放射肿瘤学/霍奇金淋巴瘤/早期有利阶段

霍奇金淋巴瘤：早期有利阶段

指南

• 美国放射学院；2008 PMID 18812149 -- "ACR 霍奇金淋巴瘤适宜性标准：有利预后 I 和 II 期。" (Das P, J Am Coll Radiol. 2008 Oct;5(10):1054-66.)
  • 指南链接

有利的预后因素

• NCCN 指南：无肿块病变，1-3 个受累区域，1 个淋巴结外部位，无 B 症状，ESR <50
• ACR 适宜性标准：无肿块纵隔病变，1-3 个受累区域，无 B 症状
• EORTC：年龄 <=50 岁，无肿块纵隔淋巴结肿大，1-3 个受累区域，无 B 症状且 ESR <50，有 B 症状且 ESR <30

单独放疗：视野大小

• 如果患者通过分期腹腔镜检查呈膈下病变阴性，与 STNI 相比，单独使用地幔野足够
• 如果患者临床上呈阴性，单独使用地幔野不足够，然而，STNI 足够，无需手术分期

• EORTC H7-非常有利 -- 无分期腹腔镜检查 + 地幔放疗
  • 1997 ASTRO 摘要 -- "在所有临床 I-II 期霍奇金淋巴瘤患者中，建议联合放疗和化疗。EORTC-GPMC 对照临床试验'H7-VF'、'H7-F'和'H7-U'的 6 年结果。" (Noordijk EM, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39(2):S173
    • 非常有利组亚组（女性，年龄 <40 岁，IA 期，NS/LP 组织学，ESR <50）仅使用地幔放疗，不使用 PA 野
    • 结果：6 年无进展生存率为 73%，总生存率为 96%
    • 结论：对于这些经临床分期的患者，仅使用地幔放疗，复发率不可接受地高；该组被关闭

• EORTC H6-有利（1982-1988）-- 分期腹腔镜检查 + 地幔放疗 与 临床分期 + STNI
  • 随机。262 名患者，有利预后（1-2 个淋巴结区域，无肿块病变，无 B 症状且 ESR <50，有 B 症状且 ESR <30）。组 1）无分期腹腔镜检查，地幔 + PA 放疗 40 Gy 与 组 2）分期腹腔镜检查（-），地幔放疗 40 Gy
  • 1993 PMID 7693881 -- ""临床分期与腹腔镜检查以及 MOPP 与 ABVD 的联合治疗在早期霍奇金淋巴瘤中的应用：欧洲肿瘤研究与治疗组织淋巴瘤合作组的 H6 双随机试验。" (Carde P, J Clin Oncol. 1993 Nov;11(11):2258-72.) 中位随访时间为 5.3 年
    • 结果：在接受腹腔镜检查的患者中，33% 的患者发现腹腔镜检查（+）。6 年无复发生存率腹腔镜检查 + 地幔 83% 与 地幔 + PA 78%（NS）；6 年总生存率 89% 与 93%（NS）
    • 结论：手术分期 + 地幔 与 临床分期 + STNI 之间无差异

• EORTC H5-有利（1977-82）-- 地幔 40 Gy 与 STNI 40 Gy
  • 随机。198 名患者，有利预后（年龄 <=40 岁，ESR <=70，LP/NS，I 期或 II 期，无纵隔受累），分期腹腔镜检查呈阴性。组 1）地幔放疗 40 Gy 与 组 2）地幔放疗 + PA 放疗（T11-L4）40 Gy
  • 1988 PMID 2578012 -- "临床 I 和 II 期霍奇金淋巴瘤：根据预后因素量身定制的治疗。" (Carde P, J Clin Oncol. 1988 Feb;6(2):239-52.) 中位随访时间为 5.3 年
    • 结果：6 年无进展生存率地幔 74% 与 地幔+PA 72%（NS）；6 年总生存率 96% 与 89%（NS）
    • 结论：在经手术分期的患者中，更有限的放疗（单独使用地幔）足够

单独放疗：剂量

• 德国 HD4（1988-1994）-- 所有 IFRT 40 Gy，EFRT 40 Gy 与 EFRT 30 Gy
  • 随机。376 名患者，I-II 期，无风险因素（纵隔肿块过大、淋巴结外病变、脾脏病变严重、ESR 升高、3 个以上受累区域）。受累野放疗 40 Gy。组 1）EFRT 40 Gy 与 组 2）EFRT 30 Gy。不进行化疗
  • 2001 PMID 11387364 -- "低剂量放疗对于有利早期霍奇金淋巴瘤的非受累扩展野治疗足够：一项单独放疗随机试验的长期结果。" (Duhmke E, J Clin Oncol. 2001 Jun 1;19(11):2905-14.) 中位随访时间为 7.2 年
    • 结果：7 年无进展生存率 40 Gy 78% 与 30 Gy 83%（NS）；7 年总生存率 91% 与 96%（NS）。出现方案违规时，结果更差（无进展生存率 72% 与 84%）
    • 结论：30 Gy 剂量对于临床上未受累区域足够

放疗与化疗-放疗

• 德国 HD7（1993-1998）-- ABVD x2 + EFRT 与 EFRT 单独使用
  • 随机。650 名患者，IA-IIB 期，无风险因素。使用 1）单独放疗 与 2）ABVD x 2 个疗程 + 放疗，两个组的放疗相同，均使用 EFRT 30 Gy + IFRT 10 Gy
  • 2007 PMID 17606976 -- "对于有利早期霍奇金淋巴瘤，两个疗程的阿霉素、博来霉素、长春碱和达卡巴嗪联合扩展野放疗优于单独使用放疗：GHSG HD7 试验的最终结果。" (Engert A, J Clin Oncol. 2007 Aug 10;25(23):3495-502.). 中位随访时间为 7.2 年
    • 7 年结果：生存率无差异（92% 与 94%，NS），但无进展生存率差异显著，单独放疗 67% 与 CRT 88%（SS）。对于单独放疗组，治疗复发更成功
    • 继发性肿瘤：无差异，每年 0.8%，年龄较大患者和 B 症状患者发生率最高
    • 结论：联合治疗比 EF-RT 单独使用更有效

• EORTC H8-有利（1993-1999）-- MOPP-ABV x3 + IFRT 与 STNI 单独使用
  • 随机。542 名患者，I-II 期膈上 HD，有利预后（使用 EORTC H7 标准的预后评分为 1-5）。组 1）MOPP-ABV x3 个疗程 + IFRT（CR 为 36 Gy，PR 为 40-44 Gy） 与 组 2）STNI 单独使用（36 Gy + 4 Gy 受累野增强剂量）
  • 2007 PMID 17989384 -- "早期霍奇金淋巴瘤的化疗加受累野放疗。" (Ferme C, N Engl J Med. 2007 Nov 8;357(19):1916-27.). 中位随访时间为 7.7 年
    • H8-F 结果：5 年无事件生存率 MOPP-ABV + IFRT 98% 与 STNI 74%（SS）；10 年总生存率 97% 与 92%（SS）
    • 结论：对于有利的疾病，MOPP-ABV x3 个疗程 + IFRT 优于 STNI

• EORTC H7-有利（1988-1993）-- EBVP x6 + IFRT 与 STNI 单独使用
  • 随机。333 名患者，I 期膈上 HL，有利预后（预后评分为 1-5）。无分期腹腔镜检查。组 1）STNI 单独使用（36 Gy + 4 Gy 受累野增强剂量） 与 组 2）EBVP x6 个疗程 + IFRT（36-40 Gy）
  • 2006 PMID 16754934 — "临床 I 或 II 期霍奇金淋巴瘤的联合治疗：欧洲肿瘤研究与治疗组织 H7 随机对照试验的长期结果。" (Noordijk EM, J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3128-35.) 中位随访时间为 8.7 年
    • 结果：10 年无事件生存率 STNI 78% 与 EBVP+IF 88%（SS）。总生存率相似，均为 92%。
    • 结论：联合 EBVP x6 + IFRT 优于 STNI 单独使用

化疗-放疗：放疗剂量

• EORTC H9-Favorable (1998-2004) -- EBVP x6 之后进行 IFRT 36 Gy vs IFRT 20 Gy vs 不进行放疗
  • 随机分组。第 3 组由于失败率 >20% 而提前停止。 783 例早期 I-II 期患者入组，其中 619 例在 EBVP x6 后达到 CR(u)，并被随机分组。第 1 组) 36 Gy IF-RT 组 vs. 第 2 组) 20 Gy IF-RT 组 vs. 第 3 组) 不进行放疗。第 3 组由于高复发率 (>20%) 而提前停止。
  • 2005 ASCO 摘要 -- "EORTC-GELA H9 随机试验的初步结果：H9-F 试验（比较 3 个放疗剂量水平）和 H9-U 试验（比较 3 种化疗方案）在早期霍奇金淋巴瘤 (HL) 患者中，分别针对预后良好和预后不良患者。" (Noordijk, EM ASCO 2005)。中位随访 2.7 年
    • 结果：4 年 EFS 36 Gy 87% vs 20 Gy 84% vs. 不进行放疗 70% (SS)。所有组 4 年 OS 均为 98%。
    • 结论：在经过 6 个周期的 EBVP 治疗后达到 CR 的预后良好患者中，不进行 IFRT 会导致不可接受的失败率；20 Gy 与 36 Gy 的控制效果相当。

• HD10 (1998-2002) -- 2x2: ABVD x2 vs ABVD x4; IFRT 30 Gy vs 20 Gy
  • 随机分组，2x2。1370 例患者。IA、IB、IIA、IIB 期（注意只有约 7% 的患者有 B 症状），无风险因素（即，纵隔肿块较大，大小超过最大胸腔直径的 1/3，淋巴结外病变，3 个或更多个淋巴结区域，或红细胞沉降率升高（IA、IIA 期 > 50 mm/h，IB、IIB 期 > 30 mm/h））。随机分组 #1) ABVD x4 个周期 vs ABVD x2 个周期，随机分组 #2) IFRT 30 Gy vs IFRT 20 Gy
  • 2009；5 年 ASH 摘要 #716 摘要 - 无 PMID（仅摘要） — "两个周期的 ABVD 治疗，随后进行 20 戈瑞 (Gy) 的照射野放疗，是早期霍奇金淋巴瘤患者的标准治疗方案：德国霍奇金研究组 (GHSG) HD10 随机试验的最终分析。" (Engert A; 2009 年 12 月)。中位随访 6.6 年
    • ABVD 结果：5 年 OS、FFTF 或 PFS 在 ABVD x 4 和 ABVD x 2 组之间无显著差异 (OS 97% vs 97%；FFTF 93% vs 91%；PFS 93% vs 91%)。
    • IFRT 结果：IFRT 30 Gy vs 20 Gy 之间无显著差异 (OS 98% vs 97%，FFTF 93% vs 93%，PFS 94% vs 93%)。在所有 4 组进行比较时，也无差异。
    • 结论：2 个周期的 ABVD 治疗，随后进行 20 Gy IFRT 是 GHSG 对早期预后良好的 HD 的新标准。
  • 2010；5 年 PMID 20818855 -- "早期霍奇金淋巴瘤患者的减量治疗方案" (Engert A，新英格兰医学杂志 2010 年 8 月 12 日；363(7):640-652.)
    • 在比较 ABVD 2 个周期 vs 4 个周期时，FFTF 或 OS 无差异 -- 5 年 FFTF 93.0% (ABVD x 4) vs 91.1% (ABVD x 2)。在比较放疗剂量时，也无差异。3/4 级毒性发生率在 ABVD x 4 组高于 ABVD x 2 组，55% vs 33% p=sig，XRT 30 Gy 组高于 20 Gy 组，8.7% vs 2.9% p=sig。ABVD x 4 组发生 6 例与治疗相关的死亡，而 ABVD x 2 组发生 1 例死亡。
    • 结论：ABVD x 2 + 20 Gy IFRT 与 ABVD x 4 + 30 Gy 一样有效。

化疗-放疗 vs 仅化疗

• EORTC H10 -- PET 扫描引导的早期治疗调整（省略放疗）
  • 详情请见： H10
  • 结论："联合治疗模式导致临床 I/II 期 HL 患者早期进展减少"

• EORTC H9-Favorable (1998-2004) -- EBVP x6 之后进行 IFRT 36 Gy vs IFRT 20 Gy vs 不进行放疗
  • 随机分组。第 3 组由于失败率 >20% 而提前停止。 783 例早期 I-II 期患者入组，其中 619 例在 EBVP x6 后达到 CR(u)，并被随机分组。第 1 组) 36 Gy IF-RT 组 vs. 第 2 组) 20 Gy IF-RT 组 vs. 第 3 组) 不进行放疗。第 3 组由于高复发率 (>20%) 而提前停止。
  • 2005 ASCO 摘要 -- "EORTC-GELA H9 随机试验的初步结果：H9-F 试验（比较 3 个放疗剂量水平）和 H9-U 试验（比较 3 种化疗方案）在早期霍奇金淋巴瘤 (HL) 患者中，分别针对预后良好和预后不良患者。" (Noordijk, EM ASCO 2005)。中位随访 2.7 年
    • 结果：4 年 EFS 36 Gy 87% vs 20 Gy 84% vs. 不进行放疗 70% (SS)。所有组 4 年 OS 均为 98%。
    • 结论：在经过 6 个周期的 EBVP 治疗后达到 CR 的预后良好患者中，不进行 IFRT 会导致不可接受的失败率；20 Gy 与 36 Gy 的控制效果相当。