放射肿瘤学/白血病
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白血病是儿童最常见的癌症，也是儿童癌症相关死亡的首要原因。儿童 15 岁以下癌症的 32%。这因年份而异，白血病占生命第一年的癌症的 17%，在 2-3 岁的儿童中达到 46% 的峰值，并在 19 岁的儿童中降至 9%。白血病的总病例数为 0-5 岁年龄组每 10 万人 7.24 例，5-9 岁年龄组每 10 万人 3.8 例，降至 10-19 岁年龄组约 2.5 例。
儿童发病率：(SEER 1975-1995，年龄调整)
- 急性淋巴细胞白血病 - 每 10 万人 2.9 例
- 儿童白血病的 74%。发病率下降
- 伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤现在被认为是 ALL 的形式。
- 急性髓细胞白血病 - 每 10 万人 0.52 例
- 约占儿童白血病的 14%；
- 慢性髓细胞白血病 - 每 10 万人 0.13 例（不到儿童白血病的 7%）
- 慢性淋巴细胞白血病 - 罕见（约每百万例 0.02 例）
- 其他 - 罕见
ALL 和 AML 在较年轻的年龄 (<5 岁) 的发病率较高，然后下降。AML 的发病率在 10 岁后上升，导致 15-19 岁年龄组白血病的 36%，但 ALL 仍然是老年组 (50%) 最常见的白血病。
成人发病率：(SEER 1997-2001，年龄调整)
- 慢性淋巴细胞白血病 - 每 10 万人 3.53 例
- 随着年龄增长急剧增加 - 0.78（20-54 岁），7.34（55-64 岁），15.1（65-74 岁），24.9（75 岁以上）
- 中位年龄 60 岁
- 男性比女性高约 2:1。白人略高于黑人。
- 5-15% 会发展为更具侵略性的淋巴恶性肿瘤
- 急性髓细胞白血病 - 每 10 万人 3.77 例
- 随着年龄增长急剧增加 - 1.66（20-54 岁），5.9（55-64 岁），13.8（65-74 岁），21.7（75 岁以上）
- 男性比女性高约 2:1。白人略高于黑人
- 急性淋巴细胞白血病 - 每 10 万人 1.5 例
- 发病率随着年龄增长略有增加，但在儿童期最高
- 男性略高于女性，白人略高于黑人
- 慢性髓细胞白血病 - 每 10 万人 1.6 例
- 随着年龄增长而增加
- 男性比女性高 (约 1.5:1)。白人略高于黑人
- 临床
- 年龄
- 白细胞计数
- 生物
- 组织学/免疫表型
- 细胞遗传学
- 基因鉴定
- 基于反应
- 形态学 (BM Bx/抽吸)
- 微小残留病
- 淋巴瘤样表现 (PMID 1855175)
风险组
- 低风险 - 年龄 2-9 岁（含），WBC < 10,000；无 L2 形态学，并且男孩血小板 < 100,000
- 中度风险 - 其他所有；包括低风险但具有 L2 形态学或男孩血小板 < 100,000 的患者
- 高风险 - WBC > 50,000；中度风险但具有 L2 形态学的患者
成人 ALL
- 高风险：年龄 > 35 岁，WBC > 30,000，零细胞表型，Ph+，在 4 周以上强化化疗后缓解
- 5 年持续完全缓解的可能性为 18-28%
- 常规风险
- 5 年无进展生存率为 60%
CNS 1 - 细胞学阴性 (无原始细胞)
CNS 2 - 细胞学阳性，< 5 WBC/微升
CNS 3 - 细胞学阳性，>=5 WBC/微升，或任何中枢神经系统病变
- Gilchrist 1994
诊断时 CNS 受累占儿童 ALL 的 3%。
CNS 受累在 ALL 中更常见，在 AML 中罕见（除变异型急性髓系单核细胞白血病 AMML 外），在 CML 和 CLL 中罕见。AMML 中的风险为 20%。成人 ALL 的风险为 5-10%。
- 中枢神经系统预防
- 中枢神经系统治疗 (活动性疾病)
- 全脑照射
- 睾丸预防 (避难所部位)
- 姑息治疗
- 治疗 绿瘤
异基因造血干细胞移植 (HSCT) 的适应症
- 复发、不良细胞遗传学、诱导失败。
高风险患者（复发或 t(9;22)（费城染色体）可能从 BMT 中获益
HSCT 前的预处理方案：目的是预防移植物排斥反应并清除白血病细胞。方案可能包括单独的化疗或化疗 + 全脑照射。有证据表明全脑照射可以改善预后。
全脑照射 - Socié 等人，血液 2001
适应症
- 诊断时 CNS 受累
- 高风险疾病
- <1 岁，>10 岁
- WBC > 100,000
- WBC > 50,000 的 T 细胞 ALL
- bcr-abl 易位 (费城染色体)
- 淋巴瘤样表现
作为 ALL 患者一线治疗的 CNS 预防性 PCI 导致 1960 年代生存率提高。PCI 的毒性很大。早期的试验使用 24 Gy。后来的试验表明，如果使用适当的全身和鞘内化疗，剂量可以降低到 12-18 Gy 或完全消除。
治疗性颅脑照射 - 5% 的初始表现 - CNS 失败
请参阅适当的方案，了解化疗方案、个体化风险调整和反应标准，以便按风险类别进行分层。
- 剂量
- 因方案而异
- 过去使用 24 Gy，现在不再使用。
- 18 Gy（标准剂量）与 CNS 并发的风险降低相关
- PMID 11443604 - Waber DP，Shapiro BL，Carpentieri SC 等人：治疗高危急性淋巴细胞白血病的 18 戈瑞颅脑放射治疗具有出色的治疗效果和最小的晚期神经毒性：达纳-法伯癌症研究所联盟方案 87-01 的 7 年随访研究。癌症 92 (1): 15-22, 2001。
- 最近欧洲试验中使用 12 Gy
- PMID 10828010 - Schrappe M，Reiter A，Ludwig WD 等人：尽管减少了蒽环类药物和颅脑放射治疗的使用，儿童急性淋巴细胞白血病的预后得到改善：ALL-BFM 90 试验的结果。德国-奥地利-瑞士 ALL-BFM 研究组。血液 95 (11): 3310-22, 2000。
- 分次剂量
- 通常为 180
- 有时为 160 (认为可以降低神经认知影响)
- 体积
- 仅颅脑照射 (不进行脊髓照射)
- (需要参考)
- 需要注意的区域
- 筛板 (据报道是髓母细胞瘤的失败部位)
- 颞叶
- 仅颅脑照射 (不进行脊髓照射)
治疗方法
1971-1978 年的 CCG 试验使用颅脑放射治疗 + 鞘内 MTX，但没有脊髓放射治疗。
发现 CSI 比颅脑放射治疗更有效地治疗 CNS 复发患者。(Willougby, MRC, PMID 816410, 1976)
1978-1983 年的 CCG 试验在巩固阶段使用 24 Gy 颅脑 + 12 Gy 脊髓，同时进行全身和鞘内化疗。
- 诊断时的 CNS 疾病不是一个独立的预后因素，因此表明所使用 CNS 治疗方案的有效性。
1983-1989 年的 CCG 试验使用更强烈的化疗。对于接受强化巩固阶段治疗的患者，脊髓剂量降低至 6 Gy，以限制造血毒性。
- 芬兰癌症登记处；2007 PMID 17687156 -- "儿童白血病患者的学业成绩：一项全国性的登记处为基础的研究。" (Harila-Saari AH, J Clin Oncol. 2007 年 8 月 10 日；25(23):3518-24.)
- 回顾性。371 例白血病诊断患者，<16 岁，出生于 1974-1986 年。芬兰人口登记处提供的 5 个匹配对照。分析了 9 年级学校信息
- 如果进行颅脑照射：总体成绩较低（在 4-10 的刻度上平均值 -0.24），并且所有科目成绩较低
- 如果只进行化疗：诊断时年龄 <7 岁的女性学业成绩较差
- 结论：颅骨照射会损害学生的学业成绩；学龄前女孩单独使用化疗也会造成损害。
- 1981 PMID 6948611 -- "甲氨蝶呤和电离辐射的神经后遗症：新的分类。"（Bleyer WA，Cancer Treat Rep. 1981;65 Suppl 1:89-98。）
- 数据回顾
- 结论：同时进行中枢神经系统照射和化疗的神经毒性最大。单一疗法更安全，其中高剂量甲氨蝶呤的神经毒性最小。
- CNS治疗： PMID 12525506 — "儿童急性淋巴细胞白血病中枢神经系统导向治疗的优化。"Pui CH 等人，J Clin Oncol。2003 年 1 月 15 日；21（2）：179-81。
- CNS治疗： PMID 16215818，2005 — "白血病和淋巴瘤性脑膜炎：发病率、预后和治疗。"Chamberlain MC 等人，J Neurooncol。2005 年 10 月；75（1）：71-83。
- ALL治疗： PMID 16407512 — "急性淋巴细胞白血病的治疗。"Pui CH 等人，NEJM。2006 年 1 月 12 日；354（2）：166-178。
- SEER 关于儿童白血病的出版物 (PDF)