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放射肿瘤学/非小细胞肺癌/姑息治疗

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晚期非小细胞肺癌的姑息治疗

  • 中位生存期为 5-7 个月；20% 的患者可以生存超过 1 年


RT 与 支持性治疗

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  • PMID 4170866 -- "The survival of patients with inoperable lung cancer: a large-scale randomized study of radiation therapy versus placebo." (Roswit B, Radiology. 1968 Apr;90(4):688-97.)
    • 总体生存期略微延长（几周）

RT

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  • 许多随机对照试验比较了不同的剂量和分次方案
  • RT 剂量似乎对中位生存期没有影响，但更高剂量会导致更高的 1 年总体生存率
  • 良好的 ECOG 状态：更长的方案（30/10 至 45/18），可以获得更好的 1 年总体生存率和更长的姑息治疗效果
  • 不良的 ECOG 状态：较短的方案（16/2，20/5）是合理的
  • Cochrane 综述：对于大多数患者，应使用较短的方案（1 或 2 次分次）
  • 澳大利亚 1984-1990 PMID 16432830 -- "Unexpected long-term survival after low-dose palliative radiotherapy for non-small cell lung cancer." (MacManus MP, Cancer. 2006 Mar 1;106(5):1110-6.)
    • 回顾性研究。2337 例患者，姑息性 RT 剂量 ≤36 Gy
    • 该队列的中位生存期为 4.6 个月；1.1% 的患者无进展生存超过 5 年。
    • RT 剂量不是影响因素。应谨慎考虑对重要器官的剂量，因为一些患者会长期生存
  • 荷兰 1999-2002 PMID 15860852 -- "Results of the Dutch National study of the palliative effect of irradiation using two different treatment schemes for non-small-cell lung cancer." (Kramer GW, J Clin Oncol. 2005 May 1;23(13):2962-70.)
    • 多中心随机对照试验。297 例患者，IIIA/B 期，ECOG 3-4，体重明显减轻。RT 30/10 或 16/2。39 周后的结果
    • 在最初的 39 周内，两组的疗效相当
    • 30/10 方案具有更长的姑息治疗效果，症状恶化程度较轻
    • 1 年总体生存率：30/10 组为 20%，而 16/2 组为 11%（SS）
    • 结论：30/10 方案因其更长的生存期和更长的姑息治疗效果而更受青睐
  • 波兰 PMID 15770205 -- " prospective, randomised study to compare two palliative radiotherapy schedules for non-small-cell lung cancer (NSCLC)" (Senkus-Konefka E, Br J Cancer. 2005 Mar 28;92(6):1038-45.)
    • 随机对照试验。100 例患者，ECOG 中位数为 2。RT 20/5 或 16/2（第 1 天，第 8 天）
    • 缓解方面没有差异
    • 中位总体生存期：20/5 组为 5.3 个月，而 16/2 组为 8.0 个月（SS）
    • 结论：16/2 方案有效，既改善了生存期，又更方便
  • 爱丁堡（英国） PMID 15714933 -- "Symptom control and quality of life in people with lung cancer: a randomised trial of two palliative radiotherapy fractionation schedules." (Erridge SC, Clin Oncol (R Coll Radiol). 2005 Feb;17(1):61-7.)
    • 随机对照试验。149 例患者，ECOG 0-3。RT 30/10 与 10/1
    • 在缓解方面没有统计学差异，但 30/10 方案的患者完全缓解和姑息治疗的比例更高
    • 中位总体生存期：5.5 个月与 7 个月（NS）
  • 挪威 PMID 14990635 -- "Hypofractionated palliative radiotherapy (17 Gy per two fractions) in advanced non-small-cell lung carcinoma is comparable to standard fractionation for symptom control and survival: a national phase III trial." (Sundstrom S, J Clin Oncol. 2004 Mar 1;22(5):801-10.)
    • 随机对照试验。421 例患者，III/IV 期，胸部症状或肿瘤威胁气道。RT A）17/2 与 B）42/15 与 C）50/25
    • 生活质量和症状缓解相当。中位总体生存期：相当
    • 结论：长时间 RT 疗程与短期 RT 疗程相比，没有改善
  • NCIC CTG SC.15（加拿大） PMID 12377323 -- "Randomized phase III trial of single versus fractionated thoracic radiation in the palliation of patients with lung cancer (NCIC CTG SC.15)." (Bezjak A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Nov 1;54(3):719-28.)
    • 随机对照试验。RT 10/1 与 20/5
    • 1 个月后的症状控制没有差异；20/5 方案在总体症状、疼痛、正常活动和生活质量方面更佳。毒性相当
    • 中位生存期：20/5 方案比 10/1 方案长 2 个月（SS）
    • 结论：姑息治疗方面没有差异，但 20/5 方案的生活质量和生存期更佳
  • 萨尔兰（德国） 1994-1998 PMID 10924977 -- "A palliative accelerated irradiation regimen for advanced non-small-cell lung cancer vs. conventionally fractionated 60 GY: results of a randomized equivalence study." (Nestle U, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Aug 1;48(1):95-103.)
    • 随机对照试验。152 例患者，晚期 III 期或最小 IV 期。常规 RT 60/30 与 加速 RT 32/16 BID
    • 1 年总体生存率：37%，没有差异
    • 姑息治疗效果良好，相当。副作用相当
    • 短期疗程比标准 60/30 疗程更受青睐
  • 布里斯托尔（英国） PMID 9135893 -- "Palliative radiotherapy for lung cancer: two versus five fractions." (Rees GJ, Clin Oncol (R Coll Radiol). 1997;9(2):90-5.)
    • 随机对照试验。216 例患者，RT 17/2 或 22.5/5
    • 没有差异
  • MRC（英国） 1989-1992 PMID 8814371 -- "Randomized trial of palliative two-fraction versus more intensive 13-fraction radiotherapy for patients with inoperable non-small cell lung cancer and good performance status. Medical Research Council Lung Cancer Working Party." (Macbeth FR, Clin Oncol (R Coll Radiol). 1996;8(3):167-75.)
    • 随机对照试验。509 例患者。不可手术，无转移，良好体能状态。姑息性治疗（17/2）与 强化 RT 治疗（39/13）
    • 中位生存期：7 个月与 9 个月；1 年总体生存率 31% 与 36%。
    • 结论：17/2 方案的姑息治疗效果更迅速，但 39/13 方案的生存期更长
  • 格鲁特舒尔（南非） 1990-1993 PMID 8581393 -- "Palliative radiation for stage 3 non-small cell lung cancer--a prospective study of two moderately high dose regimens." (Abratt RP, Lung Cancer. 1995 Oct;13(2):137-43.)
    • 随机对照试验。84 例患者，III 期，WHO 0-2。RT 35/10 或 45/15
    • 中位总体生存期：两组均为 8.5 个月。缓解率和食管炎没有差异（23% 与 41%，p=0.07）
  • MRC（英国） PMID 1377484 -- "A Medical Research Council (MRC) randomised trial of palliative radiotherapy with two fractions or a single fraction in patients with inoperable non-small-cell lung cancer (NSCLC) and poor performance status. Medical Research Council Lung Cancer Working Party." (No Authors, Br J Cancer. 1992 Jun;65(6):934-41.)
    • 随机对照试验。235 例患者。主要症状与胸部肿瘤相关，体能状态差。RT 17/2 或 10/1
    • 姑息治疗：相当，咳嗽约 50%，咯血约 70%。姑息治疗平均持续时间超过生存时间的 50%。17/2 方案的吞咽困难发生率更高
    • 结论：对于体能状态差的患者，建议使用 10/1 方案
  • MRC（英国） PMID 1705140 -- "Inoperable non-small-cell lung cancer (NSCLC): a Medical Research Council randomised trial of palliative radiotherapy with two fractions or ten fractions. Report to the Medical Research Council by its Lung Cancer Working Party. (No Authors, Br J Cancer. 1991 Feb;63(2):265-70.)
    • 随机对照试验。369 例患者。症状与胸部肿瘤相关。RT 17/2（间隔 1 周）或常规方案（30/10 或 27/6）
    • 姑息治疗：相当，咳嗽约 60%，咯血约 80%。姑息治疗的中位持续时间超过生存时间的 50%
    • 生存期没有差异。建议采用 17/2 方案，间隔 1 周。
  • 香港 1981-1984 PMID 2452146 -- "A randomized study on palliative radiation therapy for inoperable non small cell carcinoma of the lung." (Teo P, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 May;14(5):867-71.)
    • 随机对照试验。291 例患者，45/18 与 31.2/4（每周一次）
    • 中位总体生存期：5 个月，没有差异
    • 姑息治疗：45/18 方案更优（71% 与 54%，SS）
  • RTOG 73-02 (1973–79) PMID 2579938, 1985 — "姑息性放射治疗不可切除的肺癌：RTOG多中心试验的最终报告。"Simpson JR 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1985 年 4 月；11(4)：751-8。
    • 409 例患者。T4 任何 N 或任何 N3（现为 IIIb 期）。姑息性治疗。随机分配到 1) 30/10 分次，2) 4 周内连续 40 Gy，或 3) 40 Gy 分次（如 73-01）。
    • 治疗组之间没有差异。姑息性治疗有效率为 60%；25% 的患者症状消失。

综述

  • Cochrane，2006 PMID 17054152 -- "非小细胞肺癌的姑息性放射治疗方案。" (Lester JF，Cochrane Database Syst Rev. 2006 年 10 月 18 日；(4)：CD002143。）
    • 回顾了 14 项随机对照试验。
    • 结果：没有强有力的证据表明任何方案都能提供更好的姑息性治疗效果。
    • 在 KPS 较好的患者中，较高剂量可带来适度的生存获益（1 年时为 5%，2 年时为 3%）。
    • 毒性：一些方案与放射性脊髓炎有关。
    • 结论：大多数患者应接受短期姑息性治疗（1 或 2 分次）。
  • 2004 PMID 15552805 -- "非小细胞肺癌的姑息性经皮放射治疗。" (Budach W，Lung Cancer. 2004 年 8 月；45 补充 2：S239-45。）
    • 回顾了 11 项随机对照试验（其中 10 项有生存数据）。
    • 总剂量的增加不会显着延长中位生存期，但会显着提高 1 年生存率。
    • ECOG ≥3 的患者不会从较高剂量中获益，ECOG 较好的患者会获益。
    • ECOG 较差或远处肿瘤负荷较大：17/2 或 20/4 是合适的。
    • 良好体力状态：总剂量 30-45 Gy，分次剂量 2.5-3.0 Gy/fx。
  • 2003 PMID 12714878 -- "非小细胞肺癌的姑息性胸部放射治疗：系统评价。" (Toy E，Am J Clin Oncol. 2003 年 4 月；26(2)：112-20。）
    • 回顾了 12 项随机对照试验。约 25% 的患者的 RT 用于姑息性治疗。
    • RT 在控制症状方面有效。
    • 关于剂量没有强有力的证据，但较高剂量会导致更大的毒性。体力状态良好时，较高剂量可带来适度的生存获益。
    • 建议短期治疗（1-2 分次），除非患者体力状态良好。

RT 的时机

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  • 对于最初胸部症状较轻的患者，可以延迟治疗，直到症状出现。
  • 在一项研究中，只有 42% 的延迟 RT 患者在死亡前真正需要 RT。
  • 挪威 PMID 16094739 -- "晚期非小细胞肺癌 (NSCLC) 的立即或延迟放射治疗？一项前瞻性随机研究的数据。" (Sundstrom S，Radiother Oncol. 2005 年 5 月；75(2)：141-8。）
    • 来自随机分次试验的数据。407 例患者。回顾性比较有症状 (S) 和无症状患者。
    • 无症状患者：基线特征更好，生存期更长（11.8 个月 vs. 6 个月）。
    • 时机：基线 NS 更好，在第 14 周之前 NS 患者出现症状，而 S 患者症状缓解，第 14 周后没有差异。
    • 结论：对无症状患者立即进行 RT 不会阻止症状的出现。观望策略是可以接受的。
  • MRC (英国) 1992-1999 PMID 12202326 -- "不可切除的局部晚期非小细胞肺癌患者胸部症状轻微时立即进行姑息性胸部放射治疗与延迟治疗的比较：随机对照试验。" (Falk SJ，BMJ. 2002 年 8 月 31 日；325(7362)：465。）
    • 随机多中心。230 例患者，未经治疗的 NSCLC，胸部症状轻微。
    • 立即进行 RT vs. 症状出现时进行 RT。17/2 或 10/1。在延迟组中，42% 的患者在死亡前接受了 RT。开始治疗的中位时间分别为 15 天和 125 天。
    • 主要结局（随机分组后 6 个月存活，无症状）：28% vs. 26% (NS)。生存率、活动度、焦虑和抑郁症没有差异。不良事件在立即组中更常见。
    • 结论：如果症状轻微，可以延迟治疗，直到症状需要治疗。

RT 副作用

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  • MRC 试验 PMID 8814372 -- "放射性脊髓炎：三项非小细胞肺癌姑息性放射治疗随机对照试验中 1048 例患者的风险估计。医学研究委员会肺癌工作组。" (Macbeth FR，Clin Oncol (R Coll Radiol). 1996；8(3)：176-81。）
    • 回顾了 3 项 MRC 试验。1048 例患者中有 5 例。17/2 中的 3/524 例患者，39/13 中的 2/153 例患者（可能是随机的）。
    • 脊髓剂量：α/β <3 Gy，可能约为 2 Gy。建议脊髓剂量不要超过 48 Gy。

RT 技术

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  • 马斯特里赫特，2006 (荷兰) PMID 16730089 -- "大块晚期肺癌患者坐姿姑息性胸部照射。" (Duisters C，Radiother Oncol. 2006 年 6 月；79(3)：285-7. Epub 2006 年 5 月 26 日。）
    • 一些患者由于呼吸困难无法平躺。坐姿技术应运而生。

化疗 vs. "支持性治疗"（可能包括 RT）

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Meta 分析

  • NSCLC 协作组；2008 PMID 18678835 -- "除了支持性治疗之外，化疗还可以提高晚期非小细胞肺癌的生存率：对 16 项随机对照试验的个体患者数据的系统评价和 Meta 分析。" (NSCLC Meta 分析协作组，J Clin Oncol. 2008 年 10 月 1 日；26(28)：4617-25. Epub 2008 年 8 月 4 日。）
    • 来自 16 项 RCT 的 2714 例患者的数据。
    • 结局：1 年 OS，化疗组为 29%，支持性治疗组为 20% (HR 0.77，SS)。对所用药物或单药还是联合用药没有明确的影响。各亚组的获益没有明显差异。
    • 结论：化疗可以提高所有晚期 NSCLC 患者的 OS。

紫杉醇

  • 英国多中心 PMID 10880550 -- "紫杉醇加支持性治疗与支持性治疗对晚期非小细胞肺癌患者的随机对照试验。" (Ranson M，J Natl Cancer Inst. 2000 年 7 月 5 日；92(13)：1074-80。）
    • 随机分配。157 例患者，IIIB/IV 期，未接受过化疗，ECOG 0-2。紫杉醇 IV，每 3 周 1 次。支持性治疗包括 RT（但未讨论）。
    • 中位 OS：紫杉醇组为 6.8 个月，支持性治疗组为 4.8 个月 (SS)；一些生活质量方面有所改善。

顺铂/依托泊苷

  • 奥斯陆 (挪威) PMID 1849786 -- "广泛期非小细胞肺癌患者的症状治疗与联合化疗的比较。" (Kaasa S，Cancer. 1991 年 5 月 15 日；67(10)：2443-7。）
    • 随机分配。87 例患者，不可切除的广泛期 NSLCL。顺铂/依托泊苷 vs. 支持性治疗（包括 RT 42/15）。
    • OS：10.5 个月时没有差异，但大多数患者在疾病进展时交叉治疗。
    • 应答率：21% vs. 42% (SS)。只有接受过两种治疗的患者才能长期生存。

MIC（丝裂霉素、伊福斯酰胺、顺铂）

  • MIC2 (1988–96) (英国伯明翰)
    • 随机分配。351 例患者，IIIB/IV 期，姑息性治疗 vs. 姑息性治疗 + MIC。
    • 1999 PMID 10506617 — "丝裂霉素、伊福斯酰胺和顺铂治疗不可切除的非小细胞肺癌：对生存率和生活质量的影响。" Cullen MH 等。J Clin Oncol. 1999 年 10 月；17(10)：3188-94。
      • 中位 OS：CT + PC 组为 6.7 个月，单独 PC 组为 4.8 个月 (SS)。
      • 生活质量：对从试验开始到第 6 周的 134 例患者进行评估，结果显示化疗组的生活质量有所改善，而标准治疗组的生活质量有所下降。
    • 2001 PMID 11843243 — "化疗对不可切除的非小细胞肺癌患者亚组的益处。" Billingham LJ 等。Ann Oncol. 2001 年 12 月；12(12)：1671-5。
      • 亚组分析：体力状态较好的患者的 OS 获益；姑息性治疗效果更好，但体力状态较差的患者的 OS 却没有获益。

贫血

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  • 加拿大 (2001–2003)
    • 随机分配。由于计划外安全分析提前终止。70 例患者分配（计划中为 300 例）。NSCLC 不适合治愈性治疗，基线 Hgb <12.1 g/dL。1 组）安慰剂 vs. 2 组）每周使用 EPO 维持 Hgb 12-14 g/dL。
    • 2007 PMID 17312332 -- "非小细胞肺癌伴疾病相关性贫血的红细胞生成素的随机、双盲、安慰剂对照试验。" (Wright JR，J Clin Oncol. 2007 年 3 月 20 日；25(9)：1027-32. Epub 2007 年 2 月 20 日。）
      • 结局：在分析时，安慰剂组的中位 OS 为 4.2 个月，EPO 组为 2 个月 (SS)。
      • 结论：计划外安全分析显示总生存期缩短。

晚期疾病的 SBRT

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  • 多机构 MD 安德森；2019 PMID 31067138 -- “寡转移性非小细胞肺癌患者的局部巩固治疗与维持治疗或观察：一项多机构 II 期随机研究的长期结果。” (Gomez DR, J Clin Oncol. 2019 年 6 月 20 日；37(18):1558-1565. doi: 10.1200/JCO.19.00201. Epub 2019 年 5 月 8 日。)
    • II 期随机试验。三个机构（MDACC、伦敦安大略省、科罗拉多大学）。49 名患者；试验因 PFS 获益显着而过早停止。IV 期 NSCLC，一线系统治疗后无进展 3 个月以上。方案 1) 维持治疗/观察 vs 方案 2) 局部控制，用 RT 或手术。中位随访 3.2 年
    • 结果：试验因获益而提前结束。观察/维持 PFS 4.4 个月 vs 局部控制 14.2 个月 (SS)。总生存期 17 个月 vs 41 个月 (SS)。进展后生存期 9.4 个月 vs 38 个月 (SS)。
    • 结论：对于这些患者，局部治疗延长了 PFS 和 OS
  • 科罗拉多州；2009 (2005–2008) PMID 19373699 -- “一线系统治疗转移性肺癌后，巩固性立体定向放射治疗有作用吗？模式失效分析。” (Rusthoven KE, Acta Oncol. 2009;48(4):578-83.)
    • 回顾性研究。64 名患者，可测量晚期 NSCLC，一线系统化疗，34 名患者符合 SBRT 条件。
    • 结果：所有患者的进展部位：局部 64%，远处 9%，两者 27%。符合 SBRT 条件的患者：68%，14%，18%。如果局部进展，首次进展时间为 3.0 个月，而如果远处进展，首次进展时间为 5.7 个月
    • 结论：主要失效部位为局部。SBRT 可使进展时间延长 3 个月

患者偏好

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  • 新加坡国立大学医院；2008 PMID 19032397 -- “患者对缓解症状性不可切除肺癌的放射治疗分次方案的偏好。” (Tang JI, J Med Imaging Radiat Oncol. 2008 年 10 月；52(5):497-502.)
    • 前瞻性研究。92 名患者。17/2 vs 39/13 的姑息治疗方案选择。放射肿瘤学家做出最终决定
    • 结果：45% 的患者选择了短期方案，而 55% 的患者选择了长期方案。选择长期方案是为了更长的生存期 (90%) 和更好的肿瘤控制 (12%)。选择短期方案是因为治疗时间更短 (80%)、费用更低 (61%) 和更好的症状控制 (20%)。方案改变：短期方案的 56% 和长期方案的 4% 患者的治疗方案被放射肿瘤学家更改。尽管如此，100% 的患者对参与治疗感到满意
    • 结论：两种方案都很有用，近一半的患者认为，与治疗时间更短和成本更低相比，更长的生存期并不那么重要
检索自 "https://wikibooks.cn/wiki/Radiation_Oncology/NSCLC/Palliation"
华夏公益教科书