放射肿瘤学/卵巢/概述

卵巢癌概述

流行病学

• 中位年龄 60 多岁，发病高峰 80 多岁
• 美国每年 22,000 例，是女性第四大常见癌症
• 美国每年 14,000 例死亡，是女性第五大常见癌症死亡原因

危险因素

• 遗传
  • 一级亲属：终生风险 4-5%
  • 二级亲属：终生风险 25-50%
  • BRCA1/BRCA2
  • HNPCC
• 激素暴露：未生育，早发月经，晚发绝经，激素替代疗法
• 卵巢损伤，包括多次排卵周期
• 环境：子宫内膜异位症，肥胖，吸烟，饮食

筛查

• 前列腺、肺、结直肠和卵巢筛查试验 (1993-2001)
  • 随机化。筛查组有 34,261 名女性。一般人群，年龄 55-74 岁。经阴道超声和 CA-125。筛查依从性 83% 到 78%
  • 2009 PMID 19305319 -- "随机试验中卵巢癌筛查四轮结果"（Partridge E，Obstet Gynecol. 2009 年 4 月；113（4）：775-82。）
    • 结果：来自前 4 年筛查的数据。阳性筛查约 5%（约 2/3 TVU 和 1/3 CA-125）。手术与癌症检测的比例为 20:1。总体收益约为 5/10,000 人筛查。大多数（72%）为晚期。
    • 结论：手术与筛查检测到的癌症的比例很高，而且大多数为晚期

表现

• 通常表现为不明确的症状，诊断可能延迟
  • 腹痛，恶心，厌食，早饱或便秘。
  • 不规则阴道出血
  • 性交疼痛
  • 泌尿系统症状
• 触诊附件肿块
  • 绝经前：恶性肿瘤风险 5%
  • 绝经后：恶性肿瘤风险 30-60%
• 副肿瘤表现（罕见）
  • Leser-Trelat 征 - 突然出现多发性脂溢性角化症
  • Trousseau 征 - 迁移性血栓性静脉炎
• 激素影响 - 生殖细胞瘤
  • 早熟，闭经，男性化
• Meigs 综合征 - 腹水，卵巢肿瘤和右侧胸腔积液
• 80% 在诊断时已发生转移。

解剖学

• 位于骨盆侧方，外侧髂动脉下方，内侧髂动脉前方
• 通过卵巢韧带连接到子宫，通过悬韧带连接到体壁；在阔韧带内
• 卵巢中有三种主要组织类型，它们会产生不同类型的肿瘤
  • 表面：覆盖着卵巢上皮
  • 间质
    • 由梭形细胞组成的软组织（一些解剖学家认为是未分化的肌肉细胞，另一些则认为是结缔组织细胞）
    • 在卵巢表面，这种组织高度浓缩，形成一层（白膜），由短的结缔组织纤维组成，纤维之间有梭形细胞
  • 卵泡
    • 单个卵母细胞
    • 颗粒细胞包围卵母细胞，对 FSH 和 LH 产生反应
    • 卵泡膜是周围的保护层

工作流程

• 经阴道超声检查 (TVU) 比 CT 更敏感
  • 典型的 TVU 发现是“复杂”囊肿，定义为同时含有实性和囊性成分
  • “简单”囊肿，定义为壁薄，充满液体，没有肿块成分，隔室或内部回声，通常是良性的，但必须个体化处理
• 应避免经皮活检，因为存在囊肿破裂和播散到腹膜腔的风险
• 手术
  • 进行探查性剖腹手术以 1）确认病理，2）分期患者，以及 3）进行最大限度地细胞减少术（残留病灶 <1 厘米）
  • 应由妇科肿瘤科医生进行
  • 腹水或腹膜冲洗液
  • 对浆膜表面进行检查，并对任何可疑病变进行活检
  • 检查胃，小肠，大肠，腹膜，肠系膜和实质器官
  • 全子宫切除术/双侧附件切除术
  • 腹膜下网膜切除术
  • 盆腔和腹主动脉淋巴结采样
  • 腹膜活检
  • 盆腔子宫直肠窝活检
  • 膀胱
  • 双侧侧壁
  • 双侧结肠旁沟
  • 膈肌

卵巢-附件报告及数据系统 (O-RADS™)

• O-RADS™ 是卵巢-附件影像报告-数据系统的缩写，它将作为一种质量保证工具和临床支持系统，用于卵巢/附件病理及其管理的标准化描述。
• 已将使用最具预测性的国际公认词汇描述符来描述卵巢/附件肿块影像特征的统一词汇表应用于基于数据的风险分层分类，以进行一致的解释，从而在临床实践中进行适当的管理。
• 该系统的目标是在最大限度地减少低风险恶性肿瘤患者不必要的手术的同时优化卵巢癌的预后。
• Rochelle F Andreotti 等人。O-RADS 超声风险分层和管理系统：来自 ACR 卵巢-附件报告和数据系统委员会的共识指南。放射学。2020 年 1 月；294（1）：168-185。（PMID：31687921）
• Elizabeth A Sadowski 等人。O-RADS 磁共振成像风险分层系统：来自 ACR O-RADS 委员会的评估附件病变指南。放射学。2022 年 4 月；303（1）：35-47。（PMID：35040672）

病理学

• 上皮性肿瘤 - 最常见，占 65%
  • 浆液性肿瘤：占卵巢肿瘤的 25%，占上皮性肿瘤的 40%
    • 良性（60%）：浆液性囊腺瘤，囊腺纤维瘤
    • 交界性（15%）：浆液性交界性肿瘤，微浸润性浆液性癌
    • 恶性（25%）：浆液性囊腺癌，浆液性癌，浆液性微乳头状癌，浆液性砂粒体癌
  • 黏液性肿瘤：占卵巢肿瘤的 15%，占上皮性肿瘤的 25%
    • 良性（80%）：黏液性囊腺瘤，黏液性腺纤维瘤
    • 交界性（10%）：黏液性交界性肿瘤，微浸润性黏液性癌
    • 恶性（10%）：黏液性囊腺癌，黏液性癌
  • 子宫内膜样肿瘤：占卵巢肿瘤的 20%，占上皮性肿瘤的 35%
    • 良性：子宫内膜样囊腺瘤，子宫内膜样腺纤维瘤
    • 交界性：子宫内膜样交界性肿瘤
    • 恶性（大多数）：子宫内膜样癌
  • 布伦纳肿瘤（良性、交界性或恶性） - 由尿路上皮样细胞组成
  • 其他：透明细胞癌，尿路上皮癌（移行细胞癌），混合上皮-乳头状囊腺瘤（交界性恶性肿瘤，缪勒型）
• 性索 - 间质肿瘤 - 8%
  • 间质细胞：成纤维细胞，卵泡膜细胞，睾丸间质细胞
  • 原始性索：颗粒细胞，支持细胞
  • 具有激素活性。影响所有年龄组。70% 在诊断时为 I 期（与通常为 III-IV 期的上皮肿瘤不同）。
• 生殖细胞肿瘤 - 15%
  • 良性：成熟畸胎瘤
  • 恶性：90% 的恶性肿瘤为上皮性：畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤（内胚窦瘤）、胚胎癌

• 注意：交界性肿瘤（低度恶性潜能肿瘤；LMP）没有间质浸润

上皮性卵巢癌

• 请查看 上皮性卵巢癌 页面

性索间质肿瘤

• 颗粒细胞瘤
  • 约占恶性卵巢肿瘤的 5%。是最常见的恶性性索间质肿瘤
  • 绝经后妇女更常见
  • 表现为阴道出血（由于激素）
  • 可能与子宫内膜增生、子宫内膜息肉或子宫内膜癌有关
  • 大多数患者预后良好，10 年生存率为 90%
  • 可能在治疗后 10-20 年出现复发
• 纤维瘤、纤维肉瘤和卵泡膜瘤
  • 占卵巢肿瘤的 4%
  • 这 3 种肿瘤构成良性肿瘤谱
  • 发生在绝经前和绝经后妇女
  • 纤维瘤是最常见的性索肿瘤
  • 卵泡膜瘤是活跃的（与纤维瘤相比），并可能具有雌激素活性
• 支持细胞-间质细胞瘤
  • 非常罕见（<0.5% 的卵巢肿瘤）
  • 年轻女性
  • 症状与雄激素化激素有关
  • 大多数表现为良性，但可恶性
  • 治疗后复发相对较快
• 治疗方法包括手术，以及针对高危 I 期和 II-IV 期患者的辅助铂类化疗

生殖细胞肿瘤

• 占卵巢肿瘤的 30%，但仅占恶性卵巢肿瘤的 1-3%
• 在年轻女性中更常见，也更容易发生恶性（高达 1/3）
• 症状
  • 由于肿瘤快速生长导致卵巢包膜拉伸；导致早期诊断
  • 腹痛、腹胀、盆腔充盈和泌尿道症状
• 组织学
  • 畸胎瘤（精原细胞瘤的对应物）
  • 非畸胎瘤
• 血清水平
  • 内胚窦瘤（卵黄囊瘤）：AFP 升高
  • 胚胎癌：AFP 和 bHCG 升高
  • 绒毛膜癌：bHCG 升高
  • 纯的未成熟畸胎瘤：AFP 和 bHCG 正常；尽管 AFP 可能在 30% 的情况下升高
  • 成熟囊性畸胎瘤（皮样囊肿）：AFP 和 bHCG 正常
• 最常见的恶性生殖细胞肿瘤是畸胎瘤，最常见于青春期
• I 期 60-70%
• 手术：管理原则类似于上皮性卵巢癌，不同之处在于可以进行同侧输卵管卵巢切除术来保留生育能力
• 辅助化疗
  • 辅助 BEP 治疗 3-4 个疗程
  • 如果生育能力保留很重要，I 期畸胎瘤可以观察（DeVita，第 8 版），复发率为 15-20%。化疗挽救率很高
• 由于化疗反应良好以及对生育能力的影响，放疗的作用有限