放射肿瘤学/宫颈癌/早期非体积大

宫颈癌 - 早期非体积大 (IB1 和 IIA <4cm)

手术 vs 放疗

• 无生存期或无病生存期差异
• 严重毒性 (2-3 级) 在手术中明显更高
• 手术的优势: 保留性腺功能 (并避免早衰), 避免阴道缩短/纤维化, 评估淋巴结状态
• 放疗的优势: 如果手术不佳, 易于实施, 并发症风险较低
• 手术 + 放疗组合并发症发生率最高

• 米兰 (1986-91)
  • 随机试验. 343 名患者. 分期 IB-IIA (IB1 61%, IB2 27%, IIA 12%). 鳞状细胞癌 83%, 腺癌 14%, 小细胞癌 3%. 接受根治性子宫切除术 (III 级) vs 根治性放疗.
  • 放疗方案: 使用 18 MV 光子进行 EBRT 到中位 47 Gy, 随后进行 LDR x 1 到 A 点中位剂量 76 Gy. 手术分期为 IIB 或更高级别, 安全宫颈间质 < 3 mm, 边缘阳性, 或淋巴结阳性 (62/114 IB1, 46/55 IB2) 的患者可进行辅助放疗.
  • 手术组 63% 的患者接受了放疗.
  • 5 年 PMID 9284774 — "根治性手术与放射治疗治疗 IB-IIA 期宫颈癌的随机研究." Landoni F 等. 柳叶刀. 1997 年 8 月 23 日;350(9077):535-40.
    • 中位随访 87 个月. 非体积大: 手术组 OS 87% vs 放疗组 90% (NS), 手术组 DFS 80% vs 放疗组 82% (NS). 体积大: 手术组 OS 70% vs 放疗组 72% (NS), 手术组 DFS 63% vs 放疗组 57% (NS).
    • 腺癌: 手术治疗效果明显更好; OS (70% vs. 59%), DFS (66% vs. 47%). 鳞状细胞癌无差异.
    • 并发症 (2-3 级): 手术组 28% vs 放疗组 12% (SS). 手术组严重下肢水肿 0%, 放疗组 1%, 手术 + 放疗组 9%
    • 结论: 手术和放疗都是可接受的早期宫颈癌治疗方法; (对于体积大的患者, 首选手术不是一个好的选择)
  • 20 年 PMID 28382797 — "根治性手术与放射治疗治疗 IB-IIA 期宫颈癌的随机研究: 20 年更新." Landoni F 等. 妇科肿瘤学杂志. 2017 年 5 月;28(3):e34.
    • 最短随访 19 年. 20 年 OS: 手术组 72% vs 放疗组 77% (NS).
    • 鳞状细胞癌: 整个队列放疗效果更好 (OS 82% vs. 72%, SS); 但亚组研究表明, 放疗在尺寸 <= 4 cm 时没有优势.
    • 腺癌 OS 手术组 71% vs 放疗组 47% (NS)
    • 复发率两组均为 28%. 模式和时间无差异. 放疗组更容易治愈 (可进行挽救性手术).
    • 并发症: 手术 + 辅助放疗组下肢水肿和输尿管积水较多. 直肠炎仅在放疗组出现 (8.8%).
    • 结论: 无优选治疗; 应根据组织学类型, 肿瘤大小等因素进行个体化治疗.

手术 +/- 手术后放疗

25% 的 IB 期患者可能受益于 XRT, 因为他们具有阳性危险因素, 这些危险因素最初是在 GOG 49 的一项手术系列中界定的.

• GOG 49, Delgado (1981-1984)
  • 一项前瞻性队列研究, 包括 732 名患者 (645 名患者接受评估), 这些患者患有 1 期宫颈鳞状细胞癌, 浸润深度大于或等于 3 mm, 需要接受根治性子宫切除术, 腹主动脉和盆腔淋巴结清扫术以及腹膜细胞学检查. 进行分析以确定与无病生存期 (DFI) 相关的独立预后因素, 或从研究入组到疾病复发或最后一次观察到的身体或放射学证据的时间.
  • 1990 PMID 2227547 — "患有 1 期宫颈鳞状细胞癌的患者的无病生存期的前瞻性手术病理学研究: 妇科肿瘤学组研究." Delgado 等. 妇科肿瘤学 38, 352-357 (1990)
  • 无病生存期 (DFI) 与肿瘤浸润深度 (以绝对 mm 和分数的三分之一表示), 肿瘤大小和毛细血管淋巴空间 (CLS) 浸润 [即, LVSI] 密切相关.
    • 浸润深度
      • 表层三分之一浸润 DFI 94.1%
      • 中间三分之一浸润 DFI 84.5%
      • 深层三分之一浸润 DFI 73.6%
    • 肿瘤大小
      • 隐匿性肿瘤 DFI 94.8%
      • 肿瘤 <=3cm DFI 88.1%
      • 肿瘤 >3cm DFI 67.6%
    • CLS [LVSI]
      • 存在时 DFI 77.0%
      • 不存在时 DFI 88.9%

• GOG 92, Sedlis, (1988-95)
  • 277 名患者. 随机试验. 接受根治性子宫切除术和淋巴结清扫术的 IB 期, 淋巴结阴性, 但复发风险高的患者 (根据 GOG 49 估计) 被随机分配到 +/- 盆腔辅助 XRT 46-50.4 Gy. 包括以下患者: 1) CLS 受累, 深层 1/3 间质浸润, 任何大小; 2) CLS 受累, 中间 1/3 浸润, 尺寸 >= 2cm; 3) CLS 受累, 表层 1/3 浸润, >= 5 cm; 或 4) CLS 未受累, 深层或中间 1/3 浸润, >= 4 cm. 这些患者估计在 3 年内的复发率为 31%.
  • 1999 PMID 10329031 — "在接受根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术后, 针对具有不良预后特征的 1 期宫颈癌患者进行的盆腔放射治疗与无进一步治疗的随机试验: 妇科肿瘤学组研究." Sedlis A 等. 妇科肿瘤学. 1999 年 5 月;73(2):177-83.
    • 放疗组复发率为 15%, 无放疗组复发率为 28%. 2 年无复发生存率为 88% vs 79%. 危险比 = 0.53. 3/4 级不良反应分别为 6% vs 2.1%. 远处转移分别为 2% (放疗组) vs 7% (无放疗组). 随访时间太短, 无法进行生存分析.
  • 2006 PMID 16427212 — "一项针对具有不良预后特征的 1 期宫颈癌患者进行的手术后盆腔照射的 III 期随机试验: 妇科肿瘤学组研究的随访." Rotman M 等. 国际放射肿瘤学生物物理学杂志. 2006 年 5 月 1 日;65(1):169-76.
    • 复发率降低了 46%; 局部复发率为 13.9% (放疗组) vs 20.7% (无放疗组), 远处复发率为 2.9% vs 8.6%. 无进展生存期提高了 42%. 死亡率降低了 30% (28.6% vs 19.7%), 但无统计学意义 (p=0.07). 放疗在腺癌或腺鳞癌组织学类型方面具有改善的益处 (8.8% vs 44% 复发).

Sedlis 标准 通常简化为需要以下两种或两种以上因素

• CLS (LVI) 受累
• 深层间质浸润 (中间或深层三分之一); [即 >1/3 间质浸润]
• 尺寸 > 4 cm

手术 + 手术后放疗 vs 手术后放化疗

高危特征

• 参数的显微镜下受累 (向上分期到 IIB)
• 盆腔淋巴结阳性 (向上分期到 IIIB)
• 手术边缘阳性

• GOG 109 / 联合组 0107 / SWOG 8797 / RTOG 9112 (1991-96)
  • 随机试验, 268 名患者. 手术后临床分期为 IA2, IB 和 IIA, 接受根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术, 伴有高危特征 (盆腔淋巴结阳性, 边缘阳性, 或参数的显微镜下受累). 被随机分配到放疗 vs 放疗 + 化疗. 化疗方案为顺铂 70 mg/m^2 和 96 小时氟尿嘧啶 1,000 mg/m^2/d 输注, 每 3 周 1 个周期, 共 4 个周期 (第 1 和第 2 个周期与放疗同时进行). 放疗方案为 49.3 Gy 分 29 次 (1.7 Gy/次). 如果髂总淋巴结阳性, 则对腹主动脉区域给予 45 Gy (1.5 Gy/次).
  • 4 年；2000 - PMID 10764420 — “同时化疗和盆腔放疗与单独盆腔放疗作为宫颈癌高危早期患者根治术后的辅助治疗的比较。”（彼得斯 WA 第三等人，J Clin Oncol. 2000 年 4 月；18(8):1606-13。）
    • 结果：4 年 OS RT 71% 对比 CRT 81%，HR=2.0（SS）；4 年 PFS 63% 对比 80%，HR=2.0（SS）。局部失败 17% 对比 6%。接受化疗-放疗的患者，组织学（鳞状癌对腺癌）没有出现结果差异。
    • 毒性：4 级及以上 RT 4% 对比 CRT 17%（主要是血液学）
    • 结论：在高危早期患者根治术后，向 RT 添加基于顺铂的化疗能显著改善无进展生存率和总生存率。
  • LN；2005 PMID 15721417 — “重新思考根治性子宫切除术后放疗和化疗的使用：妇科肿瘤组/西南肿瘤组/放射肿瘤组试验的临床病理分析。”（Monk BJ 等人，Gynecol Oncol. 2005 年 3 月；96(3):721-8。）
    • 仅当 1 个 LN 为阳性（5 年 OS 为 79% 对比 83%）或肿瘤 ≤2 厘米（77% 对比 82%）时，化疗 + 放疗的益处较小。

辅助 RT 对比 辅助化疗

• 加济大学（韩国）；2008 PMID 18021218 — “根治性子宫切除术后，对 FIGO 阶段 IB-IIA 宫颈癌患者进行中间风险因素比较辅助化疗和放射治疗。”（李 KB，Int J Gynecol Cancer. 2008 年 9-10 月；18(5):1027-31. Epub 2007 年 11 月 16 日。）
  • 回顾性研究。80 名患者，FIGO 阶段 IB-IIA 宫颈癌，根治性子宫切除术后和 PLND，中间风险因素（>50% 间质浸润、LVI、肿块或靠近 SM）。接受 RT（n=42）或化疗（n=38）。可比风险因素
  • 结果：DFS 没有差异，OS 未达到
  • 结论：术后对具有中间风险因素的 IB-IIA 阶段宫颈癌患者进行辅助化疗可能是有效的。

RT 技术

	塔夫茨/布朗住院医师项目使用的 IB1 阶段宫颈癌 AP 放疗治疗野示例。实际患者轮廓应指导治疗野设计。 上边界：L5/S1 下边界：耻骨支上缘 侧边界：骨盆骨骼外侧约 2 厘米，以覆盖淋巴结 红色：宫颈；蓝色：子宫；卡其色：膀胱；棕色：直肠 橙色：髂总淋巴结；黄色：外侧髂淋巴结；浅绿色：闭孔淋巴结；紫色：内侧髂淋巴结；深绿色：骶前淋巴结
	塔夫茨/布朗住院医师项目使用的 IB1 阶段宫颈癌侧方放疗治疗野示例。实际患者轮廓应指导治疗野设计，以及 4F 对比 AP/PA 治疗的决定。 上边界：与 AP 相同（L5/S1） 下边界：与 AP 相同 前边界：耻骨联合前约 1 厘米 后边界：历史上在 S2/S3，但需要覆盖足够的骶前淋巴结和宫颈体积。 红色：宫颈；蓝色：子宫；卡其色：膀胱；棕色：直肠 橙色：髂总淋巴结；黄色：外侧髂淋巴结；浅绿色：闭孔淋巴结；紫色：内侧髂淋巴结；深绿色：骶前淋巴结