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放射肿瘤学/甲状腺/乳头状和滤泡状

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甲状腺: 主页 | 评估 | 分期 | 乳头状和滤泡状 | 髓样 | 赫斯尔细胞 | 未分化

临床特征

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  • 乳头状
    • 最常见（75%），
    • 33% 的患者可触及淋巴结肿大；35-50% 的患者淋巴结阳性
    • 甲状腺外侵犯 15%
    • 诊断时远端转移 1-7%
    • 10 年生存率更高（74-93%）
  • 滤泡状
    • 不太常见（10%），淋巴结受累的概率为 10%（对于纯滤泡状癌，实际上可能为 1%）
    • 10 年生存率略低（43-94%）

远端转移风险 - 诊断时约为 1-2%（乳头状）或 2-5%（滤泡状）

解剖学

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淋巴结组

  • ATA 共识声明 (2009): PMID 19860578 PDF — "关于甲状腺癌中央颈淋巴结清扫的术语和分类的共识声明。" (Carty SE, Thyroid. 2009 Nov;19(11):1153-8.)

病理学

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  • 康涅狄格大学 PMID 15944425 -- 多灶性乳头状甲状腺癌中不同肿瘤灶的独立克隆起源。 (2005 Shattuck TM, N Engl J Med. 2005 Jun 9;352(23):2406-12.)
    • 分析了 10 个患者样本，其中 5 个独立克隆起源，5 个共享或独立克隆起源
    • 结论: "多灶性乳头状甲状腺癌患者的单个肿瘤灶往往是作为独立肿瘤产生的。这为双侧甲状腺切除术和剩余组织的放射消融提供了理论支持。"


预后指标

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AMES（年龄、转移、原发肿瘤范围、肿瘤大小） ^

  • 高危特征
    • 年龄: 男性 > 41 岁，女性 > 51 岁
    • 转移: 远端转移
    • 范围: 乳头状伴甲状腺外扩散或滤泡状伴主要包膜侵犯
    • 大小: >= 5 厘米
  • 风险组
    • 低风险 - 不属于高风险
    • 高风险 - 1) 任何伴有转移的患者，或 2) 高风险年龄且伴有高风险范围或大小
  • 总生存率
    • 低风险 98%（95% DFS）。高风险 - 54%（45% DFS）

DAMES - 通过添加流式细胞术测量的 DNA 含量对 AMES 进行的修改 ^

  • 风险组
    • 低风险 - 低风险 AMES + 二倍体
    • 中度风险 - 低风险 AMES + 非二倍体
    • 高风险 - 高风险 AMES + 非二倍体
  • 无病生存率
    • 低风险 - 92%。中度 45%。高 0%.

AGES - 年龄、肿瘤分级、肿瘤范围、肿瘤大小（来自梅奥诊所） ^

  • 预后评分 = 0.05 x 年龄（单位：年）（除 < 40 岁的患者外，则 y=0）+1（2 级）或 +3（3 级或 4 级）+1（如果甲状腺外）或 +3（远端转移）+ 0.2 x 肿瘤大小（单位：厘米）
  • 风险类别 - 0-3.99、4-4.99、5-5.99、>6（中位数为 2.6）
  • 20 年生存率
    • <4 (99%), 4-5 (80%), 5-6 (33%), >6 (13%)

MACIS - 转移、年龄、切除完整性、侵犯、大小 ^

  • 预后评分 = 3.1（年龄 < 39 岁）或 0.08 x 年龄（如果 >40 岁）+ 0.3 x 肿瘤大小（单位：厘米）+ 1（如果切除不完整）+ 1（如果局部侵犯）+ 3（如果远端转移）
  • 风险类别 - 0-5.99、6-6.99、7-7.99、>8
  • 20 年生存率
    • <6 (99%), 6-7 (89%), 7-8 (56%), >8 (24%)


分期系统的比较

  • 1997: 公主玛格丽特 PMID 9191532 -- "不同分期系统预测患者预后的比较。以甲状腺癌为例。" (Brierley JD, Cancer. 1997 Jun 15;79(12):2414-23.)

预后

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  • 国家甲状腺癌治疗合作研究 (NTCTCS) 注册处 (1987-95)
    • 1998 PMID 9731906 -- "甲状腺癌治疗的前瞻性多中心研究：分期和预后的初步分析。国家甲状腺癌治疗合作研究注册处小组。" (Sherman SI, Cancer. 1998 Sep 1;83(5):1012-21.)
      • 1607 名患者。根据 NTCTCS 系统分期。乳头状癌 = 80%，滤泡状癌 = 13%（包括嗜氧细胞/赫斯尔细胞），髓样癌 = 4%，未分化癌 = 1%。高危疾病（III-IV 期）在乳头状癌患者中占 22%，在滤泡状癌患者中占 61%。对于乳头状癌，I 期占 49%，II 期占 27%，III 期占 19%，IV 期占 4%。对于滤泡状癌，I 期占 31%，II 期占 13%，III 期占 44%，IV 期占 13%.
      • 中位随访 40 个月。乳头状癌的疾病特异性死亡率为 1.6%，滤泡状癌为 10.3%，赫斯尔细胞癌为 12.9%。5 年 DSS 为低风险 99.9%，高风险 87.5%。最后随访时无复发存活的患者，低风险为 93.6%，高风险为 70.5%。

碘-131

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适用于乳头状和滤泡状。一些赫斯尔细胞癌可能会有反应。

在进行过完全手术的患者中，超过 80% 的患者使用 30 毫居里或 100 毫居里的剂量实现了完全消融。对于不太完全的手术，30 毫居里的剂量仅在 66% 的患者中有效。完全消融所需的剂量为 300（单位??）到残留甲状腺。术后 I-131 扫描：1-5 毫居里。

术后 I-131 的作用

  1. 消融残留正常甲状腺 - 提高后续 I-131 全身扫描的敏感性，并允许通过测定甲状腺球蛋白水平来反映复发性疾病
  2. 破坏隐匿性癌 - 降低复发率
  3. 允许在治疗后进行 I-131 全身扫描以检测持续性疾病

程序

  • 停止服用赛诺德（T4；左甲状腺素） 4-6 周。可以服用赛麦尔（T3；利奥甲状腺素）代替 3-4 周，但在进行放射性碘研究前至少 2 周停止服用。
  • 在进行放射性碘研究时，TSH 应 >25 至 30
  • 给予 I-131 示踪剂剂量
  • 如果术后摄取率较高 (>10%)，则应进行补救手术。
  • 其他人可以接受 I-131 治疗剂量。
  • 在治疗剂量后 4-7 天进行全身扫描。
  • 服用左甲状腺素抑制治疗
  • 在 6 个月后重复全身扫描

术后 I-131 的适应症

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术后治疗的强力适应症

  • 远端转移
  • 切除不完整
  • 高危患者（乳头状，MACIS 评分 6 分以上，II-III 期滤泡状或赫斯切尔细胞癌）

可能适应症

  • 16 岁以下儿童的乳头状/滤泡状癌
  • 乳头状癌的巨细胞变异或柱状细胞变异

可能适应症

  • 乳头状癌的弥漫性硬化型变异
  • 双侧肿大的淋巴结转移
  • 术后 3 个月甲状腺球蛋白水平升高

无需术后治疗的患者

  • 低危患者：乳头状，MACIS 评分 6 分以下，或 I 期滤泡状或赫斯切尔细胞癌

显示 I-131 疗效的系列研究

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  • 密歇根大学 - PMID 6502251，1984 年 - "1947 年至 1984 年间 511 例患者的"甲状腺残留组织消融"与 I-131 的分析：密歇根大学的经验。"
    • 回顾性研究。术后放射性同位素摄取阳性患者接受治疗剂量的 I-131。
    • 100-149 mCi、150-174 mCi、179-199 mCi 和 200 mCi 或更高的剂量组之间消融成功的比例没有差异。
    • 结论：100-149 mCi 剂量是合适的辅助治疗。
  • 俄亥俄州立大学 - PMID 7977430，1994 年 - "初始手术和药物治疗对乳头状和滤泡状甲状腺癌的长期影响。"
    • 前瞻性非随机研究。40 年间共 1355 例患者。
    • 与单独使用甲状腺激素治疗相比，I-131 治疗可使复发率降低 33%。低剂量（29-50 mCi）和高剂量（51-200 mCi）之间复发率无差异。
  • 俄亥俄州立大学 - PMID 9133698，1997 年 - "乳头状和滤泡状甲状腺癌的甲状腺残留组织 131I 消融。" Mazzaferri EL 等人。甲状腺。1997 年 4 月；7(2):265-71。
    • 回顾性研究。共 1004 例患者。比较了 131I 消融与单独使用甲状腺激素治疗或不进行任何进一步治疗的效果。
    • 131I 治疗可使复发率降低 75%，糖尿病发生率降低，癌症死亡率降低。治疗益处仅限于肿瘤大小 ≥ 1.5 厘米的患者（对于复发和糖尿病），以及 40 岁或以上、肿瘤大小 ≥ 1.5 厘米的患者（对于癌症死亡率）。低剂量和高剂量治疗之间没有差异。
    • I-131 治疗对肿瘤大小 ≥ 1.5 厘米的患者有益。

唾液腺保护

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  • 华西医院；成都 - 接受 I-131 治疗后 1 小时、5 小时、13 小时和 25 小时给予维生素 C
    • 随机分组，4 组。72 例患者。接受 3.7 Gbq I-131 治疗后，第 1 组吸吮维生素 C 的时间为 1 小时，第 2 组为 5 小时，第 3 组为 13 小时，第 4 组为 25 小时。计算唾液剂量。
    • 2010 年 PMID 20237029 - "维生素 C 对甲状腺癌患者唾液吸收剂量的影响：一项前瞻性、随机、单盲、对照试验。"（刘波等，J Nucl Med. 2010 年 4 月；51(4):618-23. Epub 2010 年 3 月 17 日）
      • 结果：腮腺吸收剂量相当。大多数（86%）的唾液放射性物质在最初的 24 小时内累积。
      • 结论：I-131 治疗后用维生素 C 刺激唾液腺分泌不会保护唾液腺。

综述

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  • 2005 年综述 PMID 15653649 - "(131)I 在分化型甲状腺癌治疗中的作用不断演变。"（Robbins RJ，J Nucl Med. 2005 年 1 月；46 补充 1:28S-37S。）
  • 2001 年综述 Mazzaferri 等人，2001 年 - "临床综述 128：乳头状和滤泡状甲状腺癌的一线治疗方法。" Mazzaferri EL 等人。J Clin Endocrinol Metab. 2001 年 4 月；86(4):1447-63。

外束放射治疗

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存在争议。早期研究显示外束放射治疗没有疗效，甚至发现接受放射治疗的患者预后更差。现代研究显示，在某些患者群体中（例如，颈部有宏观残留病灶），外束放射治疗联合放射性碘治疗有疗效。

术后放射治疗

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  • 德国 MSD
    • 最初为随机研究，后来改为前瞻性队列研究。279 例患者符合纳入标准，45 例患者同意随机分组，35 例患者被随机分配。T4 期肿瘤（延伸至包膜外，伴有或不伴有淋巴结受累）接受手术和 I-131 治疗，然后第 1 组进行观察，第 2 组进行辅助放射治疗。如果采用 R0 切除术，则使用 59.4/33，如果采用 R1 切除术，则使用 66.6/37。GTV1 = 肿瘤区域，同侧或双侧。GTV2 = 甲状腺床、颈部淋巴结、锁骨下/锁骨上淋巴结、上纵隔。
    • 急性毒性；2003 年 PMID 14652672 - "局部晚期分化型甲状腺癌辅助放射治疗的急性毒性。多中心研究分化型甲状腺癌 (MSDS) 的初步结果。"（Schuck A，Strahlenther Onkol. 2003 年 12 月；179(12):832-9。）
      • 结果：3 级或以上毒性发生率为 9%（咽部、喉部和皮肤）。最大迟发毒性 2 级发生在 4 例患者中，没有发生 3 级毒性。
      • 结论：急性毒性是可以耐受的。
    • 转换；2003 年 PMID 14668957 - "多中心研究分化型甲状腺癌 (MSDS)。辅助外束放射治疗的接受度下降。"（Biermann M，Nuklearmedizin. 2003 年 12 月；42(6):244-50。）
      • 由于辅助放射治疗的接受度较低（实际分配的试验组患者仅占试验组队列的 14%），研究改为前瞻性队列研究。
  • 法国维勒茹夫 - PMID 3919920 "甲状腺癌的外束放射治疗。" Tubiana 等人。癌症。1985 年
    • 97 例患者在不完全切除后接受外束放射治疗；76 例患者仅接受手术治疗。接受放射治疗的患者局部复发率较低（15 年时为 11%，而仅接受手术治疗的患者为 23%；接受放射治疗的患者的肿瘤更大/更广泛）。残留病灶的原因包括喉部、气管、食道、纵隔或主要血管受累。
    • 结论：如果放射剂量超过 50 Gy，放射治疗是控制手术后残留病灶的有效方法。
  • 玛格丽特公主医院，1998 年 - PMID 9445196 - "手术、放射性碘和外束放射治疗对分化型甲状腺癌患者临床结局的影响。" Tsang RW 等人。癌症。1998 年 1 月 15 日；82(2):375-88。
    • 382 例 I-IV 期乳头状或滤泡状甲状腺癌患者，中位随访时间为 10.8 年。局部复发的预测因素包括年龄>60 岁、分化程度差、>4 厘米、宏观残留病灶、缺乏放射性碘治疗。10 年总生存率为乳头状癌为 93%，滤泡状癌为 86%。在微观残留病灶情况下，外束放射治疗可改善局部控制率（10 年时为 93%，而未接受治疗的患者为 78%）。如果为宏观残留病灶，如果进行辅助外束放射治疗，则 5 年局部控制率为 62%。
    • 结论：微观 + 边缘和宏观残留病灶似乎都受益于辅助外束放射治疗。
  • 埃森，1995 年 - PMID 8630926 "辅助外束放射治疗对甲状腺周围浸润患者的影响" Farahati 等人。癌症。1996 年
    • 169 例 T4 期滤泡状或乳头状甲状腺癌患者，第二次放射性碘治疗后无转移。患者组接受放射治疗或不接受放射治疗；所有患者均接受手术、消融性 I-131 治疗和左甲状腺素治疗。放射治疗包括向颈部照射 50-60 Gy。在年龄>40 岁的 N+ 病灶患者中观察到无复发生存率的益处。
    • 结论：应考虑对 T4N+ 病灶患者进行辅助放射治疗。

IMRT

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  • MSKCC，2005 年（2001-4 年） - PMID 16154712 - "强度调制放射治疗用于治疗非间变型甲状腺癌。" Rosenbluth BD 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 12 月 1 日；63(5):1419-26。
    • 20 例非间变型甲状腺癌患者接受 IMRT 治疗。对微观病灶进行 54 Gy 照射，对高危区域进行 59.4-63 Gy 照射，对阳性边缘进行 63-66 Gy 照射，对大体病灶进行 63-70 Gy 照射。选择性淋巴结区域从 II 级顶部（有时包括咽后淋巴结）延伸到胸廓入口下方，直至主动脉弓水平。高危区域为肿瘤床和颈部中央淋巴管。
    • 结论：IMRT 可用于治疗甲状腺癌。

随访

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甲状腺球蛋白监测

  • 共识报告；2003 年 PMID 12679418 - "乳头状甲状腺癌低危患者血清甲状腺球蛋白作为监测方法的作用的共识报告。"（Mazzaferri EL，J Clin Endocrinol Metab. 2003 年 4 月；88(4):1433-41。）
    • 专家共识报告，由行业赞助，不代表任何官方机构。建议适用于接受全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术和 I-131 消融治疗的低危患者，临床无肿瘤证据，在甲状腺激素抑制状态下甲状腺球蛋白水平不可测（< 1 ug/L）。大多数患者的肿瘤大小 < 4 厘米，不是恶性亚型，有或无阳性淋巴结，无远处转移。这些患者按 AMES 标准属于低危患者，通常 MACIS 评分 < 6 分，根据 AJCC 分期标准属于 I 期（年龄 < 45 岁）或 II 期（年龄 ≥ 45 岁）。

复发性疾病

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对于局部区域复发患者的预后良好，70-90%的患者长期存活。对于出现远处转移的患者，50-90%死于疾病。

I-131 用于消融（如果术后扫描显示有明显残留病灶）：100 mCi。

I-131 用于复发性疾病，术后颈部残留、淋巴结或远处转移，或不可手术肿瘤：150-250 mCi。

消融或治疗后 1-2 天应进行重新成像。

推荐最大剂量：800-1000 mCi。

吸收剂量的估计值为每克甲状腺癌组织每微居里 0.1 Gy。

参考文献

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检索自“https://wikibooks.cn/w/index.php?title=Radiation_Oncology/Thyroid/Papillary_and_follicular&oldid=4092981”
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