放射肿瘤学/头颈/喉/概述
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喉癌概述
- 美国每年约 10,000 例。
- 占所有癌症的约 2%；最常见的上呼吸消化道癌症。
- 危险因素：烟草、过度使用嗓音
- 40% 局部晚期
- 95% 为鳞状细胞癌；通常为中度分化或分化良好。
- 1-2% 为疣状癌；体积大、外生性、角化严重。
- 为了临床分期，喉部由三个区域组成：声门上区、声门区和声门下区。
- 外部结构由舌骨、甲状软骨和环状软骨形成。
- 内部结构由会厌和杓状软骨、小角软骨和楔状软骨形成。
- 会厌通过舌会厌韧带连接到舌骨的上方，并通过甲状会厌韧带连接到甲状软骨的下方（正好在甲状软骨切迹下方和前联合上方）。
- 声带韧带和肌肉连接到杓状软骨的声带突后方和甲状软骨的前方。在声带自由缘的上皮下方是固有层。
- 喉内肌控制声带的运动；喉外肌主要控制吞咽。喉内肌由喉返神经支配，除了甲状软骨肌由喉上神经支配。
- 声门上区
- 部位：舌骨上会厌（舌骨上和舌骨下）、杓会厌襞、杓状软骨、假声带
- 下边界：经过喉室外侧缘的水平平面
- 淋巴管：网络丰富，通过甲状舌骨膜进入下颌下、颈内静脉中段和颈内静脉下段淋巴结。
- 声门区
- 部位：真声带、前联合和后联合
- 声带厚度为 3-5 毫米。
- 下边界：位于声带自由缘下方 5 毫米。
- 厚度为 1 厘米的水平平面
- 淋巴管：真声带没有淋巴管；淋巴转移通过肿瘤向声门上区或声门下区的延伸发生。
- 声门下区
- 解剖学：位于真声带自由缘下方 5 毫米到环状软骨下缘。
- 淋巴管
- 喉部由两个胚胎学定义的区域形成，在喉室处分离，具有不同的淋巴模式。
- 声门上区由原始口咽芽形成，因此具有丰富的淋巴管，这些淋巴管引流到颈内静脉上段淋巴结。因此，声门上区肿瘤在出现时，淋巴结转移的发生率要高得多。
- 声门区和声门下区由气管支气管芽形成，因此淋巴管稀疏，引流到颈内静脉和气管旁淋巴结。这些通道汇合形成一个前部和两个后外侧束。前部通过甲状环状软骨膜引流到颈内静脉中段和下段淋巴结，或通过喉前淋巴结引流到气管前和锁骨上淋巴结。后部通过环状软骨气管膜引流到气管旁淋巴结。
- 声门上区
- LN+ 55%（通常为下颌下和颈内静脉中段），16% 为双侧。
- 声门上区页面
- 声门区
- 声门区页面
- 美国最常见的喉癌。大部分发生在声带的前 2/3。
- 症状 - 持久的嘶哑，后期出现呼吸困难、慢性咳嗽、咯血、喘鸣
- LN+ 在 T1 中 <2%，在 T2 中 5%，在 T3 中 15-20%，在 T4 中 20-30%
- 治疗
- 没有比较手术、放疗和激光切除的随机对照试验。
- 对于 T1-T2：局部控制、喉癌保留和生存率在激光切除、放疗和部分喉切除术后相当。在较小病灶中，激光切除和放疗的语音质量相当，在较大的病灶中，部分喉切除术后的语音质量较差。因此建议对于 T1 和 T2，伴有正常声带运动的患者，接受放疗或激光切除以获得更好的语音保留。体积较大的 T2 和伴有受损声带运动的患者，接受放疗或部分喉切除术。
- T1-T2 的颈淋巴结清扫术存在争议。
- 放疗野
- T1 和早期 T2 - 两个小的对侧侧方野，以声带为中心，平行于气管。从甲状软骨切迹上缘延伸到环状软骨下缘（在 C6 处）。前缘位于声带水平处皮肤表面的前侧 1 厘米。后缘包括后咽壁的前部。5 x 5 cm2 野通常很好。
- 声门下区
- 声门下区页面
- 原发病灶罕见（<3%）；通常是声门区的延伸。50-70% 为鳞状细胞癌。
- 症状 - 通常无症状，但可能出现嘶哑、呼吸困难、喘鸣。
- 疾病在出现时通常已处于晚期；T3-T4（约 50%）侵犯胸腔。
- LN+ 在 20-50% 中。
- 治疗 - 由于病例数少，没有共识，但多伦多报告了使用原发放疗的良好经验。
- I-II 期：放疗（包括下颈部和纵隔）
- III-IV 期：手术（包括喉部、甲状腺、气管旁淋巴结），术后放疗如 LN+（包括下颈部和纵隔）
- 放疗野 - 侧方对侧野，向下延伸到原发肿瘤下方 2 厘米，向上延伸到颈内静脉上段淋巴结。还有一个前部下颈部和上纵隔 T 形野。
- 经喉切除术或喉切除术 + 术后放疗治疗的晚期（III-IV 期）癌症的总体生存率在 5 年时为 0-50%。
- 结果存在功能性发病率：声音丧失、吞咽困难、永久性气管切开术。
- 部分喉切除术可保留某些 T3N0 患者的声带。
- 术后放疗适应症
- NCCN（2010）
- pT4
- N2-N3
- PNI+
- LVI+
- Perez（第 5 版，第 982 页）
- 边缘紧密或阳性
- 声门下区延伸明显（1 厘米或更长）
- 软骨侵犯
- 神经周侵犯
- 内皮衬里的间隙侵犯
- 原发肿瘤向颈部软组织延伸
- 多个颈部淋巴结阳性
- 包膜外延伸
- 控制对侧颈部的亚临床疾病
- NCCN（2010）
- 历史上，全喉切除术是治疗喉癌和下咽癌的标准治疗方法。
- 一项具有里程碑意义的 VA 喉癌试验表明，诱导化疗 + 放疗与全喉切除术 + 术后放疗具有相当的生存率。这一概念在 EORTC 24891 中得到证实，尽管一项早期结束的小型 GETTEC 试验表明，喉切除术 + 术后放疗具有生存优势。喉癌保留率在放疗化疗中更高（退伍军人 91）。
- RTOG 91-11 表明，同步化疗放疗优于诱导化疗 + 放疗或单纯放疗。
- T4 喉癌的管理仍然基于 VA 喉癌试验。T1-3 与 T4 的诱导化疗反应的优势比为 5.6（p=0.01），在随后接受放疗的患者亚组中，56% 的 T3 肿瘤需要进行挽救性喉切除术，而 T3 肿瘤为 28%。但是，这些患者的绝对数量非常少。在临床实践中，T4 喉癌患者通常不被认为是喉癌保留的候选者。
大小
- 佛罗里达大学, 1997 (1966-94) - PMID 9196155 — "声门喉癌T3鳞状细胞癌的根治性放疗。"Mendenhall WM等。J Clin Oncol。1997年6月；15(6)：2394-402。
- 通过CT扫描测量的体积与LC相关。< 3.5 cm3的LC为87%，而> 3.5 cm3的LC为29%。
- 在选定的患者（T3N0）中，喉癌保留率为40-70%，生存率与手术相似。
- 在晚期病例中，单独放疗（与手术挽救）会导致更差的生存率。
- 新加坡（1996-2000）-- 手术+术后放疗与同期化疗-放疗
- 随机分组。由于入组速度缓慢，该试验提前结束。119名患者，可切除的III/IV期SCHNC，不包括NPC和唾液腺（喉癌32%（声门上癌23%），口腔癌27%，口咽癌21%，下咽癌12%）。T4 56%。第1组）手术+辅助放疗60/30对第2组）放疗66/33+同期顺铂20 mg/m2+5-FU 1000 mg/m2 x2个疗程。90%的患者至少接受了一个疗程的化疗。
- 2005 PMID 16012523 -- "III/IV期非转移性鳞状细胞头颈癌手术治疗与辅助放疗与同期放化疗：随机比较。"（Soo KC，Br J Cancer。2005年8月8日；93(3)：279-86。）中位随访时间为6年。
- 结果：3年DFS：S+RT 50%对化疗-RT 40%（NS）。器官保存（喉/下咽68%，口咽55%，口腔21%）。化疗-RT组的术后挽救率很低，为47%，没有长期存活者（可能是由于T4和口腔癌比例较高）。
- 结论：化疗-RT并不优于手术+RT，但可以尝试用于喉、下咽和口咽的器官保存。
- GETTEC（1986-1989）-- 全喉切除术+术后放疗与诱导化疗+放疗
- 随机分组。该试验因患者拒绝喉切除术而提前结束。68名患者。声门喉癌，T3N0-N2b，固定声带。声门上喉癌或可切除的疾病不符合条件（与VA喉癌试验中的人群不同）。第1组）全喉切除术，如果N0则进行改良颈部淋巴结清扫术，如果N+则进行根治性颈部淋巴结清扫术，然后进行术后放疗。如果SM-和LN-，则术后放疗50 Gy；否则65-70 Gy对第2组）诱导化疗顺铂100 mg/m2+5-FU 1000 mg/m2 Q3W x3个疗程，然后进行放疗65-70 Gy（36%）。如果化疗期间肿瘤进展，则进行全喉切除术（55%）。
- 1998 PMID 9692058 -- "喉癌诱导化疗的随机试验。"（Richard JM，Oral Oncol。1998年5月；34(3)：224-8。）中位随访时间为8.3年。
- 结果：诱导组55%进展并需要进行喉切除术。2年OS诱导组69%对喉切除术组84%（SS）。
- 结论：目前不能将喉癌保留视为标准治疗方法。
- VA喉癌试验（1985-1989） - 全喉切除术+术后放疗与诱导化疗+放疗
- 随机分组。332名患者。III期或IV期（不包括T1N1）声门或声门上喉癌（63%声门上喉癌）。第1组）经典广域全喉切除术，区域LND+术后放疗对第2组）诱导化疗（顺铂100 mg/m2+5-FU 1000 mg/m2 Q3W x3个疗程）+根治性放疗。如果在第2个疗程后化疗至少没有达到PR，则进行手术和术后放疗。原发灶放疗剂量为66-76 Gy，颈部放疗剂量为50-75 Gy，具体取决于淋巴结大小。放疗后评估12周，如果喉部有残留病灶或有残留淋巴结病灶，则进行挽救性喉切除术或颈部淋巴结清扫术。术后放疗，显微病灶50 Gy，高风险区域60 Gy，残留病灶65-74 Gy。
- 2年；1991 PMID 2034244 — "晚期喉癌患者诱导化疗加放疗与手术加放疗的比较。"（美国退伍军人事务部喉癌研究组。N Engl J Med。1991年6月13日；324(24)：1685-90。）中位随访时间为2.7年。
- 结果：2年OS化疗-RT 68%对手术+RT 68%（NS）；DFS（NS），但复发模式不同，化疗/RT组的原发灶复发率更高（12%对2%），而手术组的远处转移率更高（17%对11%）。
- 喉癌保留：总体64%。诱导化疗后喉切除术18%，诱导化疗+放疗后持续性肿瘤喉切除术11%，复发性肿瘤喉切除术7%（大部分在第一年内）。挽救性喉切除术T3 29%对T4 56%（SS），III期29%对IV期44%（SS）。
- 结论：诱导化疗和放疗可以有效地保留喉部，而不会损害生存率。
- 3年；1993 PMID 8221647 -- "头颈部癌症的最新进展--喉癌保留和癌症化学预防：第十七届理查德和欣达·罗森塔尔基金会年度奖学金讲座。"（Hong WK，Cancer Res。1993年11月1日；53(21)：5113-20。）
- 对喉癌保留史的很好概述。3年结果诱导化疗56%对手术-RT 53%（NS）。诱导化疗失败并接受喉切除术的患者的生存率（18%）相当。喉癌保留率为62%，吞咽功能改善。
- 10年随访后生存率没有差异。（后来的论文）
- EORTC 24954（1996-2004）-- 序贯化疗-RT与交替化疗-RT
- 随机分组。450名患者。喉癌T2-T4 N0-N2（按AJCC分期21%）或下咽癌T2-T4 N0-N2（按AJCC分期79%），需要进行全喉切除术但不需要进行皮瓣闭合的手术患者。如果符合部分喉切除术的条件，则不包括在内。第1组）序贯化疗->RT。诱导顺铂100 mg/m2+5-FU 1000 mg/m2 x4个疗程，然后进行放疗70 Gy；如果化疗期间稳定/进展，则进行全喉切除术对第2组）交替化疗->RT。顺铂20 mg/m2+5-FU 200 mg/m2 x1周->放疗20 Gy->顺铂/5-FU x1周->放疗20 Gy->顺铂/5-FU x1周（基于先前的意大利随机数据）
- 6年；2009 PMID 19176454 -- "比较序贯化疗和放疗与交替化疗和放疗的喉癌保留 III 期随机试验。"（Lefebvre JL，J Natl Cancer Inst。2009年1月27日。[提前在线出版]）中位随访时间为6.5年。
- 结果：喉癌保留序贯组1.6年对交替组2.3年（NS）；5年喉癌保留率30%对36%（NS）。中位OS序贯组4.4年对交替组5.1年（NS）；中位PFS 3.0对3.1年（NS）。DSS ~50%。挽救性手术序贯组30%对交替组22%。复发模式没有差异。
- 毒性：3-4级粘膜炎序贯组32%对交替组21%；晚期纤维化16%对11%。
- 结论：这两种策略都适用于喉癌保留。
- 社论（PMID 19176460）：喉癌保留定义为在没有肿瘤、气管切开术或使用鼻饲管的情况下存活，这使得这些状态与死亡具有同等的效用；喉癌保留使用的终点存在其他问题。需要一个通用的标准化终点。
- RTOG 91-11/Intergroup（1992-2000）-- 序贯化疗->RT与同期化疗-RT与单独放疗
- 随机分组，3个组。518/547名患者。需要进行全喉切除术的声门或声门上喉癌III期或IV期癌症。不包括T1和体积较大的T4（穿透软骨或进入BOT>1厘米）。第1组）诱导顺铂100 mg/m2+5-FU C.I. 1000 mg/m2 Q3W x3个疗程，然后进行放疗（如果为CR或PR）或化疗反应不良进行喉切除术（该组基于VA喉癌试验的结果）对第2组）同期顺铂100 mg/m2 Q3W+放疗对第3组）单独放疗。放疗剂量为70/35，选择性颈部和SCV 50/25。第1组中接受化疗反应不良的挽救性手术的患者接受术后放疗，剂量为50-70 Gy，具体取决于手术切缘状态。计划进行淋巴结清扫术，适用于原始分期中LN>3厘米或多个淋巴结。在诱导组中，83%的患者继续接受放疗，大多数其他患者接受了更多化疗或放疗，但没有接受手术。终点是喉癌保留。
- ASTRO；2002 网络直播：Moshe Maor 讨论：Louis Harrison
- 4年；2003 - PMID 14645636 — "晚期喉癌器官保存的同期放化疗。"（Forastiere AA等。N Engl J Med。2003年11月27日；349(22)：2091-8。）中位随访时间为3.8年。
- 喉癌保留：诱导组72%（SS）对同期组84%对单独放疗组67%（SS）。诱导化疗对单独放疗没有益处。2年和5年的无喉切除术生存率分别为59%/43%（诱导组），66%/45%（同期组）和53%/38%（单独放疗组），两个化疗组之间没有SS差异，但同期组和单独放疗组之间存在SS差异。由于同期组的并发死亡增加，两个化疗组的LFS没有差异。
- 言语和吞咽：2年中等+障碍诱导组3%对同期组6%对单独放疗组8%（NS）。
- 结果：2年OS诱导组76%对同期组74%对单独放疗组75%（NS）。5年OS 55%对54%对56%（NS）。LC 64%（SS）对80%对56%（SS），诱导化疗对单独放疗没有益处。DM诱导组9%对化疗-RT组8%对单独放疗组16%（SS）。
- 毒性：3-4级诱导化疗24%对同期化疗30%对单独放疗组36%（NS）；治疗相关死亡3%对5%对3%。
- 结论：同期化疗最有利于喉癌保留；化疗减少了远处转移。
- 挽救性喉切除术；2003 PMID 12525193 — "器官保留治疗后挽救性全喉切除术的结果：放射治疗肿瘤学组91-11试验。"（Weber等。Arch Otolaryngol Head Neck Surg。2003年1月；129(1)：44-9。）
- 结果：全喉切除术诱导组为 28%，同步组为 16%，单独放疗组为 31%（SS）。并发症发生率为 52-59%（NS），咽皮瘘为 15-30%。LRC 为 74% 对 74% 对 90%。2 年 OS 为 69% 对 71% 对 76%（NS）
- 结论：器官保留治疗后进行喉切除术的并发症可接受。生存率不受初始器官保留策略的影响
- 5 年；2006 年 ASCO 摘要 -- "Intergroup RTOG 91-11 的长期结果：一项 III 期试验，旨在保留喉部 -- 诱导顺铂/5-FU 和放射治疗与同步顺铂和放射治疗以及放射治疗的比较。"（Forastiere AA，Journal of Clinical Oncology，2006 ASCO 年会论文集第一部分。第 24 卷，第 18S 期（2006 年 6 月 20 日增刊），2006 年：5517）
- 结果：5 年无喉切除术生存率 I+RT 为 45%，CRT 为 47%，RT 为 34%（SS）。喉部保留率为 70% 对 84% 对 66%（SS）。LRC 为 55% 对 69% 对 51%（SS）。CRT 显著优于 I+RT 或 R。DM 低为 14% 对 13% 对 22%（NS）。OS 为 59% 对 55% 对 53%（NS）
- 结论：同步化疗放疗在喉部保留和局部区域控制方面是优越的治疗方法，但在 5 年总生存率方面无差异
- 10 年；2012 年 PMID 23182993 -- "RTOG 91-11 的长期结果：三种非手术治疗策略在局部晚期喉癌患者喉部保留方面的比较。"（Forastiere AA，J Clin Oncol。2013 年 3 月 1 日；31(7)：845-52）
- 中位随访时间为 10.8 年。两种化疗/放疗方案均改善了 LFS，与单独放疗相比（HR 为 0.75 诱导，0.78 同步）。OS 无显著差异。同步化疗/放疗在喉部保留率方面优于诱导化疗/放疗（HR 为 0.58）和单独放疗；诱导化疗/放疗并不优于单独放疗。
- 晚期效应无差异，但与同步化疗/放疗相关的死亡率较高（30.8% 对 20.8% 诱导组对 16.9% 单独放疗组）。
- 结论："诱导 PF 后进行 RT 和同步顺铂/RT 对 LFS 的复合终点显示出相似的疗效。同步顺铂/RT 与诱导组或单独放疗相比，局部区域控制和喉部保留率显著提高。需要新的策略来提高器官保留和功能，同时减少并发症。"
- 社论；2010 年 PMID 19953627 -- "重新审视晚期喉癌的治疗。"（Olsen KD，Head Neck。2010 年 1 月；32(1)：1-7。）
- 喉部保留在许多患者中是不合适的，生存率正在下降
- 回复；2010 年 PMID 19953621 -- "重新审视晚期喉癌的治疗：VA 喉癌研究再探。"（Wolf GT，Head Neck。2010 年 1 月；32(1)：7-14。）
- 回复；2010 年 PMID 19953631 -- "喉部保留和生存趋势：应该担心吗？"（Forastiere AA，Head Neck。2010 年 1 月；32(1)：14-7。）
- ASCO；2006 年 PMID 16832122 -- "美国临床肿瘤学会喉癌治疗中喉部保留策略应用的临床实践指南。"（ASCO，J Clin Oncol。2006 年 8 月 1 日；24(22)：3693-704。）