放射肿瘤学/非小细胞肺癌/局部晚期不可切除/仅放疗

另见： 早期仅放疗（许多这些试验也纳入了晚期患者）

另见： 姑息治疗部分

放疗 vs. 安慰剂

• 美国退伍军人肺癌组 (VALG) PMID 4170866 -- “不可切除肺癌患者的生存：一项针对放疗与安慰剂的大规模随机研究。”(Roswit B, 放射学. 1968 年 4 月;90(4):688-97.)
  • 随机。800 名患者。局部但不可切除，KPS 80-100 33%，KPS 50-70 55%，治疗方法：1) 放疗，2) 安慰剂，3) 化疗
  • 放疗：90% 使用正电压（200-260 kV）治疗，10% 使用钴-60。靶剂量 40-50 Gy，但 33% 接受 <40 Gy
  • 中位 OS：放疗 4.6 个月 vs. 安慰剂 3.7 个月；1 年生存率：放疗 18% vs. 安慰剂 14% (p=0.05).
  • 长期存活者（前 25%）：放疗 10 个月 vs. 安慰剂 7.6 个月 (SS)
  • 结论：放疗不会影响中位 OS，但会改善长期生存率

剂量和野

• RTOG 综述 PMID 16015546 -- “放射治疗肿瘤学组非小细胞肺癌放疗剂量升级试验的回顾。”(Bradley J, 肿瘤学杂志. 2005 年 4 月;32(2 Suppl 3):S111-3.)
  • 过去 30 年的“标准”剂量为 60 Gy；不足以控制局部疾病
  • 仅放疗：使用 3D-CRT 可耐受 83.8 Gy，90.3 Gy 死亡率过高（来自 RTOG 93-11）
  • 放疗联合化疗：最大剂量为 70-74 Gy

• RTOG 93-11 (1995–2001) -- 剂量升级
  • I/II 期剂量升级。176 名患者。I-III 期非小细胞肺癌，排除 SCV LN+（允许事先进行化疗，不允许同时进行化疗。3D 放疗计划。GTV = 原发肿瘤和肿大的 LN。不进行选择性淋巴结照射。PTV = GTV + 1 cm 最小；由于呼吸运动，在透视下验证。剂量规定在 GTV 内的 ICRU 参考点，93% 等剂量线覆盖 PTV，最大 PTV 剂量 <=107%，无异质性校正。患者根据 V20 值分组，使用 2.15 Gy/fx
    • 第 1 组 (V20 <25%)：70.9/33 -> 77.4/36 -> 83.8/39 -> 90.3/42 (I 期 53%，III 期 38%)
    • 第 2 组 (V20 25-36%)：70.9/33 -> 77.4/36 -> 83.8/39 (I 期 21%，III 期 75%) (RTOG 0117 开展后，77.4 Gy 的患者招募停止)
    • 第 3 组 (V20 >36%)：64.5/30 -> 70.9/33 -> 77.4/36 (仅招募了 2 名患者后，患者招募停止)
  • 2005 PMID 15667949 — “RTOG 9311 的毒性和结果：一项使用三维适形放射治疗治疗不可切除非小细胞肺癌患者的 I-II 期剂量升级研究。”(Bradley J, 国际放射肿瘤生物物理学杂志. 2005 年 2 月 1 日;61(2):318-28.) 最小中位 F/U 13.4 个月
    • 急性毒性：最小。第 1 组在 90.3 Gy 剂量下有 9% 的 3 级肺炎；第 2 组在 77.4 Gy 剂量下有 8% 的 3 级肺炎。未达到急性剂量限制性毒性
    • 晚期毒性。肺毒性的预测因子：平均肺剂量，V20
      • 第 1 组 在 90.3 Gy 剂量下有 13% 的 3-5 级肺毒性和 6% 的 3-5 级食道毒性（1 例咯血死亡，1 例气管食道瘘死亡）；否则可耐受。90.3 Gy 剂量水平的晚期剂量限制性毒性。
      • 第 2 组 有 16% 的 3-4 级肺毒性，和 4% 的食道毒性。未达到晚期剂量限制性毒性。
    • 结果：2 年 LR 50-78%（但单个组的大小很小）；LR 唯一部位 18%，成分 38%。选择性淋巴结失败 <10%
    • 结论：对于第 1 组 (V20 <25%)，83.8 Gy 安全；对于第 2 组 (V20 25-36%)，使用 2.15 Gy/fx 的 77.4 Gy 安全
• RTOG 73-01 (1973–78)
  • 447 名患者。不可切除 III 期（包括 T3N0）。随机分组到 40 Gy 分次治疗（20 Gy 治疗一周，休息两周，然后 20 Gy 治疗一周——共 4 周）、40 Gy 连续治疗（超过 4 周）、50 Gy 或 60 Gy。包括肿瘤 + 纵隔 + 肺门 LN。使用脊髓阻挡以限制脊髓剂量。
  • PMID 6991092, 1980 (无摘要) — “不可切除非小细胞肺癌放射治疗不同剂量和分次方案的预后随机研究。放射治疗肿瘤学组初步报告。”Perez CA 等人. 癌症. 1980 年 6 月 1 日;45(11):2744-53.
  • PMID 6998937, 1980 (无摘要) — “不可切除非小细胞肺癌根治性放射治疗后肿瘤复发的模式。”Perez CA 等人. 国际放射肿瘤生物物理学杂志. 1980 年 8 月;6(8):987-94.
  • 更新（1982 年）：PMID 6286087 (无摘要) — “放射治疗技术和肿瘤范围对不可切除非小细胞肺癌患者肿瘤控制和生存的影响：放射治疗肿瘤学组的报告。”Perez CA 等人. 癌症. 1982 年 9 月 15 日;50(6):1091-9.
  • 更新（1987 年）：PMID 3032394 — “接受根治性放射治疗的不可切除非小细胞肺癌患者，失败模式的长期观察。放射治疗肿瘤学组的报告。”Perez CA 等人. 癌症. 1987 年 6 月 1 日;59(11):1874-81.
    • RTOG 73-01 和 73-02 的分析
  • 结论：确定 2 Gy/fx 的 60 Gy 为最佳剂量。
• MGH PMID 6263449 1972-1977 -- “一项创新高剂量整体放射治疗方法，改善了不可切除非小细胞支气管肺癌患者的生存率。”(Choi NC, 癌症. 1981 年 7 月 1 日;48(1):101-9.)
  • 回顾性研究。162 名接受放疗治疗的患者。最初采用 40-45 Gy 小体积（AP/PA POP），演变为 60-64 Gy大体积（AP/PA POP 加 AP-RPO-LPO），包括区域淋巴结
  • 生存率：中位生存率与剂量和体积无关，长期（2 年）生存率与剂量和体积相关（36% vs. 10%）。局部控制也与剂量相关
  • 失败：鳞状细胞癌在原发部位/区域淋巴结，腺癌在脑/骨

同时增强

• RTOG 83-12
  • I/II 期，T3-T4 非小细胞肺癌。1.8 Gy/fx 同时增强至 50.4 Gy（选择性淋巴结）。原发肿瘤每天 2.68 Gy，总共 28 次治疗，累计 75 Gy。
  • PMID 7860394 (1995)

低分割照射

• 每周 vs. 每天
  • 150 名患者（120 名可评估）。局部晚期。随机分组到 1) 5 Gy x 12，每周一次，总计 60 Gy，或 2) 2 Gy 标准分次，总计 60 Gy。平均随访时间为 3 年
  • 最终；1988 PMID 2839442 -- "每周一次与传统每日放疗治疗肺癌：最终报告。" (Slawson RG, 1: Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 Jul;15(1):61-8.)
    • 总体生存率相当：1 年时 QW 为 59%，QD 为 49%，2 年时 QW 为 29%，QD 为 23%。晚期毒性无差异
  • 初步；1986 PMID 3519551 (1982–84) — "一项前瞻性随机试验，比较每周一次与每日放疗治疗局部晚期非转移性肺癌：初步报告。" Salazar OM 等人. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1986 May;12(5):779-87.
    • 结果无差异。

超分割

• RTOG 81-08 - 可行性研究
  • 120 例患者。1.2 Gy BID 到 50.4 Gy - 74.4 Gy。
  • 更新：PMID 1650526，1991
• RTOG 83-11 (1983–87)
  • 848 例患者。不可切除的 II-IV 期（无远处转移）。1.2 Gy BID 到 60.0、64.8、69.6 Gy、74.4 Gy 或 79.2 Gy。
  • PMID 2167952，1990 — "一项随机 I/II 期超分割放疗试验，总剂量为 60.0 Gy 到 79.2 Gy：在放疗肿瘤学组 III 期非小细胞肺癌的有利患者中，大于或等于 69.6 Gy 可能存在生存获益：放疗肿瘤学组 83-11 的报告。" Cox JD 等人. J Clin Oncol. 1990 Sep;8(9):1543-55。
    • 在 350 例表现状态良好的患者中，剂量反应在 69.6 Gy 以上（中位数 13.0 个月；2 年总体生存率 29%）显着优于较低剂量。69.6 Gy 以上无剂量反应。
• 克拉科夫（波兰）1992-1996 PMID 10630160 -- "[III 期不可切除无症状小细胞肺癌的放射治疗。一项前瞻性随机研究（240 例患者）的最终结果]" - [法语文章]。 (Reinfuss M, Cancer Radiother. 1999 Nov-Dec;3(6):475-9.)
  • 随机分组。240 例 III 期无症状患者。RT 50/25 与分段疗程 20/5 + 20/5（间隔 4 周）与延迟 RT 20/5 相比。无化疗。
  • 中位生存期：12 个月与 9 个月与 6 个月（SS）
  • 结论：传统方案最佳

CHART

• MRC CHART 试验（英国）1990-1995
  • IA-IIIB 期（60% 为 III 期）
  • 随机分组 2:1。563 例患者分别为 1) 54 Gy，以 1.5 Gy/fx TID 连续照射 12 天，与 2) 常规 60 Gy，以 2 Gy/fx 照射 30 天。无化疗。所有不可切除，III 期 61%，I 期 30%。81% 为鳞状细胞。
  • RT：大范围（肿瘤、纵隔、1 cm 边缘、同侧肺门 LN、气管旁 LN，但不同侧 LN 除外，最大 AP 野 240 cm2）照射至 37.5 Gy 或 44 Gy，随后进行加强（肿瘤、已知 LN、1 cm 边缘）照射至 54 Gy 或 60 Gy 总剂量
  • 成熟更新 1999 PMID 10577699 -- "连续超分割加速放疗 (CHART) 与常规放疗治疗非小细胞肺癌：来自随机多中心试验的成熟数据。CHART 指导委员会。" (Saunders M, Radiother Oncol. 1999 Aug;52(2):137-48.)
    • 2 年总体生存率：30% (CHART) 与 21% (RR 降低 22%，SS)，3 年总体生存率 20% 与 13%；局部控制 2 年：23% 与 16% (RR 降低 21%，SS)，3 年：17% 与 12%。61% 的死亡归因于原发肿瘤，21% 的死亡归因于转移。
    • 对于鳞状细胞：2 年总体生存率：33% 与 20% (RR 降低 30%，SS)，LC RR 降低 27%
    • 晚期毒性无差异
  • 1997: PMID 9250182 — "连续超分割加速放疗 (CHART) 与常规放疗治疗非小细胞肺癌：一项随机多中心试验。" Saunders M 等人. Lancet. 1997 Jul 19;350(9072):161-5.
    • 吞咽困难在 CHART 中出现得更早，更严重，但会消退。严重吞咽困难：19% (CHART) 与 3%。
  • 1996: PMID 8664112 — "CHART 与常规放疗治疗头颈癌和非小细胞肺癌的随机多中心试验：中期报告。CHART 指导委员会。" Saunders MI 等人. Br J Cancer. 1996 Jun;73(12):1455-62.
  • 结论：CHART 在 2 年总体生存率和局部控制方面均优于常规 RT