放射肿瘤学/非小细胞肺癌/预防性颅脑照射

预防性颅脑照射 (PCI)

• 由于全脑照射的神经毒性，目前不被视为标准治疗
• RTOG 02-14 开展（III A/B 期，预防性颅脑照射 vs 观察）

随机

• 荷兰 NVALT-11/DLCRG-02 (2009 - 2015)
  • 随机。175 例患者，III 期非小细胞肺癌，在合并/序贯化疗放疗后进行/不进行手术，脑部影像检查阴性。化疗为铂类联合方案 79%，铂类单药方案 16%。臂 1）观察 vs 臂 2）预防性颅脑照射 (36/18 或 30/12 或 30/10)。主要终点为脑转移的症状
  • 主要结果；2018 PMID 29787357 -- "预防性颅脑照射与观察在根治性治疗的 III 期非小细胞肺癌患者中的比较：一项随机 III 期 NVALT-11/DLCRG-02 研究。" (De Ruysscher, J Clin Oncol. 2018 年 8 月 10 日；36(23):2366-2377. doi: 10.1200/JCO.2017.77.5817. Epub 2018 年 5 月 22 日。) 中位随访 48 个月
    • 结果: 有症状的脑转移，预防性颅脑照射组为 27%，观察组为 7% (SS)。预防性颅脑照射还延长了出现有症状转移的时间 (HR 0.2, SS)。中位 OS 为 22 个月 vs 24 个月 (NS)
    • 毒性: 在 3 个月时，预防性颅脑照射组情况更差 (SS)，表现为记忆障碍 (8% vs 30%) 和认知障碍 (3% vs 19%)。但在 6、12 和 18 个月时没有差异 (NS)。
    • 结论: 预防性颅脑照射显著降低了有症状的脑转移率，并增加了低级别毒性的发生率

• RTOG 02-14
  • III 期，在治疗后 (放疗或手术 +/- 化疗) 随机，无疾病进展。预防性颅脑照射 30 Gy，分 15 次
  • 由于入组速度缓慢而提前结束。356 例患者 (340 例符合纳入标准) 入组，目标为 1058 例。
  • 2011 PMID 21135270 -- "预防性颅脑照射与观察在局部晚期非小细胞肺癌患者中的 III 期比较：放射治疗肿瘤学组研究 RTOG 0214 的主要分析" (Gore EM, J Clin Oncol. 2011 年 1 月 20 日；29(3):272-8.)
    • 1 年 OS 为 75.6% vs 76.9% (NS)，DFS 为 56.4% vs 51.2% (NS)。脑转移发生率降低，1 年时为 7.7% vs 18.0% (OR 2.52)。
    • 结论: 预防性颅脑照射降低了脑转移的发生率，但没有改善 OS 或 DFS。
  • 2011；神经认知/生活质量 PMID 21135267 -- "预防性颅脑照射与观察在局部晚期非小细胞肺癌患者中的 III 期试验：神经认知和生活质量分析" (Sun A, J Clin Oncol. 2011 年 1 月 20 日；29(3):279-86.)
    • 在 1 年时，两组在生活质量、MMSE 或 ADLS 的任何组成部分上均无统计学显著差异。趋势表明预防性颅脑照射组患者报告的认知功能下降幅度更大。在 HVLT 中，立即和延迟回忆的下降幅度更大。
    • 结论: 预防性颅脑照射后，1 年时记忆力 (HVLT) 明显下降，但总体认知功能 (MMSE) 或生活质量无显著差异。

• 德国多中心 (1994-2001)
  • 由于辅助化疗的获益已得到证实，该研究在入组速度缓慢后提前结束。 随机。112 例经支气管镜分期为可手术 III A 期非小细胞肺癌患者。臂 1）原发肿瘤切除 + 辅助放疗 50-60 Gy vs. 臂 2）术前化疗 (顺铂/依托泊苷 x 3 个疗程) + 合并化疗放疗 (顺铂/依托泊苷 放疗 45 Gy，1.5 Gy BID) + 根治性手术 + 预防性颅脑照射 30/15
  • 2007 PMID 17971598 -- "经新辅助化疗放疗治疗的可手术 III A 期非小细胞肺癌患者的预防性颅脑照射：一项德国多中心随机试验的结果。" (Pottgen C, J Clin Oncol. 2007 年 11 月 1 日；25(31):4987-92.)
    • 5 年预后: 脑部首发复发，预防性颅脑照射组为 8%，无预防性颅脑照射组为 35% (SS)；任何脑部复发，预防性颅脑照射组为 9%，无预防性颅脑照射组为 27% (SS)
    • 毒性: 无差异；与年龄匹配的对照组相比，两组的神经认知能力略有下降
    • 结论: 预防性颅脑照射在多模式治疗后有效预防脑转移

• RTOG 84-03 (1984-?)
  • 187 例患者。腺癌或大细胞癌。局限于胸部。随机分组至胸部放疗单独组 vs 胸部放疗 + 合并预防性颅脑照射组。
  • PMID 1651304, 1991 — "预防性颅脑照射用于脑转移风险高的肺癌患者：放射治疗肿瘤学组进行的一项前瞻性随机试验的结果。" Russell AH 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 年 8 月；21(3):637-43。
    • 预防性颅脑照射没有降低脑转移的发生率 (9% vs 19%，p=0.10)，但确实延迟了其发生。OS 无差异。

非随机

• 埃森，1999 (德国) PMID 10561344 -- "局部晚期非小细胞肺癌多模式治疗后进行的预防性颅脑照射：长期随访和晚期神经心理影响调查。" (Stuschke M, J Clin Oncol. 1999 年 9 月；17(9):2700-9.)
  • II 期，非随机。III A/IIIB 期非小细胞肺癌的多模式治疗，提供预防性颅脑照射。放疗 30/15，从最后一个化疗疗程结束后的第一天开始
  • 预防性颅脑照射使脑部作为首发部位的转移在 4 年时的发生率降低：从 30% 降至 8% (SS)，总体脑转移发生率从 54% 降至 13% (SS)
  • 这种效应在 CR/PR 组中尤为明显：从 23% 降至 0% (SS)，持续 4 年
  • 毒性: 在 +PCI 和 -PCI 患者中均出现晚期毒性。MRI 显示 +PCI 组患者的脑白质病变更多
  • 结论: 在针对局部晚期非小细胞肺癌的强化方案中，预防性颅脑照射是合理的，尤其是在预后良好的情况下