放射肿瘤学/非小细胞肺癌/概述

流行病学

每年 164,100 例，156,900 例死亡。
重度吸烟者患肺癌的风险是非吸烟者的 20 倍。
致癌物：石棉、煤焦油烟雾、镍、铬、砷、放射性物质。

非吸烟者肺癌

• PMID 17290054，2007 年——“非吸烟者肺癌发病率”。Wakelee HA 等人，临床肿瘤学杂志，第 25 卷，第 5 期（2 月 10 日），2007 年：第 472-478 页。
  • 大型美国人口数据库，年龄 40-79 岁，涵盖 1971-2003 年。
  • 女性每 100,000 人年发病率为 14.4-20.8 例，男性为 4.8-13.7 例。（相比之下，吸烟者的发病率高出 12-30 倍）。从未吸烟者的腺癌发病率高于吸烟者。
  • 结论：非吸烟者肺癌是一个重要的公共卫生问题。女性发病率更高。

表现

诊断时：15% N0M0 30% N1-3M0 55% M1

症状

副肿瘤综合征

• 乳房发育——最常见于大细胞癌
• 高钙血症——最常见于鳞状细胞癌
• 肥大性肺骨关节病——表现为双侧腿部疼痛和压痛，尤其是在胫骨上。骨扫描呈阳性。X 光片显示骨膜升高，无皮质受累。——最常见于腺癌（继发于 PTHrp）
• 指端肥大

根据肿瘤位置的综合征

• 潘科斯特综合征（上纵隔肿瘤）——下臂丛神经病变、霍纳综合征、肩部/尺骨分布疼痛。
• 霍纳综合征——眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小、同侧无汗、由于喉返神经受累导致声音嘶哑。

第二原发癌：接受过上消化道肿瘤（肺、头颈、食道）治疗的患者，每年有 3% 的风险发展为后续癌症。

病理学

• 腺癌——40%（在不吸烟者中更常见）
  • 腺癌的预后在同一分期时更差。
  • 支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型。
    • 起源于 II 型肺泡上皮细胞，与吸烟关系最小。
• 鳞状细胞癌——30%（在吸烟者中更常见）
• 大细胞癌——15%
• 小细胞癌——20%（请参阅单独页面）

评估

• 另请参阅筛查部分

患有潜在可手术切除疾病的患者应在治疗前进行分期评估。

胸部和腹部（包括肾上腺）CT 扫描应予以执行。CT 扫描检测受累纵隔淋巴结的敏感性和特异性分别仅为 60% 和 77%，PPV 为 50%，NPV 为 85%PMID 10551237。因此，CT 上增大的淋巴结（定义为 >1cm）只有 1/2 的时间含有癌细胞，而 15% 的正常大小淋巴结含有癌细胞。

PET 的敏感性为 79%，特异性为 91%，PPV 为 90%，NPV 为 93%PMID 10551237。如果 CT 和 PET 均为阴性，则 NPV 为 97%。因此，PET 扫描可以可靠地排除 N2 病变，但需要手术分期来确认它。

纵隔镜检查用于在手术切除前检测 N2 和 N3 病变，因为如果存在 N3 病变，则不建议进行手术，如果存在 N2 病变，则应在切除前使用诱导化疗放射治疗。并非所有淋巴结都可以通过纵隔镜检查进行评估，因此敏感性约为 72-89%。

• 纵隔镜检查可用于采集 2 级 L/R、4 级 L/R 和 7 级淋巴结站的样本。对于 5 级（AP 窗）和 6 级淋巴结，可以使用 VATS 或 Chamberlain 手术（前纵隔切开术）。

增强型脑部 MRI 在一些无症状患者中建议用于检测隐匿性脑转移。脑转移存在于所有肺癌患者的 12-18% 中，在非鳞状组织学和更晚期疾病中发病率更高。在没有神经系统症状的患者中，在 4% 的 I 期和 II 期患者以及 11.4% 的 III 期患者中检测到脑转移PMID 10084481。还建议在诱导化疗后以及开胸手术前重复进行脑部 MRI 以排除疾病进展。

骨扫描 除非出现局灶性症状或碱性磷酸酶升高，否则没有价值。此外，PET 更适合检测骨转移。

如果正在考虑切除，则进行肺功能测试。

按分期生存率

5 年生存率数据

来自 Mountain CF，胸部 89:225-233,1986。

分期	TNM	病理分期	临床分期
IA	T1,N0,M0	67%	61%
IB	T2,N0,M0	57%	38%
IIA	T1,N1,M0	55%	34%
IIB	T2,N1,M0	39%	24%
IIB	T3,N0,M0	38%	22%
IIIA	T3,N1,M0	25%	9%
IIIA	T1-3,N2,M0	23%	13%

注意，与病理分期相比，临床分期的患者生存率下降，反映了疾病分期不足。

预后因素

递归分割分析（RPA）

• RTOG RPA，1997 年 - PMID 9213303——“四项放射治疗肿瘤学组研究中 1592 例不可手术切除非小细胞肺癌的递归分割分析”。Scott C 等人，肺癌。1997 年 6 月；17 补充 1：S59-74。
  • RTOG 83-11、83-21、84-03、84-07。
  • 在多变量分析中，KPS 最重要（>80 中位生存期 = 9.9 个月，vs <=70 MS = 5.9 个月）
  • 预后不良因素：KPS <= 70 vs KPS = 80-100，体重减轻 <= 5% vs > 5%，年龄 > 60 岁，胸腔积液，较高的 T/N 分期（来自 RTOG 研究）

• RTOG RPA，2000 - PMID 11121651 — “对1999年放射治疗肿瘤学组（RTOG）的1999名局部晚期非小细胞肺癌（LA-NSCLC）患者进行递归划分分析：识别出五个具有不同生存率的群体。” Werner-Wasik M 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000年12月1日；48(5)：1475-82。
  • I：KPS>= 90% 且接受化疗 - MS 16.2 个月
  • II：KPS>= 90%，不接受化疗，无胸腔积液 - MS 11.9 个月
  • III：KPS < 90%，年龄 < 70 岁，非大细胞组织学 - MS 9.6 个月
  • IV：KPS >= 90% 且有胸腔积液；KPS <90，年龄 < 70 岁，大细胞；>70 岁且无胸腔积液 - MS 5.6-6.4 个月
  • V：年龄 > 70 岁且有胸腔积液 - MS 2.9 个月

淋巴结引流

对于肺叶内的原发性肿瘤，它引流到哪些淋巴结？

• 右上叶 - 同侧纵隔
• 左上叶 - 同侧和对侧纵隔
• 右下叶 - 气管分叉淋巴结 -> 右上纵隔 -> 右下纵隔
• 左下叶 - 气管分叉淋巴结 -> 右或左上纵隔 -> 右或左下纵隔

自然史

• 此外，请参阅早期不可手术页面中的信息。

• 分裂；1994（克罗地亚）（1980-1987）PMID 7988203 — “未经治疗的非小细胞肺癌患者的生存分析。”（Vrdoljak E，Chest. 1994年12月；106(6)：1797-800。）
  • 回顾性研究。130名未接受抗癌治疗的患者。
  • 结果：T2N0 中位OS 17 个月，T2N1 11 个月，T2N2 10 个月，其他组 <8 个月。总体中位OS 9 个月。没有患者（包括 T2N0）存活超过 3 年。
  • 亚组分析：I 期（T2N0）生存率更高，所有其他期生存率相当（更差）。
  • 结论：淋巴结受累是决定生存期长短的关键因素。

经济学

成本效益

• 美国肿瘤学；2010（2006-2007）无 PMID JOP 摘要 - “社区环境下非小细胞肺癌治疗的循证治疗指南的成本效益” (Neubauer MA，Journal Oncol Pract 2010年1月6(1)：12-18)
  • 回顾性研究。接受化疗的 NSCLC 患者，根据其是否按照一级路径指南进行治疗进行分类。美国肿瘤学网络内的 8 个诊所。12 个月的护理成本和总体生存率。
  • 结果：12 个月的成本 18,042 美元与 27,737 美元（遵循路径的患者低 35%）。OS 没有差异。
  • 结论：根据循证指南对患者进行治疗是一种成本效益高的策略。

RT 利用率

• 女王大学，2001（加拿大）PMID 11240238 - “估计肺癌放疗需求：基于证据的流行病学方法。”（Tyldesley S，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001年3月15日；49(4)：973-85。）
  • 流行病学方法。文献综述以确定 RT 指征，然后进行人口估计。
  • 总体：61% 存在 RT 指征（45% 初始治疗，16% 进展）。
  • 小细胞肺癌：54% 存在 RT 指征（45% 初始治疗，8% 进展）。
  • 非小细胞肺癌：64% 存在 RT 指征（46% 初始治疗，18% 进展）。
    • I 期：41%
    • II 期：55%
    • III 期：84%
    • IV 期：66%

失败模式

• RTOG，1987
  • PMID 3032394 — “接受明确放疗治疗的不可切除非小细胞肺癌患者的失败模式的长期观察。”Perez CA 等人。癌癥。1987年6月1日；59(11)：1874-81。
  • 基于两项前瞻性研究。
    • RTOG 73-01：T1-3N0-2；随机将患者分组接受 40 Gy 分段疗程（20 Gy 分 5 次，休息 2 周，重复）或 40、50、60 Gy 连续疗程。
    • RTOG 73-02：T4 或 N3；随机分组接受 30 Gy 分 10 次，40 Gy 分段疗程，或 40 Gy 标准疗程。
  • 60 Gy 控制效果更好。腺癌比鳞状细胞癌或大细胞癌的肿瘤控制效果更好。总体 DM 率相同，但腺癌的 DM 出现时间更早，更有可能在脑部发生失败。.

吸烟

另见：癌症流行病学

• PMID 16189363，2005 年 — “吸烟减少对肺癌的影响”。Godtfredsen NS 等人。JAMA. 2005年9月28日；294(12)：1505-10。
  • 对于每天吸烟超过 15 支的吸烟者，吸烟量减少 50% 会降低患肺癌的风险（RR=0.73）。相比之下，戒烟者的 HR 为 0.50。

放射损伤

参见放射肿瘤学/正常组织耐受

其他资源

• ARRO 案例 - 局部晚期 NSCLC
• ASTRO/ARRO 期刊俱乐部网络研讨会 2012 - “在针对无法手术治疗的早期肺癌的 SBRT II 期研究中，治疗中央肿瘤时出现的过度毒性”，主讲：Robert Timmerman，医学博士。
• ASTRO/ARRO 期刊俱乐部网络研讨会 2011 - “RTOG 9410：同步放化疗可提高无法手术治疗的 III 期肺癌的总体生存率”，主讲：Jeffrey Bradley，医学博士。