放射肿瘤学/子宫肉瘤/平滑肌肉瘤

子宫平滑肌肉瘤

概述

• LMS 占子宫肉瘤的 ~25%，子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的 ~4%
• 表现通常为阴道出血、盆腔肿块和疼痛
• 根据轶事证据，PET/CT 有用
• 分期：基于子宫内膜癌；宫颈 LMS 被认为是 II 期
• 预后预测
  • 梅奥诊所风险评估指数（年龄、大小、分期、级别）
  • 为软组织肉瘤制定的预后指数不适用于 LMS (PMID 10717626)
• 手术是主要的治疗方式
  • TAH 是标准组成部分
  • 淋巴结清扫并未提高生存率，但提供了预后信息
  • 如果卵巢大体正常，绝经前女性可能不需要卵巢切除术
• 结果
  • I-II 期 LMS 可能治愈（15 年 OS 40-50%）
  • III-IV 期 LMS 预后很差（5 年 OS 15-30%）
• 辅助 RT 存在争议；梅奥数据表明 LC 显着改善，但对 DFS 或 OS 没有影响。I-II 期 III 期 EORTC 试验表明，辅助盆腔放疗对平滑肌肉瘤的局部区域控制、PFS 或 OS 没有影响（但对肉瘤癌有 LRR 益处）
• 辅助化疗也存在争议；多柔比星类方案似乎活性最高，但并未带来显着的生存益处

局部 LMS

• EORTC 55874（1987-2000）-- 观察 vs. 盆腔 RT
  • 随机。224 例高级别子宫肉瘤患者（平滑肌肉瘤 46%，肉瘤癌 41%，子宫内膜间质肉瘤 13%），I-II 期（LMS 均为 I 期，使用 FIGO 2009 系统），接受 TAH/BSO + 洗涤（75%），可选淋巴结取样（25%）。臂 1）观察 vs. 臂 2）盆腔 RT 50.4/28 野：上边界 L4/L5，下边界闭孔孔下缘，后边界 S2/S3
  • 2008 PMID 18378136 --“评估辅助盆腔放射治疗在 I 期和 II 期子宫肉瘤治疗中的作用的 III 期随机研究：欧洲癌症研究和治疗组织妇科癌症组研究（方案 55874）。”（Reed NS，Eur J Cancer。2008 年 3 月 28 日 [Epub 提前出版]）
    • 结果：LRR 仅观察 18% vs. RT 3%，LRR 任何时候 40% vs. 21%（SS）；对 PFS 或 OS 没有影响
    • 按亚组：LMS 没有益处，CS 局部控制得到改善
    • 结论：盆腔 RT 改善了局部控制，但对肉瘤癌的 PFS 或 OS 没有影响，对平滑肌肉瘤没有益处

• 明尼苏达州，2005 年（1972-1998）PMID 15923804 --“辅助盆腔放射治疗在局限于子宫的子宫肉瘤女性中改善生存率的明显失败。”（Dusenbery KE，Am J Clin Oncol。2005 年 6 月；28(3)：295-300。）
  • 回顾性。49 例 I-II 期患者（20 例 LMS，18 例同源性穆勒氏管肿瘤，11 例异源性穆勒氏管肿瘤）
  • DFS：LMS 5 年 40%，15 年 40%；穆勒氏管 5 年 65%，15 年 61%。失败主要为远处
  • 毒性：3 例 SBO，1 例乙状结肠梗阻
  • 结论：辅助盆腔 RT 有效；腹膜失败频繁，表明腹部 RT 的作用；需要更好的全身治疗

• 古斯塔夫·鲁西，2004 年PMID 15571617 --“局部子宫肉瘤辅助化疗，包括顺铂、伊福斯酰胺和阿霉素，然后进行放射治疗：与单独放射治疗的病例对照研究结果。”（Pautier P，Int J Gynecol Cancer。2004 年 11 月 - 12 月；14(6)：1112-7。）
  • 病例对照。18 例化疗后进行 RT vs. 16 例单独进行 RT vs. 2 例无治疗
  • 结论：化疗后进行辅助 RT 是可行的；法国正在进行 III 期试验

所有阶段

• SARCGYN 试验；2013 年 PMID 23139262 --“局部子宫肉瘤患者辅助化疗（多柔比星、伊福斯酰胺和顺铂），然后进行放射治疗与单独进行放射治疗的随机临床试验（SARCGYN 研究）。法国肉瘤组的一项研究。”（Pautier P，Ann Oncol。2013 年 4 月；24(4)：1099-104。doi：10.1093/annonc/mds545。Epub 2012 年 11 月 8 日。）
  • 随机。81 例 LMS（48%）、肉瘤癌（23%）、未分化肉瘤（11%）患者。I 期（64%）。两组均为手术 + 盆腔 RT。随机分配到观察 vs. 化疗，包括多柔比星 / 伊福斯酰胺 / 顺铂 x 4 个周期。由于招募不足，试验提前停止。中位随访 4.3 年
  • 结果：3 年 OS：化疗-RT 81% vs. 仅 RT 69%（NS）；DFS 55% vs. 41%（SS）。
  • 毒性：3 级及以上血小板减少症 76%，发热性中性粒细胞减少症 22%，2 例毒性死亡
  • 结论：化疗可提高无病生存率

• 玛格丽特公主癌症中心；2013 年（1998-2008）PMID 23705661 --“术后放射治疗可改善子宫平滑肌肉瘤患者的局部控制和生存率。”（Wong P，Radiat Oncol。2013 年 5 月 24 日；8：128。doi：10.1186/1748-717X-8-128。）
  • 回顾性。69 例患者，原发性子宫 LMS，接受子宫切除术。32 例患者（46%）接受盆腔 RT 45 Gy。中位随访 5 年
  • 结果：LR 观察 39% vs. RT 19%（SS）；3 年 OS 69% vs. 35%（SS）单因素分析，多因素分析后仍然存在。阳性 SM 使 LR 的可能性增加（HR 5.6）。肿瘤体积大、II-IV 期与远处转移的发生相关
  • 结论：术后盆腔 RT 可降低 LR，并改善子宫 LMS 患者的 OS

• 第戎，2005 年（法国）（1966-2001）PMID 15837053 --“子宫肉瘤的手术和治疗趋势。”（Benoit L，Eur J Surg Oncol。2005 年 5 月；31(4)：434-42。）
  • 回顾性。72 例子宫肉瘤患者（34 例 LMS，25 例穆勒氏管肿瘤，12 例 ESS，1 例血管肉瘤）。RT 55%。化疗 37%
  • 5 年 OS：所有 36%；I 期 47%，II 期 60%，III/IV 期 15%
  • 结论：手术是主要的治疗方法。辅助治疗不会降低 DM 或提高 OS

• MGH，2004 年（1990-1999）PMID 14766261 --“子宫平滑肌肉瘤的治疗。马萨诸塞州总医院 10 年经验（1990-1999）的结果。”（Dinh TA，Gynecol Oncol。2004 年 2 月；92(2)：648-52。）
  • 回顾性。27 例患者。大多数接受多模式治疗（手术、化疗和/或 RT）
  • 手术：如果术后没有可见疾病，OS 更好（SS）
  • 辅助治疗：在进行最佳细胞减灭术后，复发率不会降低
  • 辅助化疗：疗效有限，80% 的患者疾病进展
  • 结论：致命疾病。积极的手术细胞减灭术应该是目标

• 梅奥，2003 年（1976-1999）PMID 12798712 --“对 208 例子宫平滑肌肉瘤患者的回顾性分析：预后指标、手术管理和辅助治疗。”（Giuntoli RL 第 2，Gynecol Oncol。2003 年 6 月；89(3)：460-9。）
  • 回顾性。208 例 LMS 患者。中位随访 7.7 年
  • 预后更差：高级别、晚期、卵巢切除术导致 DSS 更差
  • 盆腔 RT：多因素分析显示，对 DSS 没有影响（p=0.06）。作为 31 个病例对照（70% I 期）进行进一步评估时，显着降低了 LR
  • 卵巢切除对生存率没有影响
  • 风险评估指数已开发
    • 年龄（>51岁）：1分；肿瘤大小（>5厘米）：1分；分期（II-IV）：1分；分级（2-4）：2分
    • 低风险 = 0-1 分（n=22，无死亡，中位生存期 > 25 年），中风险 = 2-3 分（n=53，中位生存期 6.5 年），高风险 = 4-5 分（n=81，中位生存期 2.1 年）

• 维也纳，1999 PMID 10419731 -- "子宫平滑肌肉瘤：71 例临床病理多中心研究。"（Mayerhofer K，Gynecol Oncol. 1999 年 8 月；74（2）：196-201。）
  • 回顾性研究。71 名患者。中位随访 9 年
  • 预测因子：年龄（<50 岁更好），肿瘤分期，淋巴管侵犯，I 期有丝分裂计数

• 挪威镭医院，1993（1976-1985） PMID 11578330 -- "子宫平滑肌肉瘤 (LMS) 和子宫内膜间质肉瘤 (ESS)。对 1976-1985 年在挪威镭医院治疗的患者进行的调查。"（Nordal RN，Int J Gynecol Cancer. 1993 年 3 月；3（2）：110-115。）
  • 回顾性研究。127 名患有 LMS 或子宫内膜间质肉瘤的患者，14 名患者重新分类
  • 5 年 OS：LMS 39%，ESS 67%
  • 预后：分级（I-II 级预后与子宫内膜癌类似，III-IV 级 5 年 OS 33%）
  • 辅助化疗：无明显益处

晚期 LMS

• 没有有效的化疗方案；对生存率的影响很小
• 基于阿霉素的联合方案似乎最有效，通常用作一线治疗
• 明尼苏达州对 RT 的经验并不特别成功
• 搜索仍在继续...

• GOG，2005 PMID 15721421 -- "脂质体阿霉素 (Doxil) 治疗复发性或晚期子宫平滑肌肉瘤的 II 期评价：妇科肿瘤学组研究。"（Sutton G，Gynecol Oncol. 2005 年 3 月；96（3）：749-52。）
  • II 期。35 名患者。脂质体阿霉素 50 毫克/平方米 IV。
  • 结论：与标准阿霉素相比，没有益处

• GOG，2005 PMID 16051328 -- "达卡巴嗪、丝裂霉素、阿霉素和顺铂联合沙格雷司亭治疗子宫平滑肌肉瘤的 II 期试验：妇科肿瘤学组研究。"（Long HJ，Gynecol Oncol. 2005 年 11 月；99（2）：339-42。）
  • II 期。18 名患者。DMAP + 沙格雷司亭。
  • 结论：过于复杂且毒性太大。研究提前结束

• 明尼苏达州，2004（1978-1997） PMID 15262141 -- "子宫肉瘤扩散到子宫外对辅助放射治疗的局限性。"（Dusenbery KE，Gynecol Oncol. 2004 年 7 月；94（1）：191-6。）
  • 回顾性研究。19 名患有晚期子宫肉瘤并接受辅助 RT 的女性。7 人接受辅助化疗。
  • 生存率：1 年 67%，5 年 33%；失败主要发生在远处
  • 结论：如果扩散到子宫外，预后较差

• GOG，2003 PMID 12694653 -- "紫杉醇治疗先前治疗过的子宫平滑肌肉瘤的评价：妇科肿瘤学组研究。"（Gallup DG，Gynecol Oncol. 2003 年 4 月；89（1）：48-51。）
  • II 期。48 名患者。紫杉醇 175 毫克/平方米 IV
  • 结论：活性适中，毒性很小

• GOG，2002 PMID 12051882 -- "丝裂霉素、阿霉素和顺铂治疗晚期子宫平滑肌肉瘤的 II 期研究：妇科肿瘤学组研究。"（Edmonson JH，Gynecol Oncol. 2002 年 6 月；85（3）：507-10。）
  • II 期。35 名患者，接受 MAP 1-6 个疗程治疗
  • 结论：MAP 的活性并不突出；肺毒性显著（10/35）

• GOG，1999 PMID 10479491 -- "紫杉醇治疗子宫平滑肌肉瘤的 II 期试验：妇科肿瘤学组研究。"（Sutton G，Gynecol Oncol. 1999 年 9 月；74（3）：346-9。）
  • II 期。34 名女性。紫杉醇 175 毫克/平方米 IV。23% 患者接受 RT。
  • 结论：活性有限；考虑更高剂量

• GOG，1996 PMID 8751554 -- "伊福斯酰胺和阿霉素治疗晚期子宫平滑肌肉瘤：妇科肿瘤学组研究。"（Sutton G，Gynecol Oncol. 1996 年 8 月；62（2）：226-9。）
  • II 期。34 名女性。伊福斯酰胺 + 阿霉素
  • 结论：毒性大，活性中等