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放射肿瘤学/宫颈癌/局部晚期

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宫颈癌： 主页 | 概述 | 微小浸润 | 早期非大体积 | 早期大体积 | 局部晚期 | 近距离放射治疗 | 宫颈癌随机试验 | GOG 试验 | RTOG 宫颈癌


概述

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  • 无治愈性手术选择
  • 单纯放疗常失败（IIB 期 ~20-50%，III 期 50-75%）
  • 早期试验未显示差异，但 RTOG 90-01 显示 CRT 有益。此外，其他亚组的几项试验也显示出益处。
  • 因此，1999 年 NCI 建议“在治疗浸润性宫颈癌时，应认真考虑将化疗加入放疗”
  • 铂类方案效果最佳，但尚未得出明确结论

放疗 vs. 化疗放疗

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荟萃分析

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  • 兰州大学，中国；2010 PMID 20157716 -- "局部晚期宫颈癌的放射化疗与放疗：荟萃分析。"（王宁，Arch Gynecol Obstet. 2010 年 2 月 16 日。[Epub 提前出版]）
    • 荟萃分析。18 项 RCT，涉及 3,517 名患者，局部晚期宫颈癌。比较放疗与化疗放疗
    • 结果：化疗放疗在缓解率、3 年 OS 和 5 年 OS 方面优于放疗
    • 毒性：化疗放疗在消化道、骨髓抑制和白细胞减少方面更差。直肠炎、膀胱炎、恶心或呕吐无显著差异
    • 结论：化疗放疗结果优于放疗，毒性无显著差异

随机证据

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  • 加拿大 NCI，2002 PMID 11844818 -- "比较伴有和不伴有顺铂化疗的根治性放疗治疗晚期宫颈鳞癌的 III 期试验。"（Pearcey R，J Clin Oncol. 2002 年 2 月 15 日；20（4）：966-72。）
    • 随机。259 名患者，IB-IVA 期宫颈鳞癌，大体积 >5 厘米或病理学 LN+。接受放疗 +/- 顺铂 40 毫克/平方米，每周一次。F/U 中位数为 6.8 年
    • 5 年结果：PFS 或 OS 无差异（62% vs. 58%）
    • 结论：无差异，但其他证据的平衡表明 CRT
    • 社论（PMID 11844807）：未对 PA LN 进行手术分期，贫血失衡。同意作者的结论，即证据的平衡表明联合治疗
  • 台湾，1997（1990-1995）PMID 9234921 -- "晚期子宫颈癌的同步化疗放疗与放疗的随机试验。"（Tseng CJ，Gynecol Oncol. 1997 年 7 月；66（1）：52-8。）
    • 随机。122 名患者，晚期宫颈癌。接受单独放疗与放疗 + 同步化疗（顺铂、长春碱、博莱霉素，每 3 周一次，共 4 个周期）。F/U 中位数为 3.8 年
    • 3 年结果：DFS：52% vs. 53%（NS），OS 62% vs. 64%（NS）
    • 毒性：同步组更高，37% vs. 18%（SS）
    • 结论：无差异
  • RTOG 90-01 (1990-97)
    • 403 名患者。IIB-IVA 期，或 IB-IIA 期肿瘤 >5 厘米，或 LN+。随机分组：1）盆腔 + 腹主动脉旁淋巴结 45 Gy（两者均以 1.8 Gy/fx），上界为 L1/L2，或 2）单独盆腔 45 Gy 加 3 个周期 5-FU 和顺铂，同步放疗。两组均进行腔内放疗。化疗为顺铂（75 毫克/平方米）于第 1 天和第 5 天，5-FU（4 克/平方米，96 小时输注，第 1-5 天），每 3 周重复一次。
    • 3 年，1999 PMID 10202164 — "伴随化疗的盆腔放疗与高危宫颈癌的盆腔和腹主动脉旁放疗比较。"Morris M 等。N Engl J Med. 1999 年 4 月 15 日；340（15）：1137-43。F/U 中位数为 3.6 年。
      • 估计 5 年结果：DFS 单独放疗 40% vs CRT 67%（SS）；OS 58% vs 73%（SS）。化疗 + 放疗组 DM 和 LRR 降低。
      • 毒性：相当，CRT 组可逆性血液学更高
      • 结论：伴随顺铂/5-FU 显着提高生存率
    • 5 年，2002：ASTRO 大会报告 #1，Eifel PJ 等。- 网络广播：Eifel 网络广播讨论：Greven
      • 5 年 OS 52% vs 72%，DFS 43% vs 67%，盆腔复发 34% vs 18%。腹主动脉旁复发无差异。
    • 8 年，2004：PMID 14990643 — "伴随化疗的盆腔照射与高危宫颈癌的盆腔和腹主动脉旁照射比较：放射治疗肿瘤组 (RTOG) 90-01 的更新。"Eifel PJ 等。J Clin Oncol. 2004 年 3 月 1 日；22（5）：872-80。F/U 中位数为 6.6 年。
      • 8 年 OS 41% vs 67%。复发率降低 51%。IB-IIB 期改善最大，但 III-IVA 期也显着改善。
    • 结论：添加 5-FU 和顺铂提高了生存率
  • GONO，意大利 (1989-1991)
    • 随机。64 名患者，IIB-III 期。组 1）放疗 40/20 + 15-20 Gy 旁子宫体强化 + BT 40 Gy vs. 组 2）顺序顺铂 60 毫克/平方米，共 2 个周期，然后进行与组 1 相同的放疗，然后顺铂共 4 个周期
    • 1994 PMID 8048390 -- "比较化疗加放疗与单纯放疗治疗 FIGO IIB-III 期宫颈癌的随机研究。GONO（西北肿瘤合作组）。"（Chiara S，Am J Clin Oncol. 1994 年 8 月；17（4）：294-7。）
      • 结果：3 年 OS 放疗 83% vs. C-RT 72%（NS）；PFS 72% vs. 59%（NS）
      • 结论：无差异
  • 清迈，泰国 (1988-1994)
    • 随机。926 名患者，局部晚期宫颈癌（FIGO IIB-IVA）随机分为 4 组：1）单独放疗，2）放疗 + 辅助 CT，3）放疗 + 同步 CT，4）放疗 + 同步 CT + 辅助 CT。同步化疗为 IV 丝裂霉素 C 和口服 5-FU；辅助化疗为口服 5-FU。F/U 中位数为 7.4 年
    • 2003 PMID 12654431 -- "同步丝裂霉素 C、5-氟尿嘧啶和放疗治疗局部晚期宫颈癌：随机试验。"（Lorvidhaya V，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 4 月 1 日；55（5）：1226-32。）
      • 毒性：同步组更高，但耐受性良好
      • 5 年 DFS：48% vs. 54% vs. 64% vs. 60%。5 年 LRR：25% vs. 21% vs. 14% vs. 18%。转移率相当
      • 结论：与单独放疗相比，同步化疗（丝裂霉素 C + 5-FU）与放疗联合使用显示出 DFS 改善
  • 玛格丽特公主医院 (1987-1995)
    • 随机。234 名患者，IB/IIA 期大体积 - IVA 期。四组。组 1）放疗 50/25 vs. 组 2）放疗 50/25 + 5-FU 1000 毫克/平方米 vs. 组 3）放疗 52.8/33（部分超分割，第一天和最后 4 天 BID）vs. 组 4）放疗 52.8/33 与组 3 相同 + 5-FU 1000 毫克/平方米。所有患者均接受 BT 40 Gy 后续治疗。
    • 1998 PMID 9600821 -- "局部晚期宫颈癌的标准放疗与部分超分割放疗联合或不联合同步 5-氟尿嘧啶的随机试验。"（Thomas G，Gynecol Oncol. 1998 年 5 月；69（2）：137-45。）F/U 中位数为 5 年
      • 结果：DFS 45% vs. 53% vs. 58% vs. 61%（NS）；OS 无差异
      • 结论：同步 5-FU 或部分超分割放疗无差异
  • RTOG 80-05 (1980-1984)
    • 随机。120 名患者。IIIB 和 IVA 期，宫颈鳞癌。放疗 +/- 米索尼达唑 400 毫克/平方米，每天一次。放疗技术' 盆腔整体 46 Gy，旁子宫体强化 10 Gy，肿瘤部位的近距离/EBRT 强化
    • 1999 PMID 10348279 -- "伴有或不伴有米索尼达唑的照射治疗 IIIB 和 IVA 期宫颈癌患者：RTOG 80-05 的最终结果。"（Grigsby PW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 年 6 月 1 日；44（3）：513-7。）
      • 5 年结果：PFS 放疗 22% vs. CRT 29%（NS）。失败模式无差异
      • 毒性：无差异
    • 结论：米索尼达唑无益
  • 香港 (1982-83)
    • 随机。晚期宫颈癌。接受 1）单独放疗，2）放疗 + 每周顺铂，或 3）放疗 + 每两次顺铂
    • 1989 PMID 2807006 -- "顺铂增强晚期宫颈癌放疗的长期随访。"（Wong LC，Gynecol Oncol. 1989 年 11 月；35（2）：159-63。）
      • 结论：每两次组的中心肿瘤控制效果最佳，但总生存率相似。
  • 罗斯威尔帕克 (1972-1976)
    • 随机化。130 名患者。IIB 和 IIIB 期 Cx。接受连续或分次放射治疗 ± 羟基脲
    • 1983 PMID 6359885 -- "羟基脲：宫颈癌放疗增敏剂。一项随机双盲研究。"（Piver MS，Am J Obstet Gynecol. 1983 年 12 月 1 日；147(7):803-8。）
      • 40 名 IIB 期患者，腹主动脉淋巴结清扫阴性。随访 >5 年
      • 毒性：使用 HU 后白细胞减少症明显加重，其他无明显差异
      • OS：单独放疗 53% vs. 放化疗 94%（SS）；45% 的安慰剂组患者死于宫颈癌
    • 1977 PMID 6359885 -- "羟基脲作为宫颈癌患者放疗增敏剂。"（Piver MS，Am J Obstet Gynecol. 1977 年 10 月 15 日；129(4):379-83。）
      • 结果：IIB 期：OS 单独放疗 43% vs. 放化疗 74%（SS）；IIIB 期：OS 33% vs. 52%（NS）
      • RT：连续放疗 91% vs. 分次放疗 29%（SS）


回顾性研究

  • 华盛顿大学，2004（1998-2003） - PMID 15667965 — "FDG-PET 阴性宫颈癌患者合并化疗无益处。" Grigsby PW 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 2 月 1 日；61(2):444-9。
    • 回顾性研究，65 名患者（15 名未接受化疗，50 名接受化疗）。IB2 期、IIB 期和 IIIB 期。所有患者均接受 PET 检查，无淋巴结转移迹象。1999 年中之前患者未接受化疗；此后，患者接受常规化疗。化疗剂量：每周顺铂 40 mg/m^2 × 6 个周期。放疗剂量为治愈意图，包括近距离放疗和外照射（A 点平均剂量 85 Gy）；无腹主动脉放疗。
    • 平均随访 32 个月。5 年总生存率（85% vs 81%）和 5 年原因特异性生存率（78% vs 74%）相似。
    • 结论：淋巴结阴性患者合并化疗无益处。

化疗-放疗：多种化疗组合

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  • ENGOT-cx11 / GOG-3047 / KEYNOTE-A18（2020 -2022） - 顺铂-放疗 ± 帕姆单抗
    • III 期。529 名患者，30 个国家。高危宫颈癌（IB2-IIBN+ 或 III/IVA 不论淋巴结状态），鳞状细胞癌/腺癌/腺鳞癌。第 1 组）帕姆单抗 200 mg 每 3 周 × 5 个周期合并放化疗，之后每 3 周 400 mg × 15 个周期 vs. 第 2 组）安慰剂合并放化疗。
    • 总生存率；2024 PMID 39288779 -- "帕姆单抗或安慰剂合并放化疗，之后帕姆单抗或安慰剂治疗新诊断、高危、局部晚期宫颈癌（ENGOT-cx11/GOG-3047/KEYNOTE-A18）：一项随机、双盲、安慰剂对照、III 期试验的总生存率结果。"（Lorusso D，Lancet. 2024 年 9 月 13 日：S0140-6736(24)01808-7. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01808-7。）平均随访 2.5 年，在第二次中期分析中。
      • 结果：3 年 OS 帕姆单抗 83% vs. 安慰剂 75%（SS）
      • 毒性：3 级以上 帕姆单抗 78% vs. 安慰剂 70%，主要为血液系统毒性。免疫介导事件 39% vs 17%
      • 结论：帕姆单抗 + 化疗放疗显著提高了局部晚期宫颈癌患者的总生存率
  • 多中心 B9E-MC-JHQS（2002-2004）-- A) 吉西他滨 + 顺铂 + 放疗，然后辅助吉西他滨/顺铂；B) 顺铂 + 放疗
    • 随机化。515 名患者，IIB 期 - IVA 期。第 1 组）顺铂 40 mg/m2 和 吉西他滨 125 mg/m2 每周 × 6 + 合并外照射 50.4/28，之后近距离放疗 30-35 Gy，之后辅助顺铂 50 mg/m2 + 吉西他滨 1000 mg/m2 每 3 周 × 2 个周期 vs. 第 2 组）合并顺铂 40 mg/m2 + 放疗，不进行辅助化疗
    • 2011 PMID 21444871 -- "III 期，开放标签，随机研究比较合并吉西他滨加顺铂和放疗后辅助吉西他滨和顺铂与合并顺铂和放疗治疗 IIB 期至 IVA 期宫颈癌患者。"（Duenas-Gonzalez A，J Clin Oncol -- 在线提前出版。2011 年 3 月 28 日。）中位随访 3.9 年
      • 结果：3 年 PFS 辅助 GEM/CIS 74% vs. 对照组 65%（SS）；3 年 OS ~80% vs 69%（SS）。局部失败率无明显差异（11% vs 16%）
      • 毒性：3/4 级毒性增加（86% v 46%）；A 组有 2 例治疗相关死亡。
      • 结论："吉西他滨加顺铂放化疗后辅助 BCT 和吉西他滨/顺铂化疗与标准治疗相比，提高了生存结局，毒性增加，但临床可控。"
  • GOG 165 (1997-2000)
    • 随机化。316 名患者，IIB 期、IIIB 期或 IVA 期。随机分配到：EBRT + 近距离放疗（A 点总剂量 85 Gy）合并 1）每周顺铂（40 mg/m2）× 6 个周期，或 2）持续静脉输注 5-FU（225 mg/m2/d）每周 5 天 × 6 周。放疗技术：盆腔 EBRT 至 45 Gy，加上 5.4-9 Gy 旁宫增量，之后 LDR 或 HDR 近距离放疗。近距离放疗：LDR 40 Gy（1-2 次分次）或 HDR 30 Gy（5 次分次）。HDR 在 EBRT 第 4 周开始，至少每周 1 次，EBRT 完成后每周 2 次。
    • 2005 PMID 16230678 — "每周顺铂或延长静脉输注氟尿嘧啶联合盆腔放疗治疗晚期宫颈癌的随机比较：一项妇科肿瘤学组研究。" Lanciano R 等。J Clin Oncol. 2005。提前在线发表 2005 年 10 月 17 日；预计于 2005 年 11 月 20 日印刷版出版。
    • 由于 2 组进展率增加，试验提前停止。PFS 无显著差异。4 年 OS 64%（1 组）vs 55%（2 组），NS。研究没有足够的统计效力来检测劣势结果。
    • 结论：5-FU 不优于顺铂
  • GOG 120（1992-97） - 随机分配到三种合并化疗方案之一
    • 526 名患者。FIGO 阶段 IIB、III 或 IVA。排除腹主动脉淋巴结阳性或盆腔外疾病患者。所有患者接受放疗。随机接受合并化疗：1）顺铂（40 mg/m2，每周 × 6），2）顺铂/5-FU/羟基脲（50 mg/m2，第 1 天和第 29 天；4 g/m2 96 小时输注，第 1 天和第 29 天；2 g/m2 口服，每周两次，第 1-6 周），3）羟基脲（3 g/m2 口服，每周两次，第 1-6 周）。放疗技术：全盆腔 40.8 Gy/24 次分次或 51 Gy/30 次分次，之后 1 或 2 次腔内植入，剂量为 40 Gy（IIB 期）或 30 Gy（III-IV 期）；A 点总剂量为 80.8 或 81 Gy；B 点剂量分别为 55 或 60 Gy。
    • 10 年，2007 PMID 17502627 -- "一项随机试验的长期随访结果，比较合并单药顺铂、顺铂类联合化疗或羟基脲进行盆腔放疗治疗局部晚期宫颈癌：一项妇科肿瘤学组研究。"（Rose PG，J Clin Oncol. 2007 年 7 月 1 日；25(19):2804-10。）中位随访 8.8 年
      • 10 年结果：PFS：1 组 46% vs. 2 组 43% vs. 3 组 26%（SS）；OS 53% vs. 53% vs. 34%。IIB 期和 III 期均观察到益处
      • 局部进展：1 组 22% vs. 2 组 21% vs. 3 组 34%（SS）。进展预后：分期、治疗组
      • 结论：盆腔放疗期间合并顺铂类化疗改善了长期 PFS 和 OS
    • 2 年，1999 PMID 10202165 全文，1999 — "局部晚期宫颈癌的合并顺铂类放疗和化疗。" Rose PG 等。N Engl J Med. 1999 年 4 月 15 日；340(15):1144-53。中位随访 3 年
      • 2 年结果：PFS 顺铂 67% vs. 顺铂/5-FU/HU 64% vs. HU 47%（顺铂组相对风险 0.56）；OS 75% vs. 75% vs. 60%（相对风险 0.60）
      • 接受顺铂治疗的患者组 PFS 和 OS 优于仅接受羟基脲治疗的患者组。局部失败和远处转移减少。
      • 结论：顺铂方案改善了局部晚期宫颈癌患者的总生存率和无进展生存率。
      • 社论（PMID 10202172）
  • GOG 85 / SWOG 8695 联合组（1986-1990） - 放疗 + 羟基脲 vs. 顺铂/5-FU
    • 随机化。368 名患者。IIB-IVA 期。所有患者均接受腹主动脉淋巴结清扫（从下腔静脉到髂总动脉中部）。盆腔淋巴结清扫不是必需的。腹主动脉转移或冲洗液阳性患者被排除在外。随机分配到羟基脲（每周两次 80 mg/kg）vs. 顺铂（50 mg/m2，第 1 天和第 29 天）+ 5-FU（4 g/m2 96 小时输注，第 2-5 天，第 30-33 天）。放疗技术：IIB 期接受 40.8/24 次分次全盆腔 EBRT，然后 A 点 40 Gy 近距离放疗增量，B 点 55 Gy；III-IVA 期接受 51/30 次分次 EBRT + 30 Gy 近距离放疗增量，B 点 60 Gy。如果没有植入物，则进行 61.2 Gy EBRT
    • 1999 PMID 10334517 - "氟尿嘧啶加顺铂与羟基脲作为腹主动脉淋巴结阴性 IIB-IVA 期宫颈癌患者放疗辅助治疗的随机比较：一项妇科肿瘤学组和西南肿瘤学组研究。" Whitney CW 等。J Clin Oncol. 1999 年 5 月；17(5):1339-48。中位随访 8.7 年
      • 结果：PFS CF 57% vs. HU 47%（SS）；OS CF 55% vs. HU 43%（SS）
      • 毒性：白细胞减少症 CF 4% vs. HU 24%
    • 结论：顺铂/5-FU 比羟基脲 PFS、OS 更优，毒性更低


荟萃分析

  • 加拿大，2002 - PMID 12109823 — "合并顺铂类化疗加放疗治疗宫颈癌--一项荟萃分析。" Lukka H 等。Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002 年 6 月；14(3):203-12。
    • 化疗死亡相对风险为 0.74；晚期疾病为 0.78；高危早期疾病为 0.56。
  • 利物浦，2001（英国） - PMID 11564482 — "合并化疗和放疗治疗宫颈癌后的生存和复发：系统评价和荟萃分析。" Green JA 等。Lancet. 2001 年 9 月 8 日；358(9284):781-6。
    • 来自随机研究的 4580 名患者。
    • 最有可能从合并化疗中获益的患者是：盆腔淋巴结阳性、宫颈病变较大。合并化疗减少了远处转移的发生率。

腹主动脉淋巴结放疗

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  • EORTC (1977-81)
    • 441 名患者。随机化。IB-IIB 期合并盆腔淋巴结阳性；或 IIB 期合并远端阴道和/或旁宫浸润；或 III 期任何分期。临床表现为腹主动脉淋巴结受累者不纳入研究。随机分配到盆腔放疗 vs. 盆腔 + 腹主动脉放疗（45 Gy）。
    • 1988 PMID 3281186 — "预防性腹主动脉放疗在晚期宫颈癌治疗中的价值如何？EORTC 放疗组的随机对照临床试验结果。" Haie C 等。Radiother Oncol. 1988 年 2 月；11(2):101-12。
      • LC、DFS 或 DM 无明显差异，但腹主动脉转移减少。
      • 结论：常规腹主动脉放疗并非必须
  • RTOG 79-20（1979-86） - 预防性腹主动脉放疗。
    • 随机化。335 例患者。肿瘤大于 4 厘米的较大期 IB（现为 IB2）和 IIA 期或期 IIB（73%）。随机化到：1) 仅盆腔放疗（40-50 Gy），2) 盆腔 + 腹主动脉放疗（44-45 Gy）。两者均以 1.6-1.8 Gy/次进行。对于第 2 组，给予最大 30 Gy 的前后方向放疗，并用弧形旋转技术或两个后斜位或整形侧位对腹主动脉进行加强照射。随后进行旁子宫和腔内放疗。
    • 1990 PMID 2211198 — "子宫颈癌 IIB 期和较大期 IB 癌的腹主动脉淋巴结链预防性照射，RTOG 7920 的初始治疗结果。" Rotman M 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1990 年 9 月；19(3)：513-21。中位随访 3.6 年
      • 结果：2 年 OS 率为 72% 对 81%，5 年 OS 率为 55% 对 66%（SS）。局部复发率或远处转移率无差异
      • 毒性：4/5 级盆腔放疗毒性为 4% 对腹主动脉放疗毒性为 8%（主要发生在接受过手术的患者中，分别为 11% 对 2%）
      • 结论：生存率提高，毒性可耐受
    • 1995 PMID 7616634 — "IIB 期和较大期 IB 和 IIA 子宫颈癌的预防性扩展野腹主动脉淋巴结照射。RTOG 79-20 的十年治疗结果。" Rotman M 等人。JAMA。1995 年 8 月 2 日；274(5)：387-93。
      • 10 年 OS 率为 44% 对 55%。无病生存率无差异。
    • 结论：选择性腹主动脉放疗有益。
  • GOG 125，1998（1992-3） - II 期
    • 95 例患者。任何期（除了 IIIA 期），经活检证实腹主动脉淋巴结转移。不需要淋巴结切除术。治疗方案：伴随化疗的盆腔和腹主动脉 EBRT。剂量：盆腔（180 cGy/次）至 39.6-48.6 Gy，腹主动脉（150 cGy/次）至 45 Gy。腹主动脉野边界在 L1/L2 椎间隙。腔内照射用于点 A 剂量为 80 Gy，点 B 剂量为 55-60 Gy。化疗：顺铂（50 mg/m2）q28d + 96 小时 5-FU 输液（第 2-5 天），每次 2 个周期。
    • 1998 PMID 9869224 — "转移至腹主动脉淋巴结的子宫颈癌：扩展野放疗联合 5-氟尿嘧啶和顺铂化疗：妇科肿瘤学组研究。" Varia MA 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1998 年 12 月 1 日；42(5)：1015-23。
    • 结论：可行的治疗方案。3 年无进展生存率为 33%，表明部分晚期患者可以实现控制
  • RTOG 90-01，Morris 1999 - 见上文化疗 + 放疗。

改变的分次方案

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  • RTOG 71-05 (1971-1980)
    • 随机化。301 例患者。期 IIB-IVA。分次放疗（25/10 + 25/10）对标准放疗（51/30）。两者均随后进行 30 Gy 的 LDR 腔内照射或 16/8 的 EBRT 加强照射
    • 1983 PMID 6406397 — "子宫颈癌的分次放疗对连续盆腔放疗：放疗肿瘤学组的前瞻性随机临床试验。"（Marcial VA 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1983 年 4 月；9(4)：431-6。）
      • 结果：2 年盆腔控制率为分次放疗 65% 对连续放疗 59%（NS），远处转移率或 OS 率无差异
      • 2 年生存率：期 IIB 为 70%，IIIA 为 58%，IIIB 为 46%，IVA 为 23%
      • 结论：分次放疗与连续放疗之间无差异

热疗

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  • 荷兰马斯特里赫特诊所；2010 PMID 20091593 -- "热疗联合放疗治疗局部晚期子宫颈癌。"（Lutgens L，Cochrane Database Syst Rev。2010 年 1 月 20 日；(1)：CD006377。）
    • Cochrane 荟萃分析。6 项 RCT。74% 为 FIGO IIIB 期
    • 结果：3 年局部复发率改善（HR 0.48，SS）；3 年 OS 率改善（HR 0.67，p=0.05）
    • 毒性：无差异
    • 结论：无法得出明确结论，但添加热疗可能改善局部控制和总体生存率

缺氧

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贫血

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  • GOG 191（2001-2003）-- 化疗-放疗 +/- EPO
    • 随机化。由于对血栓栓塞事件的担忧而过早结束。109 例患者纳入（不到计划的 25%）。子宫颈癌，期 IIB-IVA，Hgb <14.0 第 1 组）化疗-放疗对第 2 组）化疗-放疗 + 重组 EPO 40,000 单位 QW
    • 3 年；2008 PMID 18037478 -- "评估贫血患者在接受子宫颈癌放疗和顺铂联合治疗期间将血红蛋白水平维持在 12.0 g/dL 以上（使用促红细胞生成素）与维持在 10.0 g/dL 以上（不使用促红细胞生成素）的疗效的 III 期试验。"（Thomas G，Gynecol Oncol。2008 年 2 月；108(2)：317-25。Epub 2007 年 11 月 26 日。）中位随访 3 年
      • 结果：3 年无进展生存率为 65% 对 EPO 组 58%；OS 率为 75% 对 61%（样本量不足）
      • 血栓栓塞事件发生率：对照组 8% 对 EPO 组 19%（NS），无死亡病例
      • 结论：血栓栓塞事件常见；Hgb >12.0 的影响尚未确定


高压氧

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  • RTOG 70-01（1972-1975）-- 空气中放疗对高压氧中放疗
    • 随机化。由于纳入速度缓慢而过早停止。58 例期 IIB-IVA 子宫颈癌患者。第 1 组）空气中 50/25 放疗对第 2 组）高压氧中 40/10 放疗。两组均进行腔内照射。只有 19/29 例高压氧患者在治疗室中接受了大部分 EBRT
    • 1981 PMID 7028700 -- "IIB、IIIA、IIIB 和 IVA 期子宫颈癌的高压氧治疗--放疗肿瘤学组的随机研究结果。"（Brady LW，Int J Radiat Oncol Biol Phys。1981 年 8 月；7(8)：991-8。）
      • 结果：局部失败率为空气组 24% 对高压氧组 26%（NS）；DFS 率为空气组 52% 对高压氧组 73%（NS）
      • 并发症：两组均为 24%（NS）
      • 结论：研究样本量太小；无差异；高压氧技术难以实施
    • 评论：测试低分次方案 + 高压氧对标准分次方案；研究样本量太小

长期结果

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  • 佛罗里达州，2007 PMID 17234362 -- "FIGO 期 IIIB 和 IVA 子宫颈癌放疗后的长期结果。"（Yeung AR，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2007 年 4 月 1 日；67(5)：1445-50。）
    • 回顾性研究。91 例接受根治性治疗的 IIIB/IVA 期患者。中位随访 8.8 年
    • 结果：10 年 LC 率为 53%，RFS 率为 26%，OS 率为 21%；5 年 LC 率为 53%，RFS 率为 30%，OS 率为 29%
    • 失败：90% 发生在 2 年内；60% 为局部复发，29% 为区域性复发，17% 为腹主动脉淋巴结转移但盆腔无转移
    • 毒性：3-5 级毒性发生率为 13%
    • 结论：三分之一的患者可以治愈，并发症发生率为 13%
  • MDACC，1999（1965-74）PMID 10477014 -- "伴随持续输注动脉内 5-FU 的盆腔放疗治疗期 IIIB-IVA 子宫颈鳞状细胞癌的先导研究成熟结果。"（Eifel PJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys。1999 年 8 月 1 日；45(1)：113-8。）
    • 27 例患者；22 例期 IIIB，5 例 IVA。接受放疗（中位剂量为 50 Gy）+ 5-FU。只有 4 例患者接受了腔内照射。
    • 中位随访时间为 190 个月（超过 15 年）-- 5 年 OS 率为 37%；IIIB 期为 41%。10 例接受化疗 + 仅 50 Gy 放疗的患者中有 4 人长期存活。
    • 结论："虽然这个系列的样本量很小，但 4 例患有巨大期 IIIB 肿瘤的患者在仅接受 50 Gy 的总放疗剂量后存活下来，这表明联合持续输注动脉内 5-FU 的放疗值得进一步研究。剂量、技术和给药途径的改变应该可以减少毒性，添加腔内放疗应该可以提高联合治疗的局部疗效。"

PET 分期

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  • 华盛顿大学
    • 2003（1998-2002）PMID 12738325 -- "FDG-PET 淋巴结分期和 FIGO 期 IIIb 子宫颈癌患者的生存率。"（Singh AK，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2003 年 6 月 1 日；56(2)：489-93。）
      • 47 例患者。期 IIIB。
      • 13 例（28%）患者的 PET 结果为淋巴结阴性，20 例（43%）患者仅有盆腔淋巴结阳性，7 例（15%）患者的盆腔和腹主动脉淋巴结均呈阳性，7 例（15%）患者的盆腔、腹主动脉和锁骨上淋巴结均呈阳性。没有其他远处转移。
      • 3 年 CSS 率为 73%（LN-），58%（盆腔 LN），29%（盆腔 + 腹主动脉），0%（SCLV）。
      • 结论："正如全身 FDG-PET 所示，FIGO 期 IIIb 癌患者的因病死亡率高度依赖淋巴结转移的程度。"
    • 2010（2000-2009）[20308664] -- "子宫颈癌的正电子发射断层扫描淋巴结分期：与预后的关系。"（Kidd EA，J Clin Oncol。2010 年 4 月 20 日；28(12)：2108-13。）
      • 560 例患者。接受根治性治疗的期 IA2-IVA（513 例患者进行生存分析）
      • 47% 患者的 PET 结果为淋巴结受累，其中 100% 患者的盆腔淋巴结呈阳性，35% 患者的腹主动脉淋巴结呈阳性，12% 患者的锁骨上淋巴结呈阳性
      • 中位随访时间为 45 个月--DSS HR：盆腔 LN 为 2.40（SS）；腹主动脉为 5.9（SS）；SCLV 为 19.4（SS）。复发 HR：盆腔 LN 为 2.4（SS）；腹主动脉为 5.9（SS）；SCLV 为 30.3（SS）
      • 结论："子宫颈癌中 FDG-PET 检测到的淋巴结受累与临床分期相关，与历史数据相符，并可分层患者的复发和生存结局。"

综述

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  • 加州大学欧文分校，2007 PMID 17617527 -- "局部晚期子宫颈癌的多模式治疗：现状和未来方向。"（Monk BJ，J Clin Oncol。2007 年 7 月 10 日；25(20)：2952-65。）


放疗技术

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 图夫茨/布朗住院医师项目用于治疗IB2+期宫颈癌的AP方向放射治疗野示例。实际患者的轮廓应作为设计治疗野的参考。
  • 上边界：L4/L5。如果存在髂总淋巴结受累，上边界应延伸至L3/L4或更高，以确保在3cm的边界内覆盖病灶。
  • 下边界：耻骨支下缘。如果存在阴道受累，下边界应延伸至阴道病灶范围以外3-4cm，以金种子标记的位置为准。
  • 侧边界：距离骨盆边缘约2cm，以覆盖淋巴结。
  • 红色：宫颈；蓝色：子宫；卡其色：膀胱；棕色：直肠。
  • 橙色：髂总淋巴结；黄色：髂外淋巴结；浅绿色：闭孔淋巴结；紫色：髂内淋巴结；深绿色：骶前淋巴结。
 图夫茨/布朗住院医师项目用于治疗IB2+期宫颈癌的侧向放射治疗野示例。实际患者的轮廓应作为设计治疗野和决定AP/PA或4F治疗的参考。
  • 上边界：与AP方向治疗野相同。
  • 下边界：与AP方向治疗野相同。
  • 前边界：距离耻骨联合约1cm。
  • 后边界：覆盖整个骶骨，以确保骶前淋巴结的覆盖。
  • 红色：宫颈；蓝色：子宫；卡其色：膀胱；棕色：直肠。
  • 橙色：髂总淋巴结；黄色：髂外淋巴结；浅绿色：闭孔淋巴结；紫色：髂内淋巴结；深绿色：骶前淋巴结。
摘自"https://wikibooks.cn/wiki/Radiation_Oncology/Cervix/Locally_Advanced"
华夏公益教科书