放射肿瘤学/白血病/急性淋巴细胞白血病
急性淋巴细胞白血病
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- 临床
- 年龄
- 白细胞计数
- 生物学
- 组织学/免疫表型
- 细胞遗传学
- 基因鉴定
- 基于反应
- 形态学（骨髓活检/抽吸）
- 微小残留病
- 淋巴瘤样表现 (PMID 1855175)
风险组
- 低风险 - 年龄 2-9 岁（含），白细胞计数 < 10,000；无 L2 形态学，且男孩血小板计数 < 100,000
- 中风险 - 其他所有情况；包括低风险但具有 L2 形态学或男孩血小板计数 < 100,000 的患者
- 高风险 - 白细胞计数 > 50,000；中风险但具有 L2 形态学的患者
成人急性淋巴细胞白血病
- 高风险: 年龄 > 35 岁，白细胞计数 > 30,000，零细胞表型，Ph+，强化化疗后 4 周以上仍未缓解
- 5 年持续完全缓解的可能性为 18%-28%
- 常规风险
- 5 年无病生存率为 60%
中枢神经系统 1 - 细胞学阴性（无原始细胞）
中枢神经系统 2 - 细胞学阳性，< 5 个白细胞/微升
中枢神经系统 3 - 细胞学阳性，>= 5 个白细胞/微升，或任何中枢神经系统病灶
- Gilchrist 1994
儿童急性淋巴细胞白血病确诊时中枢神经系统受累的比例为 3%。
中枢神经系统受累在急性淋巴细胞白血病中更常见，在急性髓系白血病中很少见（除了变异型急性髓单核细胞白血病，AMML），在慢性髓系白血病和慢性淋巴细胞白血病中也罕见。AMML 中的风险为 20%。成人急性淋巴细胞白血病中 5%-10% 的风险。
- 中枢神经系统预防
- 中枢神经系统治疗（活动性疾病）
- 全脑照射
- 睾丸预防（避难所）
- 姑息治疗
异基因造血干细胞移植 (HSCT) 的适应症
- 复发、不良细胞遗传学、诱导失败。
- 高风险患者（复发或 t(9;22)（费城染色体）可能受益于骨髓移植
骨髓移植前的预处理方案：目的是防止移植物排斥和消除白血病细胞。方案可能包括单独化疗或化疗 + 全脑照射。有证据表明全脑照射可以改善预后。
- 请参阅 全脑照射页面 了解技术细节
全脑照射 - Socio 等人，Blood 2001
适应症
- 确诊时中枢神经系统明显受累
- 高风险疾病
- < 1 岁，> 10 岁
- 白细胞计数 > 50,000
- T 细胞急性淋巴细胞白血病
- 费城染色体（bcr-abl 易位）
- 1960 年代，将预防性颅脑照射 (PCI) 作为急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗方法，导致了生存率的提高。
- 然而，PCI 的毒性很大，特别是早期试验使用 24 Gy 的情况
- 如果使用适当的全身和鞘内化疗，剂量可以降低到 12-18 Gy 或完全消除，毒性更低
- DFCI 联盟方案：颅脑放射治疗 12 Gy 适应症（根据 PMID 17971588）: T 细胞表型，确诊时中枢神经系统 3 状态，或诱导后残留疾病
- COG AALL0232 方案（高风险 B 前体急性淋巴细胞白血病）
- 预防性 12 Gy 颅脑放射治疗
- 早期反应缓慢（第 15 天骨髓活检显示 M2/M3 病变，或第 29 天骨髓活检显示微小残留病）
- MLL 重排
- 接受过类固醇治疗的患者（例如，因毛细支气管炎症状）
- 治疗性 18 Gy 颅脑放射治疗
- 中枢神经系统 3 病变
- 治疗性 24 Gy 睾丸放射治疗
- 初始睾丸受累，且诱导结束后睾丸受累持续存在
- 预防性 12 Gy 颅脑放射治疗
- 剂量概述
- 标准风险，中枢神经系统 1-2：化疗
- 标准风险，中枢神经系统 3：全脑照射 18 Gy
- 高风险，中枢神经系统 1-2：全脑照射 12 Gy
- 高风险，中枢神经系统 3：全脑照射 18 Gy
- 明显病变（中枢神经系统麻痹或经 MRI 证实）：先全脑照射 24 Gy，然后化疗
治疗性颅脑照射 - 初次诊断时 5% 的患者 - 中枢神经系统治疗失败
请参阅相应的方案以了解化疗方案、个体风险分层和反应标准，以按风险类别进行分层。
- 剂量
- 根据方案有所不同
- 过去使用过 24 Gy，现已不再使用。
- 18 Gy（标准剂量）与中枢神经系统并发症风险降低有关
- PMID 11443604 - Waber DP，Shapiro BL，Carpentieri SC 等人：接受 18 Gy 颅脑放射治疗的高危急性淋巴细胞白血病儿童的出色治疗效果和最小程度的晚期神经毒性：丹娜-法伯癌症研究所联盟方案 87-01 的 7 年随访研究。Cancer 92（1）：15-22，2001。
- 近年来欧洲试验中更多地使用 12 Gy
- PMID 10828010 - Schrappe M，Reiter A，Ludwig WD 等人：尽管减少了蒽环类药物和颅脑放射治疗的使用，儿童急性淋巴细胞白血病的预后仍有所改善：ALL-BFM 90 试验结果。德奥瑞急性淋巴细胞白血病 ALL-BFM 研究组。Blood 95（11）：3310-22，2000。
- 分次剂量
- 通常为 180
- 有时为 160（认为神经认知功能受损更少）
- 体积
- 仅颅脑照射（无脊髓照射）
- （避难所治疗：一项针对 724 例先前未接受治疗的急性淋巴细胞白血病儿童的随机试验，儿童癌症研究组报告 Nesbit 等人。CANCER RESEARCH 42。674-680，1982 年 2 月）
- 仅颅脑照射（无脊髓照射）
- 需要注意的区域
- 筛板（据报道是髓母细胞瘤治疗失败的部位）
- 颞叶
- 需要注意的区域
治疗
1971 年至 1978 年的 CCG 试验使用颅脑照射 + 鞘内 MTX，但未使用脊髓照射。
发现颅脊髓照射比颅脑照射更有效地治疗中枢神经系统复发的患者。（Willougby，MRC，PMID 816410，1976 年）
1978 年至 1983 年的 CCG 试验使用 24 Gy 颅脑 + 12 Gy 脊髓，在巩固阶段与全身和鞘内化疗一起进行。
- 确诊时中枢神经系统病变并非独立的预后因素，这表明中枢神经系统治疗方案的有效性。
1983 年至 1989 年的 CCG 试验使用更强化的化疗。对于接受强化巩固阶段治疗的患者，将脊髓剂量降低至 6 Gy，以限制造血毒性。
- 儿童癌症研究组，CCG，1996 年（1983 年至 1989 年） - PMID 8823255 —“确诊时中枢神经系统病变的急性淋巴细胞白血病患者的颅脊髓照射：儿童癌症研究组的报告。”Chewlow JM 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1996 年 8 月 1 日；36（1）：19-27。
- 前瞻性。53 例在 4 项针对 1 岁以上儿童的试验中中枢神经系统病变的患者--CCG-104（低风险），CCG-105（中风险），CCG-106（高风险），CCG-123（淋巴瘤样表现）。中枢神经系统病变的患者接受颅脊髓照射和鞘内化疗。接受强化巩固化疗的患者接受 24 Gy 颅脑照射 + 6 Gy 脊髓照射（均以 2 Gy/次）。未接受强化巩固化疗的患者接受 24 Gy/12 Gy。所有患者均接受鞘内 MTX 和/或 Ara-C。
- 中位随访时间为 74 个月。所有中枢神经系统病变 + 患者的 5 年无事件生存率为 69%，而中枢神经系统病变 - 患者的 5 年无事件生存率为 67%。5 年孤立性中枢神经系统复发自由生存率分别为 90% 和 94%。6 Gy 组和 12 Gy 组之间无差异。
- 结论：确诊时中枢神经系统病变对于接受强化化疗 + 颅脊髓照射 + 鞘内化疗的儿童而言并非不良预后因素。6 Gy 脊髓照射 + 24 Gy 颅脑照射是合适的。
- 前瞻性。53 例在 4 项针对 1 岁以上儿童的试验中中枢神经系统病变的患者--CCG-104（低风险），CCG-105（中风险），CCG-106（高风险），CCG-123（淋巴瘤样表现）。中枢神经系统病变的患者接受颅脊髓照射和鞘内化疗。接受强化巩固化疗的患者接受 24 Gy 颅脑照射 + 6 Gy 脊髓照射（均以 2 Gy/次）。未接受强化巩固化疗的患者接受 24 Gy/12 Gy。所有患者均接受鞘内 MTX 和/或 Ara-C。
- 荟萃分析，2003 年 PMID 12721257 —“儿童急性淋巴细胞白血病的针对中枢神经系统的治疗：儿童急性淋巴细胞白血病协作组对 43 项随机试验的概述。”(Clarke M，J Clin Oncol。2003 年 5 月 1 日；21（9）：1798-809。）
- 2848 名随机分配到 1993 年之前针对中枢神经系统的治疗的患者的个体数据
- 10 年无事件生存率：放射治疗 + 鞘内化疗 64% 对比高剂量鞘内化疗 63%（无显著差异）
- 结论：“放射治疗可以被长期鞘内治疗替代。静脉注射甲氨蝶呤通过减少非中枢神经系统复发提供了额外益处。”
- 高危
- CCG-106
- 1993 PMID 8229139 — "对具有不利呈现特征的急性淋巴细胞白血病患儿进行改进治疗：儿童癌症研究组 CCG-106 研究的随访报告。" Gaynon PS 等人。J Clin Oncol。1993 年 11 月；11(11):2234-42。
- CCG-106
- 淋巴瘤样表现
- CCG-123
- 1993 PMID 8262820 — "放射治疗在淋巴瘤样表现的急性淋巴细胞白血病治疗中的作用：儿童癌症研究组的一份报告。" Cherlow JM 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1993 年 12 月 1 日；27(5):1001-9。
- CCG-123
- 中危
- CNS 放射治疗并非方案的标准部分
- 孤立性 CNS 复发率 <5%，但占所有失败病例的 25-30%
- 睾丸复发率 <1%
- CCG-1991
- 比较基于地塞米松方案的单次延迟强化和双次延迟强化
- CCG-1991
- CCG-1952
- 2006 PMID 16609069 -- "鞘内三联疗法减少了中枢神经系统复发，但与鞘内甲氨蝶呤相比，未能改善无事件生存期：儿童癌症研究组 (CCG) 1952 研究结果，针对标准风险急性淋巴细胞白血病，由儿童肿瘤研究组报告。"（Matloub Y，Blood。2006 年 8 月 15 日；108(4):1165-73。）
- 随机分组。1018 名患者，诱导后接受鞘内 MTX 或鞘内 MTX+阿糖胞苷+氢化可的松。
- 6 年 EFS：IT-MTX 83% 对比 IT-Triple 81%（NS）。IT-Triple 出现更多睾丸和 BM 失败病例。
- CNS 失败：IT-MTX 5.9% 对比 IT-Triple 3.4%。
- 结论：IT-Triple 改善了 CNS 失败，但由于更多睾丸/BM 失败病例，OS 无差异。
- 2006 PMID 16609069 -- "鞘内三联疗法减少了中枢神经系统复发，但与鞘内甲氨蝶呤相比，未能改善无事件生存期：儿童癌症研究组 (CCG) 1952 研究结果，针对标准风险急性淋巴细胞白血病，由儿童肿瘤研究组报告。"（Matloub Y，Blood。2006 年 8 月 15 日；108(4):1165-73。）
- CCG-1952
- CCG-1922（1-10 岁儿童，WBC <50K）
- 2003 PMID 12531809 -- "地塞米松与泼尼松，以及每日口服与每周静脉注射巯嘌呤的比较，适用于标准风险急性淋巴细胞白血病患者：儿童癌症研究组的一份报告。"（Bostrom BC，Blood。2003 年 5 月 15 日；101(10):3809-17。）
- 随机分组。1060 名患者随机分配到地塞米松组与泼尼松组（标准组）。第二次随机分组为口服组与静脉注射组 6-巯嘌呤。CNS 治疗为 IT-MTX
- 6 年 EFS：地塞米松 85% 对比 泼尼松 77%（SS）。6-MP 无差异。OS 93% 对比 91%（NS）
- 孤立性 CNS 失败：地塞米松 3.7%（占所有失败病例的 25%）对比 泼尼松 7.1%（31%）（SS）
- 睾丸失败：地塞米松 0.2% 对比 泼尼松 0.5%
- 结论：地塞米松方案优于泼尼松方案。
- 2003 PMID 12531809 -- "地塞米松与泼尼松，以及每日口服与每周静脉注射巯嘌呤的比较，适用于标准风险急性淋巴细胞白血病患者：儿童癌症研究组的一份报告。"（Bostrom BC，Blood。2003 年 5 月 15 日；101(10):3809-17。）
- CCG-1922（1-10 岁儿童，WBC <50K）
- CCG-1891（1-10 岁儿童，WBC <50K）
- 2002 PMID 11806983 -- "双次延迟强化改善了中危急性淋巴细胞白血病患儿的无事件生存期：儿童癌症研究组的一份报告。（Lange BJ，Blood。2002 年 2 月 1 日；99(3):825-33。）
- CCG-105 的后续研究。年轻（<10 岁）的中危 ALL 患者。1204 名患者随机分配到单次延迟强化阶段 (DI)、双次 DI 或 DI+长春碱/泼尼松脉冲治疗。没有 CNS 放射预防。
- 6 年结果：EFS 79%（双次 DI 最佳，为 83%），OS 89%（无差异）
- 孤立性 CNS 失败：DI 7.9%（占所有失败病例的 36%），双次 DI 6.7%（35%），DI+VP 4.8%(35%)
- 睾丸失败：DI 2%，双次 DI 1%，DI+VP 2%
- 结论：双次延迟强化阶段改善了 EFS。
- 2002 PMID 11806983 -- "双次延迟强化改善了中危急性淋巴细胞白血病患儿的无事件生存期：儿童癌症研究组的一份报告。（Lange BJ，Blood。2002 年 2 月 1 日；99(3):825-33。）
- CCG-1891（1-10 岁儿童，WBC <50K）
- CCG-191P
- 随机分组。181 名患者。VHD-MTX 对比 CRT+鞘内甲氨蝶呤。
- 生存期相当。然而，接受 CRT 治疗的患者随着时间的推移，神经认知测试的表现较差。
- CCG-191P
- CCG-105
- 1993 PMID 8445428 — "延迟强化改善了具有中度呈现特征的急性淋巴细胞白血病患儿的预后：儿童癌症研究组的 III 期临床试验。" Tubergen DG 等人。J Clin Oncol。1993 年 3 月；11(3):527-37。
- 1993 PMID 8445427 — "预防中危急性淋巴细胞白血病的 CNS 病：比较颅脑放射治疗与鞘内甲氨蝶呤，以及全身治疗的重要性：儿童癌症研究组的一份报告。" Tubergen DG 等人。J Clin Oncol。1993 年 3 月；11(3):520-6。
- CCG-105
- CCG-141
- PMID 7033075（1981 年），PMID 6336986（1983 年）
- CCG-141
- 低危
- CCG-104
- 未分类
- CCG-101 (1972-1974)
- 1982 PMID 7034927 -- "庇护治疗：针对 724 名以前未接受治疗的急性淋巴细胞白血病患儿的随机试验：儿童癌症研究组的一份报告。"（Nesbit ME，Cancer Res。1982 年 2 月；42(2):674-80。）
- 随机分组。724 名儿童。4 种预防性庇护治疗方法：1) 24 Gy CSI + 12 Gy 扩展野放射治疗至肝脏、脾脏、肾脏、下腹部、性腺，2) 24 Gy CSI，3) 24 Gy PCI + IT-MTX，以及 4) IT-MTX 单独治疗。
- 8 年 OS：56%，EFS 52%
- 包含 RT 的 3 个组在预防 CNS 复发方面相当，优于单独使用 IT-MTX。如果 WBC >20K，最佳方案为 PCI + IT-MTX。
- PCI 24 Gy 与 18 Gy = 相似的复发率。
- 结论：CSI 不必要。
- 1982 PMID 7034927 -- "庇护治疗：针对 724 名以前未接受治疗的急性淋巴细胞白血病患儿的随机试验：儿童癌症研究组的一份报告。"（Nesbit ME，Cancer Res。1982 年 2 月；42(2):674-80。）
- BFM 综述，2000（1981-1995）PMID 11187912 -- "1981 年至 1995 年，ALL-BFM 研究组在儿童 ALL 中进行的四项连续试验的长期结果。柏林-法兰克福-明斯特。"（Schrappe M，Leukemia。2000 年 12 月；14(12):2205-22。）
- 四项连续试验（ALL-BFM 81、83、86、90）。4440 名儿童。
- 8 年 EFS：BFM-81 66% 提高到 BFM-90 76%。如果早期反应良好（约 90% 患者），那么 8 年 EFS 为 80%。
- 孤立性 CNS 复发：BMF-81 5.3% 提高到 BFM-90 1.1%。
- 主要发现
- 1) 重新强化是治疗的关键部分，即使对于低危患者也是如此。
- 2) 颅脑放射治疗可以减少到 12 Gy，甚至可以消除，前提是将其替换为强化性全身治疗和 IT-MTX。
- 3) 维持治疗 24 个月优于 18 个月。
- 4) 对初始泼尼松的反应不足，定义了约 10% 的高危患者。
- 高危患者：泼尼松反应差，白血病细胞增多症，年龄 <1 岁，费城染色体。
- SJ 全身治疗 XV (2000-2007)
- 2009 PMID 19553647 -- "不进行颅脑放射治疗的儿童急性淋巴细胞白血病治疗。"（Pui CH，N Engl J Med。2009 年 6 月 25 日；360(26):2730-41。）
- 前瞻性。498 名患有 ALL 的连续患者。没有 PCI。低危（年龄 1-10 岁，WBC <50K，DNA 指数 >1.16，t(12;21)）；高危（t(9;22)）。最终风险状况根据 MRD 水平确定（诱导后 >1% 为高危）。治疗个性化。
- 结果：5 年 EFS 86%，OS 93%。5 年孤立性 CNS 复发风险 2.7%，任何 CNS 复发 3.9%。
- CNS 复发的预测因素：t(1;19)，诊断时 CNS 受累，T 细胞免疫表型。
- 结论：可以安全地从儿童 ALL 的治疗方案中省略预防性颅脑放射治疗。
- 2009 PMID 19553647 -- "不进行颅脑放射治疗的儿童急性淋巴细胞白血病治疗。"（Pui CH，N Engl J Med。2009 年 6 月 25 日；360(26):2730-41。）
- SJCRH XIII (1991-1994)
- 1998 PMID 9657739 -- "鞘内化疗的早期强化几乎消除了儿童急性淋巴细胞白血病患者的中枢神经系统复发。"（Pui CH，Blood。1998 年 7 月 15 日；92(2):411-5。）
- 前瞻性。165 名患者。强化鞘内化疗（MTX+氢化可的松+Ara-C）以更好地控制 CNS。
- RT（22%）：PCI 18 Gy 仅用于高危患者（B 细胞 >100K，T 细胞 >50K 或 Ph+，18%）；PCI 24 Gy 仅用于 CNS 白血病（CNS-3、4%）。
- 5 年孤立性 CNS 失败：低危 2 例失败（1%），高危 0 例失败。
- 5 年 EFS：80%。
- 结论：鞘内化疗的早期强化降低了 CNS 复发的风险，PCI 仅保留用于高危患者。
- 1998 PMID 9657739 -- "鞘内化疗的早期强化几乎消除了儿童急性淋巴细胞白血病患者的中枢神经系统复发。"（Pui CH，Blood。1998 年 7 月 15 日；92(2):411-5。）
- SJCRH XII (1988-1991)
- RT 与 XI 相同（高危或 CNS 白血病：PCI 18 Gy，否则不进行 RT）。
- SJCRH XI (1984-1988)
- 高危或 CNS 白血病：PCI 18 Gy，否则不进行 RT。
- SJCRH X (1979-1983)
- 标准风险：PCI 18 Gy + IT MTX 与高剂量 MTX；高危：PCI 24 Gy。
- PCI 组 CNS 失败率较低。
- PCI 组睾丸和 BM 失败率较高。
- 根据 WBC 分层（>25k），HDMTX 组 CNS 失败风险增加。
- SJCRH IX (1976-1979)
- RT PCI 24 Gy + 部分 IT-MTX。
- SJCRH VIII (1972-1975)
- 所有人都接受 RT PCI 24 Gy + IT-MTX。维持治疗随机分配到 4 种不同的方案：1) IV-MTX，2) 口服 MTX + 6-MP，3) #2 + 环磷酰胺，4) #3 + 阿糖胞苷。
- 口服 MTX + 6-MP 组 CNS 复发率最低。
- IV-MTX 与 PCI 组同时使用时，出现明显的白质脑病（嗜睡、癫痫发作、痉挛、瘫痪、共济失调）。
- SJCRH VII
- 1981 PMID 6115282 -- "白血病缓解和生存。"（Simone JV，Lancet。1981 年 9 月 5 日；2(8245):531。）
- 随机分配到 CSI 24 Gy 组与 PCI 24 Gy + IT-MTX 组。
- 结果无差异。
- 结论：如果给予 IT-MTX 用于脊柱控制，则 CSI 不必要。
- 1981 PMID 6115282 -- "白血病缓解和生存。"（Simone JV，Lancet。1981 年 9 月 5 日；2(8245):531。）
- SJCRH VI
- 1978 PMID 102418 -- "儿童急性非淋巴细胞白血病的预防性中枢神经系统放射治疗。"（Dahl GV，Cancer。1978 年 11 月；42(5):2187-92。）
- 随机分配到接受/不接受 CSI 24 Gy 组。
- 15/16 个 fx 中 CSI 至 24 Gy 将孤立性 CNS 复发率从 67% 降至 4%。
- 由于显著且持续的 BM 失败，总生存期没有变化。
- 在当时化疗的情况下，无法将剂量降低到 12 Gy。
- 1978 PMID 102418 -- "儿童急性非淋巴细胞白血病的预防性中枢神经系统放射治疗。"（Dahl GV，Cancer。1978 年 11 月；42(5):2187-92。）
- SJCRH V
- 1973 PMID 4516522 -- "预防中枢神经系统白血病的两种方法的比较。"（Aur RJ，Blood。1973 年 9 月；42(3):349-57。）
- 所有患者接受 CNS 放射治疗 24 Gy。
- 与之前研究 (I-IV) 相比，增加颅脊髓放射治疗显著改善了结果。
- 1973 PMID 4516522 -- "预防中枢神经系统白血病的两种方法的比较。"（Aur RJ，Blood。1973 年 9 月；42(3):349-57。）
- SJCRH I-IV (1962-1966)
- 1972 PMID 4509105 -- ""儿童急性淋巴细胞白血病的“全面治疗”研究。当前结果和治愈前景。" (Simone J, Cancer. 1972 Dec;30(6):1488-94.)
- 没有给予 CNS 放射治疗
- 结论：1）联合化疗优于单药顺序给药，2）全剂量化疗优于半剂量化疗
- 1972 PMID 4509105 -- ""儿童急性淋巴细胞白血病的“全面治疗”研究。当前结果和治愈前景。" (Simone J, Cancer. 1972 Dec;30(6):1488-94.)
- DFCI 联盟 95-01 (1996-2000)
- 多项随机分组。491 名 ALL 患者；272 名标准风险（B 细胞，WBC <50K，年龄 1-10 岁，无 CNS 淋巴母细胞，无纵隔肿块，无费城染色体），219 名高风险。
- 标准风险：1）三联鞘内化疗 vs. 二联鞘内化疗 + 头颅放射治疗 18 Gy BID，2）欧文氏菌 vs. 大肠杆菌天冬酰胺酶。
- 高风险：1）阿霉素 vs. 阿霉素 + 地塞米松，2）超分割（0.9 Gy BID 至 18 Gy） vs. 每日放射治疗（1.8 Gy 每日至 18 Gy）
- 2007 PMID 17003366 -- "Dana-Farber 癌症研究所 ALL 联盟方案 95-01 对儿童急性淋巴细胞白血病的结果。" (Moghrabi A, Blood. 2007 Feb 1;109(3):896-904. Epub 2006 Sep 26.). 中位随访 5.7 年
- 结果：标准风险：三联鞘内化疗与二联鞘内化疗加头颅放射治疗无差异；欧文氏菌天冬酰胺酶 EFS 更差。高风险：1）地塞米松无益
- 结论：强化（三联）鞘内化疗在标准风险患者中与头颅放射治疗一样有效
- 多项随机分组。491 名 ALL 患者；272 名标准风险（B 细胞，WBC <50K，年龄 1-10 岁，无 CNS 淋巴母细胞，无纵隔肿块，无费城染色体），219 名高风险。
- 奥登塞，1995（丹麦）PMID 7895752 -- "延长鞘内化疗取代高风险急性淋巴细胞白血病的头颅放射治疗：脑部计算机断层扫描和内分泌学研究的长期随访。" (Hasle H, Eur J Pediatr. 1995 Jan;154(1):24-9.)
- 前瞻性。21 名高风险 ALL 儿童。接受延长鞘内三联疗法（MTX、氢化可的松、Ara-C）治疗
- 5 年 EFS：79%
- CNS 复发：无
- 副作用：1 名儿童出现皮质萎缩，5 名儿童出现骨龄延迟，无内分泌异常
- 结论：延长 IT 化疗可以提供有效的保护，风险低
- DFCI 联盟试验 95-01
- 随机分组。有关完整方案信息，请参见上述内容。标准风险 ALL 患者亚组 164 名，接受 1 组）18 Gy CRT + 二联鞘内化疗 vs. 2 组）三联鞘内化疗治疗
- 2007 PMID 17971588 -- "与 18 Gy 头颅放射治疗相比，三联鞘内化疗作为急性淋巴细胞白血病 CNS 治疗的随机试验的神经心理学结果：来自 Dana-Farber 癌症研究所 ALL 联盟方案 95-01 的发现。" (Waber DP, J Clin Oncol. 2007 Nov 1;25(31):4914-21.). 中位 6 年的神经心理学测试
- 结果：两组的认知功能都在平均范围内（中位智商约为 100），特殊教育儿童的患病率相当。信息处理速度存在显著差异
- 结论：头颅放射治疗与单独鞘内化疗之间的差异很小。最好避免 CRT，但如果需要，CRT 18 Gy 不会增加神经毒性风险
- 多伦多，2006 PMID 16921038 -- "儿童急性淋巴细胞白血病接受头颅放射治疗或大剂量或超大剂量静脉甲氨蝶呤的长期神经认知结果比较。" (Spiegler BJ, J Clin Oncol. 2006 Aug 20;24(24):3858-64.)
- 回顾性分析。79 名接受方案治疗的高风险 ALL 患者。CNS 预防措施为 CRT 18 Gy 或大剂量 MTX 或超大剂量 MTX。在诊断后平均 10.5 年（5-20 年）进行神经认知评估
- 结果：两种 MTX 剂量与人群平均值之间无差异；CRT 大约差了 1 个标准差（临床上显著，因为许多人需要特殊的学术调整）
- 结论："避免 CRT 的儿童 ALL 治疗策略与良好的长期神经认知结果相关。"
- 圣裘德儿童研究医院，2003（1962-1992）PMID 12917300 -- "儿童急性淋巴细胞白血病长期存活者的延长随访。" (Pui CH, N Engl J Med. 2003 Aug 14;349(7):640-9.)
- 回顾性。856 名接受 13 个连续临床试验治疗的无复发患者（在 2069 名接受治疗的患者中）。最小随访 10 年
- 第二肿瘤：41/44 与 RT 相关（RT 在 20 年时的累积风险为 21%，而无 RT 为 1%）
- 死亡率：标准化死亡率比美国人口 - RT 1.9（SS） vs. 无 RT 1.7（NS）
- 失业率：男性 RT 15% vs. 无 RT 5%；女性 RT 35% vs. 无 RT 5%
- 结论：未接受 RT 的 ALL 儿童可以期待正常生活；RT 与第二肿瘤风险、轻微的过量死亡率和失业率相关
- NCI，1994 PMID 7933424 -- "儿童急性淋巴细胞白血病长期存活者的教育程度。" (Haupt R, JAMA. 1994 Nov 9;272(18):1427-32.)
- 回顾性。593 名 ALL 成人存活者，409 名兄弟姐妹对照组，在 23 个 CCG 中心接受治疗
- 更有可能进入特殊教育，RR 3.4（SS）或学习障碍，RR 3.6（SS）。风险随着头颅放射治疗剂量的增加而增加
- 完成高中学业或获得学士学位的概率相同
- CNS 放射治疗 24 Gy 或年龄 <6 岁：进入大学的可能性更小（RR 0.67）
- 结论："这项大型研究表明，儿童急性淋巴细胞白血病存活者比其兄弟姐妹更有可能被安置在特殊教育或学习障碍项目中，但大多数人能够克服这些问题。头颅放射治疗剂量和诊断时的年龄是与教育相关的最重要的风险因素。"
- POG 7420
- Gilchrist 1994
- Krull 2013（JCO 第 31 卷，第 35 期，2013 年 12 月 10 日，第 4407-4415 页）
- CNS 治疗： PMID 12525506 — "儿童急性淋巴细胞白血病中最佳中枢神经系统导向治疗。" Pui CH 等人。J Clin Oncol. 2003 年 1 月 15 日；21（2）：179-181。
- CNS 治疗： PMID 16215818，2005 年 — "白血病和淋巴瘤性脑膜炎：发生率、预后和治疗。" Chamberlain MC 等人。J Neurooncol. 2005 年 10 月；75（1）：71-83。
- ALL 治疗： PMID 16407512 — "急性淋巴细胞白血病的治疗。" Pui CH 等人。NEJM. 2006 年 1 月 12 日；354（2）：166-178。
关键词：ALL、放射治疗、辐射