放射肿瘤学/乳腺/RT技术

解剖学：区域淋巴结

手术淋巴引流

• PMID 14745331 (全文) (2004)，荷兰——“乳房的淋巴引流模式”。Estourgie SH 等人。Ann Surg. 2004 年 2 月；239(2)：232-7。
  • 使用前哨淋巴结技术的淋巴图谱。提供乳房 5 个象限中每一个的淋巴引流图谱。

CT 辅助解剖

• 荷兰；2004 年 PMID 15172144——“乳房的局部区域适形放射治疗：治疗体位下区域淋巴结临床靶区的勾画”。（Dijkema IM，Radiother Oncol. 2004 年 6 月；71(3)：287-95。）

• 密歇根州；2001 年 PMID 11687672——“锁骨上和锁骨下淋巴结的定义：对三维 CT 辅助适形放射治疗的影响”。（Madu CN，Radiology. 2001 年 11 月；221(2)：333-9。）

• 腋窝的边界和解剖学 - 来自 Gray's Anatomy

• 腋窝清除 - 来自爱丁堡皇家外科学院的手术方法

• 咽侧区 - 尸体切片，有助于识别斜方肌

多野乳腺技术

患者仰卧在乳腺板上，乳腺板倾斜以确保胸骨水平。同侧手臂外展至 90 度，并由乳腺板上的手臂支架支撑。

乳房/胸壁切线野
胸壁或乳房在等中心照射，并由一对楔形切线野覆盖。后束边缘平行以减少发散进入肺部。上束边缘也平行，以便将野与锁骨上或腋窝野相匹配。包括整个乳房以确保任何残留的或微观的疾病都被根除。

边界
上：胸骨上切迹
下：乳房下皱襞下方 1-2 厘米，足以确保完全覆盖乳房
内：解剖学中线
外：腋前线（可向后移动以确保完全覆盖乳房组织）
前：乳房前方约 1 厘米，以确保在正常呼吸期间覆盖
后：覆盖胸壁，肺部深度最大 2 厘米

处方
50Gy 到等中心，每天 25#，持续 5 周，6 或 10 MV 光子
40Gy 到等中心，每天 15#，持续 3 周，6 或 10 MV 光子
这两个处方在英国被广泛使用。

锁骨上野
如果锁骨上和/或腋窝淋巴结受累，则将使用锁骨上野。该野与乳房的切线野相匹配，以防止野交界处发生过度剂量。屏蔽（来自铅或 MLC）用于屏蔽肩关节（防止关节纤维化）和肺顶。

边界
内：距解剖学中线 1 厘米同侧（以避免食管）
外：胸大肌附着点；喙突外侧缘以覆盖胸小肌附着点
下：与乳房切线匹配
上：覆盖

处方
剂量规定到锁骨上淋巴结的深度。处方通常与乳房相同。

IM 或内侧野

PAB
如果需要覆盖深部淋巴结水平，或者由于腋窝淋巴结分离导致锁骨上野的剂量覆盖不足，则可以开具后腋窝增强剂量以提供最佳剂量分布。

边界
内：1.5-2.0 厘米肺部
外：后腋窝褶皱外侧
下：与乳房切线匹配
上：分割锁骨

处方
前 SCV 野和后 PAB 野的重叠因患者而异。剂量规定使得组合剂量分布最佳，并提供淋巴结体积的覆盖。可以对 PAB 边缘进行额外的编辑，以阻挡由于与 SCV 野重叠导致的高剂量区域。

RT处方

• 北普吉特，2000 年 PMID 10837972——“剂量规范政策对乳腺癌保守治疗中乳腺组织接受的名义辐射剂量的影响”。（Kantorowitz DA，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 6 月 1 日；47(3)：841-8。）
  • 根据不同的处方方法，吸收剂量被标准化。理想化的乳腺切片，RT 剂量 46 Gy + 20 Gy 增强剂量 = 66 Gy
  • 结果：对于 66 Gy 处方，吸收剂量从 66 Gy（乳腺和增强剂量均为 100% 等剂量线）到 76.11 Gy（乳腺为 90% 等剂量线，增强剂量为 80% 等剂量线）不等；相差 13%
  • 建议：使用ICRU 50，其中乳腺 PTV1 = 整个乳房 + 1-2 厘米边缘，在中心平面上的切线束交点处指定，或沿着垂直乳房平分线的背侧束边缘到皮肤的距离的 2/3。增强剂量 PTV2 = 肿瘤切除腔 + 1-3 厘米边缘，在 90% 处指定，电子能量足以提供 85% 的等剂量线覆盖率

靶区勾画

• RTOG 乳腺癌图谱

• RTOG; 2009 PMID 19215827 -- “乳腺癌放射治疗中靶区和正常结构勾画的变异性：一项RTOG多中心、多观察者研究。” (Li XA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Mar 1;73(3):944-51.)
  • 前瞻性。9位乳腺放射肿瘤学家，靶区和器官危及范围勾画，3例代表性BCA患者
  • 结果：存在大量变异性，结构重叠低至10%，标准差高达60%。差异既源于靶区/器官边界，也源于安装误差的纳入，以及剂量学限制
  • 结论：差异在临床和剂量学上均有意义；高度渴望达成共识

• 荷兰癌症研究所，荷兰；2001 PMID 11483349 -- “乳腺CT扫描靶体积勾画的变异性。” (Hurkmans CW, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Aug 1;50(5):1366-72.)
  • 回顾性。7例患者扫描，4位放射肿瘤学家，每位患者3组轮廓
  • 结果：平均偏差后方 (4.2 cm)，前方 (0.6 cm)，颅侧 (2.8 cm)，尾侧 (1.5 cm)，内侧 (2.4 cm)，外侧 (0.8 cm)。观察者内体积变异性 5.5%，观察者间变异性 17.5%，总体一致性 0.43
  • 结论：乳腺靶区在CT扫描勾画中存在较大观察者内和观察者间变异性

加速部分乳腺照射

• 请参见 APBI 页面了解临床结果

血清肿腔勾画

• 不列颠哥伦比亚省；2009 PMID 18692322 -- “3D超声波可有助于CT规划，以定义部分乳腺放射治疗的靶区。” (Berrang TS, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Feb 1;73(2):375-83. Epub 2008 Aug 7.)
  • 前瞻性。20名女性，早期BCA，APBI候选者。在CT模拟时进行3D超声检查。3位RT肿瘤学家在CT和超声图像集中勾勒体积。95%的病例中，配准误差在2毫米以内
  • 结果：在40%的病例中，超声的观察者间一致性优于CT，主要是在CT血清肿清晰度较低或乳腺实质异质/致密的情况下
  • 结论：3D超声波可以作为CT规划的有用辅助手段

全乳RT

IMRT

随机

• 海德堡IMRT-MC2 (2011 - 2015) -- -- 3D + 加量照射 vs SIB-IMRT
  • 随机。502例患者。第1组) IMRT 50.4/28，同时进行SIB 64.4/28，vs 第2组) 3D-CRT 50.4/28 + 序贯16/2。IMRT反向计划。在6周、2年、5年时进行美容评估
  • 5年；2023 PMID 37244626 -- “乳腺癌强度调制放射治疗与同步整合加量照射的局部控制非劣效性和可比毒性：IMRT-MC2 III期试验的5年结果” (Forster T, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2023 Nov 15;117(4):857-868. doi: 10.1016/j.ijrobp.2023.05.035. Epub 2023 May 26.). 中位随访时间5.2年
    • 结果：5年LC两组均为98% (NS)，5年OS为NS
    • 毒性：IMRT乳腺水肿较好 (SS)，其他方面在疼痛、美容或9种其他LENT/SOMA指标方面无差异。第二肿瘤发生率为1.6% (卵巢、胰腺、基底细胞x2) vs 1.2% (胃、AML、浆细胞)
    • 结论：常规分次SIB安全有效

• KROG 15-03 (2015 - 2018) -- 3D + 加量照射 vs SIB-IMRT
  • 随机。693例患者。pT1-2N0术后乳房切除术；DCIS/NACT患者除外。第1组) IMRT 50.4/28，同时进行SIB 57.4/28，vs 第2组) 3D-CRT 50.4/28 + 序贯9/5加量照射 = 59.4/33次照射。CTV = 夹子/腔隙。PTV = CTV + 0.3-0.5 cm。PTV2 = PTV1 - 0.4 cm 距皮肤
  • 2021 PMID 32980384 -- “早期乳腺癌术后强度调制放射治疗与三维适形放射治疗的随机临床试验：KROG 15-03” (Choi KH, Radiother Oncol. 2021 Jan:154:179-186. doi: 10.1016/j.radonc.2020.09.043. Epub 2020 Sep 24.). 中位随访时间3年
    • 结果：LRR ~99% (NS)
    • 毒性：2级以上放射性皮炎 IMRT 28% vs 37% (SS)。肺炎、淋巴水肿或疲劳无差异。
    • 剂量学：IMRT肺部更好 (SS)。左侧心脏剂量更好 (MHD 2.8 Gy vs 2.4 Gy, SS)，右侧无差异
    • 结论：IMRT与3D控制相似，但在PTV覆盖和OAR剂量方面更优

• 剑桥乳腺IMRT (2003 - 2007) -- 2D vs FiF IMRT
  • 随机。1,145例评估，815例随机。全乳RT无IMC，40/15。如果<2cc >107%，则不符合条件，接受2D (n=330)。否则第1组) 标准 vs 第2组) IMRT (正向计划场内场，最多6个场)
  • 患者- 医生比较；2016 PMID 27021931 -- “剑桥乳腺强度调制放射治疗试验：临床医生与患者报告结果的比较” (Mukesh MB, Clin Oncol (R Coll Radiol). 2016 Jun;28(6):354-64. doi: 10.1016/j.clon.2016.02.011. Epub 2016 Mar 24.
    • 结论：临床医生和患者评估之间相关性较弱 (k = 0.05 - 0.21)。患者报告的严重毒性大多是乳房外观，而医生报告的则是乳房硬化
  • PROs；2014 PMID 24746570 -- “正向计划场内场IMRT后的患者报告结果测量 (PROMs)：来自剑桥乳腺IMRT试验的结果” (Mukesh MB, Radiother Oncol. 2014 May;111(2):270-5. doi: 10.1016/j.radonc.2014.02.016. Epub 2014 Apr 16.). 符合率基线89%，6个月84%，2年81%，5年61%
    • 结果：5年后2D和IMRT无差异。
    • 毒性：在6个月时最严重，随着时间的推移有所改善，特别是皮肤外观和乳房硬度。乳房缩小和整体乳房外观无变化。预测因素是年轻年龄、乳房体积大、基线美容状况和术后感染
    • 结论：IMRT对患者报告结果在5年后无益
  • 5年；2013 PMID 24043742 -- “早期乳腺癌强度调制放射治疗的随机对照试验：5年结果证实整体美容效果更佳” (Mukesh MB, J Clin Oncol. 2013 Dec 20;31(36):4488-95. doi: 10.1200/JCO.2013.49.7842. Epub 2013 Sep 16.). 在5年时，654例患者的结果可用。
    • 结果：LRR (~2%) 或 OS (~92%) 无差异
    • 毒性：IMRT皮肤毛细血管扩张 (OR 0.7) 和整体美容状况 (OR 0.6) 更好 (SS)。乳房缩小、水肿、肿瘤床硬化或色素沉着无差异。基线美容状况较差的患者更容易出现次优最终美容状况 (SS)。
    • 结论：通过简单IMRT改善剂量均匀性，可转化为更优的整体美容状况，并降低毛细血管扩张的风险

• 加拿大 (2003-2005) -- 2D vs. IMRT
  • 随机。331例患者，早期乳腺癌 (无 >=4 LN+)，仅接受乳腺RT。第1组) 2D切线 + 楔形 vs. 第2组) IMRT。RT剂量 50/25 + 可选16 Gy 电子加量照射。
  • 2008 PMID 18285602 -- “一项多中心随机试验，旨在通过乳腺强度调制放射治疗减少急性放射性皮炎。” (Pignol JP, J Clin Oncol. 2008 Feb 19 [Epub ahead of print])
    • IMRT与潮湿脱屑减少有关)，位于乳房下皱襞 (26% vs 43%)。乳房体积 (V95) 与急性皮肤毒性有关。
    • 结果：剂量分布：IMRT更好。乳房任何部位的潮湿脱屑：IMRT 31% vs 2D 48% (SS)，26% vs. 43% (SS)，疼痛无差异 23% vs. 25% (NS) 或生活质量
    • 结论：乳腺IMRT减少了潮湿脱屑的发生

• 皇家马斯登 -- 2D vs. IMRT
  • 随机。240/306例患者。早期阶段。接受第1组) IMRT vs. 第2组) 2D，使用标准楔形。剂量 50/25 + 加量照射 11.1/5。
  • 2007 PMID 17224195 -- “一项随机试验，比较接受乳腺放射治疗患者的标准2D放射治疗 (RT) 与强度调制放射治疗 (IMRT)。” (Donovan E, Radiother Oncol. 2007 Mar;82(3):254-64.) 最短随访时间5年
    • 乳房变化：IMRT 40% vs. 2D 58% (SS)；发展出可触及硬化的患者明显更少。疼痛、硬度或生活质量无差异
    • 结论：减少不均匀性可降低晚期不良反应

回顾性

• 匹兹堡；2009 PMID 19624420 -- “大型多中心整合癌症网络实施乳腺癌强度调制放射治疗的初步结果分析。” (Bhatnagar AK, Breast J. 2009 Sep-Oct;15(5):468-74. Epub 2009 Jul 13.)
  • 回顾性。495例患者，BCS后IMRT，大型整合癌症中心网络 (7个社区中心和2个学术中心)。集中式IMRT规划。IMRT 50/25 + 10 Gy 加量照射
  • 结果：红斑1级 55%，2级 28%，3级 1%；皮肤脱屑 20%，4%，1%。社区中心和学术中心之间无差异
  • 结论：IMRT可以在大型医疗系统中安全有效地实施

• 多伦多，2006 PMID 16457966 -- "乳腺癌放射治疗中的身体辐射暴露：乳腺IMRT和虚拟楔形补偿技术的影响。" (Woo TC, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 5 月 1 日;65(1):52-8.)
  • 评估辐射对身体的暴露，考虑到接受辅助性蒽环类药物的BCA患者患白血病的风险较高。120名女性，在RT期间进行测量
  • 标准50 Gy：腹部0.45 Gy（0.06-1.55 Gy）。物理楔形导致的暴露量是IMRT的三倍

• 福克斯蔡斯，2006 PMID 16462506 -- "强度调制放射治疗（IMRT）降低了接受乳腺癌放射治疗的女性的急性皮肤毒性。" (Freedman GM, Am J Clin Oncol. 2006 年 2 月;29(1):66-70.)
  • 匹配病例对照。73名接受IMRT的女性与60名接受常规计划的女性进行比较。
  • 急性毒性：使用CTC分级没有差异。常规患者的脱屑程度更大。乳房较大则更严重
  • 结论：IMRT降低了急性脱屑的严重程度；CTC分级不够敏感

主动呼吸屏气

• 威廉·博蒙特，2003 PMID 12788176 -- "使用主动呼吸控制装置进行中等深吸气屏气治疗左侧乳腺癌患者的外束放射治疗的初步临床经验。" (Remouchamps VM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 7 月 1 日;56(3): 704-15.)
  • 使用主动呼吸控制装置进行中等深吸气屏气（最大吸气量的75%）。目的是减少左乳腺癌患者的心脏剂量。5例患者的心脏接受>30 Gy的剂量超过2%
  • RT：在屏气期间进行；持续时间为18-26秒；每束2-3次。分步扫描IMRT。45 Gy或50.4 Gy。每次照射之间最大设置误差为3.2mm，每次照射过程中最大误差为2mm
  • 结果：V30降低了3.6%，NTCP降低了1.5%；但是肺V20增加了
  • 评论：目前尚不清楚这是否会转化为现代RT技术的有意义的临床差异，尤其是对于可能接受部分乳腺照射（APBI）的更多患者

腋窝

• MD Anderson
  • 匹配线；2009 PMID 18676090 -- "可变放置的上位切线/锁骨上匹配线对接受乳腺和锁骨上放射治疗患者的III级腋窝/腋窝顶点剂量覆盖的影响。" (Garg AK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 2 月 1 日;73(2):370-4.)
    • 治疗计划。20名患者，接受手术和I-II级腋窝淋巴结清扫。匹配线放置在同侧锁骨头的尾侧、等分和头侧。评估淋巴结体积覆盖率。
    • 结果：III级LN被90%等剂量线覆盖的平均体积为：尾侧100%，等分92%，头侧68%（SS）
    • 结论：匹配线的位置应在锁骨头的尾侧
  • SLN；2001 PMID 11597808 — "前哨淋巴结和腋窝I-II级淋巴结与乳腺照射中使用的切线照射场的相关性。" Schlembach PJ 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 11 月 1 日;51(3):671-8.
    • 回顾性研究。分析了接受前哨淋巴结活检（65例）和接受标记腋窝淋巴结清扫范围的夹子标记（39例）的患者的模拟片。
    • 当头部照射场的边缘位于肱骨头下方2厘米处时，前哨淋巴结在95%的病例中被包含在照射场内，整个腋窝淋巴结清扫范围（I-II级）在43%的病例中被包含在照射场内，并且覆盖了其余患者的80%的腋窝淋巴结清扫场。
    • 结论：将切线照射场的边缘延伸到肱骨头下方2厘米处和胸壁-肺交界处深部2厘米处，RT照射场将包括SLN和大部分I级和II级腋窝。

• 科罗拉多州；2008 PMID 17967511 -- "标准放射治疗照射场对乳腺前哨淋巴结覆盖率的评估。" (Rabinovitch R, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 4 月 1 日;70(5):1468-71. Epub 2007 年 10 月 29 日.)
  • 回顾性研究。106个数据集。接受SLN活检和放置手术夹子的患者。
  • 结果：SLN夹子在椎体水平位置上存在差异，位于T2-T7之间（最常见的是T4）。在标准切线照射场内（位于锁骨头下方）的比例为90%，在标准SCV照射场内（位于锁骨头上方）的比例为10%
  • 结论：标准腋窝照射场不包括最有可能包含肿瘤的淋巴结，但90%的淋巴结被包含在标准切线照射场内

• 华盛顿大学；2005 PMID 15667953 — "切线乳腺照射对腋窝淋巴结的剂量影响。" (Reed DR 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 2 月 1 日;61(2):358-64.)
  • 回顾性研究。50例连续患者接受标准切线照射。评估了腋窝I级和II级淋巴结的剂量分布
  • 结果：95%等剂量线涵盖了55%（23-87%）的解剖学I-II级体积；它涵盖了81%（58-98%）的手术夹子
  • 结论：标准切线照射未能将治疗剂量传递到腋窝I-II级解剖学体积

• 斯坦福大学；1999 - PMID 9885612 — "三维计划在乳腺癌保留治疗中覆盖腋窝淋巴结的实用性：早期经验。" Smitt MC 等人。放射学。1999 年 1 月;210(1):221-6.

SCV照射场

• 梅奥诊所；2015 PMID 25936809 -- "乳腺癌放射治疗中锁骨上靶体积的描绘。" (Brown LC, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 年 7 月 1 日;92(3):642-9.)
  • 绘制乳腺癌患者锁骨上转移瘤的位置图
  • 结论："应考虑对后三角和锁骨下侧区域进行覆盖。对于已知患有锁骨上疾病的女性，可能需要将颈部覆盖范围延伸至甲状软骨上方。"

• MD Anderson
  • SCV失败部位；2008 PMID 18164831 -- "根据解剖学分布，晚期乳腺癌患者锁骨上淋巴结床的亚临床微转移疾病风险。" (Reed VK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 6 月 1 日;71(2):435-40. Epub 2007 年 12 月 31 日.)
    • 回顾性研究。33例晚期/转移性BCA患者，SCV LN的PET+结果。识别出52个LN。将位置映射到之前为SCV照射场（2个SCV+和2个SCV-，通过活检确定）完成的4次独立CT计划。
    • 结果：H&N III级淋巴结10%，H&N IV级淋巴结63%，H&N V级淋巴结21%（在5例患者中位于椎骨横突的后方），腋窝III级淋巴结6%。在多例患者中靠近内侧边界
    • 结论：已识别出LN的分布。在局部晚期疾病的情况下，可能需要增加内侧和后方的覆盖范围
  • SCV深度；2007 PMID 17889264 -- "使用计算机断层扫描描绘的靶体积进行治疗优化应用于乳腺癌的锁骨上照射。" (Liengsawangwong R, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 11 月 1 日;69(3):711-5.)
    • 回顾性研究。32例患者，评估SC和III级LN深度的计划充分性。评估的计划包括6 MV @ 1.5厘米、6 MV @ 3.0厘米、18 MV @ 3.3厘米，以及混合束以优化靶体积到90%
    • 结果：SC平均深度为3.2厘米（1.4-6.7厘米），LIII平均深度为3.1厘米（1.7-5.8厘米）；BMI存在显著差异。CT计划优于标准3厘米处方
    • 结论：对于SC照射场应使用基于CT的治疗计划，而不是传统的3厘米处方深度

PAB照射场

• 杜克大学，2000 - PMID 10837961 — "乳腺癌患者锁骨上和腋窝淋巴结深度的变异性：是否需要后腋窝加强照射场？" Bentel GC 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 6 月 1 日;47(3):755-8.
  • PAB照射场在历史上被使用，基于腋窝淋巴结比锁骨上淋巴结更深的假设（基于CT时代之前的假设）。这项研究表明，腋窝淋巴结的剂量在锁骨上淋巴结剂量的90%以内。表明需要重新定义PAB照射场的作用。

IMN照射

• MD Anderson; 2009 PMID 19564530 -- "内乳淋巴结放射治疗：一种减少心脏毒性的方法。" (Oh JL，J Clin Oncol。2009 年 11 月 1 日；27(31)：e172-3；作者回复 e174。Epub 2009 年 6 月 29 日。)
  • 技术描述：将 2 个电子束匹配到内乳淋巴结，使用浅层切线照射。

• 丹麦 BCCG；2008 PMID 18465333 -- "丹麦的乳腺癌术后放疗：从二维到三维治疗计划指南的转变 - 丹麦乳腺癌合作组。" (Thomsen MS，Acta Oncol。2008；47(4)：654-61。)
  • 光子/电子（3F）技术与部分宽切线（PWT）技术的剂量学比较。
  • 结论：PWT 技术更优，是未来放疗的合适选择。已制定指南。

• 密歇根；2002 PMID 11955732 -- "胸壁乳腺癌术后放疗：常见技术的剂量学比较。" (Pierce LJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2002 年 4 月 1 日；52(5)：1220-30。)
  • 剂量学比较。七种技术（标准切线；电子胸壁和内乳淋巴结；钴；反向曲棍球棒；30/70 光子/电子混合倾斜；20/80 光子/电子混合 AP，部分宽切线野）。剂量 50/25。
  • 结果：标准切线比所有其他技术有显著更低的内乳淋巴结剂量，然后是反向曲棍球棒和钴，然后是所有其他技术，这些技术在统计学上是相似的。部分宽切线的心脏 V30 最小。
  • 结论：没有一种技术能最好地覆盖胸壁和内乳淋巴结，同时将心脏和肺部的并发症概率降至最低。部分宽切线是最佳的平衡选择。

• 弗吉尼亚医学院；2000 PMID 10924983 -- "内乳淋巴结覆盖：对目前公认技术的调查。" (Arthur DW，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2000 年 8 月 1 日；48(1)：139-46。)
  • 剂量学比较。四种技术（标准切线/SCV，宽切线，部分宽切线，内侧电子/浅层切线）。剂量 50/25。
  • 结论：存在显著的解剖学变异，需要使用 CT 规划。部分宽切线是最佳选择。

• 杜克大学；1994 PMID 8040041 -- "是否需要治疗内乳淋巴结：一种可能的折衷方案。" (Marks LB，Int J Radiat Oncol Biol Phys。1994 年 7 月 1 日；29(4)：903-9。)
  • 剂量学技术。15 例患者。部分宽切线照射第 1/2/3 内乳肋间隙。

• NIH；1983 PMID 6404865 -- "乳腺原发灶照射中的肺部剂量。" (Roberson PL，Int J Radiat Oncol Biol Phys。1983 年 1 月；9(1)：97-102。)
  • 剂量学技术。五种技术（标准切线，宽切线，内侧内乳淋巴结 AP/浅层切线，内侧内乳淋巴结 20 度/浅层切线，内侧内乳淋巴结倾斜以匹配浅层切线）。
  • 结论：没有一种技术适合所有患者，取决于患者的解剖结构。

乳腺癌术后 IMRT

• 纪念斯隆凯特琳癌症中心
  • 扩张器/植入物；2010 (2004-2007) PMID 20096946 -- "立即扩张器/植入物重建后乳腺癌术后调强放疗。" (Koutcher L，Radiother Oncol。2010 年 1 月 21 日。[Epub 提前出版])
    • 回顾性研究。41 例患者，乳腺癌术后立即行扩张器/植入物重建。左侧 56%，PMRT 与 IMRT 联合使用，剂量为 50-50.4 Gy。SCV 100%，PAB 29%，内乳淋巴结 17%（深层切线）。
    • 结果：胸壁覆盖率充分 73%，1 边界不足 22%。平均肺 V20 13%（3-32%），平均心脏 Dmean 2.8 Gy（0.5-9.6）。提供了左侧与右侧以及内乳淋巴结阳性与内乳淋巴结阴性患者的具体数据。
    • 结论：在接受扩张器/植入物重建的女性中，即使治疗内乳淋巴结，PMRT 也可以实现可接受的心脏和肺部剂量。
  • 等中心 3F 技术；2005 PMID 15990027 -- "三野乳腺治疗的调强放疗技术。" (Chui CS，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2005 年 7 月 15 日；62(4)：1217-23。)
    • 治疗计划。15 例患者。描述了等中心三野技术。

质子治疗

• 请参见 部分乳腺照射 页面，了解 APBI 质子研究。

临床

• 哈佛大学；2013 PMID 23523326 -- "乳腺癌术后质子治疗：一项前瞻性临床试验的早期结果。" (Macdonald SM，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2013 年 7 月 1 日；86(3)：484-90。doi：10.1016/j.ijrobp.2013.01.038。Epub 2013 年 3 月 21 日。)
  • 前瞻性研究。12 例患者（5 例永久植入物和 7 例无重建），乳腺癌术后质子放疗，胸壁和区域淋巴结（SCL，腋窝，内乳淋巴结）接受 50.4 Gy 照射。被动散射。分两步以 1 cm 的梯度进行羽化。未使用光子/电子。
  • 毒性：最高皮肤级别为 2 级放射性皮炎；最高疲劳级别为 3 级。无肺炎。
  • 结论：乳腺癌术后质子放疗是可行的，耐受性良好。

剂量学

• 哈佛大学
  • 乳腺癌术后 IMPT；2013 PMID 23647751 -- "双侧植入物重建乳房乳腺癌术后调强质子治疗：治疗计划研究。" (Jimenez RB，Radiother Oncol。2013 年 5 月；107(2)：213-7。doi：10.1016/j.radonc.2013.03.028。Epub 2013 年 5 月 3 日。)
    • 计划研究。5 例双侧乳房植入物患者。IMPT，适形光子/电子和部分宽切线。剂量 50.4 Gy，靶区为胸壁内乳淋巴结、SCV 和腋窝的 95% 覆盖率。
    • 结果：IMPT 靶区覆盖率相当，均匀性更好，心脏和肺部平均剂量得到改善。
    • 结论：IMPT 提供了改善的剂量学。
  • 乳腺癌术后；2013 PMID 23521809 -- "胸壁和区域淋巴结的质子放疗；剂量比较和治疗实施。" (Macdonald SM，Radiat Oncol。2013 年 3 月 24 日；8：71。doi：10.1186/1748-717X-8-71。)
    • 计划研究。11 例患者，采用质子、部分宽切线、光子/电子进行计划。
    • 结果：所有技术均能实现合理的覆盖率，但质子计划具有更均匀的计划和显著的心脏/肺部保护，覆盖率更优。1 例患者需要采用交叉位。
    • 结论：质子放疗是可行的。

• 保罗谢勒研究所
  • 2010 PMID 19615828 -- "局部和区域乳腺癌的术后质子放疗：是否有望带来临床意义的改善？" (Ares C，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2010 年 3 月 1 日；76(3)：685-97。Epub 2009 年 7 月 15 日。)
    • 治疗计划。20 例左侧乳腺癌。三个体积：1）全乳房或胸壁（PTV1）与 2）WB/CW + III 级腋窝 + SCV（PTV2）与 3）WB/CW + SCV + 内乳淋巴结。3DCRT 与 IMRT 与 IMPT 进行比较。
    • 结果：PTV 覆盖率良好，但 PTV3 场景中的 3DCRT 除外，所有计划均超过了左侧肺 V20。IMPTV 减少了 OAR，与 3DCRT 和 IMRT 相比。
    • 结论：质子在左侧乳腺癌扩展区域放疗中具有潜在的作用。
  • 2006 PMID 16857055 -- "早期和晚期乳腺癌的光子和质子放疗计划：概述。" (Weber DC，Radiat Oncol。2006 年 7 月 20 日；1：22。)
    • 证据概述。
    • 评论 PMID 17476135
  • 2003 PMID 12573766 -- "调强光子和质子在乳腺和区域淋巴结治疗中的潜在作用。" (Lomax AJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2003 年 3 月 1 日；55(3)：785-92。)
    • 治疗计划比较：标准光子/电子，IMRT 和前向计划的质子。靶区包括受累乳腺、腋窝、SCV 和内乳淋巴结。
    • 结论：IMRT 可以极大地改善靶区均匀性，但质子计划也有可能最大程度地减少对危及器官的剂量。
  • 2002 PMID 11937240 -- "对基于传统光子束、调强光子束和质子束的完整乳腺治疗技术的关键评价。" (Fogliata A，Radiother Oncol。2002 年 2 月；62(2)：137-45。)
    • 治疗计划。5 例患者，高度凹陷的乳腺组织。2 野常规与 2 野 IMRT 与 3 野常规与 3 野 IMRT 和单野质子进行比较。
    • 结果：光子技术的 PTV 相当，单野质子得到改善。肺容量和心脏容量在质子治疗中更好。
    • 结论：几何形状复杂的乳腺癌患者从质子治疗中获益。

• 乌普萨拉大学；2002 PMID 12443804 -- "乳腺癌保乳术后淋巴结阳性左侧乳腺癌患者：放疗模式和技术的潜在结果。" (Johansson J，Radiother Oncol。2002 年 11 月；65(2)：89-98。)
  • 治疗计划。11 例左侧淋巴结阳性乳腺癌患者。常规计划与 IMRT 与质子进行比较。
  • 结论：质子计划对肺部和心脏剂量明显更好。

• 印第安纳大学；1997 PMID 9240659 -- "质子弧形治疗的肺部剂量体模评估。" (Sandison GA，Int J Radiat Oncol Biol Phys。1997 年 7 月 1 日；38(4)：891-7。)
  • Rando 体模的胸壁照射。200 MeV 束，调制到 4 cm，20x4 野大小，以 1 rpm 的速度旋转。与 12 MeV 电子弧形治疗进行比较。
  • 结果：所有水平的肺部剂量均降低，肺部积分剂量降低了 50%。
  • 结论：质子弧形治疗在胸壁放疗中具有潜在的作用。

手术到放疗间隔时间 (SRI) 的影响

另请参见： 化疗部分 以了解化疗和放射治疗顺序的影响

• IBCSG 试验
  • 辅助化疗；2016 (1986-1993) PMID 27598802 -- "乳腺癌保乳手术后放射治疗和化疗的时机：国际乳腺癌研究组 VI 和 VII 试验的长期结果。" (Karlsson P, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 年 10 月 1 日；96(2):273-279. doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.06.2448.)
    • 回顾性分析，来自 2 个随机试验（VI 试验：绝经前随机分配 3 个月与 6 个月 CT 然后进行 RT；VII 试验：绝经后无 CT 与 3 个月 CT，然后进行 RT）。比较了 718 名患者。中位随访时间 > 15 年
    • 结果：绝经前 LF HR 0.9（NS）和 1.5（NS）。在 RF、DF、DFS 中也没有差异
    • 结论：在完成标准化疗后延迟 RT 是合理的
  • 辅助内分泌治疗；2011 PMID 20729007 -- "接受辅助内分泌治疗的患者放射治疗的时机和预后。" (Karlsson P, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 年 6 月 1 日；80(2):398-402. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.02.042. Epub 2010 年 8 月 21 日.)
    • 来自 IBCSG 试验的回顾性分析。964 名患者接受 BCS、RT 和辅助内分泌治疗。RT 开始的中位时间为 77 天，与年龄/绝经状态、ER 状态相关
    • 结果：对于 <77 天与 >77 天，局部复发的调整后 HR 为 0.94（NS）、DFS 和 OS
    • 结论：RT 延迟 <= 20 天与 LR、DFS 或 OS 无显着相关性

• 哈佛大学；2010 (1991-2002) PMID 20197326 -- "保乳手术至放射治疗间隔时间对老年乳腺癌患者局部复发的影响：回顾性队列分析。" (Punglia RS, BMJ. 2010 年 3 月 2 日；340:c845. doi: 10.1136/bmj.c845.)
  • 回顾性分析。SEER-Medicare 关联数据库。18,050 名女性，年龄 >65，0-II 期 BCA，接受 BCS + RT，无化疗。
  • 结果：手术至 RT 的中位时间为 34 天。LR 为 4%。间隔时间 >6 周与 5 年 LR 增加 0.96% 相关（SS）。在连续建模中，HR 为每天 1.005（SS）。开始时间 >6 周与 LN+、合并症、低收入、西班牙裔/非白人、南部州以外的居住地相关
  • 结论：老年女性的间隔时间与 RT 之间存在连续关系

• 佛罗伦萨；2009 PMID 18715726 -- "4,820 例乳腺癌患者的放射治疗时机：佛罗伦萨大学经验。" (Livi L, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 2 月 1 日；73(2):365-9. Epub 2008 年 8 月 18 日.)
  • 回顾性分析。4,820 名患者，术后 RT。手术至开始 RT 分组为 <60 天、61-120 天、121-180 天和 >180 天
  • 结果：多因素分析显示 RT 的时机不显着。不良预后的独立危险因素是年龄、SM 和增强
  • 结论：RT 的时机本身不会影响局部复发

• 不列颠哥伦比亚省；2008 (1989-2003) - PMID 19018080 — "对于未接受化疗的早期乳腺癌患者，保乳手术至放射治疗的间隔时间超过 20 周与预后较差相关。" (Olivotto IA, J Clin Oncol. 2009 年 1 月 1 日；27(1):16-23. Epub 2008 年 11 月 17 日.)
  • 回顾性分析。6428 名患者，T1-2 N0-1。无化疗。评估的间隔时间为 <4、4-8、8-12、12-16、16-20 和 >20 周。23% 的患者间隔时间 >12 周。中位随访时间为 7.5 年。
  • 结果：对于接受手术至 RT 间隔时间不超过 20 周的患者，复发率无显着差异。对于间隔时间 >20 周与 4-8 周参考组相比，复发率增加：10 年 LR 为 6% 与 10%（HR 2.0，p=0.2），DM 为 9% 与 23%（HR 1.9，SS），BCSS 为 93% 与 82%（HR 2.1，SS）
  • 亚组分析：对于 N0 亚组和未接受激素治疗的患者，HR 类似。接受 >20 周治疗的患者与根本不接受 RT 的患者相比，局部控制仍然更好（HR 2.3，p=0.08）
  • 结论：RT 应在 BCS 后 20 周内开始；对局部控制没有影响，但对远处控制和乳腺癌特异性生存有显着益处。

• 康奈尔大学/SEER；2008 (1991-99) PMID 18932243 -- "导管原位癌或早期浸润性乳腺癌女性亚最佳放射治疗的相关性及影响。" (Gold HT, Cancer. 2008 年 12 月 1 日；113(11):3108-15.)
  • SEER。DCIS 或 I 期，66 岁以上女性。在接受 RT 的 7791 名患者中，16% 的患者 RT 延迟（如果无化疗，则手术后 >8 周，如果接受化疗，则手术后 >4 周），3% 的患者 RT 不完整
  • 如果 RT 延迟（OR 1.14），更有可能出现后续乳房事件。接受不完整 RT 的患者总死亡率更高（OR 1.32）。更长的 RT 延迟（>12 周，或接受化疗后 >8 周）对事件有强烈负面影响（DCIS 的 OR 为 3.94，浸润性疾病的 OR 为 2.77）。
  • 结论：应促进 RT 以确保完成和及时性。

• 不列颠哥伦比亚省；2000 (1989-93) - PMID 10661343 — "保乳手术至放射治疗时间间隔对同侧乳房复发的影响。" Froud PJ 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 1 月 15 日；46(2):363-72。
  • 1962 名患者。无化疗，但允许使用他莫昔芬。
  • 中位随访时间为 71 个月。IBR 为 3.9%。即使在调整他莫昔芬使用和肿瘤等级后，手术至 RT 间隔时间的 IBR 也无显着差异。

• 孟菲斯大学；1995 (1974-89) - PMID 8625076 — "延迟淋巴结阳性乳腺癌患者的完整乳房照射开始时间会增加局部复发的风险。" Hartsell WF 等人。癌症。1995 年 12 月 15 日；76(12):2497-503。
  • 474 名患者。84 名患者接受 N+ 的化疗。
  • 中位随访时间为 62 个月。5 年乳房复发率为 2%（“早期 RT” - <120 天）和 14%（“延迟 RT” - >120 天）。OS 或 DFS 无差异。

综述

• 2003：PMID 12560449 - "延迟开始治疗会影响放射治疗的效果吗？系统综述。" Huang J 等人。J Clin Oncol. 2003 年 2 月 1 日；21(3):555-63。
  • 手术后 8 周以上治疗的患者 5 年 LRR 较高（优势比 1.62）。

增强剂量可以克服

• JCRT，1994 (1968-1985) - PMID 8083111 — "保乳手术和放射治疗患者术后放射治疗间隔时间与治疗结果的关系，无全身治疗。" Nixon AJ 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 年 8 月 30 日；30(1):17-21。
  • 673 名患者，淋巴结阴性，无化疗或激素治疗。所有患者均接受 > 60 Gy 的增强治疗。5 年乳腺失败率为 SRI 0-4 周的 13%、5-8 周的 8%、9-12 周的 2%。

边缘的影响

• Hartsell，1995 - PMID 8625076 — "延迟淋巴结阳性乳腺癌患者的完整乳房照射开始时间会增加局部复发的风险。" Hartsell WF 等人。癌症。1995 年 12 月 15 日；76(12):2497-503。
  • 对于边缘阴性（>2 mm）的患者，如果 SRI < 或 > 120 天，则局部失败风险较低。如果边缘接近、阳性或未知，则早期放射治疗（6%）的风险低于延迟治疗（24%）。

• JCRT - 请参阅 化疗和放射治疗顺序（Recht，1996）中的讨论，其中讨论了边缘状态的影响

乳房增大术后的照射

• MD 安德森，1990 - PMID 2298621 - 11 名患者接受 3-16 年随访后进行 RT
  • 结论：1) 在 RT 前，增大乳房无纤维化改变的患者接受 RT 后，美容效果更好；2) 整个乳房 45 Gy 比更高剂量更好；3) 在重建后立即进行照射会导致美容效果更差。

乳房重建后的照射

• 纪念斯隆凯特琳2004（1995-2001） - PMID 15108879 - 156例患者（81例接受放疗，75例对照组）
  • 放疗组的包膜挛缩发生率为68%，对照组为40%。美容效果良好到优异的比例分别为80%和88%（无统计学差异）。

• 梅奥诊所（斯科茨代尔）2004 - PMID 15289733 - 15例患者，TRAM皮瓣
  • 15例患者中有13例的美容效果被评为良好或更好。

• 福克斯蔡斯癌症中心，2004（1987-2002） - PMID 15234042 — “乳腺癌术后重建及放疗后可实现低并发症率”。 Anderson PR 等人。国际放射肿瘤生物物理学杂志。2004年7月15日；59(4):1080-7。
  • 85例患者。组织扩张器+植入物，50例；TRAM皮瓣，35例。重建先于放疗的患者70例（放疗时间为手术后7个月的中位数），放疗先于重建的患者15例（间隔时间为13个月的中位数）。

• MDACC，2001（1988-98） - PMID 11420508 — “接受乳腺癌术后放疗患者的立即和延迟游离TRAM皮瓣乳房重建的比较”。Tran NV 等人。整形外科。2001年7月；108(1):78-82。
  • 32例患者接受立即TRAM皮瓣重建，随后进行放疗，70例患者接受TRAM皮瓣重建，随后进行放疗。
  • 两组在早期并发症方面没有差异。立即重建组的晚期并发症发生率较高（87% vs 8%），延迟组的晚期并发症发生率较低。

TRAM皮瓣重建后进行放疗

• 克利夫兰诊所，2000（1985-99），PMID 10889371 — “术后放疗对立即乳房重建中使用的腹直肌肌皮瓣的急性影响”。Hanks SH 等人。国际放射肿瘤生物物理学杂志。2000年7月15日；47(5):1185-90。
  • 25例患者。
  • 结论：TRAM皮瓣重建后的乳腺癌术后放疗耐受性良好，与急性副作用发生率增加无关。放疗技术和术前化疗的使用似乎与急性副作用发生率增加无关。

放疗应用

• 多机构/SEER; 2010（2005-2007）PMID 20351324 -- “乳腺癌保乳术和乳腺癌根治术后辅助放疗接受率的模式和相关因素”。（Jagsi R，J Clin Oncol. 2010年3月29日。[提前在线发表]）
  • 调查受访者和匹配的SEER数据。对于保乳术，强烈的适应症（LN+或T3-T4）或弱的适应症（老年人）。对于乳腺癌根治术，强烈的适应症（LN+或T3-T4）或弱的适应症（T1N1，T2N1或T3N0）
  • 结果：对于放疗的强烈的适应症，实际接受放疗的保乳术患者为96%，乳腺癌根治术患者为78%（SS）。对于放疗的弱的适应症，实际接受放疗的保乳术患者为80%，乳腺癌根治术患者为47%（SS）
  • 放疗的预测因素：手术类型、适应症强度、年龄、合并症、收入、患者避免放疗的意愿、外科医生参与程度和SEER地区。
  • 结论：保乳术后放疗接受率较高，乳腺癌根治术后放疗接受率较低。