放射肿瘤学/非小细胞肺癌/预防性颅脑照射

预防性颅脑照射 (PCI)

• 目前不作为标准治疗，因为 WBRT 会导致神经毒性
• RTOG 02-14 开展（III A/B 期，预防性颅脑照射 vs 观察）

随机试验

• 荷兰 NVALT-11/DLCRG-02 (2009 - 2015)
  • 随机试验。175 例患者，III 期非小细胞肺癌，在联合/序贯化疗放疗（有/无手术）后，脑部影像学检查阴性。化疗方案：铂类联合方案 79%，铂类单药方案 16%。组别 1）观察 vs 组别 2）预防性颅脑照射（36/18 或 30/12 或 30/10）。主要结局指标为症状性脑转移
  • 主要结果；2018 PMID 29787357 -- "预防性颅脑照射与观察在根治性治疗的 III 期非小细胞肺癌患者中的比较：一项随机 III 期 NVALT-11/DLCRG-02 研究。" (De Ruysscher, J Clin Oncol. 2018 年 8 月 10 日；36(23):2366-2377。doi: 10.1200/JCO.2017.77.5817。2018 年 5 月 22 日在线出版。) 中位随访时间 48 个月
    • 结果：症状性脑转移率，预防性颅脑照射组 27% vs 观察组 7% (SS)。预防性颅脑照射还延长了症状性转移时间 (HR 0.2, SS)。中位总生存期 22 个月 vs 24 个月 (NS)
    • 毒性：在 3 个月时，预防性颅脑照射组毒性更严重 (SS)，包括记忆障碍 (8% vs 30%) 和认知障碍 (3% vs 19%)。但在 6、12 和 18 个月时无明显差异 (NS)。
    • 结论：预防性颅脑照射显著降低了症状性脑转移率，并增加了低级别毒性

• RTOG 02-14
  • III 期，在治疗（放疗或手术 +/- 化疗）后，无疾病进展，随机分组。预防性颅脑照射 30 Gy，分 15 次照射，与观察组比较。
  • 由于入组速度缓慢，该研究提前结束。356 例患者（340 例符合入组标准）入组，目标入组人数为 1058 人。
  • 2011 PMID 21135270 -- "预防性颅脑照射与观察在局部晚期非小细胞肺癌患者中的 III 期比较：放射肿瘤学组 0214 研究的主要分析" (Gore EM, J Clin Oncol. 2011 年 1 月 20 日；29(3):272-8.)
    • 1 年总生存率 75.6% vs 76.9% (NS)，无进展生存期 56.4% vs 51.2% (NS)。1 年时脑转移率降低，预防性颅脑照射组 7.7% vs 观察组 18.0% (OR 2.52)。
    • 结论：预防性颅脑照射降低了脑转移率，但没有改善总生存期或无进展生存期。
  • 2011；神经认知/生活质量 PMID 21135267 -- "预防性颅脑照射与观察在局部晚期非小细胞肺癌患者中的 III 期试验：神经认知和生活质量分析" (Sun A, J Clin Oncol. 2011 年 1 月 20 日；29(3):279-86.)
    • 在 1 年时，两组在生活质量的任何组成部分、MMSE 或 ADLS 方面均无统计学意义上的差异。预防性颅脑照射组患者报告的认知功能下降趋势更大。在 HVLT 中，立即和延迟回忆的下降更大。
    • 结论：1 年时，记忆力 (HVLT) 明显下降，但预防性颅脑照射后，全球认知功能 (MMSE) 或生活质量没有明显差异。

• 德国多中心 (1994-2001)
  • 由于显示辅助化疗有益，该研究提前结束。随机试验。112 例经纵隔镜分期为 III A 期可手术的非小细胞肺癌患者。组别 1）原发灶切除 + 辅助放疗 50-60 Gy vs. 组别 2）术前化疗（顺铂/依托泊苷，3 个周期） + 联合化疗放疗（顺铂/依托泊苷放疗 45 Gy，1.5 Gy BID） + 根治性手术 + 预防性颅脑照射 30/15
  • 2007 PMID 17971598 -- "经新辅助化疗放疗治疗的可手术 III A 期非小细胞肺癌患者的预防性颅脑照射：来自德国多中心随机试验的结果。" (Pottgen C, J Clin Oncol. 2007 年 11 月 1 日；25(31):4987-92.)
    • 5 年预后：脑部首发转移，预防性颅脑照射组 8% vs 未接受预防性颅脑照射组 35% (SS)；任何脑部转移，预防性颅脑照射组 9% vs 未接受预防性颅脑照射组 27% (SS)
    • 毒性：无明显差异；与年龄匹配的对照组相比，两组的神经认知功能均略有下降
    • 结论：在多模式治疗后，预防性颅脑照射可有效预防脑转移

• RTOG 84-03 (1984-?)
  • 187 例患者。腺癌或大细胞癌。局限于胸部。随机分组为单独胸部放疗组 vs 胸部放疗 + 联合预防性颅脑照射组。
  • PMID 1651304, 1991 — "对于脑转移高风险的肺癌患者，预防性颅脑照射：放射肿瘤学组进行的一项前瞻性随机试验结果。" Russell AH 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 年 8 月；21(3):637-43。
    • 预防性颅脑照射没有降低脑转移发生率 (9% vs 19%，p=0.10)，但确实延缓了脑转移的发生。总生存期没有差异。

非随机试验

• 埃森，1999 (德国) PMID 10561344 -- "局部晚期非小细胞肺癌患者多模式治疗后的预防性颅脑照射：长期随访和晚期神经心理效应的调查。" (Stuschke M, J Clin Oncol. 1999 年 9 月；17(9):2700-9.)
  • II 期，非随机试验。III A/III B 期非小细胞肺癌患者，接受多模式治疗，并提供预防性颅脑照射。放疗 30/15，从最后一次化疗后的第二天开始
  • 预防性颅脑照射降低了 4 年时脑部首发转移率：从 30% 降至 8% (SS)，总脑转移率从 54% 降至 13% (SS)
  • 这种效果在 CR/PR 组尤为明显：4 年时从 23% 降至 0% (SS)
  • 毒性：接受和未接受预防性颅脑照射的患者均出现晚期毒性。接受预防性颅脑照射的患者，MRI 显示更多白质异常
  • 结论：对于接受强效方案治疗的局部晚期非小细胞肺癌患者，尤其是预后良好的患者，预防性颅脑照射是合理的