放射肿瘤学/子宫肉瘤/平滑肌肉瘤

子宫平滑肌肉瘤

概述

• LMS 占子宫肉瘤的约 25%，子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的约 4%
• 典型表现为阴道出血、盆腔肿块和疼痛
• PET/CT 根据轶事证据有用
• 分期：基于 子宫内膜癌；宫颈 LMS 被认为是 II 期
• 结局预测
  • 梅奥诊所风险评估指数（年龄、大小、分期、分级）
  • 为软组织肉瘤制定的预后指数不适用于 LMS (PMID 10717626)
• 手术是主要的治疗方式
  • TAH 是标准组成部分
  • 淋巴结清扫术并未改善生存率，但提供了预后信息
  • 如果卵巢大体正常，绝经前妇女可能不需要卵巢切除术
• 结果
  • I-II 期 LMS 可能治愈（15 年 OS 40-50%）
  • III-IV 期 LMS 预后极差（5 年 OS 15-30%）
• 辅助 RT 有争议；梅奥数据表明 LC 明显改善，但对 DFS 或 OS 无影响。I-II 期 III 期 EORTC 试验表明，辅助盆腔放疗对平滑肌肉瘤的局部控制、PFS 或 OS 无影响（但 LRR 对癌肉瘤有益）
• 辅助化疗也有争议；多柔比星类方案似乎最有效，但尚未导致显著的生存获益

局部 LMS

• EORTC 55874 (1987-2000) -- 观察 vs. 盆腔 RT
  • 随机。224 例高分级子宫肉瘤患者（平滑肌肉瘤 46%、癌肉瘤 41%、子宫内膜间质肉瘤 13%），I-II 期（LMS 使用 FIGO 2009 系统均为 I 期），接受 TAH/BSO + 洗涤（75%），可选淋巴结取样（25%）。第 1 组）观察 vs. 第 2 组）盆腔 RT 50.4/28 野：上边界 L4/L5，下边界闭孔孔下缘，后边界 S2/S3
  • 2008 PMID 18378136 -- "评估辅助盆腔放疗在 I 期和 II 期子宫肉瘤治疗中的作用的 III 期随机研究：欧洲癌症研究与治疗组织妇科癌症组研究（方案 55874）。" (Reed NS, Eur J Cancer. 2008 年 3 月 28 日 [Epub 提前出版])
    • 结果：LRR 仅观察 18% vs. RT 3%，LRR 任何时间 40% vs. 21%（SS）；对 PFS 或 OS 无影响
    • 按亚组：LMS 无益，CS 局部控制改善
    • 结论：盆腔 RT 改善局部控制，但对癌肉瘤的 PFS 或 OS 无影响，对平滑肌肉瘤无效

• 明尼苏达州，2005 (1972-1998) PMID 15923804 -- "关于辅助盆腔放疗对局限于子宫的子宫肉瘤患者生存率的明显无效性。" (Dusenbery KE, Am J Clin Oncol. 2005 年 6 月；28(3)：295-300.)
  • 回顾性。49 例 I-II 期患者（20 例 LMS、18 例同源性穆勒氏管、11 例异源性穆勒氏管）
  • DFS：LMS 5 年 40%，15 年 40%；穆勒氏管 5 年 65%，15 年 61%。失败主要是远处
  • 毒性：3 例 SBO，1 例乙状结肠梗阻
  • 结论：辅助盆腔 RT 有效；腹膜失败频繁表明腹腔 RT 的作用；需要更好的全身治疗

• 古斯塔夫·鲁西，2004 PMID 15571617 -- "局部子宫肉瘤术后辅助化疗，包括顺铂、伊福司酰胺和阿霉素，随后放疗：一项仅放疗病例对照研究的结果。" (Pautier P, Int J Gynecol Cancer. 2004 年 11-12 月；14(6)：1112-7.)
  • 病例对照。18 例化疗后 RT vs. 16 例仅 RT vs. 2 例无治疗
  • 结论：辅助化疗后 RT 可行；法国正在进行 III 期试验

所有阶段

• SARCGYN 试验；2013 PMID 23139262 -- "局部子宫肉瘤患者辅助化疗，包括阿霉素、伊福司酰胺和顺铂，随后放疗与仅放疗的随机临床试验（SARCGYN 研究）。法国肉瘤组的一项研究。" (Pautier P, Ann Oncol. 2013 年 4 月；24(4)：1099-104. doi：10.1093/annonc/mds545. Epub 2012 年 11 月 8 日.)
  • 随机。81 例 LMS 患者（48%）、癌肉瘤（23%）、未分化肉瘤（11%）。I 期（64%）。两组手术 + 盆腔 RT。随机分为观察 vs. 化疗，包括阿霉素/伊福司酰胺/顺铂，4 个周期。由于招募不足而提前停止。中位 F/U 4.3 年
  • 结果：3 年 OS：化疗-RT 81% vs. 仅 RT 69%（NS）；DFS 55% vs. 41%（SS）。
  • 毒性：3 级及以上血小板减少症 76%，发热性中性粒细胞减少症 22%，2 例毒性死亡
  • 结论：化疗可提高无病生存率

• 玛格丽特公主医院；2013 (1998 - 2008) PMID 23705661 -- "术后放疗改善子宫平滑肌肉瘤患者的局部控制和生存率。" (Wong P, Radiat Oncol. 2013 年 5 月 24 日；8：128. doi：10.1186/1748-717X-8-128.)
  • 回顾性。69 例患者，原发性子宫 LMS 接受子宫切除术。32 例患者接受盆腔 RT 45 Gy（46%）。中位 F/U 5 年
  • 结果：LR 观察 39% vs. RT 19%（SS）；3 年 OS 69% vs. 35%（SS）单因素分析，多因素分析结果一致。阳性 SM 增加 LR 的几率（HR 5.6）。肿瘤较大以及 II-IV 期与远处转移的发生有关
  • 结论：术后盆腔 RT 降低 LR 并改善子宫 LMS 患者的 OS

• 第戎，2005 (法国) (1966-2001) PMID 15837053 -- "子宫肉瘤的手术治疗和治疗趋势。" (Benoit L, Eur J Surg Oncol. 2005 年 5 月；31(4)：434-42.)
  • 回顾性。72 例子宫肉瘤患者（34 例 LMS、25 例穆勒氏管、12 例 ESS、1 例血管肉瘤）。RT 55%。化疗 37%
  • 5 年 OS：所有 36%；I 期 47%，II 期 60%，III/IV 期 15%
  • 结论：手术是主要的治疗方法。辅助治疗不会降低 DM 或提高 OS

• MGH，2004 (1990-1999) PMID 14766261 -- "子宫平滑肌肉瘤的治疗。马萨诸塞州总医院 10 年经验（1990-1999）的结果。" (Dinh TA, Gynecol Oncol. 2004 年 2 月；92(2)：648-52.)
  • 回顾性。27 例患者。大多数接受多模式治疗（手术、化疗和/或 RT）
  • 手术：如果术后无明显病灶，OS 更好（SS）
  • 辅助治疗：在最佳细胞减容后，复发率没有降低
  • 辅助化疗：效果最小，疾病进展率为 80%
  • 结论：致命疾病。积极的手术细胞减容应该是目标

• 梅奥，2003 (1976-1999) PMID 12798712 -- "对 208 例子宫平滑肌肉瘤患者的回顾性回顾：预后指标、手术管理和辅助治疗。" (Giuntoli RL 第 2 名，Gynecol Oncol. 2003 年 6 月；89(3)：460-9.)
  • 回顾性。208 例 LMS 患者。中位 F/U 7.7 年
  • 预后较差：高分级，晚期，卵巢切除术 DSS 较差
  • 盆腔 RT：对 DSS 无影响（p=0.06）多因素分析。当作为 31 例病例对照（70% I 期）进一步评估时，LC 明显降低
  • 卵巢切除术对生存率无影响
  • 制定了风险评估指数
    • 年龄（>51岁）：1 分；肿瘤大小（>5 厘米）：1 分；分期（II-IV）：1 分；分级（2-4）：2 分
    • 低风险 = 0-1 分（n=22，无死亡，中位生存期 >25 年），中度风险 = 2-3 分（n=53，中位生存期 6.5 年），高风险 = 4-5 分（n=81，中位生存期 2.1 年）

• 维也纳，1999 PMID 10419731 -- "子宫平滑肌肉瘤：71 例临床病理多中心研究。" (Mayerhofer K, Gynecol Oncol. 1999 Aug;74(2):196-201.)
  • 回顾性研究。71 例患者。中位随访 9 年
  • 预测因子：年龄（<50 岁较好），肿瘤分期，淋巴血管侵犯，I 期有丝分裂计数

• 挪威镭医院，1993 (1976-1985) PMID 11578330 -- "子宫平滑肌肉瘤 (LMS) 和子宫内膜间质肉瘤 (ESS)。对 1976-1985 年在挪威镭医院治疗的患者的调查。" (Nordal RN, Int J Gynecol Cancer. 1993 Mar;3(2):110-115.)
  • 回顾性研究。127 例 LMS 或子宫内膜间质肉瘤患者，14 例重新分类
  • 5 年 OS：LMS 39%，ESS 67%
  • 预后：分级（I-II 级预后与子宫内膜癌相似，III-IV 级 5 年 OS 33%）
  • 辅助化疗：无明确益处

晚期 LMS

• 没有有效的化疗方案；对生存期影响很小
• 阿霉素类联合方案似乎最有效，通常用作一线治疗
• 明尼苏达州的放射治疗经验并不特别成功
• 继续寻找...

• GOG，2005 PMID 15721421 -- "复发性或晚期子宫平滑肌肉瘤的脂质体阿霉素 (Doxil) II 期评价：妇科肿瘤学组研究。" (Sutton G, Gynecol Oncol. 2005 Mar;96(3):749-52.)
  • II 期研究。35 例患者。脂质体阿霉素 50 毫克/平方米 IV。
  • 结论：与标准阿霉素相比，无益处

• GOG，2005 PMID 16051328 -- "达卡巴嗪、丝裂霉素、阿霉素和顺铂联合沙格列汀治疗子宫平滑肌肉瘤的 II 期试验：妇科肿瘤学组研究。" (Long HJ, Gynecol Oncol. 2005 Nov;99(2):339-42.)
  • II 期研究。18 例患者。DMAP + 沙格列汀。
  • 结论：过于复杂且毒性大。研究过早结束

• 明尼苏达州，2004(1978-1997) PMID 15262141 -- "辅助放疗治疗子宫肉瘤扩散到子宫外的局限性。" (Dusenbery KE, Gynecol Oncol. 2004 Jul;94(1):191-6.)
  • 回顾性研究。19 例接受辅助放疗的晚期子宫肉瘤女性。7 例接受辅助化疗。
  • 生存期：1 年 67%，5 年 33%；失败大多是远处转移
  • 结论：如果扩散到子宫外，预后较差

• GOG，2003 PMID 12694653 -- "紫杉醇治疗既往治疗的子宫平滑肌肉瘤的评价：妇科肿瘤学组研究。" (Gallup DG, Gynecol Oncol. 2003 Apr;89(1):48-51.)
  • II 期研究。48 例患者。紫杉醇 175 毫克/平方米 IV
  • 结论：活性适度，毒性很小

• GOG，2002 PMID 12051882 -- "晚期子宫平滑肌肉瘤治疗中丝裂霉素、阿霉素和顺铂的 II 期研究：妇科肿瘤学组研究。" (Edmonson JH, Gynecol Oncol. 2002 Jun;85(3):507-10.)
  • II 期研究。35 例患者，接受 MAP 1-6 个疗程的治疗
  • 结论：MAP 的活性并不显著；肺毒性显著（10/35）

• GOG，1999 PMID 10479491 -- "子宫平滑肌肉瘤紫杉醇 II 期试验：妇科肿瘤学组研究。" (Sutton G, Gynecol Oncol. 1999 Sep;74(3):346-9.)
  • II 期研究。34 名女性。紫杉醇 175 毫克/平方米 IV。23% 的患者接受放疗
  • 结论：活性有限；考虑使用更高剂量

• GOG，1996 PMID 8751554 -- "伊福斯法胺和阿霉素治疗晚期子宫平滑肌肉瘤：妇科肿瘤学组研究。" (Sutton G, Gynecol Oncol. 1996 Aug;62(2):226-9.)
  • II 期研究。34 名女性。伊福斯法胺 + 阿霉素
  • 结论：毒性大，活性中等