放射肿瘤学/非小细胞肺癌/概述

流行病学

每年 164,100 例/年，156,900 例死亡。
重度吸烟者患肺癌的风险是非吸烟者的 20 倍。
致癌物：石棉、煤焦油烟雾、镍、铬、砷、放射性物质。

非吸烟者肺癌

• PMID 17290054，2007 —“非吸烟者肺癌发病率”。Wakelee HA 等。临床肿瘤学杂志，第 25 卷，第 5 期（2 月 10 日），2007 年：第 472-478 页。
  • 大型美国人口数据库，年龄 40-79 岁，涵盖 1971-2003 年。
  • 女性发病率为每 100,000 人年 14.4-20.8，男性为 4.8-13.7。（相比之下，吸烟者的发病率高出 12-30 倍）。腺癌在从未吸烟者中比吸烟者更常见。
  • 结论：非吸烟者肺癌是一个重要的公共卫生问题。女性发病率较高。

表现

诊断时：15% N0M0 30% N1-3M0 55% M1

症状

癌旁综合征

• 男性乳房发育 - 最常见于大细胞癌
• 高钙血症 - 最常见于鳞状细胞癌
• 肥大性肺骨关节病 - 表现为双侧腿部疼痛和压痛，尤其是在胫骨上。骨扫描阳性。X 光片显示骨膜增生，但无皮质受累。- 最常见于腺癌（继发于 PTHrp）
• 杵状指

根据肿瘤位置的综合征

• Pancoast 综合征（肺尖肿瘤） - 臂丛神经下部病变、Horner 综合征、肩/尺神经分布的疼痛。
• Horner 综合征 - 眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小、同侧出汗减少、由于喉返神经受累引起的嘶哑

第二原发肿瘤：接受上消化道肿瘤（肺、头颈部、食道）治疗的患者每年有 3% 的风险发生后续癌症。

病理学

• 腺癌 - 40%（在不吸烟的人群中更常见）
  • 腺癌在相同分期下预后较差。
  • 支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型。
    • 起源于 II 型肺泡细胞，与吸烟的关系最小。
• 鳞状细胞癌 - 30%（吸烟者中更常见）
• 大细胞癌 - 15%
• 小细胞癌 - 20%（请参阅单独页面）

检查

• 另请参阅 筛查 部分

潜在可切除疾病患者应在治疗前进行分期评估。

应进行胸部和腹部 CT 扫描，直至肾上腺。CT 扫描检测受累纵隔淋巴结的敏感性和特异性仅为 60% 和 77%，阳性预测值为 50%，阴性预测值为 85% PMID 10551237。因此，CT 上的淋巴结肿大（定义为 >1cm）仅有一半时间含有癌症，并且 15% 的正常大小的淋巴结是癌性的。

PET 的敏感性为 79%，特异性为 91%，阳性预测值为 90%，阴性预测值为 93% PMID 10551237。如果 CT 和 PET 均为阴性，则阴性预测值为 97%。因此，PET 扫描可以可靠地排除 N2 病变，但需要手术分期来确认它。

纵隔镜检查用于在手术切除前检测 N2 和 N3 病变，因为如果存在 N3 病变，则不建议进行手术，如果存在 N2 病变，则应在切除前使用诱导化疗放疗。并非所有淋巴结都可通过纵隔镜检查进行评估，因此敏感性约为 72-89%。

• 纵隔镜检查可用于采集 2 级 L/R、4 级 L/R 和 7 个淋巴结站的样本。对于 5 级（AP 窗）和 6 个淋巴结，可以使用 VATS 或 Chamberlain 手术（前纵隔切开术）。

在某些无症状患者中，建议进行增强 MRI 检查大脑，以检测隐匿性脑转移。在所有肺癌患者中，脑转移的发生率为 12-18%，在非鳞状组织学和更晚期的疾病中，发生率更高。在没有神经系统症状的患者中，在 I 期和 II 期患者中检测到脑转移的发生率为 4%，在 III 期患者中为 11.4% PMID 10084481。还建议在诱导化疗后和开胸术前重复进行脑 MRI，以排除疾病进展。

除非有局灶性症状或碱性磷酸酶升高，否则骨扫描没有价值。此外，PET 更适合检测骨转移。

如果正在考虑切除，则进行肺功能测试。

分期生存率

5 年生存数据

来自 Mountain CF，Chest 89:225-233,1986。

分期	TNM	病理分期	临床分期
IA	T1，N0，M0	67%	61%
IB	T2，N0，M0	57%	38%
IIA	T1，N1，M0	55%	34%
IIB	T2，N1，M0	39%	24%
IIB	T3，N0，M0	38%	22%
IIIA	T3，N1，M0	25%	9%
IIIA	T1-3，N2，M0	23%	13%

请注意，与病理分期相比，临床分期患者的生存率下降，反映了疾病分期不足。

预后因素

递归分区分析 (RPA)

• RTOG RPA，1997 - PMID 9213303 —“不可手术的非小细胞肺癌的四个放射治疗肿瘤学组研究中 1592 例患者的递归分区分析”。Scott C 等。肺癌。1997 年 6 月；17 增刊 1：S59-74。
  • RTOG 83-11, 83-21, 84-03, 84-07。
  • KPS 在多变量分析中最为重要（>80 中位生存期 = 9.9 个月 vs <=70 中位生存期 = 5.9 个月）
  • 不良预后因素：KPS < =70 vs KPS = 80-100，体重减轻 <= 5% vs > 5%，年龄 > 60，胸腔积液，较高的 T/N 分期（来自 RTOG 研究）

• RTOG RPA，2000 - PMID 11121651 — “1999 年放射肿瘤学组 (RTOG) 局部晚期非小细胞肺癌 (LA-NSCLC) 患者的递归分区分析：识别五组具有不同生存率的患者。” Werner-Wasik M 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 12 月 1 日；48(5)：1475-82。
  • I：KPS>= 90% 并接受化疗 - 中位生存期 16.2 个月
  • II：KPS>= 90%，不接受化疗，无胸腔积液 - 中位生存期 11.9 个月
  • III：KPS < 90%，年龄 < 70，非大细胞组织学 - 中位生存期 9.6 个月
  • IV：KPS >=90% 并伴有胸腔积液；KPS <90，年龄 < 70，大细胞；>70 且无胸腔积液 - 中位生存期 5.6-6.4 个月
  • V：年龄 > 70 并伴有胸腔积液 - 中位生存期 2.9 个月

淋巴结引流

对于肺叶内的原发肿瘤，它会引流到哪些淋巴结？

• 右上叶 - 同侧纵隔
• 左上叶 - 同侧和对侧纵隔
• 右下叶 - 气管支气管淋巴结 -> 右上纵隔 -> 右下纵隔
• 左下叶 - 气管支气管淋巴结 -> 右或左上纵隔 -> 右或左下纵隔

自然病程

• 另请参阅早期无法手术页面中的信息

• Split；1994（克罗地亚）（1980-1987）PMID 7988203 — “未经治疗的非小细胞肺癌患者的生存分析。”（Vrdoljak E，Chest. 1994 年 12 月；106(6)：1797-800。）
  • 回顾性研究。130 例未接受抗癌治疗的患者
  • 结果：T2N0 中位总生存期 17 个月，T2N1 11 个月，T2N2 10 个月，其他组 <8 个月。总体中位总生存期 9 个月。没有患者（包括 T2N0）存活超过 3 年
  • 亚组分析：I 期（T2N0）生存率较高，所有其他期生存率相当（较差）
  • 结论：淋巴结受累是决定生存期的关键因素

经济学

成本效益

• 美国肿瘤学；2010（2006-2007）无 PMID JOP 摘要 -- “社区环境中非小细胞肺癌循证治疗指南的成本效益” (Neubauer MA，Journal Oncol Pract 2010 年 1 月 6(1)：12-18)
  • 回顾性研究。接受化疗的 NSCLC 患者，根据是否按照 I 级途径指南进行治疗进行分类。美国肿瘤学网络内的 8 个诊所。12 个月的护理费用和总生存期
  • 结果：12 个月的费用为 18,042 美元 vs 27,737 美元（循证治疗患者降低了 35%）。总生存期无差异
  • 结论：根据循证指南治疗患者是一种经济有效的策略

放疗利用率

• 女王大学，2001（加拿大）PMID 11240238 -- “估计肺癌放疗的需求：一种循证的流行病学方法。”（Tyldesley S，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 3 月 15 日；49(4)：973-85。）
  • 流行病学方法。文献综述以确定放疗适应症，然后进行人口估计
  • 总体：61% 具有放疗适应症（45% 初始治疗，16% 疾病进展）
  • 小细胞肺癌：54% 具有放疗适应症（45% 初始治疗，8% 疾病进展）
  • 非小细胞肺癌：64% 具有放疗适应症（46% 初始治疗，18% 疾病进展）
    • I 期：41%
    • II 期：55%
    • III 期：84%
    • IV 期：66%

失败模式

• RTOG，1987
  • PMID 3032394 — “经根治性放射治疗的无法手术切除的非oat细胞肺癌患者的失败模式的长期观察。” Perez CA 等。癌症。1987 年 6 月 1 日；59(11)：1874-81。
  • 基于两项前瞻性研究
    • RTOG 73-01：T1-3N0-2；将患者随机分配到 40 Gy 分次疗程（20 Gy 分 5 次，休息 2 周，重复）或 40、50、60 Gy 连续疗程。
    • RTOG 73-02：T4 或 N3；随机分配到 30 Gy 分 10 次，40 Gy 分次疗程，或 40 Gy 标准分次。
  • 60 Gy 控制效果更好。腺癌的肿瘤控制优于鳞癌或大细胞癌。总体远处转移率相同，但对于腺癌，远处转移出现较早，且更容易发生脑转移.

吸烟

另请参阅：癌症流行病学

• PMID 16189363，2005 — “减烟对肺癌的影响。” Godtfredsen NS 等。JAMA。2005 年 9 月 28 日；294(12)：1505-10。
  • 对于每天吸烟超过 15 支的吸烟者，减烟 50% 可以降低肺癌风险（相对危险度=0.73）。相比之下，戒烟者的危险比为 0.50。

放射损伤

请参阅放射肿瘤学/正常组织耐受量

其他资源

• ARRO 病例 - 局部晚期 NSCLC
• ASTRO/ARRO 期刊俱乐部网络研讨会 2012 - “在针对无法手术的早期肺癌的 SBRT II 期研究中治疗中央肿瘤时出现过度毒性” 与 Robert Timmerman，医学博士
• ASTRO/ARRO 期刊俱乐部网络研讨会 2011 - “RTOG 9410：同步放化疗可改善无法手术的 III 期肺癌的总生存期” 与 Jeffrey Bradley，医学博士。