放射肿瘤学/姑息治疗/脑转移/概述
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脑转移概述
- 估计美国每年新增 170,000 - 200,000 例
- 发病率上升，这可能是由于全身治疗的改善和 MRI 使用的增加
- 尸检显示，约 10-30% 的癌症患者存在脑转移
- 肺癌 34%，乳腺癌 30%，黑色素瘤 72% [1]
- 转移性脑肿瘤比原发性脑肿瘤多 10 倍
- 单一转移 = 无论颅外情况如何，脑内仅有一个病灶
- 孤立性转移 = 中枢神经系统转移是唯一的疾病部位
- 不存在官方的分期系统
请访问www.brainmetGPA.com 获取最新信息。自 Sperduto 2012 年以来，至少有 5 篇 Sperduto 论文对更新进行了说明，这些更新都包含在 GPA 指数计算器中。看起来上次更新是在 2017 年。使用 Safari 在手机上添加书签，将其添加到主屏幕作为应用程序。
- 所有部位现在都按年龄分层（肾细胞癌除外）。
- 所有部位现在都按是否存在颅外疾病分层.
- 所有部位现在都按脑转移的数量分层:
- 肺癌和肾细胞癌现在为 1-4/5+ 个 BM。
- 黑色素瘤和胃肠道现在为 1/2-3/4+ 个 BM。
- 乳腺癌现在为 1/2+ 个 BM。
肺癌现在包括组织学（包括 EGFR/ALK 的腺癌与鳞状细胞癌），BM 数量现在为（1-4/5+）。
- 如果 EGFR/ALK+，MS 最长可达 4 年，仅限 1-4 个 BM，任何年龄 KPS 90+。注意：这些数字可能不反映奥希替尼作为一线治疗。
- 如果非靶向性腺癌，MS 最长可达 2 年，仅限 1-4 个 BM，任何年龄 KPS 90+
- 如果鳞状细胞癌，MS 最长可达 1 年，仅限 1-4 个 BM，任何年龄 KPS 90+。
肾细胞癌现在包括 Hgb（> 12 g/dL），BM 数量现在为（1-4/5+）。注意：唯一不考虑年龄的 DS-GPA。
- 如果仅限 1-4 个 BM，Hgb ≥ 11.5，KPS 90+，MS 最长可达 3 年。
黑色素瘤现在包括 BRAF 阳性、BM 数量（1/2-3/4+）和是否存在颅外疾病。
- 如果为孤立性脑转移且 BRAF 阳性，MS 最长可达 3 年。
乳腺癌现在包括脑转移的数量（1/2+）和是否存在颅外疾病。
- 如果为孤立性脑转移，任何年龄 KPS 90+，HER2+/LumB/TP 的 MS 最长可达 3 年。
- 如果为孤立性脑转移，任何年龄 KPS 90+，LumA 的 MS 最长可达 2 年。
- 如果为孤立性脑转移，< 60 岁且 KPS 70+，TN 的 MS 最长可达 2 年。
- 如果为孤立性脑转移，任何年龄 KPS 70+，TN 的 MS 最长可达 1 年。
胃肠道现在包括脑转移的数量（1/2-3/4+）和是否存在颅外疾病。
- 如果为孤立性脑转移且 KPS 90+，MS 最长可达 1.5 年。
- 2012 (1993-2010) PMID 22203767 -- “分级预后评估总结报告：一种准确且简便的诊断特异性工具，用于估计脑转移患者的生存期。”（Sperduto PW，J Clin Oncol. 2012 年 2 月 1 日；30(4):419-25。）
- 回顾性。来自 11 家机构的 3,940 例患者。更新了 GPA。
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- 2009 (1985-2007) PMID 19942357 -- “新诊断脑转移患者的诊断特异性预后因素、指数和治疗结果：对 4,259 例患者的多机构分析。”（Sperduto PW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 11 月 24 日。[提前出版]）
- 回顾性。来自 11 家机构的 4,259 例患者。开发了诊断特异性 GPA (DS-GPA)
- 结果：对于非小细胞肺癌/小细胞肺癌，需要 4 个预后因素（年龄、KPS、ECM、脑转移的数量）。对于肾细胞癌/黑色素瘤，需要 2 个预后因素（KPS/脑转移的数量）。对于乳腺癌/胃肠道，需要 1 个预后因素（KPS）
- 结论：显着的预后因素因诊断而异。
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- 2008 PMID 17931798 -- “脑转移患者的新预后指数与其他三个指数的比较：对 RTOG 数据库中 1,960 例患者的分析。”（Sperduto PW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 2 月 1 日；70(2):510-4。2007 年 10 月 10 日电子出版。）
- 回顾性。1960 名患者参加了 5 项 RTOG 试验（7916、8528、8905、9104、9508）。开发了 GPA 指数。现有指数的比较（GPA 与 RPA 与基本评分与 SIR）
- 结果：GPA 0-1 分的中位 OS 为 2.6 个月；GPA 1.5-2.5 分为 3.8 个月；GPA 3 分为 6.9 个月；GPA 3.5-4 分为 11.0 个月（SS）。RPA 和 GPA 具有最佳的辨别力
- 结论：GPA 与 RPA 的预后效果一样好，并且主观性最低/最易使用
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- 1997 年 RTOG (1979-1993) - PMID 9128946 — “三个放射治疗肿瘤学组 (RTOG) 脑转移试验中预后因素的递归分区分析 (RPA)。”Gaspar L 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 年 3 月 1 日；37(4):745-51。
- 分析先前 RTOG 脑转移试验 (RTOG 79-16、85-28、89-05) 中与结果相关的因素。大约一半的患者有孤立性转移。
| 分期 | 特征 | 中位生存期（月） |
|---|---|---|
| I | KPS ≥70，年龄 <65，原发灶得到控制，没有其他颅外转移 | 7.1 |
| II | 所有其他 | 4.2 |
| III | KPS <70 | 2.3 |
- 使用 RTOG 91-04 进行的 RPA 验证研究 - PMID 10863071
- RPA 无法预测 4 个或更多脑转移的生存期（德国） - PMID 12540980
转移数
- RTOG 7916 PMID 8420868 -- RTOG 研究 79-16 中接受治疗的脑转移患者的 CT 特征。（Swift PS，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 年 1 月 15 日；25(2):209-14。）
- 治疗前和治疗后的 CT 分析以寻找预后因素
- 生存期改善：≤3 个转移（尤其是对于 RPA I 期患者）
有症状转移的生存期
- 所有有症状的患者在发病时都应使用糖皮质激素
- 如果病情稳定，可以从地塞米松8mg，一日两次开始（或等效药物）
- 如果进行全脑放疗，应至少在治疗前48小时给予类固醇，以降低脑疝的风险（适用于周末值班）
- 两种剂量方案可供考虑
- 开始8mg，一日两次，从放疗的第二周开始，每五天减量2-4mg。如果出现症状（肿瘤或类固醇停药反应），则将剂量提高至上一级，维持4-8天，然后重新开始减量。如果在停用类固醇后出现症状，则重新开始全剂量方案（Posner JB，《癌症神经系统并发症》，费城：FA戴维斯出版社，1995年：37、77、311页）
- 开始8mg，一日两次，持续4天，然后4mg，一日两次，持续4天，然后2mg，一日两次，直至治疗完成（PMID 1726656）
- AANS/CNS；2010 PMID 19957014 --“类固醇在脑转移瘤管理中的作用：系统评价和循证临床实践指南。”（Ryken TC，J Neurooncol. 2010年1月；96(1):103-14. Epub 2009年12月3日。）
- 无症状患者：证据不足
- 轻度症状：地塞米松4-8mg/天
- 中度/重度症状：地塞米松16mg/天
- 持续时间：在2周或更长时间内缓慢减量
- 不建议预防性抗癫痫治疗。
- 一项Meta分析显示预防性抗癫痫治疗缺乏疗效
- 梅奥诊所 - PMID 15595331，2004年——“脑肿瘤患者的癫痫发作预防：荟萃分析。”Mayo Clin Proc. 2004年12月；79(12):1489-94。
- 2010年AANS/CNS指南不建议常规预防性使用抗惊厥药（PMID 19957015）
- 如果预期生存期<30天且KPS<=60，则考虑不进行放疗
- 预期中位生存期<3个月
- 前列腺癌：激素抵抗性
- 乳腺癌：三线化疗失败
- 肺癌：一线化疗失败
- 结肠癌：腹水或肝功能衰竭
- 肝转移并每月肝功能检查结果翻倍
- 上腔静脉综合征
- 高钙血症
- HIV患者，CD4<25且RNA>100K
- IV级心力衰竭，射血分数<20%
- 肌酐>8
- pO2<55且pCO2>50
- 威斯康星州，2007年 PMID 17401015 --“全脑放疗治疗脑转移瘤后的缓解与生存和神经认知功能改善相关。”（Li J，J Clin Oncol. 2007年4月1日；25(10):1260-6。）
- III期临床试验的亚组分析。135例患者进行了神经认知功能评估。“良好反应者”定义为肿瘤缩小>45%，“不良反应者”定义为肿瘤缩小<45%，作为人群平均值的函数
- 结论：肿瘤缩小与生存和神经认知功能保存相关。长期存活者的神经认知功能稳定/改善。肿瘤进展对神经认知功能的影响大于WBRT
- 全脑放疗，以30Gy，10次分数给予，仍然是通用的标准治疗。但是，对于预期生存期更长（>6个月）的患者，神经认知后遗症在>=3Gy/fx的方案中可能很严重
- 对于只有一个转移灶的患者，尤其是如果他们的颅外疾病得到控制，局部治疗（SRS或手术）和WBRT可以提高生存获益，以及局部控制获益
- 单独使用SRS的作用尚未确定
- 对于有多个转移灶的患者，最佳的管理方法尚未确定
- 来自PMID 17673619的脑转移瘤初始治疗算法（见下文综述）
- 如果KPS<70：WBRT
- 如果KPS>=70
- 如果颅外疾病活动
- 1个转移灶：WBRT +/- SRS
- 2个或更多转移灶：WBRT
- 如果颅外疾病得到控制
- 1个转移灶：手术 +/- WBRT或SRS +/- WBRT
- 2-3个转移灶：WBRT +/- 手术或WBRT +/- SRS
- >3个转移灶：WBRT
- 如果颅外疾病活动
- PMID 9614957，1998年——“单独脑转移瘤切除术和全脑放疗后复发模式和晚期毒性。”Nieder C等人。Strahlenther Onkol. 1998年5月；174(5):275-8。
- 回顾性研究。66例接受手术->WBRT治疗的患者。1年后复发率为27%，2年后复发率为55%。黑色素瘤、非乳腺腺癌和鳞状细胞癌的局部复发率较高。脑的其他部位的失败受全身疾病活动的影响。大小与局部失败无关。
通常采用放射外科手术，但也有一些患者可能需要对全脑或部分脑进行再照射。8Gy，2周，至30.6Gy，3周。
全脑再照射
- 1980年：拉什长老会医院（芝加哥） PMID 7448697 --“脑转移瘤再照射的结果。”（Kurup P，Cancer. 1980年12月15日；46(12):2587-9。）
- 56例患者。再治疗剂量20Gy/10次分数。一些患者接受了多次再治疗。
- 18例患者（32%）有良好反应，24例（42%）有部分反应。反应的中位持续时间为2.5个月。中位生存期为3.5个月。
- 1988年：科罗拉多州 PMID 2841266 --“脑转移瘤：再照射的结果和影响。”（Hazuka MB，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988年8月；15(2):433-7。）
- 44例患者。剂量变化。再治疗：中位剂量25Gy/3.0Gy/次分数（范围：6-36Gy，2-4Gy/fx）。第一疗程：30/10（中位数）。
- 中位生存期为8周。27%表现出部分神经功能改善；55%没有反应或功能恶化。3例尸检发现脑坏死。
- 结论：“可以得出结论，脑转移瘤的再治疗很少值得。生存期通常很短，最重要的是，生存质量通常没有得到改善。”
- 1990年：纽约大学 PMID 2305074 --“脑转移瘤：再照射在特定患者中的价值。”（Cooper JS，Radiology. 1990年3月；174(3 Pt 1):883-5。）
- 52例患者。再治疗：25Gy，10次分数。第一疗程：30/10。
- 神经功能改善率为42%。生存期5个月。
- 1996年：梅奥诊所 PMID 8621282 --“脑转移瘤再照射患者结局分析。”（Wong WW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996年2月1日；34(3):585-90。）
- 86例患者。剂量变化。再治疗：中位剂量20Gy/10次分数。第一疗程：30/10（中位数）。
- 神经症状消失27%，部分改善43%，29%无变化或恶化。中位生存期4个月。
- 2011年：麻省总医院（2002-2008年） PMID 21620583 --“脑转移瘤患者全脑再照射后的结局。”（Son CH，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011年5月26日。[提前出版]）
- 17例最初接受WBRT治疗的脑转移瘤患者（中位剂量35Gy，2.5Gy/fx），并接受全脑再照射（中位剂量21.6Gy[范围14-30Gy]；中位剂量1.8Gy/fx[范围1.5-2.0Gy/fx]）。
- 在10例有完整随访信息的患者中，8例出现症状完全或部分改善；2例没有改善。影像学进展时间为5.2个月。中位总生存期（脑转移瘤初始诊断后）24.7个月。再照射后中位生存期5.2个月。在6例颅外疾病稳定的患者中，再照射后中位生存期19.8个月，而颅外疾病进展的患者中位生存期为2.5个月。副作用轻微至中度
- 结论：脑转移瘤的再照射可能适用于特定患者，尤其是颅外疾病得到控制的患者。
PCI后再照射：预防性颅脑照射后随后的脑转移瘤再照射
- 居斯塔夫·鲁西研究所（1985-93年） - PCI85和PCI88试验
- PMID 12075744，2002年——“小细胞肺癌预防性颅脑照射后失败模式：505例随机患者分析。”（Arriagada R，Ann Oncol. 2002年5月；13(5):748-54。）
- 对两项随机试验（+/- PCI）进行了分析，以观察失败模式
- 脑转移瘤的总体5年发生率分别为59%（PCI-）和43%（PCI+）。PCI剂量为24-30Gy（<= 3Gy/fx）；通常使用24Gy（3Gy x 8）。
- 根据方案，如果先前没有进行PCI，则发生脑转移的患者接受50Gy，28次分数；如果先前进行过PCI，则接受39Gy，22次分数（约1.77Gy/fx）。
- 哈佛大学；2007年 PMID 17673619 --“脑转移瘤的多学科管理。”（Eichler AF，Oncologist. 2007年7月；12(7):884-98。）
- 威斯康星州；2006年 PMID 16525185 --“脑转移瘤治疗中的全脑放疗。”（Khuntia D，J Clin Oncol. 2006年3月10日；24(8):1295-304。）
甲基苯丙胺（d-MPH）
- 维克森林大学，2007年 PMID 17869448 -- “一项关于d-苏式-甲基苯丙胺盐酸盐在接受放射治疗的脑肿瘤患者中的III期双盲安慰剂对照前瞻性随机临床试验。”（Butler JM Jr，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007年9月13日；[提前出版]）
- 随机。68例原发性或转移性脑肿瘤患者。第一组）预防性d-MPH 5mg，一日两次 -> 15mg，一日两次 与第二组）观察。结果测量生活质量和认知功能
- 结果：疲劳、生活质量或认知功能无差异
- 结论：预防性d-MPH对脑肿瘤患者无益
- 1989年MSKCC PMID 2725874 -- 放射性痴呆在脑转移瘤治愈患者中的发生。（DeAngelis LM，神经病学。1989年6月；39（6）：789-96。）
- 回顾性。12例全脑放射治疗延迟并发症患者
- 全脑放射治疗给药：总剂量仅25-39 Gy，但以3-6 Gy/次分次给药
- 并发症（中位数14个月，5-36个月）：进行性痴呆、共济失调、尿失禁导致严重残疾；12例患者中有7例死亡（因副作用，而非肿瘤复发）。CT扫描：皮质萎缩、放射性坏死病变
- 结论：严重全脑放射治疗诱发的痴呆发生率为2-5%。分次剂量过高。
美金刚
- RTOG 0614，2013年 PMID 23956241 -- “美金刚预防接受全脑放射治疗患者的认知功能障碍：一项随机、双盲、安慰剂对照试验。”（Brown PD，神经肿瘤学2013年8月16日；[提前出版]）
- 随机。554例接受全脑放疗（3750 cGy，250 cGy/次）治疗中枢神经系统转移性疾病的患者随机分为1）放疗期间和之后使用美金刚（共24周）或2）安慰剂。
- 主要结果：使用美金刚后延迟回忆下降较少，但统计学意义存在边际性（p=0.059）。可能与随着时间的推移研究效力下降有关。
- 次要结果：使用美金刚后认知功能衰竭时间延长（24周时54% vs. 65%；p=0.01）。无进展性无疾病生存期或总生存期差异。
- 毒性：无差异。28%为3-4级，其中一半归因于治疗（每组相同）。
- 结论：接受美金刚治疗的患者随着时间的推移认知功能更好；具体而言，美金刚延迟了认知功能下降的时间，并降低了接受全脑放疗患者记忆力、执行功能和处理速度下降的速度。主要终点未达到技术标准，这可能是由于患者随着时间的推移流失。
- 放射肿瘤学：黑色素瘤 - 与黑色素瘤脑转移相关的具体数据
- 放射肿瘤学：肾细胞 - 与肾细胞癌脑转移相关的具体数据
- 放射肿瘤学：血栓栓塞 - 关于抗凝治疗和脑转移的信息
- 肿瘤学 - 脑转移的管理。Wen PJ和Loeffler JS。第13卷，第7期（1999年7月）
- ^ - PMID 13172684 - “脑转移的X射线治疗。”癌症。1954年7月；7（4）：682-9。
- ^ - PMID 718475 - “脑转移患者的治疗。”Markesbery WR 等。Arch Neurol. 1978年11月；35（11）：754-6。
- ^ - PMID 14264031 - “糖皮质激素在转移性脑肿瘤姑息治疗中的应用。”Ruderman NB 等。癌症。1965年3月；18：298-306。（无在线摘要）
- ^ - PMID 570349（无摘要） - “全身癌症的颅内转移。”Posner JB 等。Adv Neurol. 1978；19：579-92。