放射肿瘤学/子宫内膜/早期

早期子宫内膜癌（I-II期）

术前BT vs EBRT

• 圣路易斯/皮奥里亚，伊利诺伊州 (1968-1975) -- 宫腔内BT vs EBRT
  • 随机。105名患者，腺癌，FIGO 临床 I 期。臂1）单次植入Cs-137，使用 Heyman 胶囊和/或 T&O 6000-6500 毫克时 vs 臂2）EBRT 40/20
  • 1984 PMID 6360334 -- "I期子宫内膜腺癌的术前放射治疗。II. 临床试验的最终报告。"（Weigensberg IJ，癌症。1984 年 1 月 15 日；53(2)：242-7。）
    • 结果：手术时 pCR BT 49% vs 30%；盆腔失败率 4% vs 13%；5 年 DFS BT 80% vs EBRT 70%；10 年 DFS 67% vs 59%。一半的复发在盆腔
    • 毒性：BT 46% vs EBRT 24%
    • 结论：腔内放射治疗优于 EBRT

术前RT vs. 辅助RT

• GOG 16
  • 随机。临床 I 期，1-3 级。由于未招募而提前结束。

辅助RT

• 迄今已发表了 4 项随机对照试验
  • 挪威试验将手术 I 期（但没有淋巴结清扫术）和近距离放射治疗的患者随机分配到 +/- EBRT。总体的局部控制率很高，但只有 I 期 C 级 3 级患者有生存益处
  • PORTEC 试验将中等风险 I 期（具体而言，没有 I 期 C 级 3 级；没有淋巴结清扫术）的患者随机分配到 +/- EBRT。有局部控制益处，但没有生存益处
  • GOG 99 试验将 IB-IC 期或隐匿性 IIA-IIB 期（选择性 LND）的患者随机分配到 +/- EBRT。有局部控制益处，但没有生存益处
  • 来自 ASTEC/CTG EN.5 试验的数据，将 IC-IIA 期或 IA-IIAG3 期或浆液性乳头状/透明细胞（PLND 根据机构进行）的患者随机分配到 +/- EBRT。观察组中大约 50% 的患者接受了阴道近距离放射治疗。没有 OS 或 DFS 益处，并且毒性更高
  • 由于事件数量少，所有试验都没有足够的统计效力来证明总体生存益处。GOG 99 的终点是 DFS
  • Cochrane 荟萃分析没有发现 IA-ICG2 期患者接受 EBRT 有益处，但在 ICG3 期患者中发现生存率提高了 10%
• SEER 登记处的人群为基础的分析显示，IC 期患者辅助放疗在统计学上显着地提高了生存率，但 IA-B 期患者则没有
• 一项日本随机对照试验比较了盆腔 RT 和化疗在子宫肌层浸润 >50%（IC-IV 期）患者中的疗效，结果发现 PFS 或 OS 没有总体差异，在亚组分析中发现高风险患者化疗更有益
• PORTEC 2 已发表（见下文），比较了 EBRT 与 BT（但不包括 ICG3）。BT 的盆腔失败率略高（NS），但对 OS 没有影响，被认为是这些患者的标准治疗方法

随机

荟萃分析

• Cochrane；2007 PMID 17803718 -- "早期子宫内膜癌术后放射治疗后的生存率和复发性疾病：系统综述和荟萃分析。"（Johnson N 等。BJOG。2007 年 11 月；114(11)：1313-20。2007 年 9 月 5 日在线发表。）
  • Cochrane 方法学。5 项随机对照试验。
  • 低风险 疾病（IA、IBG1-2）：EBRT 会降低生存率（无 RT 的死亡率 OR 为 0.71，SS）
  • 中等风险 疾病（IBG3、ICG1-2）：EBRT 不会改变生存率（OR 为 0.97，NS）
  • 高风险 疾病（ICG3）：EBRT 可以提高 DFS 益处（OR 为 1.76，SS），并且可以使 1/10 的女性受益
  • 结论：IA、IB 或 IC G1-2 期疾病不应使用辅助 EBRT。IC G3 期患者的生存率提高了 10%

随机

• PORTEC 2 (2002-2006) -- 盆腔 EBRT 46/23 vs. 阴道 BT
  • 随机。427 名患者，中高风险子宫内膜 CA。符合条件的患者： (1) 年龄大于 60 岁且为 1C 期 1 或 2 级疾病，或 1B 期 3 级疾病；以及 (2) 2A 期疾病，任何年龄（除 3 级且子宫肌层浸润 >50% 的患者）。TAH/BSO，PLND 不允许。排除乳头状浆液性和透明细胞。臂 1）EBRT 46/23 vs. 臂 2）HDR 21/3 或 LDR 30/1。主要终点是阴道复发。
  • 2008 ASCO 摘要 -- "阴道近距离放射治疗与盆腔外照射治疗中高风险子宫内膜癌：随机 PORTEC-2 试验的结果。"（Nout RA 等。J Clin Oncol。2008 年 5 月 20 日；26(15_suppl)：LBA5503。）中位随访时间 2.8 年
    • 结果：3 年阴道复发率 EBRT 2.0% vs. VBT 0.9%（NS），盆腔复发率 0.7% vs. 3.6%（SS），OS 90% vs. 91%（NS）
    • 毒性：EBRT 组腹泻发生率明显更高，持续时间超过 2 年
    • 结论：阴道 BT 可以有效预防阴道复发，盆腔失败率略高，但对 RFS 或 OS 没有影响。生活质量更好，因此应该被视为这些患者的标准治疗方法
    • 评论：宾夕法尼亚大学肿瘤科
  • QoL；2009 PMID 19546404 -- "子宫内膜癌盆腔放射治疗或阴道近距离放射治疗后的生活质量：随机 PORTEC-2 试验的初步结果。"（Nout RA 等。J Clin Oncol。2009 年 7 月 20 日；27(21)：3547-56。2009 年 6 月 22 日在线发表。）
    • 用 EORTC QoL-C30、PR-25 和 OV-28 问卷调查生活质量。348 名患者（81%）可评估生活质量。中位随访时间 2 年
    • 结果：VBT 的社会功能更好（SS），腹泻、粪便泄漏、需要靠近马桶以及因肠道症状导致的日常活动受限明显改善（SS）。性功能没有差异（约 40%）
    • 结论：EBRT 患者腹泻和肠道症状明显更严重，社会功能也更差
  • 2010 PMID 20206777 -- "对高-中风险子宫内膜癌患者进行阴道近距离放射治疗与盆腔外照射治疗（PORTEC-2）：一项开放标签、非劣效性随机对照试验。"（Nout RA 等。柳叶刀。2010 年 3 月 6 日；375(9717)：816-23。）中位随访时间 3.75 年
    • 结果：5 年阴道复发率 VBT 1.8% vs EBRT 1.6%（NS）；5 年局部区域复发率 5.1% vs 2.1%（NS）；孤立的盆腔复发率 1.5% vs 0.5%（NS）；DM 8.3% vs 5.7%（NS）。5 年 OS 85% vs 80%（NS）。
    • 毒性：RT 完成后急性 G1-2 VBT 13% vs EBRT 54%
    • 结论：VBT 有效，毒性反应较少
    • 社论（PMID 20206759）：同意 VBT 应该是这些患者的标准治疗方法
  • 长期 QoL，2015 PMID 26530748 -- "子宫内膜癌诊断和治疗对健康相关生活质量和癌症生存期的长期影响：来自随机 PORTEC-2 试验的结果。"de Boer SM 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2015 年 11 月 15 日；93(4)：797-809。
    • 用 EORTC QoL-C30 和癌症影响 (IOC) 版本 2 问卷调查生活质量，分别在 7 年和 10 年进行评估。265 名患者中有 202 名（76%）在 7 年时可评估，119 名患者中有 80 名（67%）在 10 年时可评估。
    • 结果：EBRT 组肠道症状持续时间更长 - 粪便泄漏 10.6% vs 1.8%（SS），腹泻 8.4% vs 0.9%（SS），因肠道症状导致的限制 10.5% vs 1.8%（SS），以及肠道急迫感 23.3% vs 6.6%（SS）。尿急趋势更多（39.3% vs 25.5%，p=0.05）。性活动没有差异。
    • 结论：EBRT 对肠道症状有长期影响。
  • 10 年，2018 PMID 30356126 -- "高-中风险子宫内膜癌患者 PORTEC-2 试验的十年结果：改善辅助治疗的患者选择。"Wortman BG 等。Br J Cancer。2018 年 10 月；119(9)：1067-74。中位随访时间 116 个月（9.6 年）。
    • 结果：10 年阴道复发 VBT 3.4% 对比 EBRT 2.4%（无统计学差异）。盆腔复发 VBT 6.3% 对比 EBRT 0.9%（有统计学差异），但主要与远处转移相结合。孤立盆腔复发 2.5% 对比 0.5%（无统计学差异）；远处转移 10.4% 对比 8.9%（无统计学差异）。10 年总生存率 69.5% 对比 67.6%（无统计学差异）。L1CAM、p53 突变和大量 LVSI 是 PR 和 DM 的风险因素。
    • 结论：VBT 是中高危患者的标准辅助治疗。EBRT 在不利风险患者中具有更好的盆腔控制效果。

• MRC ASTEC 和 NCIC CTG EN.5（1996-2005）-- EBRT 对比 观察
  • 两项随机对照试验于 1998 年合并，以合并结果并便于数据监测。906 例 I-IIA 期子宫内膜癌患者，具有中高危特征（以下一项或多项：IA-IB 级 3、IC 级 1-3、浆液性乳头状或透明细胞型、FIGO Ⅱa 期）。不需进行 PLND；盆腔淋巴结阳性的患者符合 ASTEC 研究入组条件，但不符合 EN.5 研究入组条件。排除腹主动脉淋巴结阳性的患者。腹膜灌洗液可以是阴性、阳性或未进行。组 1）EBRT 40-46 Gy 每日照射，对比组 2）观察。BT 由机构偏好决定（ASTEC HDR 8/2 或 LDR 15/1，EN.5 根据机构决定），在观察组的 51% 患者中使用 BT，而在 EBRT 组的 5% 患者中使用 BT。
  • 患者特征：30% 进行 PLND；84% 为内膜样；IA 3%、IB 20%、IC 77%；1 级 26%、2 级 42%、3 级 31%。两组中 52% 的患者接受了近距离放射治疗。
  • 2007 ASCO 摘要 -- "子宫内膜癌辅助外照射治疗：MRC ASTEC 和 NCIC CTG EN.5 随机试验结果。" (Orton J 等，J Clin Oncol. 2007 年 6 月 20 日；25(18_suppl):5504.) 中位随访时间 3.8 年。
    • 5 年结果：总生存率两组均为 84%（无统计学差异），无病生存率 89%（无统计学差异）；近距离放射治疗组孤立阴道/盆腔复发率略有差异。
    • 并发症：EBRT 56% 对比 无 EBRT 24%；3 级及以上毒性罕见。
    • 结论：单独使用 EBRT 不推荐，因为对总生存率/无病生存率没有益处，但毒性较高。
  • RT；2009 PMID 19070891 -- "子宫内膜癌辅助外照射治疗（MRC ASTEC 和 NCIC CTG EN.5 随机对照试验）：合并试验结果、系统评价和荟萃分析。" (ASTEC/EN.5 研究组，Lancet. 2009 年 1 月 10 日；373(9658):137-46. Epub 2008 年 12 月 16 日。) 中位随访时间 4.8 年。
    • 结果：5 年总生存率 OBS 84% 对比 EBRT 84%（无统计学差异），无病生存率 90% 对比 89%（无统计学差异），复发率 15% 对比 15%，孤立阴道或盆腔复发率 OBS 6% 对比 EBRT 3%（有统计学差异）。
    • 亚组分析：中危组、高危组、无 PLND 组和 PLND 组的总生存率和无病生存率均无差异。
    • 毒性：任何急性毒性 OBS 27% 对比 EBRT 57%，3 级小于 1% 对比 3%；任何迟发毒性 45% 对比 61%，任何 3-4 级 3% 对比 8%。
    • 更新的荟萃分析（GOG99、PORTEC1、ASTEC/EN.5）：RT 获益的 HR 为 1.04（0.84-1.29，无统计学差异）。
    • 结论：不能将辅助 EBRT 推荐为中高危早期子宫内膜癌患者的常规治疗方案。对总生存率或无病生存率没有益处，孤立局部复发的绝对获益很小，而且并非没有毒性。
  • ASTEC PLND；2009 PMID 19070889 -- "子宫内膜癌系统性盆腔淋巴结清扫的疗效（MRC ASTEC 试验）：一项随机对照研究。" (Kitchener H，Lancet. 2009 年 1 月 10 日；373(9658):125-36. Epub 2008 年 12 月 16 日.)
    • 请参阅 淋巴结清扫 部分。
  • 评论；2010 PMID 19897230 -- "ASTEC 淋巴结清扫和放射治疗研究：结论是否有效？" (Creasman WT，Gynecol Oncol. 2010 年 3 月；116(3):293-4. Epub 2009 年 11 月 7 日.)
    • 两个不同的问题，但由于重叠，无法回答任何一个。

• PORTEC 1（荷兰）（1990-1997）
  • 随机对照。715 例患者，ⅠB 期（G2-3）或 ⅠC 期（G1-2），具体来说不包括 ⅠC 期 G3。全子宫切除术/双附件切除术，进行腹膜灌洗，不允许进行淋巴结清扫。允许腺癌及其变异（包括浆液性乳头状和透明细胞）。
  • 随机分配到术后 EBRT 46 Gy 组或无进一步治疗组。照射野：上缘在 L5/S1 处。
  • 5 年，2000 PMID 10791524 — "1 期子宫内膜癌患者的术后放射治疗与单独手术：多中心随机对照试验。PORTEC 研究组。子宫内膜癌术后放射治疗。" Creutzberg CL 等，Lancet. 2000 年 4 月 22 日；355(9213):1404-11. 中位随访时间 4.3 年。
    • 5 年结果：局部复发率：4% 对比 14%（有统计学差异）；73% 的复发发生在阴道。远处转移不受影响（7%）。总生存率相同（80% 对比 84%，无统计学差异），约 50% 的死亡原因是其他原因。
    • 挽救治疗：大多数 LR 患者可获得挽救治疗，这可能解释了为什么两组的生存率相似，尽管 LR 存在差异。阴道复发后 3 年总生存率 69% 对比 盆腔或远处转移复发 13%。
    • 毒性：RT 25% 对比 6%（有统计学差异）；胃肠道继发癌发生率过高，这与子宫内膜癌相关。
    • 预后：年龄小于 60 岁是良好的预后指标，IBG2 的 LRR 也低于 5%；建议在这些亚组中省略 RT。年龄大于等于 60 岁，ICG1-2 或 IBG3 的对照组 LRR 较高（5% 对比 18%，p 值未报告），但远处转移和 EC 死亡率相似。
    • 结论：EBRT 可减少 LR，但对生存率没有影响。如果年龄小于 60 岁或 IB G2，则不建议使用。
  • 副作用，2001 PMID 11728684 -- "1 期子宫内膜癌患者治疗的并发症：一项随机对照试验结果。" (Creutzberg CL，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 12 月 1 日；51(5):1246-55.) 中位随访时间 5 年。
    • 迟发并发症：RT 26% 对比 对照组 4%（有统计学差异）。大多数为 1 级（65%）。3-4 级并发症 3% 对比 0%。
    • 按部位分类：胃肠道 20%（3% 严重）；泌尿生殖 8%（无严重）；骨骼 2%（无严重）；阴道 1%（无严重）。
    • 时间过程：约 50% 的 1-2 级并发症会随着时间推移（2-3 年）而消退，但 3-4 级并发症不会。
    • 技术：4F 方盒低风险；4F 21% 对比 AP/PA 30% 对比 3F 36%（p=0.06）。
    • 结论：严重并发症 3%，轻度并发症 20%。使用 RT 需要谨慎考虑，因为对生存率没有益处。
    • 评论：两组的报告方式不同，急性 RT 毒性使用特殊表格。此外，外科医生不会将大型中线瘢痕报告为并发症，而将短暂性红斑报告为并发症。
  • 阴道复发/挽救治疗，2003 PMID 12713981 — "子宫内膜癌复发患者的生存率：一项随机对照试验结果。" (Creutzberg CL 等，Gynecol Oncol. 2003 年 5 月；89(2):201-9.) 中位随访时间 6.1 年。
    • 另请参阅：放射肿瘤学/子宫内膜/复发
    • 8 年结果：LRR：RT 4% 对比 对照组 15%（有统计学差异），大多数失败发生在仅接受手术治疗的阴道；远处转移 10% 对比 6%（无统计学差异）；总生存率 RT 71% 对比 对照组 77%（无统计学差异）。
    • 39 例患者发生孤立阴道复发；其中 31 例接受了治愈性治疗（通常为 RT+近距离放射治疗）。31 例患者中的 35 例（89%）获得了 CR，其中 31 例患者中的 24 例（77%）获得了长期控制。因此，总的长期控制率为 35 例中的 24 例（68%）。
    • 首次复发后 3 年的生存率：51%（对照组）对比 19%（RT 组）。
    • 阴道复发后的生存率为 73%，盆腔复发后的生存率为 8%，远处转移复发后的生存率为 14%。
    • 阴道挽救治疗：5 年总生存率：对照组更好 65% 对比 RT 组 43%（有统计学差异）。
    • 结论：将盆腔 RT 限于复发风险大于等于 15% 的患者。
  • ⅠC 期 G3，2004 PMID 15051771 — "高危 ⅠC 期 3 级患者与 1 期子宫内膜癌患者的结果比较：子宫内膜癌术后放射治疗试验。" Creutzberg CL 等，J Clin Oncol. 2004 年 4 月 1 日；22(7):1234-41.
    • 分析了 99 例符合入组条件但未符合入组标准的 ⅠC 期 G3 患者，按照相同的方案进行治疗。中位随访时间 6.9 年。
    • 5 年结果：总生存率：IB-C G1-2 83-85%、IB G3 74%、IC G3 58%；远处转移率 3-8%、20% 和 31%。
    • 结论：ⅠC 期 G3 患者远处转移和癌症相关死亡风险较高。
  • 10 年，2005 PMID 15927414 -- "1 期子宫内膜癌术后放射治疗：PORTEC 随机试验的长期结果，并进行中心病理学复核。" (Scholten AN，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 11 月 1 日；63(3):834-8.)
    • 对 569 例患者（80%）进行了中心病理学复核。G1 和 G2 的重现性较差。
    • 10 年结果：LRR：5% 对比 14%（有统计学差异）；总生存率 66% 对比 73%（p=0.09），癌症相关死亡率 11% 对比 9%（无统计学差异）。
    • 预后差的 LRR：至少存在 2 个因素：年龄大于等于 60 岁、ⅠC 期（浸润大于等于 50%）和 3 级。该组的 10 年 LRR 为 4%（RT 组）对比 23%（无 RT 组）（p 值未报告）。
    • 结论：鉴于 LRR 控制的显着益处，如果存在高危特征，则建议进行 RT。
  • 评论：由于约 50% 的死亡原因是其他原因，因此总生存率不是一个很好的指标。事件数量甚至少于 GOG-99，因为不包括高危 ⅠC 期 G3。该试验的样本量不足以显示生存率差异。
  • 15 年，2011 -- 结果和生活质量 PMID 21444867 -- "子宫内膜癌患者接受盆腔放射治疗与否的长期结果和生活质量：子宫内膜癌术后放射治疗 1 (PORTEC-1) 试验。" (Nout RA，J Clin Oncol. 2011 年 5 月 1 日；29(13):1692-700. Epub 2011 年 3 月 28 日.) -- 平均随访时间 13.3 年。
    • 15 年 LRR 5.8%（RT 组）对比 15.5%（无 RT 组）；总生存率 52% 对比 60%，无统计学差异。
    • 接受 RT 治疗的患者尿失禁、腹泻、粪便失禁发生率显着升高，日常活动受限更多。
    • 结论：子宫内膜癌 EBRT 与长期尿路和肠道症状以及功能降低有关。 "尽管它在减少局部区域复发方面有效，但应避免在低危和中危 EC 患者中使用 EBRT。"
  • 15 年 HIR 结果和继发癌，2011 PMID 21640520 — "子宫内膜癌随机 PORTEC-1 试验的 15 年放射治疗结果。" (Creutzberg CL 等，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 年 11 月 15 日；81(4):e631-8.)
    • 中高危 (HIR) 指以下 2 个因素：3 级、年龄大于等于 60 岁和深部浸润。
    • 结果：存活患者的中位随访时间为 13.3 年。15 年无病生存率 50%（RT 组）对比 54%（无 RT 组）（无统计学差异），15 年远处转移率 9% 对比 7%（无统计学差异），继发癌发生率 22% 对比 16%（无统计学差异）。对于 HIR 患者，15 年总生存率 41% 对比 48%（无统计学差异），15 年 EC 死亡率 14% 对比 13%。多变量分析：3 级、年龄大于等于 60 岁和深部浸润是 LRR 和 EC 死亡率的预后因素。

• GOG 99（1987-1995）-- 盆腔 EBRT 对比 无追加治疗
  • 随机对照。392 例患者，接受全子宫切除术/双附件切除术、选择性 PLN 和 PALND。最初包括 "中危" 患者 - ⅠB 期、ⅠC 期和 Ⅱ期（隐匿性），任何级别，淋巴结阴性。排除透明细胞和乳头状浆液性腺癌。在研究过程中进行了修订，以定义 "中高危 (HIR)" 组，预计复发率为 25%，基于年龄增长、G2-3 肿瘤、LVI 或子宫肌层外 1/3 浸润：1) 年龄大于等于 70 岁，仅存在一个其他风险因素；2) 年龄大于等于 50 岁，存在两个风险因素；3) 任何年龄，存在三个风险因素。其他患者被视为 "低中危 (LIR)" 患者。随机分配到组 1）无追加治疗 (NAT) 组，对比组 2）术后盆腔 EBRT 组。照射野：上缘在 L4/L5 椎间隙，外侧缘超出盆腔 1 厘米，后缘在 S3 后缘，前缘在耻骨联合处。剂量：50.4 Gy。不允许使用近距离放射治疗。
  • 1998 摘要 — "III 期随机研究比较手术与手术加辅助放疗治疗中危子宫内膜腺癌（GOG 99 号）"（Roberts JA 等。Gynecol Oncol. 1998 年 1 月；68（1）：135。）中位随访 56 个月（4.7 年）。
    • 结果：2 年无进展生存率 88%（NAT）vs 96%（RT）（SS）。局部区域复发 17 vs 3 例（p 值未报告）。36 个月总生存率 89% vs 96%（NS）。
  • 4 年，2004 PMID 14984936 — "III 期研究比较手术加或不加辅助外照射盆腔放疗治疗中危子宫内膜腺癌：妇科肿瘤学组研究"（Keys HM 等。Gynecol Oncol. 2004 年 3 月；92（3）：744-51。）中位随访 5.7 年
    • 结果：2 年复发率：3% vs 12%（SS）。2 年孤立 LR 2% vs 7%。4 年总生存率 92% vs 86%（NS）。在 HIR 亚组（34%）：4 年复发率 13%（RT）vs 27%（NAT）（SS）。
    • 结论：辅助 EBRT 对中危高风险组有显著益处
  • 评论：总生存率不是主要生存率，没有为此设计。主要终点是 DFS，RT 显著提高了 DFS

• 挪威镭医院 -- 仅 VBT vs VBT + EBRT
  • 随机对照。540 例手术分期为 I 期的患者。所有患者均接受 TAH/BSO（未行淋巴结清扫）+ 术后腔内放疗 60 Gy 到阴道表面（~ 40 Gy LDR @ 0.5cm 和 ~ 24 Gy HDR @ 0.5 cm）。然后随机分配到不进行进一步治疗组或盆腔 RT 40 Gy 组（20 Gy 后中央屏蔽）
  • 初步，1976（1968-1972）PMID 821824 — "I 期子宫体癌术后外照射盆腔放疗：一项对照临床试验"（Onsrud M 等。Gynecol Oncol. 1976 年 6 月；4（2）：222-31。）
    • 结果：5 年总生存率 90%（BT）vs 88%（BT+EBRT）（NS）。局部区域复发 7.2%（4.6% 阴道，2.5% 盆腔壁）vs 2.1%（全部阴道）。远处转移 5.1% vs 9.9%。仅 BT 组，复发率 4.1%（≤ 50% 子宫肌层浸润）vs 12.7%（> 50% 子宫肌层浸润）。
  • 9 年，1980（1968-1974）PMID 6999399 — "I 期子宫内膜癌术后外照射和预后指标：540 例患者的临床和组织病理学研究"（Aalders J 等。Obstet Gynecol. 1980 年 10 月；56（4）：419-27。）
    • 9 年结果：总生存率仅 BT 90% vs BT+EBRT 87%（NS）。EBRT 降低了 LR（7% vs 2%），但远处转移更多（5% vs 10%，边缘 SS）。两组复发率相似，但 XRT 组死亡率更高。
    • 亚组分析：IC 3 级患者 BT+EBRT 组总生存率改善（82% vs. 72%）；可能是由于局部控制改善（LR 5% vs. 20%），而 DM 相似（14% vs. 15%）。IC 1-2 级组总生存率、LR 和 DM 无差异。
    • 预后不良：年龄 ≥ 60 岁，分期为 IC，3 级，LVI+
    • 结论：阴道 BT 后 EBRT 无益，但 IC 3 级患者除外
  • 长期结果，2013 PMID 24019546 — "盆腔放疗治疗早期子宫内膜癌的长期结果"（Onsrud M 等。J Clin Oncol. 2013 年 11 月 1 日；31（31）：3951-6。）
    • 结果：中位随访 20.5 年。两组中位总生存率均为 20.5 年。年龄 < 60 岁的患者在 EBRT 组死亡率更高，但在 ≥ 60 岁亚组中则没有。继发性癌症 24.5%（BT）vs 30.5%（BT+EBRT）（SS），中位时间为 15.0 年。年龄 < 60 岁的患者在 EBRT 后继发性癌症发生率更高（39.7% vs 25.6%，SS），但在 ≥ 60 岁患者中则没有。EBRT 后第三种癌症也更常见（7% vs 2%）
    • 毒性：4 例与治疗相关的死亡，全部发生在 EBRT 组（1 例在 EBRT 前，3 例在放疗诱导的肠梗阻手术后）。3-4 级事件 0（BT）vs 2.9%（BT+EBRT）。≥ 2 级并发症 4.5% vs 27.4%。
    • 结论：添加 EBRT 对生存率无益。另一方面，EBRT 降低了生存率，并增加了年龄 < 60 岁的患者的继发性癌症发生率。

阴道复发风险

• 在 PORTEC 中：仅手术组的阴道复发风险分别为 IBG2 5%，IBG3 14%，ICG1 10%，和 ICG2 13%（PMID 16814156 中的个人通信）
• 在 ASTEC/EN.5 中：孤立阴道或盆腔复发风险：观察组（50% 接受 BT）：6% vs. EBRT 组 3%
• Rosewell Park（PMID 19944453）：仅接受 VB 治疗的“高风险”患者为 3.4%
• PORTEC2 社论（PMID 20206759）：根据 GOG92 和 PORTEC，不进行任何放疗的阴道复发风险为 10-14%

回顾性

• SEER；2012（UNC）（1988-2006）PMID 21640502 -- "早期子宫内膜癌放射治疗方式和淋巴结清扫对生存率的影响"（Chino JP，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 年 4 月 1 日；82（5）：1872-9。）
  • SEER 数据库。56,360 例患者，分期为 IA 或 IB 期（使用 FIGO 2009 分期），如果采样则淋巴结阴性。70% 为低风险，26% 为中危，3% 为高危。42% 接受了淋巴结清扫。17% 接受了 RT：9.4% 仅 WPRT，4.6% 仅 VB，3.7% 联合治疗。
  • RT 在研究的后期使用频率较低，从 1988 年的 25% 下降到 2006 年的 16%。（下降是由于 WPRT 使用减少。仅 VB 和 EBRT+VB 联合治疗的使用保持稳定。）LND 的使用增加：从 16.2% 增加到 59.5%。
  • 在低风险疾病中，LND 与更高的生存率相关；RT 则没有。在中危患者中，LND 和 RT 均与更高的生存率相关；RT 方式之间没有差异。在高危患者中，LND 和 RT 均与更高的生存率相关；如果未进行 LND，则仅 VB 治疗效果不如 WPRT。
  • 结论："WPRT 和仅 VB 治疗均与中危组生存率提高相关。在高危组中，在没有进行 LND 的情况下，只有 WPRT 与生存率提高相关。LND 也与生存率提高相关。"

• Roswell Park；2010 PMID 19944453 -- "根据三项主要辅助盆腔放疗随机试验定义的高危局限性子宫内膜癌的辅助阴道腔内放疗单药治疗"（McCloskey SA，Gynecol Oncol. 2010 年 3 月；116（3）：404-7。Epub 2009 年 11 月 27 日。）
  • 回顾性。87 例患者（464 例中），I-IIA 期子宫内膜 CA，根据 PORTEC（n=37）、GOG 99（n=77）或 Aalders（n=14）定义的高危患者，仅接受 VB 治疗。46% 接受了 PLND。ICG3 16%；LVI+ 18%。中位随访 4.3 年
  • 结果：局部区域复发 3.4%（1 例阴道复发，1 例盆腔复发，1 例阴道+盆腔复发）
  • 结论：仅 VB 治疗是高危局限性子宫内膜 CA 的合理选择

• SEER 注册中心；2006（1988-2001）PMID 16434629 -- "I 期子宫内膜腺癌患者辅助放疗的频率和效果"（Lee CM，JAMA. 2006 年 1 月 25 日；295（4）：389-97。）
  • 基于人群的研究。21,249 例患者，TAH/BSO 后为 IA-IC 期，病理分期，N0 子宫内膜腺癌。19%（62% EBRT，18% BT，26% EBRT+BT）接受辅助 RT。中位随访 3.8 年。
  • 结果：4 年总生存率 86%（3% 死于子宫内膜 CA，10% 死于其他原因）
  • 辅助 RT 改善了 IC 1 级（SS）和 IC 3-4 级（SS）患者的总生存率
  • 结论：IC 期疾病的生存率有统计学意义的改善

• 芝加哥大学；1999（1986-95）PMID 10214841 PDF -- "IC 期子宫内膜癌的外照射盆腔放疗"（Weiss MF，Obstet Gynecol. 1999 年 4 月；93（4）：599-602。）
  • 目的：评估仅接受 EBRT 而未接受 VB 治疗的患者的结果。
  • 回顾性。61 例 IC 期患者。仅 EBRT，中位剂量为 48.6 Gy（范围：43.2-50.4 Gy）。无患者接受 VB 治疗。
  • 中位随访 69.5 个月。5 年 DFS 86.7%，总生存率 97.6%。无患者发生局部/阴道复发。
  • 结论：EBRT 治疗，无需 VB，局部控制效果极佳

辅助 RT +/- 化疗

• EORTC 55991（1996-2006）-- RT vs 序贯 RT→化疗
  • 随机对照。由于入组缓慢而终止。372 例患者。最初为手术分期为 I 期；后来修改为包括隐性 II 期、IIIA 期（仅腹膜液阳性）或 IIIC 期（仅淋巴结阳性），具有高危特征。通常为 3 级、子宫肌层深部浸润、DNA 非二倍体等 2 个或多个特征）。PLND 可选。盆腔 RT 44 Gy（阴道 BT 可选，在 41% 的患者中进行）+/- 4 个疗程化疗（允许多种方案）。25% 未接受完整的化疗
  • 2007 ASCO 摘要 -- "早期高危子宫内膜癌辅助治疗的 III 期随机研究：放疗 (RT) ± 化疗 (CT)（NSGO-EC-9501/EORTC 55991）"（Hogberg T 等。J Clin Oncol. 2007 年 6 月 20 日；25（18_suppl）：5503。）中位随访 3.5 年
    • 结果：PFS 仅 RT 75% vs. RT+CT 82%（SS）
    • 结论：RT+CT 优于仅 RT 治疗
  • 2010 PMID 20619634 -- "子宫内膜癌的序贯辅助化疗和放疗--两项随机研究的结果"（Hogberg T 等。Eur J Cancer. 2010 年 9 月；46（13）：2422-31。）
    • 合并了 EORTC 55991（n=378）和 MaNGO ILIADE-III（n=156）的结果。MaNGO 试验采用相同的格式，但主要招募了 IIB 期和 III 期患者
    • EORTC 结果：5 年 PFS RT 76% vs RT→化疗 85%（HR 0.6，SS），总生存率无差异。在内分泌型亚组中，化疗有显著的总生存率益处（5 年总生存率 69% vs 80%，SS），但在浆液性和透明细胞型亚组中则没有（NS）
    • 合并结果：5 年 PFS RT 72% vs RT→化疗 80%（HR 0.6，SS），CSS 82% vs 89%（SS），总生存率 79% vs 84%（p=0.07）
    • 结论：辅助化疗的添加提高了高危子宫内膜癌患者的 PFS，但亚组分析对浆液性/透明细胞型患者无益

• RTOG 99-05 (1999-2003)
  • 随机对照。高危子宫内膜 CA（IC 2-3 级，II，III 期）。方案 1）辅助 EBRT 50.4/28（BT 可选）vs. 方案 2）顺铂 50 mg/m2 + EBRT 50.4/28，随后顺铂 50 mg/m2 + 紫杉醇 160 mg/m2（基于 RTOG 97-08）
  • 由于入组人数不足而关闭。

• RTOG 97-08 (1997-99)
  • 第二阶段。对于“高危”子宫内膜腺癌（IC期G2-3、II期、III期）的术后化疗+放疗。盆腔放疗45Gy，同时在第1周和第5周使用顺铂，以及阴道腔内放射治疗，之后进行4个周期的顺铂+紫杉醇。
  • 最终分析；2006 PMID 16545437，2006 — “RTOG 9708的最终分析：对高危子宫内膜癌患者进行手术后辅助性放疗联合顺铂/紫杉醇化疗。” Greven K 等人。妇科肿瘤学。2006 年 10 月；103(1):155-9。
    • 中位随访 4 年。局部控制效果极佳。方案耐受性良好。
  • 初步分析；2004 PMID 15093913，2004 — “RTOG 9708的初步分析：对高危子宫内膜癌患者进行手术后辅助性放疗联合顺铂/紫杉醇化疗。” Greven K 等人。国际放射肿瘤生物物理学杂志。2004 年 5 月 1 日；59(1):168-73。

• 芬兰（1992-1996）— 盆腔外照射放疗 vs 交替化疗放疗
  • 随机对照。156 例患者，IA-B 期 G3（n=28）或 IC-IIIA 期（n=128），均接受了全子宫切除术/双侧附件切除术。80% 患者接受了至少一项盆腔淋巴结清扫术。方案 1）盆腔外照射放疗分次照射 56 Gy（28 Gy x 2，间隔 3 周）vs 方案 2）交替化疗放疗，以化疗 - 放疗 28 Gy - 化疗 - 放疗 28 Gy - 化疗的顺序进行。化疗方案为顺铂 50 mg/m2，表柔比星 60 mg/m2，环磷酰胺 500 mg/m2 x 3 个疗程。未提及腔内放射治疗（未进行？）
  • 2008 PMID 18534669 — “手术分期高危子宫内膜癌：辅助性放疗单独治疗 vs 序贯化疗放疗的随机对照研究。”（Kuoppala T 等人。妇科肿瘤学。2008 年 8 月；110(2):190-5。）
    • 结局：5 年无病生存率放疗组为 85% vs 化疗放疗组为 82%（无显著性差异）。两组的局部复发率均为 3%；远处转移率分别为 14% vs 20%。
    • 毒性：放疗组 3 级肠道毒性 3% vs 化疗放疗组 9%。
    • 结论：辅助性交替化疗放疗未能改善总生存率或降低复发率，与单独使用外照射放疗相比无优势。

• GOG 34（1977-1986）— 盆腔放疗 ± 阿霉素
  • 随机对照。181 例患者，高危子宫内膜癌（肌层浸润 ≥ 50%（IC 期）、宫颈受累（II 期）、盆腔或腹主动脉淋巴结阳性（IIIC 期）、附件转移（IIIA 期））。手术 + 放疗（全盆腔 50 Gy；如果腹主动脉淋巴结阳性，则腹主动脉放疗范围至 T12 顶部 45/30）。方案 1）观察 vs 方案 2）阿霉素。
  • 1990 PMID 2298404 — “高危子宫内膜癌患者（I 期和隐匿性 II 期）术后辅助性放疗联合阿霉素治疗：妇科肿瘤学组研究。”（Morrow CP，妇科肿瘤学。1990 年 2 月；36(2):166-71。）
    • 结局：5 年无进展生存率或总生存率无差异。
    • 毒性：7% 出现小肠梗阻；阿霉素治疗相关死亡率 25% vs 放疗组 2%。
    • 结论：由于方案违规、样本量小、随访丢失，无法确定阿霉素的疗效。

辅助性放疗 vs 辅助性化疗

• GOG 0249
  • 随机对照。601 例患者，I 期高危子宫内膜癌、II 期子宫内膜癌、I-II 期浆液性或透明细胞癌。方案 1）盆腔放疗 vs 方案 2）阴道穹窿腔内放射治疗后使用紫杉醇 175 mg/m2 + 卡铂 AUC 6，每 3 周 1 个疗程 x 3 个疗程。中位年龄 63 岁，I 期疾病 74%，内膜样 71%，浆液性 15%，透明细胞 5%，盆腔淋巴结清扫术 89%。
  • 初步结果；2014 SGO 摘要 — “高危早期子宫内膜癌患者盆腔放疗（PXRT） vs 阴道穹窿腔内放射治疗后紫杉醇/卡铂化疗（VCB/C）的 III 期随机对照试验：妇科肿瘤学组研究。”（McMeekin DS，妇科肿瘤学。2014 年 8 月；134(2):438. SGO 2014 年最新突破摘要 1A）。中位随访 2 年。
    • 结局：阴道复发率 PXRT 组 5 例 vs VCB/C 组 2 例；盆腔复发率 2 例 vs 19 例；远处转移率 32 例 vs 24 例。无复发生存率 82% vs 84%（无显著性差异）；总生存率 93% vs 92%（无显著性差异）。
    • 毒性：VCB/C 组急性毒性更常见。
    • 结论：该研究未证明 VCB/C 比 PXRT 优越。
  • 2017 ASTRO 摘要 — “高危早期子宫内膜癌患者盆腔放疗 vs 阴道穹窿腔内放射治疗后紫杉醇/卡铂化疗的 III 期随机对照试验：妇科肿瘤学组研究。”（Randall M 等人。国际放射肿瘤生物物理学杂志。2017 年 12 月 1 日；99(5):1313. ASTRO 2017 年最新突破摘要）。
    • 待续…
  • 2019 PMID 30995174 — “III 期随机对照试验：高危及中高危早期子宫内膜癌患者辅助性盆腔放疗 vs 阴道腔内放射治疗联合紫杉醇/卡铂。”（Randall ME 等人。临床肿瘤学杂志。2019 年 7 月 20 日；37(21):1810-8。）
    • 待续…

• JGOG 2033（1994-2000）— 辅助性盆腔放疗 vs 辅助性顺铂/阿霉素/环磷酰胺
  • 随机对照。103 家机构。385 例患者，IC-IIIC 期且肌层浸润 ≥ 50%（II-III 期且浸润 < 50% 的患者不符合纳入标准）。IC 期 61%，II 期 14%，IIIA 期 13%，IIIC 期 12%。年龄 < 75 岁。术后全子宫切除术/双侧附件切除术和手术分期（96% 盆腔淋巴结清扫术，29% 腹主动脉淋巴结清扫术）。方案 1）放疗 AP/PA 45-50 Gy。仅 6 例患者进行腔内放射治疗增强（3%）。方案 2）CAP（环磷酰胺（333 mg/m2）、阿霉素（40 mg/m2）和顺铂（50 mg/m2）x 3 个疗程）。
  • 5 年随访；2007 PMID 17996926 — “中高危子宫内膜癌患者盆腔放疗 vs 顺铂联合化疗的 III 期随机对照试验：日本妇科肿瘤学组研究。”（Susumu N，妇科肿瘤学。2007 年 11 月 8 日）。中位随访。
    • 结局：5 年无进展生存率 83% vs 82%（无显著性差异）；总生存率 85% vs 87%（无显著性差异）。
    • 按风险分层：低危/中危患者无差异。高危患者（IC 期且年龄 > 70 岁，IC 期 G3，II 期，IIIA 期）无进展生存率放疗组为 66% vs 化疗组为 84%（有显著性差异），总生存率放疗组为 74% vs 化疗组为 90%（有显著性差异）。
    • 毒性：无差异。
    • 结论：辅助性化疗是一种有效的替代方案，尤其适用于高危患者。

• GOG 156
  • 随机对照。IB-IIB 期。方案 1）辅助性盆腔放疗 vs 方案 2）辅助性阿霉素/顺铂。
  • 因入组人数不足而关闭。

• 意大利（1990-1997）— 辅助性外照射放疗 vs 顺铂/阿霉素/环磷酰胺
  • 随机对照。345 例患者。高危子宫内膜癌（IC 期 G3，II 期 G3 且浸润 ≥ 50%，III 期）。方案 1）外照射放疗 45-50 Gy vs 方案 2）顺铂 50 mg/m2 + 阿霉素 45 mg/m2 + 环磷酰胺 600 mg/m2。主要终点为总生存率和无进展生存率。
  • 2006 PMID 16868539 — “高危子宫内膜癌的辅助性化疗 vs 放疗：随机对照试验的结果。”（Maggi R，英国癌症杂志。2006 年 8 月 7 日；95(3):266-71。2006 年 7 月 25 日在线发表）。中位随访 8.0 年。
    • 结局：5 年总生存率放疗组为 69% vs 化疗组为 66%（无显著性差异）；5 年无进展生存率放疗组为 63% vs 化疗组为 63%（无显著性差异）。放疗延迟了局部复发，化疗延迟了远处转移。
    • 毒性：两组方案耐受性良好。
    • 结论：辅助性放疗和辅助性化疗之间无差异。

癌肉瘤

• 梅奥诊所/哈佛大学；2015 PMID 25890795 — “早期子宫癌肉瘤的阴道腔内放射治疗。”（Brown LC 等人。腔内放疗。2015 年 7-8 月；14(4):433-9。）
  • 回顾性研究。来自 2 家机构的 33 例患者，I-II 期癌肉瘤。（分别为 15 例和 18 例）。VBT 21/3 或 24/6 分次照射。盆腔淋巴结清扫术 82%。化疗 55%。
  • 结局：2 年阴道穹窿控制率 94%，盆腔控制率 87%，局部区域控制率 81%，无病生存率 66%，总生存率 79%。
  • 结论：局部和远处复发的风险相对较高。盆腔复发的风险与接受盆腔放疗但未进行淋巴结清扫的女性相当。应根据临床情况考虑盆腔放疗。

原发性放疗（无法手术的患者）

• 请参阅本节

淋巴结清扫术

• 请参阅上面提到的 Chino 2012 (PMID 21640502)

挽救治疗

• 蒙特利尔；2006（1997-2003）PMID 16386785 — “孤立性阴道子宫内膜癌复发的高剂量率腔内放射治疗挽救治疗。”（Petignat P，妇科肿瘤学。2006 年 6 月；101(3):445-9。）
  • 回顾性研究。22 例子宫内膜癌患者，孤立性阴道复发。82% 患者接受外照射放疗 + HDR，18% 患者仅接受 HDR。外照射放疗中位剂量 45 Gy（44-50.4），HDR 中位剂量 26 Gy（8-48；每分次剂量 6-8 Gy，中位分次次数 4）。中位复发时间 1.7 年。中位随访 2.7 年。
  • 结局：无局部复发，1 例出现远处转移；5 年局部控制率 100%，无病生存率 96%，无死亡生存率 96%。
  • 毒性：18% 出现 3-4 级胃肠道毒性（持续性直肠出血），50% 出现 3 级阴道毒性（< 1/3 阴道长度）。
  • 结论：复发性阴道子宫内膜癌可通过挽救治疗进行治疗。

毒性

IMRT vs 常规放疗

• NRG/RTOG 1203 (2012 - 2015)
  • 随机对照。278 例患者。常规放疗 vs IMRT。剂量 45 Gy 或 50.4 Gy，分层。根据预先定义的标准，医生可自行决定是否同时进行每周 40 mg/m2 的顺铂化疗。主要终点为急性胃肠道毒性。
  • 2016 ASTRO 摘要 — “一项 III 期随机对照试验，比较盆腔调强放射治疗与常规放射治疗期间患者报告的毒性和生活质量 (QOL)。” Klopp AH 等人。国际放射肿瘤生物物理学杂志。2016 年 10 月 1 日；96(2 Suppl):S3。
    • 待续…
  • 2018 PMID 29989857 -- "患者报告的盆腔强度调制放射治疗期间的毒性：NRG肿瘤学-RTOG 1203。" Klopp AH 等人。J Clin Oncol. 2018 年 8 月 20 日；36(24):2538-44。
    • 结果：EPIC-GI 评分在常规组比 IMRT 组下降更多，在 3 周和 5 周时（p=0.048）。在治疗结束时，腹泻分别为 52% 对 34%（SS），使用抗腹泻药物更多。治疗后 4-6 周无差异。EPIC-GU 评分在常规组比 IMRT 组下降更多。
    • 结论：从患者的角度来看，盆腔 IMRT 导致的胃肠道和泌尿生殖道毒性明显减少。
  • 2019 ASTRO 摘要 -- "IMRT 与常规 RT 相比改善了晚期毒性：NRG 肿瘤学-RTOG 1203 的更新。" Yeung AR 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 年 9 月 1 日；105(1 补充)：S50。
    • 待续…
  • 2020 PMID 32073955 -- "强度调制放射治疗 (RT) 与标准 RT 相比，患者报告的结果得到改善：来自 NRG 肿瘤学 RTOG 1203 研究的报告。" Yeung AR 等人。J Clin Oncol. 2020 年 5 月 20 日；38(15):1685-92。
    • 待续…

腹泻

• 德国利珀医院 (2000-2006) -- 硒与对照
  • 随机化。81 例患者，子宫癌 (88%) 或宫颈癌 (12%)。如果治疗前硒 <84 ug/l，则随机分配到 1 组）硒 500 ug 口服每日，或 2 组）对照。主要终点：补充剂的有效性
  • 2010 PMID 20133068 -- "比较硒补充与观察的多中心三期试验，用于妇科放射肿瘤学。" (Muecke R 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 11 月 1 日；78(3):828-35.)
    • 结果：补充剂后 RT 后硒水平明显升高。2 级或以上腹泻硒 20% 对照组 44%（SS）。其他措施无差异。
    • 结论：硒补充剂可有效改善硒缺乏患者的血硒水平，并减少 RT 引起的腹泻

RT 技术

• RTOG 1203 -- 手术后 3D 对 IMRT
  • 慢性毒性；2022 PMID 35960897 -- "强度调制放射治疗与传统盆腔放射治疗相比减少患者报告的慢性毒性：一项 III 期试验的更新结果" (Yeung AR，J Clin Oncol。2022 年 9 月 20 日；40(27):3115-3119。)
    • 279 名符合条件的患者。EPIC 调查和 EuroQOL EQ-5D 贯穿 RT 后 3 年。（3 年完成率 55%）。中位随访时间 3.1 年
    • 结果：3 年 OS IMRT 92% 对 3D 97%（NS），DFS 86% 对 81%（NS），或 LRF 3% 对 2%（NS）
    • 胃肠道毒性：1 年 CRT 15% 对 IMRT 6%（SS），抗腹泻药物使用率 9% 对 1%（SS）。粪便失禁无差异。3 年无差异。
    • 泌尿生殖道毒性：1 年无差异。3 年 3D 恶化对 IMRT 改善（SS）
    • 生活质量：1 年或 3 年无差异
    • 结论：IMRT 改善了慢性胃肠道和泌尿道毒性；3 年治疗效果无差异

3D 区域

	塔夫茨/布朗住院医师项目中用于 I-II 期子宫内膜癌术后 AP 放射治疗的治疗区域示例。实际患者轮廓应指导区域设计。 上边界：如果 PLND 阴性，考虑 L5/S1。如果未进行 PLND 或 LN+，考虑 L4/L5。PORTEC 使用 L5/S1，GOG 99 使用 L4/L5。 下边界：耻骨支的下缘 侧边界：距骨盆骨约 2 厘米，以覆盖淋巴结 棕色：直肠 橙色：髂总淋巴结；黄色：外髂淋巴结；浅绿色：闭孔淋巴结；紫色：内髂淋巴结；深绿色：骶前淋巴结
	塔夫茨/布朗住院医师项目中用于 I-II 期子宫内膜癌术后侧位放射治疗的治疗区域示例。实际患者轮廓应指导区域设计 上边界：与 AP 区域相同 下边界：与 AP 区域相同 前边界：耻骨联合前 后边界：S3 以覆盖一些子宫骶韧带淋巴结 棕色：直肠 橙色：髂总淋巴结；黄色：外髂淋巴结；浅绿色：闭孔淋巴结；紫色：内髂淋巴结；深绿色：骶前淋巴结