放射肿瘤学/宫颈/放射治疗技术

放射治疗技术

总治疗时间

• 总治疗时间（EBRT + 近距离放射治疗）不应超过 8 周；目标为 A 点 85 Gy。然而，同步化疗可能会抵消这种时间效应。

• 威斯康星大学；2013 PMID 23561652 -- "同步化疗放射治疗宫颈癌的治疗时间的影响" (Shaverdian N, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Jul 1;86(3):562-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.01.037. Epub 2013 Apr 2.)
  • 回顾性研究。372 名患者（RT 206 例，CRT 166 例）。中位随访 4.2 年
  • 结果：RT 组治疗时间为 55 天，而 CRT 组治疗时间为 51 天（SS）。在 RT 组中，治疗时间 ≥ 62 天与 DFS 较差呈趋势（HR 1.4，p=0.08）。CRT 组治疗时间无差异
  • 结论：随着同步化疗的加入，延长治疗时间对治疗效果没有影响

• 华盛顿大学；1995（1959-89） PMID 7635767, 1995 -- "子宫颈癌。I. 延长总治疗时间和近距离放射治疗时间对放射治疗结果的影响" (Perez CA 等，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Jul 30;32(5):1275-88.)
  • 通常的治疗包括 EBRT 和 2 次腔内置入，持续 42-48 天（不到 7 周）。对于 IB 期，7 周或更短时间的特异性生存率为 86%，7-9 周为 78%，超过 9 周为 55%。对于 IIA 期，分别为 73%/41%/43%。对于 III 期（剂量 ≥ 85），小于 9 周为 46%，更长时间为 38%。治疗时间对小于 3 厘米的 IB 期肿瘤（IB1）没有影响。

• 护理模式；1993（1973-1978） PMID 8436516, 1993 -- "治疗时间对放射治疗子宫颈鳞状细胞癌结果的影响：护理模式研究" (Lanciano RM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 Feb 15;25(3):391-7.)
  • 回顾性研究。837 名患者。时间段为小于 6 周，6-8 周，8-10 周，大于 10 周
  • 场内复发的多变量分析：分期，总治疗时间，年龄（50 岁）
  • III 期癌症：总治疗时间是独立预测因子；I-II 期则不是
  • 结论：对 III 期患者有明显的负面影响

• 古斯塔夫·鲁西医院；1993（法国）（1973-1983） PMID 8262826 -- "晚期宫颈癌的总治疗时间：治疗结果的关键参数" (Girinksy T 等)
  • 回顾性研究。386 名患者。IIB 期和 III 期。治疗时间超过 52 天会导致局部控制和总生存率下降。每天下降 1% 的 LC 和 OS。

• 玛格丽特公主癌症中心；1992 PMID 1480773 -- "治疗时间对宫颈癌局部控制的影响" (Fyles A, Radiother Oncol. 1992 Dec;25(4):273-9.)
  • 回顾性研究。830 名患者。
  • 控制丢失：超过 30 天每天下降 1%，主要在 III/IV 期

经典骨盆野

• 福克斯蔡斯癌症中心；1996 PMID 12118547 — "骨性标志对于定义骨盆淋巴结位置以放射治疗宫颈癌，无法充分替代淋巴造影" (Bonin SR 等，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Jan 1;34(1):167-72.)
  • 利用淋巴造影术确定标准 GOG 骨盆野对淋巴结覆盖的充分性。
  • 淋巴结位置存在很大差异。骨性标志无法充分替代淋巴结位置。对外侧髂外淋巴结的覆盖不足。

靶区体积勾画

• 妇科 IMRT 联盟：根治性治疗；2011 PMID 20472347 -- "宫颈癌强度调制骨盆放射治疗临床靶区勾画的共识指南" (Lim K, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Feb 1;79(2):348-55. Epub 2010 May 14.)
  • 根治性治疗环境中 CTV 定义的指南

• 妇科 IMRT 联盟：术后治疗；2008 PMID 18037584 -- "子宫内膜癌和宫颈癌术后强度调制骨盆放射治疗临床靶区勾画的共识指南" (Small W, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jun 1;71(2):428-34. Epub 2007 Nov 26.)
  • 术后治疗环境中 CTV 定义的指南
  • RTOG 图谱

影像引导IMRT

• PARCER 临床试验（2011-2019）-- 3D 与 IMRT
  • 随机 III 期。300 名患者，仅适用于 PORT（以下三者中的两项：肿瘤 ≥ 4 厘米，深层间质浸润，淋巴管内浸润+）。如果旁宫体积受累、LN+ 或手术切缘阳性，则同步化疗（每周顺铂 40 mg/m2）。方案 1) 3D 使用 4 野盒，目标 PTV 95% 至 95%。与方案 2) IG-IMRT 相比，小肠 V15 < 190cc 和 V40 < 100 cc。
  • 晚期毒性；2021 PMID 34506246 -- "宫颈癌术后辅助传统放射治疗与影像引导强度调制放射治疗的晚期毒性（PARCER）：一项随机对照试验" (Chopra S, J Clin Oncol. 2021 Nov 20;39(33):3682-3692. doi: 10.1200/JCO.20.02530. Epub 2021 Sep 10.). 中位随访 3 年
    • 毒性：晚期 2 级+ GI：3D 42% 与 IMRT 21%（ss）。任何 2 级+ 49% 与 28%（SS）。
    • 结果：3 年骨盆 RFS 84% 与 82%（NS）。3 年 DFS 81% 与 77%（NS）
    • 结论：影像引导 IMRT 导致毒性降低，而疾病结果无差异
  • 纵向成本；2024 PMID 38484193 -- "影像引导强度调制放射治疗与三维适形放射治疗的纵向成本：来自宫颈癌 III 期 PARCER 试验的经验教训，为塑造资源分层指南（低收入和中等收入国家）" (Hande V, JCO Glob Oncol. 2024 Mar:10:e2300478. doi: 10.1200/GO.23.00478.)
    • 估计的整体经济影响，在印度全国范围内推算
    • 毒性：毒性时间 3D 2.4 年与 IMRT 2.0 年。经济影响在试验中高出 1.4 倍。全国范围内经济影响高出 2.9 倍
    • 结论：IG-IMRT 的初始成本较高，但纵向成本低于 3D。指南应包含纵向健康成本，而不仅仅是初始成本。

旁宫体积增强

• 巴蒂克罗亚，斯里兰卡；2012 PMID 23027037 -- "回顾旁宫体积增强在临床旁宫体积受累并用正电子发射断层扫描分期的宫颈癌患者中的作用" (Rajasooriyar C, Int J Gynecol Cancer. 2012 Nov;22(9):1532-7. doi: 10.1097/IGC.0b013e31826c4dee.)
  • 回顾性研究。193 名患者，局部区域晚期宫颈癌。全骨盆 40 Gy，PET 阳性淋巴结增强至 46-50 Gy，无旁宫体积增强。A 组（IB-IIA）与 B 组（IIB-IIIB）比较
  • 结果：A 组和 B 组之间骨盆失败率或骨盆外失败率无差异。骨盆失败率由肿瘤体积预测，骨盆外失败率由淋巴结疾病预测。旁宫体积受累且无旁宫体积增强与骨盆失败或骨盆外失败无关。无孤立的骨盆淋巴结失败
  • 结论：临床旁宫体积受累的宫颈癌可以在没有旁宫体积增强的情况下得到充分治疗。剂量 46-50 Gy 足以避免孤立的骨盆淋巴结失败

腹主动脉旁淋巴结

• 加州大学圣地亚哥分校；2013 (2003-2010) PMID 23262521 -- "接受扩展野强度调制放射治疗和同步顺铂治疗的宫颈癌患者的预后。" (Jensen LG, Int J Gynecol Cancer. 2013 年 1 月;23(1):119-25. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182749114.)
  • 回顾性研究。21 例患者接受了 EFRT IMRT 和同步每周顺铂治疗。14 例患者的盆腔淋巴结阳性，20 例患者的盆腔淋巴结阳性。中位随访时间 22 个月。
  • 结果：18 个月总生存率 60%，无疾病生存率 43%。局部复发率 9%，远处转移率 43%。
  • 毒性：3 级及以上泌尿生殖系统毒性 5%，胃肠道毒性 0%。
  • 结论：晚期毒性发生率低；远处失败率高。

• 山东大学，中国；2012 PMID 22854654 -- "术后伴有髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者接受扩展野强度调制放射治疗和同步顺铂基化疗：单中心回顾性研究。" (Zhang G, Int J Gynecol Cancer. 2012 年 9 月;22(7):1220-5. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182643b7c.)
  • 回顾性研究。58 例患者接受了 EF-IMRT 和同步顺铂治疗。中位随访时间 2.8 年。
  • 结果：靶区内复发率 3.4%，远处复发率 31%。
  • 毒性：晚期 3 级毒性 5%；77% 接受卵巢移位的患者保留了卵巢功能。
  • 结论：术后 ER-IMRT 同步顺铂治疗是安全的；局部区域控制率令人乐观，但远处转移是主要的失败模式。

剂量

• 护理模式研究，1991 年 - PMID 2004942
  • 仅对 III 期患者显示了剂量反应关系，用 85 Gy 的 Pt A 剂量可改善控制效果。

昼夜节律变化

• 印度勒克瑙 -- 上午放疗 vs 下午放疗
  • 随机对照试验。229 例宫颈癌患者。第一组）上午 (8-10 点) vs 第二组）下午 (6-8 点) 放疗。主要结局指标是黏膜炎。
  • 2010 PMID 20162717 -- "宫颈癌患者放射治疗引起的肠道黏膜炎的昼夜节律变化。" (Shukla P, Cancer. 2010 年 2 月 16 日。[Epub 提前出版])
    • 结果：总的来说，上午组腹泻发生率为 87%，下午组为 68% (SS)，3-4 级腹泻发生率分别为 14% 和 5% (SS)。
    • 结论：上午组和下午组之间存在显著差异，表明昼夜节律的影响。

近距离放射治疗

• 影像引导近距离放射治疗工作组
  • 2004 PMID 15519788 — "宫颈癌影像引导腔内近距离放射治疗的建议指南：影像引导近距离放射治疗工作组报告。" Nag 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 11 月 15 日;60(4):1160-72。