放射肿瘤学/肾母细胞瘤

• 链接到一级证据

流行病学

• 北美每年新增 450-650 例病例
• 75% 病例 < 5 岁，单侧的中位年龄为 3-4 岁，双侧的中位年龄为 2.5 岁
• 约 90% 为单灶/孤立性，约 12% 为多灶性（单侧），约 7% 为双侧
• 黑人儿童多于白人儿童
• 女性多于男性
• 儿童癌症的第四大常见疾病
• 最常见的肾脏恶性肿瘤
• 90% 为良好组织学
• 总体预后已从 1900 年代初的高死亡率改善到目前的治愈率 > 90%

遗传学

• 1% 的威尔姆斯瘤被认为是家族性的。
  • WT1 是位于 11p13 的抑癌基因。相关综合征
    • WAGR 综合征：威尔姆斯（57%）、无虹膜症（98%）、泌尿生殖系统畸形（76%）和智力迟钝（75%）。
    • Denys-Drash 综合征三联征：威尔姆斯（90%）、假两性畸形、肾功能衰竭（弥漫性系膜硬化）
  • WT2 是位于 11p15 的抑癌基因。相关综合征
    • 贝克威斯-维德曼综合征：威尔姆斯（5-10%）、巨人症/巨体症、巨舌症、脐膨出、胰腺增生、泌尿生殖系统异常、半侧肥大
• 1p 和 16q 杂合性缺失。在 NWTS-5 中，复发和死亡风险增加。Grundy，JCO 2005（PMID: 16129848）

表现

• 看起来健康的儿童出现腹部肿胀（记住，威尔姆斯 = 好，神经母细胞瘤 = 不好）。
• 光滑无痛肿块
• 显微镜下血尿约 25% 的病例
• 有时出现高血压
• 约 5-10% 的病例出现钙化（与神经母细胞瘤约 60-70% 的病例相比）
• 最常见的转移部位：淋巴结、肝脏、肺脏
• 单灶性（一个肾脏）约 82%
• 多灶性（一个肾脏）约 12%
  • 需要观察对侧肾脏（肾母细胞瘤残余）
• 双侧约 6%

分期

新的 COG 分期系统（AREN0532）

• I 期 - 肿瘤局限于肾脏，完全切除。肾包膜完整。肿瘤在切除前未破裂或活检。肾窦血管未受累。切除边缘无肿瘤证据。注意：为了使肿瘤符合某些治疗方案的 I 期标准，必须对区域淋巴结进行显微镜检查。
• II 期 - 肿瘤完全切除，切除边缘无肿瘤证据。肿瘤延伸到肾脏以外，具体表现为以下任一标准
  • 肿瘤有区域性扩展（即穿透肾包膜，或广泛侵犯肾窦软组织，如下所述）
  • 肾切除标本内的肾实质以外的血管（包括肾窦血管）内有肿瘤。
  • 注意：局限于侧腹的破裂或溢出，包括肿瘤活检，不再列入 II 期，现在列入 III 期。
• III 期 - 手术后存在残留的非血源性肿瘤，并局限于腹部。以下任一项可能发生
  • 腹部或盆腔内的淋巴结受肿瘤侵犯。（胸部或其他腹外部位的淋巴结受累是 IV 期的标准）
  • 肿瘤已穿透腹膜表面
  • 腹膜表面有肿瘤种植
  • 术后存在肉眼可见或显微镜下肿瘤（例如，显微镜检查发现肿瘤细胞位于手术切除边缘）
  • 肿瘤由于局部浸润到重要结构而无法完全切除
  • 手术前或手术中发生的肿瘤溢出
  • 肿瘤在切除前接受术前化疗（无论是否有活检类型 - 真实切开、开放或细针穿刺）
  • 肿瘤被分成多块切除（例如，在单独切除的肾上腺中发现肿瘤细胞；肾静脉内的肿瘤血栓与肾切除标本分开切除）。原发肿瘤在腔静脉内延伸到胸腔静脉和心脏被认为是 III 期，而不是 IV 期，即使是在腹部以外。
• IV 期 - 存在血源性转移（肺、肝、骨骼、脑等），或腹盆腔以外的淋巴结转移。（肾上腺内存在肿瘤不被解释为转移，分期取决于所有其他存在的分期参数）。
• V 期 - 诊断时存在双侧肾脏受肿瘤侵犯。应尝试根据上述标准，根据疾病的程度对每侧进行分期。

国家威尔姆斯瘤研究 5 分期系统

• I 期 - 肿瘤局限于肾脏，完全切除。未穿透肾包膜，未侵犯肾窦血管。
• II 期 - 肿瘤延伸到肾脏以外，但已完全切除，切缘阴性，淋巴结阴性。至少发生了以下一项
  • (a) 穿透肾包膜
  • (b) 侵犯肾窦血管
  • (c) 局部切除过程中肿瘤溢出
• III 期 - 术后存在肉眼可见或显微镜下残留肿瘤，包括不可切除的肿瘤、手术切缘阳性、弥漫性肿瘤溢出累及腹膜表面、区域淋巴结转移或横断肿瘤血栓。切除前活检。
• IV 期 - 血源性转移（肺、肝、骨骼、脑）或腹腔或盆腔以外的淋巴结转移。
• V 期 - 诊断时存在双侧肾脏肿瘤。

病理学

• 反映了正常肾脏的发育，包含 3 个成分：胚芽组织、上皮组织和间质组织
• 从预后角度分为良好组织学（FH）和不良组织学（UH）
• 良好组织学约占 90%
• 不良组织学包括间变性，以及不再被认为是 WT 的另外两种类型：肾透明细胞肉瘤（CCSK）和肾横纹肌肉瘤（RTK）
• 间变性（约 5%）可能是局灶性（FA）或弥漫性（DA），并反映了间变性细胞在肿瘤内的分布
• CCSK（约 4%）倾向于转移到骨骼和脑部（需要进行骨扫描和脑部 MRI）
• RTK（约 1%）是侵略性最强的；它可能与CNS PNET相关

治疗概述

• 国家威尔姆斯瘤研究 (NWTS) 协作组成立于 1969 年，旨在更严格地评估治疗策略，因为这种情况很少见。国际儿童肿瘤学会 (SIOP) 于 1991 年开始在欧洲进行平行试验
• 治疗策略出现了分歧，第一个 SIOP 试验 SIOP-1 表明术前放疗比术后放疗更有益。此后，SIOP 一直使用术前治疗，然后进行手术和术后治疗。在美国，NWTS 继续先进行手术，并优化术后治疗。
• NWTS 1 表明，对于 I 组（肿瘤局限于肾脏，完全切除）的年轻患者（< 2 岁），如果接受放线菌素 D 治疗 15 个月，则术后放疗并非必需。对于其他患者，放疗剂量按年龄调整，最高为 40 Gy
• NWTS 2 表明，对于 I 组的年长患者（> 2 岁），即使接受放线菌素 D 和长春新碱治疗，术后放疗也并非必需。对于其他患者，使用与 NWTS 1 相同的按年龄调整的剂量
• 到那时，NWTS 确定不同的组织学具有不同的预后。良好组织学（FH）包括没有间变性的肿瘤；不良组织学（UF）包括有间变性的肿瘤，以及肾透明细胞肉瘤（CCSK）和肾横纹肌肉瘤（RTK）。CCKS 和 RTK 从 NWTS 3 开始被排除在外。
• NWTS 3 表明，放疗也可以从 II 期中消除，并且可以从高达 40 Gy 降低到 III 期的 10 Gy。按剂量调整的放疗不再必要
  • III 期 10 Gy 加 3 种药物化疗（增加阿霉素），或 20 Gy 加 2 种药物
• NWTS 1-3 的事后分析表明，手术后 > 10 天延迟放疗与更差的结果有关
• NWTS 4 没有提出任何有关放疗的问题；它试图优化化疗的交付
  • 也没有验证在 10 天内开始放疗的必要性
• NWTS 5 表明，1p 和 16q 染色体上的杂合性缺失与 DFS 和 OS 显着恶化有关
• 与此同时，在欧洲，SIOP-5 表明，术前化疗双药方案与术前放疗加放线菌素 D 相当；术前化疗成为标准
• SIOP-6 开始实施风险调整策略。I 期患者未采用放疗
• SIOP-9 研究表明，短期新辅助化疗与长期化疗效果相当；辅助放疗剂量为 15 Gy。
• 最后，SIOP 93-01 证明，对于中危患者，短期辅助化疗与长期辅助化疗效果相当。
• 历史上，英国一直遵循 NWTS 治疗方案，但在 1991 年决定直接比较 NWTS 和 SIOP 的治疗方法。一项随机对照试验表明，新辅助化疗将大量患者的肿瘤分期降级，并使 20% 的儿童避免了可能的有毒放疗或阿霉素治疗，同时保持了相同的无事件生存率和总生存率。
• 2008 年 JCO 的一篇社论 (PMID 18757319) 对这两种不同的治疗方法（术前 vs 术后治疗）进行了很好的阐述。
• 在美国，儿童肿瘤组 (COG) 现在正在管理威尔姆斯肿瘤的临床试验。
  • 手术是主要的治疗方法。
  • 化疗发挥着至关重要的作用。
• 美国放疗指南
  • I 期无需放疗。
  • II 期，如果接受了足量的化疗（长春新碱/放线菌素 D），则无需放疗。
  • 根据风险分层进行剂量调整，具体风险定义请参考 COG 治疗方案。
  • 放疗从第 9 天开始，FH 最晚在第 14 天。
  • 必须均匀照射椎骨以限制脊柱侧弯。
  • 历史上，胸部 X 光片显示的肺转移瘤接受过 12 Gy 的全肺放疗；CT 显示的疑似转移瘤是否需要治疗存在争议，因为只有 69% 的多发性肺部病灶经活检证实为肿瘤。

风险组	放疗
低危	无需放疗
中危	侧腹 10.8 Gy
高危	侧腹 19.8 Gy
未切除的淋巴结	19.8 Gy
肺	12 Gy
脑	25.2 Gy + 10 Gy 加强
骨	25.2 Gy

特殊情况

NWTS 侧腹复发

• NWTS 侧腹复发；2006 PMID 16542795 -- "有利组织学威尔姆斯肿瘤的放疗：预防侧腹复发并没有改善国家威尔姆斯肿瘤研究 3 和 4 的生存率。"（Breslow NE，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 5 月 1 日；65（1）：203-9。）
  • NWTS 子集分析。I-IV 期 FH，纳入 NWTS-3 和 NWTS-4。
  • 复发：侧腹复发 20 Gy 0%、10 Gy 1.5%、无放疗 1.8%（SS）；腹腔内复发 1.0%、3.7%、2.4%（SS）。复合侧腹 NWTS-3 风险 1.0% 上升至 NWTS-4（无 20 Gy 放疗）2.1%，但无事件生存率保持不变，分别为 86% 和 88%（NS），总生存率有所提高，分别为 91% 和 94%（SS）。
  • 结论：由于更强烈的化疗导致复发后死亡率降低，因此通过放疗预防侧腹复发并没有改善生存率。
• 肿瘤溢出；2010（1979-1994） PMID 19395185 -- "有利组织学威尔姆斯肿瘤细胞的术中溢出：放疗和化疗方案对腹腔复发的影响。国家威尔姆斯肿瘤研究组的报告。"（Kalapurakal JA，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 1 月 1 日；76（1）：201-6。）
  • NWTS 子集分析。450 例患者，术中肿瘤溢出（占总数的 20%）。II-IV 期 FH，纳入 NWTS-3 和 NWTS-4。评估了肿瘤剂量的影响：NWTS-3 II 期无放疗 vs 放疗 20 Gy 照射侧腹（受累肾脏 1 cm 边缘，越过中线），III 期放疗 10 Gy vs 放疗 20 Gy，IV 期放疗 20 Gy 照射肿瘤床。NWTS-4 II 期无放疗，III-IV 期放疗 10 Gy 或全腹 10 Gy。如果肿瘤弥漫性溢出，NWTS-3 进行 WART 10 Gy 或 20 Gy，NWTS-4 进行 10 Gy。考虑了两种类型的失败，侧腹失败和侧腹以外失败。
  • 结果：总体腹腔复发率为 7%；侧腹复发率为 61%。侧腹复发无放疗 12% vs 放疗 10 Gy 3% vs 放疗 20 Gy 0%（SS）。侧腹以外复发 6% vs 3% vs 3%。未接受放疗的 II 期患者接受 2 种药物方案治疗，8 年无复发生存率溢出- 87% vs 溢出+ 79%（NS），8 年总生存率 95% vs 90%（SS）。
  • 结论：放疗降低了肿瘤溢出后腹腔肿瘤复发的发生率。

间变组织学

• NWTS 子集；2006 PMID 16710034 -- "间变组织学威尔姆斯肿瘤的治疗：第五次国家威尔姆斯肿瘤研究的结果。"（Dome JS，J Clin Oncol. 2006 年 5 月 20 日；24（15）：2352-8。）
  • 子集分析，281 例间变组织学患者（占 11%）。I 期治疗 AMD + VCR x 4.5 个月。II-IV 期放疗 + VCR + 阿霉素 + 环磷酰胺 + 依托泊苷 x 6 个月。
  • 4 年结果：总生存率 I 期 83%、II 期 83%、III 期 65%、IV 期 33%、双侧 44%；与 I 期有利组织学相比，总生存率为 98%。
  • 结论：需要新的策略来改善间变组织学患者的预后。

双侧威尔姆斯肿瘤

• NWTS 经验（1974-86） - PMID 1650403，1991 年 — "双侧威尔姆斯肿瘤的长期随访：国家威尔姆斯肿瘤研究的结果。"Montgomery BT 等人。J Urol. 1991 年 8 月；146（2（第 2 部分））：514-8。
  • 来自 NWTS 2 和 NWTS 3 的 185 例患者，这些患者登记注册，但没有资格进行随机化。
  • 总体结果良好，5 年和 10 年的生存率为 90%。手术亚期 III 或 IV 疾病和不利组织学预后较差。初始肿瘤切除术与初始活检术的生存率没有差异。

成人

• SIOP 93-01 子集 PMID 15542800 -- "成人威尔姆斯肿瘤：小儿肿瘤学会 (SIOP) 93-01/小儿肿瘤和血液病学会 (GPOH) 研究的结果。"（Reinhard H，J Clin Oncol. 2004 年 11 月 15 日；22（22）：4500-6。）
  • 子集分析。30 例年龄大于 16 岁的患者，根据小儿治疗方案进行治疗。高级别肿瘤占主导地位，IV 期占 33%。30 例中有 2 例在同一肾脏中出现威尔姆斯肿瘤和肾细胞癌。平均随访时间为 4 年。
  • 结果：4 年无事件生存率 57%，总生存率 83%。
  • 结论：小儿治疗方案可以治愈大部分成年患者。毒性较高，但可以接受。

NWTS 试验

• NWTS 5（1995-2002） - 前瞻性风险分层治疗
  • 前瞻性非随机对照研究。2387 例患者。风险分层治疗试图降低低危患者的毒性，并加强高危患者的治疗。评估 1p 和 16q 染色体杂合性丢失。根据风险进行放疗：无放疗、侧腹 10.8 Gy，以及可能对残余病灶进行 10.8 Gy 加强，全肺 12 Gy。
  • 2005 PMID 16129848 -- "1p 和 16q 染色体杂合性丢失是有利组织学威尔姆斯肿瘤的不良预后因素：国家威尔姆斯肿瘤研究组的报告。"（Grundy PE，J Clin Oncol. 2005 年 10 月 10 日；23（29）：7312-21。）
    • 2021 名儿童进行了 1p 和 16q 染色体杂合性丢失 (LOH) 测定。
    • 结果：复发风险 1p 1.56（SS）、16q 1.49（SS）；死亡风险 1p 1.84（SS）、16q 1.44（NS）。对于 I-II 期，1p 或 16q 任何一个出现 LOH 预后较差；对于 III-IV 期，仅当两个区域都出现 LOH 时，预后较差。
    • 结论：1p 和/或 16q 出现 LOH 可以识别出复发和死亡风险显着增加的有利组织学亚组患者。

• NWTS 4（1986-94） -- 无放疗随机化；化疗随机化
  • 随机化。1638 例患者。比较了 AMD + ADR 的标准方案 (STD) 与脉冲强化方案 (PI)，以及短期方案（5-6 个月）与长期方案（15-16 个月）。
    • I 期，FH 或间变：AMD + VCR，STD vs PI。
    • II 期，FH：2x2 设计：AMD + VCR，STD vs. PI，以及短期 vs 长期。
    • 高危（FH III-IV 期或 CCSK）：2x2 设计：AMD + VCR + ADR STD vs PI，以及短期 vs 长期。
  • 2 年 1998 PMID 9440748 — "威尔姆斯肿瘤患者放线菌素 D 和阿霉素单剂量和分次剂量给药的比较：国家威尔姆斯肿瘤研究组的报告。"（Green DM 等人。J Clin Oncol. 1998 年 1 月；16（1）：237-45。）
    • 分次给药结果：STD 无复发生存率为 91% vs. PI 为 91%（NS）。
    • 结论：脉冲强化化疗与标准分次化疗效果相当，毒性更小，在物流方面也容易得多。

• NWTS 3（1979-1985） -- 高剂量放疗 vs. 低剂量放疗；低剂量放疗 vs. 无放疗
  • 随机化。1439 例患者。根据分期和组织学进行治疗；FH 占 90%、间变占 4%、CCSK 占 4%、RTK 占 2%。II 和 III 期的 2x2 设计。放疗剂量为 1.8 Gy/次，大范围照射 1.5 Gy/次。评估了放疗剂量和化疗强度。
    • I 期，FH：无放疗。AMD + VCR x 10 周 vs 6 个月。
    • II 期，FH：无放疗 vs 20 Gy。AMD+VCR+ADR vs 强化 AMD+VCR，两种方案均持续 15 个月。
    • III 期，FH：放疗 10 Gy vs 20 Gy。AMD+VCR+ADR vs 强化 AMD+VCR，两种方案均持续 15 个月。
    • IV 期和所有 UH：根据 NWTS 2 进行放疗，然后进行 AMD+VCR+ADR vs AMD+VCR+ADR+ 环磷酰胺，两种方案均持续 15 个月。
  • 4 年：1989 PMID 2544249 — "威尔姆斯肿瘤的治疗。第三次国家威尔姆斯肿瘤研究的结果。"（D'Angio GJ 等人。癌症。1989 年 7 月 15 日；64（2）：349-60。）
    • I 期 FH 结果：无复发生存率 10 周 89% vs. 6 个月 91%（NS）。
    • II 期 FH 结果：无放疗与放疗 20 Gy 之间没有差异。化疗方案之间也没有差异。
    • III 期，FH 结果：放疗 10 Gy 与放疗 20 Gy 之间没有差异。化疗方案之间也没有差异。
    • IV 期和 UH 结果：环磷酰胺没有改善预后。
    • 放疗结论：II 期 FH 不需要放疗；III 期 FH 放疗 10 Gy 与双药化疗联合使用已经足够。

• NWTS 2 (1974-78)
  • 随机化。513 例患者。先进行手术。放疗在手术后 10 天内进行，剂量方案与 NWTS 1 相同。如果出现肺转移瘤，则进行 12 Gy 全胸部照射（14 Gy 时出现毒性）；如果出现肝脏/脑转移瘤，则进行 30 Gy 照射。
    • I 组（35%）：放线菌素 D + 长春新碱 x 6 个月，然后进行手臂 1）观察 vs. 手臂 2）额外 9 个月的化疗。任何人都没有接受放疗，假设在年龄大于 2 岁的患者中增加长春新碱可以避免辅助放疗的需要，并将其与历史结果进行比较。
    • 第二组-第四组：RT 全员，然后是臂 1) 放线菌素 D + 长春新碱 与 臂 2) 放线菌素 + 长春新碱 + 阿霉素。两臂总共 15 个月
  • 2 年；1981 年 PMID 6164480 — “Wilms 肿瘤的治疗：第二届全国 Wilms 肿瘤研究的结果。”D'Angio GJ 等人。癌症。1981 年 5 月 1 日；47(9):2302-11。
    • 第一组结果：两臂之间 RFS 或 OS 没有差异。年龄 > 2 岁，2 年 OS 比较：NWTS2 (AMD+VCR，无 RT) 89% 与 NWTS1 (AMD+RT) 77% 与 NWTS1 (AMD，无 RT) 51%。腹腔复发 < 5%
    • 第二组-第四组结果：DFS AMD + VCR 62% 与 AMD + VCR + 阿霉素 77% (SS)
    • RT 结论：在接受化疗双联疗法的第一组患者中，RT 不是必需的

• NWTS 1 (1969-74) -- 第一代辅助 RT 与辅助化疗
  • 随机分配。259 例患者。先手术。RT 在手术后 2 天内进行。剂量 0-18 个月 18-24 Gy，18-30 个月 24-30 Gy，30-40 个月 30-35 Gy，> 40 个月 35-40 Gy。区域：第一组/第二组侧腹，第三组全腹部
    • 第一组 (n=163)：臂 1) RT + 放线菌素 D 与 臂 2) 仅放线菌素 D
    • 第二组/第三组 (n=100)：手术 + RT 和 臂 1) 放线菌素 D 与 臂 2) 长春新碱 与 臂 3) 放线菌素 D + 长春新碱
    • 第四组 (n=26)：臂 1) 手术 + RT + 辅助化疗 与 臂 2) 新辅助长春新碱 + 手术 + RT + 辅助化疗
  • 2 年；1976 年 PMID 184912，1976 年 — “Wilms 肿瘤的治疗：全国 Wilms 肿瘤研究的结果。”D'Angio GJ 等人。癌症。1976 年 8 月；38(2):633-46。
    • 第一组结果：年龄 < 2 岁：RT 90% 与 无 RT 88% (NS)；年龄 > 2 岁 RT 77% 与 58% (SS)。无 RT 导致更多膈下失败，从而导致生存率降低
    • 第二组/第三组结果：放线菌素 D 57% 与 长春新碱 55% 与 组合 81% (SS)
    • RT 结论：对于接受放线菌素 D 治疗的 < 2 岁第一组患者，辅助 RT 不是必需的，但对于 > 2 岁的患者至关重要。

SIOP 试验

• SIOP 93-01 (1993-2000)
  • 随机分配。847 例患者，不包括 IV 期和双侧患者。术前化疗，然后是手术，然后是风险适应性治疗。在 I 期中度风险/间变性中，随机分配到辅助化疗 3 个疗程与 1 个疗程。良性肿瘤治疗 1.3%，手术 I 期 61%，II 期 LN0 24%，II 期 LN+ 5%，III 期 7%。组织学低风险 3%，中度风险 90%，高风险 7%
  • 2004 年 PMID 15175957 -- “SIOP 93-01/GPOH 试验和研究治疗单侧非转移性 Wilms 肿瘤患者的结果。”（Reinihard H，Klin Padiatr。2004 年 5-6 月；216(3):132-40。）
    • 结果：短疗程辅助化疗 90% 与 长疗程辅助化疗 91% (NS)
    • 结论：I 期中度风险术后化疗 (44% 患者) 可以缩短至 4 周

• SIOP-9 (1987-1993) -- 短疗程与长疗程新辅助化疗
  • 随机分配。382 例患者。臂 1) 4 周放线菌素 D + 长春新碱 与 臂 2) 8 周相同化疗。然后是手术和风险分层治疗：I 期 FH 观察，I 期 SH/间变性 VCR+AMD x 4 个月；II-III 期 FH/SH VCR + AMD + 蒽环类 x 6 个月。II-III 期间变性/CCSK AMD + VCR + 蒽环类 + 伊福斯酰胺 9 个月。RT 给药：II 期 LN0 无 RT，II 期 LN+/III 期 15 Gy
  • 2001 年 PMID 11208843 -- “6 个月以上儿童单侧非转移性 Wilms 肿瘤术前治疗的最佳持续时间：第九届国际儿童肿瘤学会 Wilms 肿瘤试验和研究的结果。”（Tournade MF，J Clin Oncol。2001 年 1 月 15 日；19(2):488-500。）
    • 结果：更长疗程术前治疗没有益处
    • 腹部复发：II 期 LN0 (无 RT)：7%
    • 结论：4 周新辅助化疗应作为标准

• SIOP-6 (1980-1987) -- 风险适应性随机分配
  • 随机分配。509 例患者。风险适应性治疗。新辅助化疗 (AMD+VCR)，手术，然后根据分期、LN 受累进行分配。
    • I 期：4 个月 (短) 与 9 个月 (长) 辅助化疗
    • II 期 LN0：辅助 RT 20 Gy 与 无 RT (因无 RT 组出现大量失败而提前终止
    • II 期 LN+/III 期：强化 VCR + AMD 与 VCR + AMD + 阿霉素。RT 30 Gy + 残留病灶 5 Gy 加量剂量
  • 5 年；1993 年 PMID 8388918 -- “第六届国际儿童肿瘤学会 Wilms 肿瘤试验和研究的结果：Wilms 肿瘤的风险适应性治疗方法。”（Tournade MF，J Clin Oncol。1993 年 6 月；11(6):1014-23。）
    • 结果：2 年 DFS 和 5 年 OS
      • I 期：DFS 短疗程 92% 与 长疗程 88% (NS)；OS 95% 与 92% (NS)
      • II 期 LN0：DFS RT+ 72% 与 RT- 78%；OS 88% 与 855 (NS) - (试验因无 RT 组在第一年出现 6 例连续失败而提前终止，而 RT+ 组没有失败)
      • II 期 LN+/III 期：DFS VCR+AMD 49% 与 VCR+AMD+阿霉素 74% (SS)；OS 77% 与 80% (NS)
    • 结论：风险适应性治疗是可能的。LN+ 患者需要继续接受 RT 或更多化疗

• SIOP-5 (1977-1979) -- 新辅助化疗与化疗-RT
  • 随机分配。164 例患者。臂 1) 术前 RT 20 Gy + 同时进行放线菌素 D，然后是手术，然后是术后 RT 15 Gy 与 臂 2) 术前放线菌素 D + 长春新碱，然后是手术，然后是术后 RT 30 Gy。两臂都接受放线菌素 D + 长春新碱维持治疗。主要标准是术前治疗对手术结果的有效性
  • 4 年；1983 年 PMID 6321673 -- “Wilms 肿瘤术前化疗的有效性：国际儿童肿瘤学会 (SIOP) 临床试验的结果。”（Lemerle J，J Clin Oncol。1983 年 10 月；1(10):604-9。）
    • 结果：肿瘤大小或术中肿瘤破裂没有差异；化疗导致坏死和肿瘤组织学畸形减少。4 年 RFS 化疗 76% 与 化疗-RT 69% (NS)，OS 化疗 89 与 化疗-RT 83% (NS)。失败模式没有差异
    • 降期：43% 的患者在手术时为 yI 期，因此可能不需要术后 RT
    • 结论：单独的新辅助化疗与新辅助化疗-RT 相当

• SIOP-2 (1974-1976)
  • 前瞻性非随机化。52 例肿瘤小的患者进行了原发手术，86 例患者进行了术前 RT。结果在 PMID 6321673 中描述
  • 结果：术前 RT 肿瘤破裂 5% 与 先手术 20% (SS)
  • 结论：证实了 SIOP 1 的结果

• SIOP-1 (1971-1974) -- 术前与术后 RT
  • 随机分配。195 例患者。2x2 设计。臂 1) 术前 RT 20 Gy + 手术 + 术后 RT (I 期无，II-III 期 15 Gy) 与 臂 2) 术后 RT (I 期 20 Gy，II-III 期 30 Gy)。术后 RT 组因结果较差而提前终止。放线菌素 D 单疗程与 15 个月
  • 1976 年 PMID 184913 -- “术前放疗与术后放疗，单疗程与多疗程放线菌素 D，治疗 Wilms 肿瘤。国际儿童肿瘤学会 (S.I.O.P.) 进行的对照临床试验的初步结果。”（Lemerle J，癌症。1976 年 8 月；38(2):647-54。）
    • RT 结果：术中肿瘤破裂术前 RT 4% 与 术后 RT 31% (SS)。RFS 或 OS 没有差异。术后组因 11 例患者在手术过程中出现大量肿瘤破裂而终止，导致分期升高和全腹部 RT
    • 化疗结果：单疗程与多疗程之间没有差异
    • 结论：术前 RT 优于术后 RT，因为它导致术中肿瘤破裂减少

英国 CCSG

• UKW3 (1991-2001)
  • 随机分配。205 例肾脏肿瘤患者。臂 1) 立即手术 与 臂 2) 活检，然后是 6 周术前化疗 (AMD+VCR)，然后是手术。两组都接受风险调整的术后治疗。术后 RT FH 20 Gy，UH 30 Gy。Wilms 确认率为 91%，CCSK 为 4%。
  • 2006 年 PMID 16904312 -- “立即肾切除术与术前化疗在非转移性 Wilms 肿瘤治疗中的作用：英国儿童癌症研究组随机试验 (UKW3) 的结果。”（Mitchell C，Eur J Cancer。2006 年 10 月；42(15):2554-62。）
    • 分期分布：手术与化疗 I 期 65% 与 54%，II 期 24% 与 15%，III 期 10% 与 30%，(SS)。这导致接受 RT 或阿霉素的儿童数量减少了 20%
    • 结果：5 年 EFS 两组均为 80% (NS)，OS 两组均为 89% (NS)
    • 结论：新辅助化疗将患者转移到更好的分期，因此减少了辅助治疗