放射肿瘤学/乳腺/复发

失败模式

一般

• 联合辐射治疗中心 (JCRT) (1968-85) - PMID 2033433, 1991 — "早期乳腺癌保守手术和放疗后区域淋巴结失败。"Recht A 等人。J Clin Oncol。1991 年 6 月；9(6)：988-96。
  • 回顾性。1624 例患者。I-II 期患者接受乳房保留治疗。中位随访 77 个月。
  • 区域淋巴结失败是 2.3% 患者的第一个失败部位。
    • 对于接受腋窝淋巴结清扫且仅对乳房进行放疗的患者：腋窝失败 对于淋巴结阴性患者为 2.1%，对于 1-3 个阳性淋巴结患者为 2.1%。锁骨上复发 为 1.9%（N0）和 0%（1-3 LN）。
    • 对于 cN0 患者未接受腋窝淋巴结清扫，接受乳房 + 腋窝放疗：腋窝失败 0.8% 和 锁骨上失败 0.3%。
  • 失败后的挽救治疗：只有 47% 的患者在淋巴结复发后治疗后获得了控制。

锁骨上

• 德国 (1978-88) - PMID 8276654, 1994 — "锁骨上淋巴结转移在乳腺癌患者中的预后意义。"Kiricuta IC 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1994 年 1 月 15 日；28(2)：387-93。
  • 回顾性。21 例患者在诊断时出现锁骨上转移，38 例患者在治疗后出现锁骨上转移。与 20 例患者在诊断时出现 M1 病和 278 例患者在治疗后出现远处转移进行比较。
  • 锁骨上转移患者的生存率与 M1 病患者相似。2 年和 5 年 OS 分别为 52% 和 34%（诊断时 SCLV），而诊断时 M1 病分别为 50% 和 16%。

乳房切除术后

• PMID 3002595, 1986 — "根治性乳房切除术后锁骨上窝淋巴结复发的意义。"Fentiman IS 等人。癌。1986 年 3 月 1 日；57(5)：908-10。
  • 35 例患者。生存率介于单结节组和多结节组之间。

内乳

左侧内乳淋巴结复发

预测

• 2006 NSABP PMID 16720680 -- 雌激素受体阳性淋巴结阴性乳腺癌患者基因表达和化疗益处。（Paik S，J Clin Oncol。2006 年 5 月 23 日；[提前发表]）
  • 21 个基因的前瞻性 PCR 基因分析（RS 评分）。使用来自NSABP-20 患者的 651 个组织块。227 例他莫昔芬，424 例他莫昔芬 + 化疗。患者被分为“低”、“中”或“高”远处复发风险等级。
  • 高 RS 评分：化疗益处显著，10 年复发率绝对下降 28%
  • 中 RS 评分：益处不明确
  • 低 RS 评分：化疗无益处，10 年复发率绝对下降 -1.1%
  • 结论：RS 分析不仅量化了淋巴结阴性、雌激素受体阳性乳腺癌患者的乳腺癌复发可能性，而且预测了化疗益处的程度。

• 2004 NSABP PMID 15591335 -- 预测他莫昔芬治疗的淋巴结阴性乳腺癌复发的多基因分析。（Paik S，N Engl J Med。2004 年 12 月 30 日；351(27)：2817-26。Epub 2004 年 12 月 10 日。）
  • 21 个基因的前瞻性 PCR 基因分析（RS 评分）。使用来自NSABP-14 患者的 668 个组织块。BCA 淋巴结阴性，接受他莫昔芬治疗。患者被分为“低”、“中”或“高”远处复发风险等级
  • 患者比例：低 51%，中 22%，高 27%
  • 10 年复发率：低 7%，中 14%，高 30%（复发评分独立预测）
  • 结论：复发评分已被验证为量化他莫昔芬治疗的淋巴结阴性、雌激素受体阳性乳腺癌患者的远处复发可能性。

治疗

• 可获得的数据有限
• 再次用 45-50 Gy 治疗可能是合理的，或者如果进行热疗，则用 30-35 Gy

一般

• 多机构；2008 年 (1993-2005) PMID 17869019 -- "乳腺癌胸壁和乳房复发性放疗的回顾性多机构研究。"（Wahl AO，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2008 年 2 月 1 日；70(2)：477-84。Epub 2007 年 9 月 14 日。）
  • 回顾性。8 个机构。81 例患者接受胸壁/乳房复发的重复放疗。首次放疗中位剂量为 60 Gy。第二次放疗中位剂量为 48 Gy。中位间隔为 3.2 年。大多数患者接受胸壁治疗。同时 HT 54%，同时化疗 54%。中位 F/U 为 1 年
  • 81 例患者中的 54 例（或 2/3）有明显病变。
  • 结果：CR 57%；无预测变量，但有热疗益处的趋势（67% 对 39%，p=0.08）。1 年局部 DFS 66%（中位 LDFS 31 m）；对于有明显病变的患者 DFS 为 53%，对于无明显病变的患者 DFS 为 100%。
  • 毒性：晚期 3/4 级 5%
  • 结论：重复胸壁放疗是可行的，毒性可接受，且具有令人鼓舞的缓解率

• 德国；2002 年 (1987-96) - PMID 12153940 — "乳腺癌局部区域复发的放射治疗。"Schuck A 等人。Br J Radiol。2002 年 8 月；75(896)：663-9。
  • 5 年 OS 为 43%。胸壁复发与生存率改善有关。

挽救性乳房保留术

关于 IBTR 治疗的已发表信息很少，挽救性乳房保留手术与挽救性乳房切除术相比，但在选定的患者中 SBCS 是可行的。接受 SBCS 治疗的患者似乎不会丧失生存期，但他们有持续局部复发的风险。

• 耶鲁大学；2005 年 (PMID 16199315 -- "乳房保留治疗后同侧乳房肿瘤复发：挽救性乳房切除术与挽救性乳房保留手术的结果以及挽救性乳房保留的预后因素。"（Alpert TE，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2005 年 11 月 1 日；63(3)：845-51。）
  • 回顾性。146 例患者在 BCS+RT 后出现 IBTR。其中，30 例患者拒绝乳房切除术，选择挽救性乳房保留手术 (SBCS)；另外 116 例接受挽救性乳房切除术 (SM)。在 SM 患者中，28 例患者存在多中心病变（术前通过乳房 X 光检查或 PE 已知）。
  • 中位随访 13.8 年。10 年 OS 整体为 64.5%（SM，65.7%；SBCS，58.0；NS）。两组之间 DM 率无差异（30%）。局部复发：19%（SBCS）对 4%（SM）。
  • 一半的 BRCA1/2 基因突变患者在乳房切除术时存在多中心病变。
  • 结论：IBTR 后可以实现长期生存。挽救性乳房切除术代表了标准治疗方法，但 SBCS 似乎在选定的患者中是可行的（有利的生物学特性）。SBCS 似乎不会影响生存期。似乎不存在 BRCA1/2 基因突变患者不太适合 SBCS。接受 SBCS 治疗的患者有继续发生 IBTR 的风险。

• 马赛（法国）；1988 年 (1963-86) PMID 3129175 全文 -- "乳房保留治疗后乳房复发广泛切除的结果。"（Kurtz JM，癌。1988 年 5 月 15 日；61(10)：1969-72。）
  • 回顾性研究。118 例接受 BCS+RT 治疗的乳腺癌患者发生局部复发。其中，52 例复发病灶小于 2 厘米（无皮肤改变和无快速生长迹象）的患者被选择进行挽救性乳腺保留手术，包括楔形切除（+/- 腋窝淋巴结清扫）。96% 的这些复发病灶位于原肿瘤附近（真性复发）。
  • 中位随访时间 6 年。5 年 OS 率 79%，10 年 OS 率 64%（从第二次手术日期算起）。DM 发生率为 27%。乳腺复发自由生存率为 78%。
  • 23% 的患者（52 例中的 12 例；10 例仅为乳腺复发；1 例为乳腺+淋巴结复发；1 例仅为淋巴结复发）发生第二次局部或区域复发，中位间隔时间为 36 个月。12 例第二次复发中有 10 例可手术切除。
  • 在 18 例接受腋窝淋巴结清扫的患者中，10 例发现淋巴结阳性。
  • 结论：对于小的乳腺内复发病灶，楔形切除术是挽救性乳腺切除术的有效替代方案。

锁骨上淋巴结复发

• MDACC；2011（1975-1994）PMID 21168284 --“乳腺癌根治术后伴有阿霉素为基础的化疗导致的孤立锁骨上淋巴结复发的患者的长期预后”。（Reddy JP，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Aug 1;80(5):1453-7。）
  • 47 例患者（在临床试验中前瞻性治疗）发生 SCLV 复发，伴有或不伴有其他局部区域复发（但无 DM）。比较了 SCLV 淋巴结受累的 LRR 患者与未受累患者的预后。
  • 3 年无 DM 生存率为 40%（SCLV）对 54%（非 SCLV）；OS 率为 49% 对 69%；两者均具有统计学意义。
  • 孤立 SCLV 复发：23 例患者发生孤立 SCLV 复发。总体生存率与孤立 CW 复发患者相似。5 年 OS 率为 25%。
  • 结论：“尽管伴有 SCV 淋巴结受累的乳腺癌复发具有发生远处转移和死亡的高风险，但在仅限于 SCV 的复发患者中，孤立 SCV 复发后的总体生存期可以很长（25% > 5 年）。”

• 意大利 - PMID 16446058，2006（1995-2002）“乳腺癌患者同侧锁骨上淋巴结复发而无远处转移的罕见临床情况的化疗和放疗联合治疗的前瞻性多中心研究”。Pergolizzi S 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 May 1;65(1):25-32。
  • 前瞻性非随机研究。44 例患者。采用阿霉素或紫杉醇为基础的化疗 6 个疗程，并对“受累部位”进行 60 Gy 放疗。放疗在化疗的第 3 和第 4 个疗程之间进行。
  • 总反应率为 94.9%。中位 TTF 为 28 个月，MS 为 40 个月。5 年 OS 率为 35%，DFS 率为 20%。

• 荷兰，2003（1984-94） - PMID 12833449 —“侵袭性乳腺癌患者孤立锁骨上淋巴结复发的检测、治疗和预后”。Van der Sangen MJ 等。Cancer. 2003 Jul 1;98(1):11-7。
  • 42 例患者在腋窝淋巴结清扫术后发生孤立 SCLV 失败。采用多种方式治疗。
  • CR 率达到 83%，但其中 34% 的患者发生第二次 SCLV 复发。5 年 OS 率（基于 SCLV 复发日期）为 38%。

热疗

• 请参阅主要热疗页面

• 杜克大学（1994-2001）-- RT +/- 热疗
  • 随机研究。109 例浅表肿瘤患者（深度 ≤ 3 厘米）；乳腺癌 65%，头颈部肿瘤 13%，黑色素瘤 10%。肿瘤在初始 HT 治疗中必须是“可加热的”。第 1 组）单独 RT 组对照第 2 组）RT + HT 组。热疗温度 > 43C，持续 1 小时，每周 2 次。如果患者先前接受过 RT 治疗，则 RT 剂量为 30-60 Gy，否则为 60-70 Gy，每次治疗剂量为 1.8-2.0 Gy。
  • 2005 PMID 15860867 --“浅表肿瘤的热疗和放疗随机试验”。（Jones EL，J Clin Oncol. 2005 May 1;23(13):3079-85。）
    • 结果：CR 率为 RT 组 42% 对 RT+HT 组 66%（具有统计学意义）。先前接受过 RT 治疗的患者获益最多（68% 对 23%，具有统计学意义）。
    • 毒性：耐受性良好，1 例 III 级热烧伤。
    • 结论：热疗对局部控制有显著益处。

• 国际热疗协作组（1988-1991）-- 来自 5 项 III 期试验的联合结果
  • 随机研究。5 项试验由于入组缓慢而合并，在显示疗效后提前结束。306 例患者。晚期原发性或复发性 BCA；50% 的患者在治疗区域外存在活动性疾病。可能先前接受过 RT 治疗。试验包括：荷兰热疗组 (DHG)、英国医学研究理事会 (MRC BrI 和 BrR)、欧洲热疗肿瘤学学会 (ESHO) 和普林斯玛格丽特医院 (PMH)。热疗目标温度为 43C。RT 以不同的分数进行。
  • 1996 PMID 8690639 --“治疗浅表局部乳腺癌的放疗联合或不联合热疗：来自 5 项随机对照试验的结果。国际热疗协作组”。（Vernon CC，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Jul 1;35(4):731-44。）
    • 结果：CR 率为 RT 组 41% 对 RT+HT 组 59%（具有统计学意义）；在先前接受过 RT 治疗的复发病灶中效果最为显著，其中再照射剂量较低。2 年 OS 率约为 40%（无统计学意义），在随访期间 74% 的患者在 HT 治疗区域外进展。
    • 结论：联合研究证明热疗作为治疗复发的 RT 辅助手段具有疗效。

• 威斯康星州；1991（1981-1989）PMID 2000551 --“局部复发性先前接受过放疗的乳腺癌的热疗和放疗”。（Phromratanapongse P，Strahlenther Onkol. 1991 Feb;167(2):93-7。）
  • 回顾性研究。44 例患者，局部复发性先前接受过 RT 治疗的 BCA。RT 平均剂量为 30 Gy（16-56）。热疗目标温度为 43C，持续 60 分钟。
  • 结果：CR 率为 41%，PR 率为 23%，NR 率为 36%；小的肿瘤尺寸（≤ 6cm2）的 CR 率显著更高，为 65% 对 26%；更高的热剂量（> 50 个肿瘤分钟，温度为 42.5C）的 CR 率更高，为 53% 对 14%。
  • 结论：更高的热剂量和更小的肿瘤尺寸与更有利的反应相关。

• 亨利福特医院；1989（1984-1987）PMID 2642537 --“局部浅表热疗联合低剂量放疗治疗局部复发性乳腺癌的姑息治疗”。（Dragovic J，J Clin Oncol. 1989 Jan;7(1):30-5。）
  • 回顾性研究。30 例局部复发性 BCA 患者（28 例先前接受过 RT 治疗，中位剂量为 50 Gy）。RT 32/8，每周两次，每次 4 Gy。RT 后立即进行 HT 治疗，目标温度为 43C，持续 60 分钟。
  • 结果：CR 率为 57%，PR 率为 36%。长期局部控制率为 80%。病灶 < 5 厘米的患者更有可能对治疗产生反应。
  • 毒性：30% 的患者发生持续性不愈合性溃疡（在 80% 的患者中与持续性肿瘤相关）。
  • 结论：先前接受过治疗的 CW 患者的姑息性 RT + 热疗具有价值。

全身治疗

• CALOR 试验（局部复发性乳腺癌的辅助化疗；IBCSG 27-02 / BIG 1-02 / NSABP B-37）（于 2010 年结束）
  • 2012 摘要：圣安东尼奥乳腺癌研讨会（2012 年 12 月），摘要 #S3-2。“化疗延长了乳腺癌孤立局部或区域复发的患者的生存期：CALOR 试验”（Aebi S）。
    • 试验方案 幻灯片演示 新闻稿
    • 乳腺癌的局部区域复发，已进行根治性切除（R0 或 R1）+/- RT 治疗。可能涉及乳腺、胸壁/瘢痕、腋窝淋巴结、内乳淋巴结。不涉及 SCLV 淋巴结。患者被随机分配到：化疗组或观察组。
    • 两组均可以接受激素治疗和/或 HER2 靶向治疗。
    • 建议所有患者接受 RT 治疗。对于边缘阳性的患者来说，RT 治疗是强制性的。
    • 在 162 例患者入组后提前结束，没有进行中期分析。（最初的样本量为 977 例患者）。
    • 超过 50% 的初始复发为乳腺内复发 (IBTR)。
    • 5 年 DFS 率为 69%（化疗组）对 57%（无化疗组）。
      • ER+：DFS 率为 70% 对 69%。ER-：67% 对 35%。
    • 5 年 OS 率为 88% 对 76%（具有统计学意义）。
      • ER+：OS 率为 94% 对 80%（无统计学意义）。ER-：79% 对 69%（无统计学意义）。
    • 结论：辅助化疗提高了 DFS 率和 OS 率。对于 ER 阴性的复发患者来说，数据最为有力。对于 ER+ 复发患者来说，需要更长的随访时间。