑色素瘤患者淋巴结清扫术后的放疗：治疗、结果和并发症。" (Bastiaannet E, Cancer Treat Rev. 2005 Feb;31(1):18-26. Epub 2004 Nov 18.)

• MD 安德森；2004 PMID 14768409 全文 — "皮肤恶性黑色素瘤的放射治疗：原理和适应症。" Ballo MT 等人。肿瘤学 (威利斯顿公园)。2004 年 1 月；18(1):99-107
  • 建议对以下情况进行放射治疗：
  • 建议对以下情况进行淋巴结放射治疗：

• 荷兰黑色素瘤工作组，1999 PMID 10465575 -- "荷兰恶性皮肤黑色素瘤管理共识。荷兰黑色素瘤工作组。" (Kroon BB, Melanoma Res 1999 Jun;9(3):207-12.)

放射治疗利用率

• CCORE 澳大利亚；2004 PMID 15022299 -- "估计黑色素瘤最佳放射治疗利用率：证据回顾。" (Delaney G, Cancer. 2004 Mar 15;100(6):1293-301.)
  • 基于证据的黑色素瘤放射治疗患者比例估计
  • 估计：23%。新南威尔士州利用率 13%，美国外科学院利用率 6%，SEER 数据 1%
  • 结论：黑色素瘤治疗中放射治疗的利用率不足

护理质量

• 美国外科学院；2009 (2004-2005) PMID 19826131 -- "使用正式开发的质量指标对黑色素瘤护理进行全国评估。" (Bilimoria KY, J Clin Oncol. 2009 Nov 10;27(32):5445-51. Epub 2009 Oct 13.)
  • 开发了 26 个有效的质量指标，评估结构、过程和结果。其中 10 个指标在 1249 家医院中使用 NCDB 注册数据进行评估
  • 结果：患者层面的依从性为 12-96%，医院层面的依从性为 4-83%。大多数医院符合 ≤ 50% 的指标
  • 结论：美国黑色素瘤护理质量存在很大差异。

• 拉什医疗中心；2008 PMID 18600380 -- "与黑色素瘤治疗指南不符相关的负面结果。" (Erickson Foster J, Ann Surg Oncol. 2008 Sep;15(9):2395-402. Epub 2008 Jul 4.)
  • 回顾性研究。327 例 cN0 黑色素瘤患者。评估了对 NCCN 指南的依从性。平均随访时间为 4.2 年
  • 结果：切缘不依从性 28%，淋巴结不依从性 17%。术后并发症：切缘依从性 10% vs 不依从性 30% (SS)；淋巴结依从性 13% vs 不依从性 33% (SS)。局部区域复发：切缘依从性 6% vs 不依从性 24% (SS)；淋巴结依从性 6% vs 不依从性 33% (SS)。10 年 OS 切缘依从性 84% vs 不依从性 73% (SS)。10 年 OS 淋巴结依从性 91% vs 不依从性 47% (SS)
  • 结论：依从 NCCN 指南似乎可以改善预后并降低发病率