放射肿瘤学/乳腺/炎性

流行病学

• <5% 的乳腺癌病例
• 发病率为每 100,000 人 1.3 例（黑人最高，为 1.6 例，太平洋岛民最低，为 0.7 例）
• 分期：区域性 70%，远处转移 25%
• 风险：绝经前妇女，高 BMI（>26.6）

• CDC，2004（1994-1998）PMID 15090727 -- “患有炎性乳腺癌的女性的人口统计数据（美国）。”（Wingo PA，癌症原因与控制。2004 年 4 月；15(3):321-8。）

诊断

• 临床（炎症的典型体征）：温暖，水肿（橘皮样），红斑
• 病理：真皮淋巴管中存在肿瘤栓子
• 通常没有可触及的肿块（约 50%）
• 通常在 <3 个月内发展
• 哈根森的严重体征（更多信息）
  • 皮肤溃疡
  • 肿瘤与胸壁固定
  • 乳房皮肤水肿 < 1/3
  • 腋窝淋巴结 > 2.5 厘米
  • 存在固定腋窝淋巴结
• 哈根森的预后极差的体征
  • 广泛皮肤水肿（>50% 皮肤受累）
  • 卫星状皮肤结节
  • 炎性型癌症
  • 临床上受累的 SCF 和内乳淋巴结
  • 手臂水肿
  • 存在上述任何两个严重体征。

组织学

• 大部分为最差分化的导管癌
• 大部分为 ER-/PR-

治疗概述

• 单纯手术效果不佳：中位 OS <20 个月，5 年 OS <5%
• 手术 + 放疗效果也不佳：中位 OS 约 24 个月，5 年 OS 5-10%
• 因此，手术在 IBC 中成为禁忌症（益处很小，并发症更多）
• 单纯放疗的结果同样令人沮丧：局部控制率为 50%，但 5 年 OS 为 10%（MD 安德森）。在 MDACC 的一项小型试点研究中，超分割放疗似乎效果更好，局部控制率从 54% 提高到 73%
• 在 1985 年，古斯塔夫·鲁西研究所证实，化疗 + 放疗（AVM 或 AVCMF）优于单纯放疗
• 华盛顿大学和 MD 安德森在 20 世纪 90 年代中期证实，在 CRT 基础上增加乳房切除术可以提高局部控制率、无病生存率和总生存率。CR 状态是 DFS 和 OS 的预测因素。但是，乳房切除术对 DFS 和 OS 的益处可能仅限于在诱导 CRT 后完全缓解的患者
• 一些试验表明，高剂量化疗联合干细胞移植可能会提高疗效；但是，缺乏随机证据，人们对乳腺癌干细胞移植的兴趣似乎已经消退
• MD 安德森数据表明，66 Gy 的 BID 分次优于其他分次
• 基于 PMID 16154355 和 PMID 14580242（见下文回顾部分）的管理算法
  • 临床诊断 -> 活检证实 CA -> 转移分期
  • 新辅助化疗（基于蒽环类或蒽环类/紫杉醇联合治疗）
  • 如果出现临床反应，则进行局部治疗，包括乳房切除术 + PMRT 或原位放疗
    • 由于大多数研究都具有回顾性，因此 CR 后乳房切除术的益处尚不清楚
    • 如果进行乳房切除术，则考虑更多辅助化疗，然后进行 PMRT（标准 PMRT 或可以考虑 MD 安德森方案）
    • 由于复发率高，考虑使用蒽环类或紫杉醇进行巩固性化疗
    • 如果为 ER+/PR+，应给予 5 年的他莫昔芬或阿那曲唑
  • 如果无临床反应且可手术，则进行乳房切除术 + ALND；然后可能进行更多辅助化疗；然后进行 PMRT
  • 如果无临床反应且不可手术，则进行放疗。如果仍然无反应，可以考虑改用 MD 安德森超分割方案（1.5 Gy BID 至 66 Gy）

治疗结果

三模态

• 不列颠哥伦比亚省，2005 年（1980-2000 年）PMID 15774787 -- “炎性乳腺癌的治疗策略演变：基于人群的生存分析。”（Panades M，J Clin Oncol. 2005 年 3 月 20 日；23(9):1941-50。）
  • 回顾性。485 例患者。放疗 98% 切线 + SC + 腋窝，80% 36/14 - 50/20 Gy，20% 40/20-60/30 Gy。CT AC/MF 或 FAC。中位随访时间 6.5 年
  • BCSS：DM+ 1.0 年，DM- 3.2 年。大多数失败发生在前 3 年，生存曲线在 3-10 年内几乎平稳
  • 10 年 OS：强化化疗 44% vs. 常规化疗 26%（SS）
  • 10 年 LRFS：CR，未进行乳房切除术 34%，乳房切除术 + CRT 59%，CRT + 乳房切除术 63%（SS）
  • 预后因素：绝经状态，ER 状态，化疗类型
  • 结论：乳房切除术联合 CRT 可以提高局部控制率，现代强化化疗可以提高乳腺癌特异性生存率

• 佛罗里达州，2004 年（1982-2001 年）PMID 14983486 -- “炎性乳腺癌：非转移性疾病三模态治疗的疗效。”（Liauw SL，癌症。2004 年 3 月 1 日；100(5):920-8。）
  • 回顾性。61 例患者。新辅助化疗（n=43），初始手术（n=18），所有放疗均以治愈为目的（20 例患者 <60 Gy）。一些患者接受同期化疗-放疗（n=27）。91% 接受三模态治疗。中位随访时间 14 年
  • 结局：LRC 78%，DM 55%，乳腺癌特异性 OS 在 5 年时为 47%
  • 生存预测因素：大小 <4 厘米，年龄 >55 岁，放疗剂量 >=60 Gy
  • 结论：多模态治疗有效

• NCI，2004 年（1980-1988 年）PMID 15483018 -- “接受多模态治疗的局部晚期和炎性乳腺癌患者的长期随访。”（Low JA，J Clin Oncol. 2004 年 10 月 15 日；22(20):4067-74。）
  • 回顾性研究。107 例 III 期 BCA 患者（46 例炎性）在方案中接受前瞻性治疗。初始化疗 (CAFM)，如果 pCR 则在 CAF 化疗和联合激素的同时进行 PMRT；如果 pPR 则进行乳房切除术/ALND 并与 CAF 化疗和联合激素同时进行 PMRT。中位随访时间为 16.8 年。
  • 中位 OS：炎性 3.8 年 vs. IIIA 12.2 年 vs. IIIB 9.0 年；15 年 OS：20% vs. 50% vs. 23%
  • 病理学 CR 与生存期改善无关。

• MD 安德森癌症中心
  • 1997 PMID 9225950 -- "炎性乳腺癌的联合治疗：MD 安德森癌症中心的 20 年经验。"(Ueno NT, 癌症化学疗法与药理学. 1997;40(4):321-9.)
    • 回顾性研究。178 名患者在 4 种不同的方案下接受治疗。
    • 15 年 DFS：总体 28%。诱导后：CR 44% vs. PR 31% vs. SD/PD 7% vs. 单一模式治疗 <5%
    • 复发模式：20% 局部，40% 系统性，10% CNS
    • 乳房切除术的作用：对 DFS 或 OS 无影响。
    • 结论：建议化疗 -> 乳房切除术 -> 化疗和放射治疗。
  • 1997 (1974-1993) PMID 9309333 -- "乳房切除术对控制炎性乳腺癌的诱导化疗反应的有效性。"(Fleming RY, 年鉴外科肿瘤学. 1997 年 9 月；4(6):452-61.)
    • 回顾性研究。178 名患者。中位随访时间为 7.4 年。
    • 结论：在 CRT 中添加乳房切除术可改善局部控制。在对 CRT 完全反应的患者中，乳房切除术可改善 DFS 和 OS。
  • 1995 PMID 8535907 — "III 期和炎性乳腺癌的联合治疗。MD 安德森癌症中心的经验。"(Buzdar AU 等人. 外科肿瘤学临床北美. 1995 年 10 月；4(4):715-34.)
    • 回顾性研究。178 例炎性乳腺癌患者。30% 的患者在 10 年后无病存活。
  • 1990 (1974-1986) PMID 2249339 -- "乳腺炎性癌：联合治疗方法的结果——MD 安德森癌症中心的经验。"(Koh EH, 癌症化学疗法与药理学. 1990;27(2):94-100.)
    • 回顾性研究。106 名患者。A 组）FAC + RT (1974-1977)，B 组）FAC + 手术 + 化疗 + 辅助 RT (1978-1981)，C 组）FAC+长春新碱+泼尼松+手术+化疗+辅助 RT (1982-1986)。中位随访时间为 56 个月（如果还活着 - 141、111、49）
    • RT：A 组）51 Gy，BID，4 个野 + 20 Gy 增量至 71 Gy，B 组）45/30 + 15 Gy 增量
    • 5 年 OS：化疗-RT 37% vs. 化疗-手术-RT 30% vs. 化疗-手术-RT 48% (NS)
    • 5 年 DFS：完全反应 70% vs. 部分反应 35%；5 年 LRC：CR 89% vs. PR 68%。大多数局部失败发生在 CW，以及未达到快速红斑/湿性脱屑的患者。
    • 乳房切除术的作用：与单独的 RT 相当的 LR，但高剂量 RT 的副作用更少。
    • 结论：联合治疗可提高生存率。BID RT 耐受性更好。

• 华盛顿大学，1994 PMID 8004622 -- "局部晚期乳腺癌的治疗。II. 炎性癌。"(Perez CA, 癌症. 1994 年 7 月 1 日；74(1 补充本):466-76.)
  • 回顾性研究。179 名患者。33 名单独接受 RT，35 名接受 RT + CT，25 名接受 RT + 手术，86 名接受 RT + CT + 手术。
  • 5 年 DFS：三模式治疗 40% vs. RT + 手术 24% vs. 6% 单独 RT/CRT；10 年 DFS 35% vs. 24% vs. 0%
  • 局部控制：三模式治疗 79% vs. RT + 手术 76% vs. 30% 单独 RT/CRT；DM：57% vs. 60% vs. 85%
  • 发病率：10% vs. 3%，被认为是可以接受的。
  • 结论：添加乳房切除术可显着改善 LR、DFS、CSS。化疗可改善 DM、DFS、CSS。

化疗 + RT

• 居斯塔夫·鲁西研究所（法国）
  • 1990 PMID 2207344 -- "基于预后因素的炎性乳腺癌治疗策略。"(Rouesse J, 乳腺癌研究与治疗. 1990 年 7 月；16(1):15-22.)
    • 前瞻性方案。210 名患者。方案 A (1976-1980)：AVM x3 + RT (45 Gy 乳房/淋巴结 + 20-25 Gy 增量) + VCF 维持，方案 B (1980-1982)：AVCMF x3 + RT 如上所述，方案 C (1983-1985) AVM + RT + VCF。所有患者接受激素治疗。
    • B 组和 C 组相当，并且优于 A 组。
  • 1986 PMID 3783202 -- "炎性乳腺癌的一线化疗：对居斯塔夫·鲁西研究所 230 例病例的研究。"(Rouesse J, 临床肿瘤学杂志. 1986 年 12 月；4(12):1765-71.)
    • 前瞻性方案。230 名患者。C 组 (1973-1975) 60 名患者单独接受 RT (45 Gy + 20-30 Gy 增量)；A 组 (1976-1980) 91 名患者：AVM + RT + VCF 维持；B 组 (1980-1982) 79 名患者 AVCMF + RT + VCF 维持。所有患者接受激素治疗。
    • 4 年 OS：单独 RT 42% vs. AVM 53% vs. AVCMF 74% (SS)；DFS 15% vs. 32% vs. 54% (SS)
    • 结论：化疗在 DFS 和 OS 方面与单独的 RT 相比具有显着益处。

单独放射治疗

• MD 安德森，1976 (1948-1970) PMID 959534 -- "乳腺炎性癌。"(Barker JL, 放射学. 1976 年 10 月；121(1):173-6.)
  • 回顾性研究。86 名患者接受单独的 RT 治疗（“长时间延长的照射，导致严重的皮肤反应”）。
  • 结果：局部控制 50%；5 年 OS 10%

超分割

• MD 安德森
  • 2008 (1977-2004) PMID 18439768 -- "多模式治疗炎性乳腺癌后局部区域治疗结果。"(Bristol IJ 等人. 国际放射肿瘤生物物理学杂志. 2008 年 10 月 1 日；72(2):474-84.)
    • 256 名患者。完成计划治疗的患者中，与局部区域控制显著相关的单变量因素包括新辅助化疗反应、手术切缘状态、受累淋巴结数量以及紫杉醇的使用。将乳房切除术后放射治疗的胸壁总剂量从 60 Gy 增加到 66 Gy 可显着改善化疗反应不足、切缘阳性、紧密或未知、年龄 <45 岁的患者的局部区域控制。
    • 对于达到临床 CR 或 PR 的患者，乳房切除术后放射治疗的剂量对 LRC 没有统计学上的显著影响 (60 Gy 的 5 年 LRC 为 85%，66 Gy 的 5 年 LRC 为 91%)。
    • 对于 < PR 的患者，66 Gy 的 LRC 为 70%，而 60 Gy 的 LRC 为 32%。
  • 2000 (1977-93) PMID 10889372 — "炎性乳腺癌的局部区域照射：剂量升级在减少复发方面的有效性。"(Liao Z 等人. 国际放射肿瘤生物物理学杂志. 2000 年 7 月 15 日；47(5):1191-1200.)
    • 回顾性研究。患者接受新辅助化疗、乳房切除术、辅助化疗和辅助 RT。旧系列 (1977-81)，1.5 Gy BID 至 45 Gy 加 15 Gy 增量 = 60 Gy。新系列：1.5 Gy BID 至 51 Gy 至 CW 和腋窝，然后在 10 个剂量中 BID 进行 15 Gy 增量 = 66 Gy。
    • 中位随访时间为 5.7 年。5 年和 10 年 LC 为 73% 和 67%，DFS 为 32% 和 28.8%，OS 为 40.5% 和 31.3%。
    • BID 至 60 Gy vs BID 至 66 Gy：5 年 LRC 为 57.8% vs 84.3%，10 年 LRC 为 57.8% 和 77%。
    • 结论：与 60 Gy 剂量相比，乳房切除术后两次每日 RT 至 66 Gy 可改善局部区域控制。
  • 1980 (1948-1972) PMID 6766788 -- "炎性乳腺癌照射的临床经验，有无辅助化疗。"(Barker JL, 癌症. 1980 年 2 月 15 日；45(4):625-9.)
    • 回顾性研究。69 名患者接受单独的 RT 治疗。11 名患者接受 BID 分割至 66-74 Gy。
    • 局部区域失败：QD RT 46% vs. BID RT 27%

• 梅奥诊所，1992 (1983-1987) PMID 1524037 -- "炎性乳腺癌：照射、手术和化疗的整合。"(Pisansky TM, 美国临床肿瘤学杂志. 1992 年 10 月；15(5):376-87.)
  • 回顾性研究。36 名患者接受三模式治疗。RT 以 50.4 Gy QD 或 44.2 Gy BID 进行。中位随访时间为 2.5 年（存活者为 5 年）。
  • 5 年结果：RFS 24%，OS 34%
  • 孤立的局部区域复发：总体 19%；QD RT 28% vs. BID RT 8%

乳房保留

• MCV/NEMC 1999 (1983-1996) PMID 10760421 -- "炎性乳腺癌的加速超分割放射治疗：完全反应预测结果并允许乳房保留。"(Arthur DW, 国际放射肿瘤生物物理学杂志. 1999 年 5 月 1 日；44(2):289-96.)
  • 回顾性研究。两家中心 52 名患者。诱导化疗 + RT 66，1.5 Gy/fx BID + 强化化疗。乳房切除术作为挽救治疗。中位随访时间为 2 年。
  • 乳房保留 74%。10 名患者接受乳房切除术。
  • 5 年 OS：CR 68% vs. 不完全反应 14%；总体 33%
  • 结论：在完全反应的患者中，可以延迟乳房切除术以保留乳房。

干细胞移植

• 马赛（法国）
  • PEGASE 07 -- 正在进行中
    • III 期。EC x4 个周期 + 手术 +/- 多西他赛

• • 2004 (1976-2000) PMID 15004544 -- "炎性乳腺癌生存的多变量分析：多模式治疗中化疗强度的影响。"(Bertucci F, 骨髓移植. 2004 年 5 月；33(9):913-20.)
    • 回顾性研究。74 名女性，非转移性 IBC，20 名常规剂量 vs. 54 名高剂量 + SCT，84% 乳房切除术，95% RT，55% тамоксифен。中位随访时间为 4 年。
    • 反应 pCR：正常剂量 17% vs. 高剂量 26% (NS)
    • 5 年 OS：正常剂量 18% vs. 高剂量 50%
    • 结论：建议使用高剂量化疗联合干细胞移植。

• • PEGASE 05 ASCO 摘要 -- "炎症性乳腺癌中序贯高剂量阿霉素、环磷酰胺和多西他赛的五年随访：FNLCC 的 PEGAGE05 试验。" (Palangie T, ASCO 2006, #10773)
    • II 期临床试验。54 名患者 - 由于毒性过大而提前结束。4 个周期高剂量化疗（与 PEGASE 2 相似，并增加多西他赛）。
    • 中期分析显示，生存率与 PEGASE 2 相当，但有 2 例治疗相关死亡，因此提前结束。
    • 五年随访：无病生存率 42%，总生存率 60%（似乎优于 PEGASE 02）。

• • PEGASE 02 PMID 10507769 -- "未经治疗的炎症性乳腺癌中，使用 rG-CSF 和重复血液干细胞移植进行一线高剂量序贯化疗的毒性和应答（PEGASE 02 试验）。(Viens P, Br J Cancer. 1999 Oct;81(3):449-56.)
    • II 期临床试验。100 名患者，4 个周期高剂量化疗（环磷酰胺/阿霉素/5-氟尿嘧啶）+ 干细胞移植 + 乳房切除术 + 放疗。
    • 86% 的患者接受了乳房切除术；临床应答率 90%，病理应答率 32%。
    • 五年随访：无病生存率 33%，总生存率 50%。
    • 结论：高剂量化疗 + 干细胞移植可行，毒性可接受。

• 华盛顿大学，1999 (1989-1997) PMID 10561251 -- "III 期炎症性乳腺癌中，高剂量化疗和自体干细胞移植的治疗效果。" (Adkins D, J Clin Oncol. 1999 Jul;17(7):2006-14.)
  • 回顾性研究。47 名患者。新辅助治疗 13 名患者，辅助治疗 14 名患者，两种治疗方法均采用 20 名患者。41 名患者接受了放疗。ER+ 患者使用他莫昔芬。平均随访时间 2.5 年。
  • 四年总生存率：52%；36% 出现乳腺癌复发。
  • 毒性：2 例死亡（4%）。
  • 结论：高剂量化疗的效果与其他系列研究相当。

预后因素

• MD 安德森 (1987-2001)，2006 - 化疗后腋窝淋巴结病理完全缓解 (pCR)。
  • PMID 16444747 — "经细胞学证实的炎症性乳腺癌腋窝淋巴结转移灶在初次全身化疗后实现病理完全缓解后的无病生存率和总生存率。" Hennessy BT 等人. Cancer. 2006 Mar 1;106(5):1000-6.
  • 患者接受术前化疗、乳房切除术和术后放疗。在 61 例确诊 LN+ 患者中，14 例在化疗后 LN pCR。这些患者的五年总生存率和无复发生存率分别为 82.5% 和 78.6%，而没有 pCR 的患者则分别为 37.1% 和 25.4%。

综述

• MD 安德森，2005 PMID 16761358 -- "炎症性乳腺癌：局部治疗的最新概念。" (Bristol IJ, Breast Dis. 2005-2006;22:75-83.)

• 剑桥大学，2005 PMID 16154355 -- ""炎症性" 乳腺癌。" (Cariati M, Surg Oncol. 2005 Nov;14(3):133-43.)

• MD 安德森，2003 PMID 14580242 -- "炎症性乳腺癌：临床进展和需要解决的主要问题。" (Giordano SH, Breast Cancer Res. 2003;5(6):284-8.); MD 安德森癌症中心