放射肿瘤学/食道/概述
食管癌概述
- 食管癌
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- 发病率：美国15,600例（2007年估计）
- 发病率约为每10万人200-260例
- 男性发病率更高，高出4倍（12.1k对3.4k）
- 非裔美国人发病率更高，高出5倍
- 死亡人数：美国13,900人死亡（2007年估计）
- 腺癌的百分比和总体发病率正在上升；远端食管癌病例数量增加。
- 1/3的头颈部癌患者会出现第二原发肿瘤，其中食管癌占一部分。
- 巴雷特食管发生腺癌的风险显著高于普通人群（14-150倍），每年约为0.5%。在异型增生区域内发生异型增生时，进展的可能性更大，发生在约20%的患者中
- 利兹；2007（英国）PMID 17890521 -- “巴雷特食管的死亡率和癌症发病率风险。”（Cook MB，Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007年10月；16(10):2090-6. Epub 2007年9月21日。）
- 回顾性研究。502例BE患者。估计标准死亡率比（SMR）和标准发病率比（SIR）
- 结果：总体死亡率升高（SMR 1.21），即使在排除食管CA后也是如此（1.16）。食管CA死亡风险（SMR 7.3），消化道疾病（SMR 2.0）
- 食管CA发病率：总体食管CA SIR 8.7，食管腺癌14.3
- 结论：食管CA发病率（9倍；腺癌14倍）和死亡率（7倍）风险增加
- 烟草
- 酒精
- 水果和蔬菜 - 保护作用
- 社会经济地位 - 低水平更差，尤其是非洲裔美国男性
- 肥胖 - 腺癌更差
- 胃食管反流病 - 与巴雷特食管的发生发展相关
- 幽门螺杆菌 - 对腺癌有保护作用
- 巴雷特食管 - 腺癌最重要的危险因素
- 角化过度症 - 常染色体显性遗传，角化过度症食管癌（TOC）基因，发生食管乳头状瘤，并存在发生食管癌的极高风险
- 普拉默-文森综合征 - 约10%发展为下咽或食管癌
- 腐蚀性损伤
- 贲门失弛缓症
- 既往气道消化道恶性肿瘤
- 长度约为25厘米。食管病变在胃镜检查中的距离通常以切牙为起点给出
- 临床上重要的距离是从切牙到胃食管连接处，约为40厘米。
- 层
- 粘膜：上皮、固有层、粘膜肌层。通过基底膜与食管壁的其余部分分离
- 粘膜下层：纤维弹性纤维、神经丛、腺体
- 肌层：内环肌层、外纵肌层
- 外膜：致密的食管周围结缔组织
- 浆膜仅覆盖腹腔内食管
- AJCC食管分部：（这些是基于相邻的手术标志）
- 颈段食管
- 从下咽到胸廓入口，位于胸骨切迹水平。
- 内镜下，距切牙15至<20厘米
- 如果食管壁增厚开始于胸骨切迹上方，则位置为颈段
- 上胸段食管
- 从胸廓入口到奇静脉下缘
- 内镜下，20至<25厘米
- 中胸段食管
- 从奇静脉下缘到肺静脉下缘
- 内镜下，25至<30厘米
- 下胸段食管和胃食管连接处
- 从肺静脉下缘到胃；包括食管的腹腔内部分
- 内镜下，30至40厘米
- 对于发生在胃食管连接处附近的癌症，如果病灶中心位于下胸段食管、胃食管连接处或胃近端5厘米（贲门）内并延伸至胃食管连接处或食管，则将其分期为食管/胃食管连接处
- 那些病灶中心位于胃食管连接处远端5厘米以上，或那些在胃食管连接处5厘米以内但不延伸至胃食管连接处或食管的，被分期为胃癌
- Siewert分类被忽略
- 颈段食管
- 食管的历史分部
- 颈段食管 - 起于环咽肌，距切牙18厘米（C7水平），至胸廓入口，距切牙20-24厘米（T3水平）。
- 胸段食管 - 从胸廓入口，距切牙24厘米（T3），至胃食管连接处（通常为T10或T11）。
- 上胸段 - T3至T4，20厘米至25厘米 - 胸廓入口至气管分叉
- 中胸段 - T5至T8，25厘米至35厘米 - 气管分叉至肺静脉下缘
- 下胸段 - T9至T10，35至40厘米 - 肺静脉下缘以下
- 胃食管连接处：（Siewert分类：PMID 11525305，PMID 9823902），中心位于胃食管连接处近端/远端5厘米以内
- I型（远端食管） - 发生在食管肠化生特化区域。通常，肿瘤中心位于胃食管连接处上方1-5厘米
- II型（贲门，被认为是胃癌） - 发生在贲门上皮或胃食管连接处肠化生短节段。通常，肿瘤中心位于胃食管连接处上方1厘米至远端2厘米
- III型（贲门下，被认为是胃癌） - 发生在贲门下位置并从下方浸润胃食管连接处。通常，肿瘤中心位于胃食管连接处远端>2厘米
- 可切除性往往受限
- 缺乏纤维性浆膜以防止局部扩散
- 粘膜下层和肌层中丰富的淋巴网络，允许纵向和环形引流
- 常见的合并症
- 多中心 -- 射频消融术与假手术
- 随机，2:1。127例患者，异型增生性巴雷特食管。组1）射频消融术与组2）假手术。主要结局为1年异型增生/化生率
- 2009 PMID 19474425 -- “巴雷特食管异型增生射频消融术。”（Shaheen NJ，N Engl J Med. 2009年5月28日；360(22):2277-88。）
- 结果：在低度异型增生患者中：射频消融术完全根除率90%对假手术23%（SS）。在高度异型增生患者中81%对19%（SS）。疾病进展射频消融术4%对假手术16%（SS），癌症发生1%对9%（SS）
- 毒性：胸痛更多，1例上消化道出血，6%食管狭窄
- 结论：射频消融术与异型增生和肠化生完全根除率高以及疾病进展风险降低相关
- 50%表现为局部或局部区域性疾病。
- 不到60%的局部区域性疾病患者可手术治疗。
颈段肿瘤淋巴结受累风险为20%，中胸段为50%，远端为30%。
广泛的纵向相互连接的淋巴系统。
- 淋巴结+风险按位置
- 颈段食管 - 69%气管周围和食管周围。只有6%锁骨上淋巴结，9%腹腔淋巴结。
- 上胸段 - 29%上纵隔淋巴结，27%中纵隔淋巴结，29%下纵隔淋巴结，32%腹腔淋巴结
- 中胸段 - 11%上纵隔淋巴结，21%中纵隔淋巴结，18%下纵隔淋巴结，40%腹腔淋巴结
- 下胸段 - 10%上纵隔淋巴结，14%中纵隔淋巴结，27%下纵隔淋巴结，70%腹腔淋巴结
- 淋巴结+风险按分期
- T1a - 7%
- T1b - 20%
- T2 - 40%
- 总体远处转移率50%。最常见的是肺和肝。
- 日本东北南部；2009（1989-2008）PMID 19042946 -- “基于术后病理结果确定临床T1-T3N0M0胸/腹段食管癌的照射野。”（Nakamura T，Jpn J Clin Oncol. 2009年2月；39(2):86-91. Epub 2008年11月28日。）
- 回顾性研究。95例临床T1-T3N0胸/腹段食管癌患者。鳞状细胞癌85%，腺癌9%。评估病理淋巴结受累率
- 结果：淋巴结阳性42%（上段37%，中段32%，下段46%，腹腔70%）。
- 放射野：确定每个亚部位的照射野范围
- 结论：cT1-T3中常可见淋巴结转移；设计最佳放射野
- 无治疗：6个月OS 20%，5年OS 0%
- 仅手术：5年OS 20-25%
- I期：5年OS 80-90%
- IIA期（T2-T3 N0）：50%
- IIB期 (T1-T2 N1): 20%
- III期 (T3-T4 N1): 10-15%
- IVa期 (M1a): 10%
- 手术治疗吞咽困难的姑息治疗 - 80%。