放射肿瘤学/乳腺/部分乳腺照射

部分乳腺照射

解剖学研究

• APBI 的原理是，大多数局部复发发生在肿瘤床附近，而<20% 出现在乳房的“其他地方”。“其他地方”的绝对失败数量非常低（<<1% 每年）并且类似于新的对侧肿瘤的发生率

• Holland - 证明了全乳 RT 必要性的经典论文。评估乳房切除标本。42% 的广泛导管内成分 (EIC) 阴性乳房有残留癌；74% 的 EIC+ 有残留癌。大多数癌是导管内型。大多数肿瘤很大，并被临床发现。

  PMID 2153190 - “有限切除后广泛导管内成分的存在与乳房剩余部分中明显的残留疾病相关。” Holland 等人，1990 年。

• Vaidya - 一篇自相矛盾地证明了部分乳腺照射原理的论文。在抽象的 3D 空间中绘制了多中心病灶，结论是，尽管 63%（与 Holland 的结果相同）的其他隐匿性癌症存在于乳房切除标本中，但超过 79% 的癌症出现在其他象限。这与乳房保留手术试验的结果形成对比，在乳房保留手术试验中，早期局部复发最常见地（>90%）发生在原发肿瘤周围区域，从而证明了靶向术中放射治疗 [TARGIT] 的方法是合理的。

  PMID 8795588 - “乳腺癌的多中心性：全器官分析及其临床意义。” Vaidya JS，Vyas JJ，Chinoy RF，Merchant N，Sharma OP，Mittra I. 1996 年。

• 导管小叶系统的 3D 研究
  • PMID 8630874 - “经乳房保留手术治疗的原发性浸润性乳腺癌的导管内扩展。乳腺导管小叶系统的计算机图形三维重建。” Ohtake 等人。1995 年。

    研究了 20 例患者，所有患者都进行了象限切除术。导管吻合存在，可能是扩散到其他导管小叶系统的风险。最大扩散距离为 11.9 毫米。

  • PMID 11413514 - “计算机辅助乳腺导管/小叶系统完整三维重建：导管吻合对乳房保留手术的影响。” Ohtake 等人。2001 年。

    整个乳房的 3D 重建

• PMID 11072782 全文 - “伴随浸润性导管乳腺癌的导管内成分的形态学和生物学特征与患者年龄之间的关系。” Imamura 等人。2000 年。

  导管内成分的中位延伸长度为 9 毫米。与患者年龄相关，年龄较大的患者延伸较少。

• PMID 15465188 (2004) - “为接受乳房切除术和加速部分乳腺照射治疗的早期乳腺癌患者定义临床靶体积：病理学分析。” Vicini 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 11 月 1 日；60(3)：722-30。

  建议在肿瘤床周围留出 10 毫米的边缘

剂量学

• MD Anderson; 2012 PMID 22884255 - “计算皮肤剂量的新范式。” (Gifford KA，Brachytherapy. 2012 年 8 月 8 日。[提前出版])
  • 评估皮肤体积模型。文献回顾显示平均乳房表皮厚度为 1.68 毫米。临床计划使用 2 毫米皮肤轮廓，作为外表面轮廓的收缩，来估计表皮厚度。第二个计划将外轮廓扩展 5 毫米
  • 结果：Dmax (01. cc) 皮肤 -2 毫米与皮肤 +2 毫米的中位差为 12% (SS)，最大差为 24% (SS)
  • 结论：皮肤表面模型可能低估了传递到表皮的剂量，低估幅度可能高达 24%

• 剂量均匀性指数，塔夫茨；1988 PMID 3352544 -“评估 192Ir 间质乳腺植入物的剂量均匀性指数。” (Wu A，Med Phys. 1988 年 1-2 月；15(1)：104-7.)
  • 剂量均匀性指数定义为 DHI = [V(TDR)-V(HDR)]/V(TDR)，其中 V(TDR) 表示由规定的治疗剂量率 (TDR) 包含的总治疗体积，而 V(HDR) 表示由高剂量率 (HDR) 包含的体积，高剂量率 (HDR) 为 1.5 X TDR 或更大。也可以写成 (V100% - V150%)/V100%

APBI 与全乳 RT 概述

进行中

• NSABP B-39/RTOG 0413 - 进行中
  • 随机化。全乳与 APBI 对 0、I 和 II 期患者进行比较
  • 技术：多导管近距离放射治疗 (34 Gy)、MammoSite (34 Gy) 或外束 (38.5 Gy)

• 安大略 RAPID NCT00282035 - 进行中
  • 随机化。全乳 42.5/16 与 3D-CRT APBI 38.5/10 BID 进行比较。
  • 纳入标准：>=40，导管原位癌或浸润性癌，SM-，LN-

• MRC IMPORT LOW 试验 - 进行中
  • 随机化。40/15 到索引象限与 40/15 索引象限 + 36/15 剩余象限与 40/15 到乳房中心 (全乳对照) 进行比较。无增强。
  • 资格：低危早期 BCA (>50 且 BCS 且 T1 且 浸润性导管癌 且 单中心 且 GI-II/III 且 SM > 2 毫米 且 LVI- 且 LN- 且 DM-)

• 佛罗伦萨大学 (进行中) - WBRT 50/25 与 APBI 30/5 进行比较
  • 随机化。进行中。计划的 520 例患者中已有 259 例。方案 1) 使用常规切线照射的 WBRT 50/25 与方案 2) IMRT APBI 30/5 进行比较。平均 CTV 44 cm3，平均 PTV 123 cm3，平均 PTV/乳房体积 21%
  • 2009 PMID 19700248 -- “加速部分乳腺照射结合调强放疗：新的技术方法和 III 期随机临床试验急性毒性的中期分析”。（Livi L，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2009 年 8 月 21 日。[提前出版]）
    • 毒性：皮肤毒性 2 级 WBRT 19% vs. IMRT 1%
    • 结论：APBI 可行，急性毒性非常低

• 米兰 ELIOT -- 正在进行？
  • 随机。术中电子放疗 vs. 全乳放疗

组织	年份	方案 1	方案 2	状态
TARGIT-A	2000-2009	WBRT 45-56	IORT 20/1	IORT 非劣效
匈牙利	1998-2004	WBRT 50/25	HDR 36.4/7	类似对照，HDR 改善了美容效果
约克郡	1986-1990	WBRT 40/15	EBRT 55/20	WBRT 优于
克里斯蒂	1982-1987	WBRT 40/15	电子束 42.5/8	WBRT 优于

荟萃分析

• 希腊，赫拉克利翁大学；2010 PMID 20210799 -- “部分乳腺照射或全乳放疗治疗早期乳腺癌：随机对照试验的荟萃分析”。（Valachis A，Breast J。2010 年 2 月 23 日。[提前出版]）
  • 荟萃分析。3 项试验，1140 例患者。
  • 结果：OS（OR 0.9，NS）、DM（OR 0.7，NS）或 SCV 复发（OR 1.4，NS）无差异。然而，与全乳放疗相比，PBI 增加了局部复发的风险（OR 2.1，SS）和腋窝复发的风险（OR 3.4，SS）
  • 结论：PBI 不会危及生存，但需要解决局部区域复发的问题
  • 给编辑的信（Polgar C，PMID 20127229）：将 2 个使用不适当的患者选择标准的“旧”英国试验纳入是不合适的

• 丹麦，奥胡斯；2009 PMID 18783840 -- “作为早期乳腺癌乳腺癌保守治疗一部分的加速部分乳腺照射：系统评价”。（Offerssen BV，Radiother Oncol。2009 年 1 月；90(1)：1-13。提前出版于 2008 年 9 月 8 日。）

• 伦敦大学学院；2016 PMID 27478165 -- “部分乳腺照射治疗早期乳腺癌的死亡率降低：随机试验的荟萃分析”。（Vaidya JS 等人，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2016 年 5 月 13 日。pii：S0360-3016(16)30200-0。doi：10.1016/j.ijrobp.2016.05.008。）
  • 荟萃分析。5 项试验用于非乳腺癌死亡率（n=4489）和 4 项试验用于乳腺癌死亡率（4251）
  • 结果：总体死亡率为 4.9%。对于任何结果，在试验之间没有发现可检测到的异质性。乳腺癌死亡患者的比例没有差异（差异为 0.000% [95% 置信区间 (CI)，-0.7 至 +0.7]；P=.999）。PBI 的非乳腺癌死亡率低于 WBI（差异为 1.1% [95% CI，-2.1% 至 -0.2%]；P=.023）。PBI 的总死亡率也低于 WBI（差异为 1.3% [95% CI，-2.5% 至 0.0%]；P=.05）。
  • 结论：在选择患者中使用 PBI 而不是 WBI 会导致 5 年非乳腺癌和总体死亡率降低，在相对值上降低 25%。在向患者提出乳腺癌保守治疗时，应将这些信息纳入其中。

回顾性

• 医疗保险索赔分析（MDACC）（2000-2007）
  • 医疗保险索赔回顾；患者年龄 > 66 岁，于 2000-2007 年诊断为浸润性乳腺癌，接受手术治疗，随后进行标准全乳放疗 (WBI) 或加速部分乳腺腔内放射治疗 (APBI)
  • 2011 仅摘要：无 PMID 摘要 圣安东尼奥乳腺癌研讨会 2011；摘要 #S2-1 “对于老年患者，部分乳腺腔内放射治疗的有效性较差，毒性增加”。（Smith GL，2011 年 12 月 7 日）
    • APBI 腔内放射治疗的使用量随着时间的推移而增加：从 2000 年的 <1% 增加到 2007 年的 13% 的患者。在 5 年时，随后行乳房切除术的累积发生率显着更高：4.0%（APBI）vs 2.2%（WBI）；HR = 2.14。住院风险更高：9.6% vs 5.7%（O.R. 1.71），感染：8.1% vs 4.5%（O.R. 1.85）；肋骨骨折 4.2% vs. 3.6%；脂肪坏死 9.1% vs. 3.7%；乳房疼痛 14.9% vs. 11.7%。肺炎发生率较低：0.1% vs. 0.8%。
    • 结论：与 WBI 相比，APBI 腔内放射治疗的有效性较差（如乳房切除术使用量增加所证明的那样），急性毒性和晚期毒性也增加。

APBI 术前放疗

• 北卡罗来纳大学；2010（2003-2007） PMID 20395062 -- “使用单次剂量术中放射治疗的早期乳腺癌术前加速部分乳腺照射的美容效果”。（Kimple RJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2010 年 4 月 13 日。[提前出版]）
  • II 期。53 例患者，年龄 ≥ 48 岁，IDC，≤ 3 cm，cN0。超声引导治疗选择电子能量和锥体尺寸，靶向肿瘤 + 1.5-2.0 cm 周围缘 + 1.0 cm 深度缘。剂量 15 Gy 电子，在节段性乳房切除术之前。20% 患者接受额外 WBRT。F/U 中位数 3.1 年（最短 1 年）
  • 毒性：RTOG 美容医生“良好或优异” 80%，患者 76%。1-2 级急性毒性 6%，无 3-4 级毒性
  • 结论：对原位肿瘤进行放疗是可行的，急性耐受性可以接受

APBI 术中放疗

随机

• ELIOT（2000-2007）-- IORT 21/1 vs WBRT 50 Gy + 10 Gy 加强
  • 随机，等效试验。意大利。1305 例患者，年龄 48-75 岁，肿瘤 ≤ 2.5 cm，符合乳腺癌保守治疗标准
    • 患者接受术中放射治疗（21 Gy，1 次分次）或全乳放疗（50 Gy，25 次分次，加上 10 Gy 加强）
  • 2010 PMID 24225155 -- “早期乳腺癌的术中放射治疗与体外放射治疗（ELIOT）：随机对照等效试验”。（Veronesi Lancet Oncol。2013 年 12 月；14(13)：1269-77。）
    • 结果：5 年 IBTR IORT 为 4.4%，WBRT 为 0.4%（HR 为 9.3）。5 年 OS 相似（IORT 为 96.8%，WBRT 为 96.9%）。
    • 毒性：IORT 的皮肤毒性较低
    • 结论：虽然 IORT 的 IBTR 率在预先指定的等效范围内，但该比率明显高于 WBRT。改进患者的选择可以降低电子术中放射治疗的 IBTR 率。
• TARGIT-A（2000-2012）-- IORT 20/1 vs WBRT 40-56 Gy
  • 随机，非劣效性。11 个国家。3451 例患者，年龄 ≥ 45 岁（中位年龄 63 岁，≥ 70 岁 15%），IDC（不包括 ILC），单中心，乳腺癌保守手术 + SNB/ALND。大多数为 T1（86%），N0（83%）和低/中级（84%）。允许在手术病理结果之前（66%）或手术病理结果之后（34%）入组。方案 1) 使用 Intrabeam 50 kV 设备进行术中放疗，20 Gy 表面剂量 vs 方案 2) WBRT（根据每个中心的具体情况，通常为 40-56 Gy，有/无 10-16 Gy 加强）。对于预定义的因素（例如，LCIS、EIC、N+、LVI+ 或其他每个中心预先定义的因素）进行术后放疗，作为无强化的 WBRT（先前预计的比率为 15%，实际比率为 15.2%）。主要终点是局部复发。非劣效性，LR 的绝对差异为 2.5%。
  • 2010 PMID 20570343 -- “靶向术中放射治疗与全乳放疗治疗乳腺癌 (TARGIT-A 试验)：一项国际、前瞻性、随机、非劣效性 III 期试验”。（Vaidya JS，Lancet。2010 年 7 月 10 日；376(9735)：91-102。）
    • 结果：4 年 LF IORT 1.2% vs WBRT 0.95%（NS）
    • 毒性：主要毒性（包括皮肤破裂）IORT 3.3% vs WBRT 3.9%（NS）；3-4 级毒性 0.5% vs 2.1%（SS）
    • 结论：对于特定患者，单次剂量 IORT 应被视为 EBRT 的一种替代方法
    • 批评：PMID 21060332、PMID 20888981、PMID 20888982 -- 中位数 f/u 仅为 2 年（手稿中没有直接说明，但可以从图表中推断出来），从 2232 例患者中仅 11 例事件得出结论为时过早，APBI 组中有 21% 的患者接受了乳房切除术或 WBRT，辐射源 1 cm 处仅传递了 5-7 Gy
  • 2014 PMID 24224997 -- “乳腺癌的风险适应性靶向术中放射治疗与全乳放疗：TARGIT-A 随机试验的局部控制和总生存的 5 年结果”。（Vaidya JS，The Lancet，提前在线出版，2013 年 11 月 11 日）。1222 例患者的 5 年中位数 F/U，2020 例患者的 4 年 MF，3451 例患者的 2 年 MF
    • 结果：5 年 LF TARGIT 3.3% vs EBRT 1.3%（p=0.04，NS）。如果与乳房切除术同时进行，则为 2.1% vs 1.1%（p=0.3，NS）；如果在乳房切除术后延迟，则为 5.4% vs 1.7%（p=0.07，NS 但大于非劣效性界限）。乳腺癌死亡率 2.6% vs 1.9%（p=0.56，NS）；非乳腺癌死亡率 1.4% vs 3.5%（p=0.0086，显着）；总体死亡率 3.9% vs 5.3%（p=0.099，NS）
    • 毒性：伤口相关并发症相同，3/4 级皮肤毒性较低，为 0.2% vs 0.7%
    • 结论：对于符合条件的患者，应考虑将 TARGIT 与乳房切除术同时进行作为一种选择
    • 批评：PMID 24835608，PMID 24835610，PMID 24835611，PMID 24835612，PMID 24835609，PMID 24929161 - TARGIT 数据监测委员会主席Cuzick 博士（但未获得委员会其他成员的支持）建议使用 5 年估算值来计算非劣效性；作者回应称，他们使用完整原始数据的方法是标准方法，而 5 年估算值仅仅是估算，会导致误导性结果。将分析范围限制在试验前 8 年随机分组的患者 - 这些患者的中位随访时间为 5 年 - 得到了相同的结果，并且满足非劣效性标准。作者指出，尽管复发可能在 5 年后发生，但放射治疗对局部复发的影响仅限于前 5 年，其中大部分发生在前 2-3 年内，这在已发表的随访时间内得到了充分的覆盖。对 TARGIT IORT 在乳腺癌保乳术中的应用进行了有力的回应，以反驳科学上薄弱的批评，其中包括一项决策辅助工具（图 4），该工具在《红色期刊》中进行了阐述。
  • 2016 TARGIT-A 试验的完整综合报告（226 页）于 2016 年 9 月发表PMID 27689969

非随机化

• 路易斯安那州巴吞鲁日；2009 PMID 19945859 - “加速乳房局部放疗：Intrabeam 系统的初步经验。”（Elliott RL，Surg Oncol。2009 年 11 月 27 日。[Epub 提前发表]）
  • 回顾性。67 名患者，术前超声直径 <3.5 厘米。使用 Intrabeam 系统进行 IORT。
  • 结果：4 名患者需要后期全乳切除术，11 名患者需要全乳放疗。无局部失败。
  • 毒性：良好至极佳。
  • 结论：在社区环境中，使用 Intrabeam 进行 IORT 是可行的。

• 米兰 ELIOT 研究；2008（1999-2006）无 PMID 全文（PDF） - “保乳手术期间使用电子进行全剂量术中放射治疗 (ELIOT) - 1246 例病例的经验”（Veronesi U，ecancermedicalscience DOI 10.3332/eCMS 2008.65
  • 前瞻性。1246 名患者，肿瘤 <2.5 厘米。电子 IORT 21 Gy 单次剂量。中位随访时间 2.2 年。
  • 结果：局部复发率 1.9%。5 年总生存率 96%。
  • 毒性：严重乳房纤维化 0.5%，轻度纤维化 3%。
  • 结论：ELIOT 是一种安全的方法，具有令人鼓舞的毒性和局部控制效果。

APBI-间质植入式放射治疗

随机

• 匈牙利（1998-2004） - 乳房局部放疗 vs 全乳放疗
  • 随机化。试验提前停止，因为患者被提供进入 GEC-ESTRO III 期 APBI 试验。258 名预期 570 名患者，T1N0-1mic，G1-2 非小叶型乳腺癌，无 EIC，SM-。WLE + ALND/SLND。组 1) WBI 50/25 vs. 组 2) PBI 36.4/7 @ 5.2 Gy/fx BID 多导管 HDR（69%）或如果不适合 HDR（肿瘤床 + 2 厘米边缘）则使用有限视野电子 PBI 50/25。主要终点 5 年 LR，非劣效性差异为 6%。辅助化疗/激素治疗 72%
  • 20 年；2021 PMID 33186620 - “保乳手术后进行部分乳房放疗或全乳放疗：一项 III 期临床研究的 20 年结果”（Polgar C，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2021 年 3 月 15 日；109(4):998-1006。doi: 10.1016/j.ijrobp.2020.11.006。Epub 2020 年 11 月 10 日）。中位随访时间 17 年。
    • 结果：20 年 IBTR PBI 10% vs WBI 8%（NS），DFS（79%）或 OS（59%）无差异。
    • 毒性：优良/良好结果，WBI 79% vs 59%（SS）。
    • 结论：与全乳放疗相比，PBI 提供了良好的长期控制和改善的美容效果。
  • 5 年；2007 PMID 17531400 - “低风险浸润性乳腺癌的部分乳房放疗或全乳放疗保乳治疗 - 一项随机试验的 5 年结果。”（Polgar C，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2007 年 11 月 1 日；69(3):694-702）。中位随访时间 5.5 年。
    • 结果：5 年 LR WBI 3.4% vs. PBI 4.7%（NS）；DFS 或 OS 无差异。
    • 毒性：优良/良好美容效果，WBI 63% vs. PBI 78%（SS）；HDR 81% 和 EB-APBI 70%。
    • 结论：结果相似，HDR APBI 的美容效果更好。
  • 脂肪坏死；2007 PMID 17524571 - “经植入式放射治疗或电子照射进行的部分乳房放疗后的脂肪坏死，与标准全乳放疗比较 - 一项随机试验的 4 年结果。”（Lovey K，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2007 年 11 月 1 日；69(3):724-31。）
    • 4 年脂肪坏死：总 WBI 32% vs. HDR 36% vs. EB-APBI 18%（SS）；症状性 8% vs. 11% vs. 7%（NS）。
    • 结论：无症状脂肪坏死很常见；常规 WBI 和 APBI 后症状性脂肪坏死相当。

非随机化

• 匈牙利国家肿瘤研究所；2010 PMID 20181401 - “使用高剂量率间质植入式放射治疗的加速部分乳房放疗：一项前瞻性临床研究的 12 年更新。”（Polgar C，Radiother Oncol。2010 年 3 月；94(3):274-9。Epub 2010 年 2 月 22 日。）
  • 前瞻性。45 名患者，T1N0-N1mic，IDC，无 EIC，SM-。使用间质 HDR BT 进行 APBI，30.3/7（n=8）或 36.4/7（n=37），在 4 天内 BID 进行，肿瘤床 + 1-2 厘米边缘。存活患者的中位随访时间 11 年。
  • 结果：IBTR 9%；5 年 IBTR 4.4%，10 年 IBTR 9.3%，12 年 IBTR 9.3%。区域复发率 4.4%。12 年 DFS 75%，CSS 91%，OS 89%。
  • 毒性：3 级纤维化 1 例患者（2%），无 3 级毛细血管扩张，需要手术的脂肪坏死 2%。优良/良好美容效果 78%。
  • 结论：继续保持良好的长期局部肿瘤控制和美容效果。

• 塔夫茨/布朗大学（1995-） - ASTRO 2005 摘要 #12 - “加速部分乳房放疗 (APBI)：HDR 间质植入式放射治疗后延迟毒性相关变量分析。”Kaufman S 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S7 页。
  • 75 名患者。T1-2 N0-1（0-3 个淋巴结阳性）。使用 HDR 植入 34 Gy，在 5 个连续天内 BID 进行 10 次分数。
  • 中位随访时间 73 个月。优良/良好美容效果分别为 67%/24%（91%）。较差的美容效果与较高的 V150 和 V200 以及较差的剂量均匀性指数有关。

• 威斯康星大学（2000-05） - ASTRO 2005 摘要 #13 - “在部分早期乳腺癌患者中进行乳腺切除术后的多导管乳腺植入式放射治疗：威斯康星大学的经验。”Patel RR 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S7-S8 页。
  • 268 名患者（240 名患者接受间质植入式放射治疗，其余患者接受 MammoSite）。
  • 中位随访时间 30 个月。IBTR 1.4%。症状性脂肪坏死 8.9%。

• RTOG 95-17 (1997-2000)
  • I-II 期。99 名患者。使用 LDR（45 Gy，在 3.5-5 天内进行）或 HDR（34 Gy，在 10 次分数 BID 内进行）进行植入式放射治疗。分期 T1-2（<3 厘米），pN0-1
  • 毒性：PMID 16503383，2006 - “选择性乳腺癌保乳手术后单纯植入式放射治疗的 II 期试验：RTOG 95-17 的毒性分析。”Kuske RR 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2006 年 5 月 1 日；65(1):45-51。
  • 中位随访时间 2.7 年。3 级-4 级急性毒性分别为 3%（HDR）或 9%（LDR）。3 级延迟毒性分别为 18%（LDR）和 4%（HDR）。

• 奥奇斯纳诊所，2000（1992-1993）PMID 11113440 - “Tis（is，1，2）期乳腺癌切除术后作为放射治疗唯一方法的广域植入式放射治疗的长期结果。”（King TA，Am J Surg。2000 年 10 月；180(4):299-304。）
  • 原始 I-II 期。50 名患者，Tis-T2，<=4 厘米，N0-1，SM-。与同一时期的 EBRT 进行回顾性比较。中位随访时间 6.25 年。
  • 放疗：广域植入式放射治疗（靶区周围 2 厘米，表面/深层 1 厘米）。使用 LDR（45 Gy，在 4 天内进行）或 HDR（32/8，在 4 Gy/fx BID 内进行），分块进行，每组 10 名患者。
  • 结果：毒性、局部/区域复发或美容效果无差异。
  • 毒性：6% 的 3 级并发症（LDR 3.8% vs HDR 7.7%） - 2 例 HDR 严重脂肪坏死需要手术（导致剂量调整）和 1 例感染性血清肿导致的脓肿。56% 的 2 级并发症（24% 的症状性脂肪坏死，12% 的毛细血管扩张、乳房缩小、感染、疼痛、纤维化）。如果化疗（50% vs 12%，SS）或如果剂量梯度 >30% 较差（40% vs 17%），脂肪坏死更严重。
  • 结论：植入式放射治疗是 EBRT 的有吸引力的替代方法。
  • 评论：原始的分数方案是基于软组织肉瘤，根据PMID 8407399

APBI-SAVI

• 亚利桑那州乳腺癌专家； 2011 PMID 20817617 -- "支撑调整体积植入剂量学性能：一种新的单入口多导管乳腺近距离放射治疗应用器。" (Gurdalli S, Brachytherapy. 2011 Mar-Apr;10(2):128-35.)
  • II 期。19 名患者入组，15 名患者接受治疗。PTV_eval 定义为切除腔体扩展 1 cm，减去皮肤和胸肌。以每天两次 3.4 Gy × 10 次剂量进行处方。
  • 结果：平均 D90 为 96%，平均 D100 为 91%。平均 DHI 为 56%。平均皮肤距离为 15 毫米，皮肤 Dmax 为 2.49 Gy/fx；平均胸壁距离为 23 毫米，肋骨 Dmax 为 1.99 G/fx。
  • 结论：能够优化剂量分布，获得临床上可接受的剂量计划。

• 多中心； 2011 (2006-2009) PMID 20646847 -- "支撑调整体积植入 (SAVI) 乳腺近距离放射治疗装置在加速部分乳腺照射 (APBI) 中的初步临床经验：首批 100 例患者随访超过 1 年。" (Yashar CM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Jul 1;80(3):765-70. Epub 2010 Jun 18.)
  • 回顾性。亚利桑那州肿瘤服务中心和加州大学圣地亚哥分校。102 名患者接受 SAVI 治疗；无患者在治疗完成前退出。PTV = 肿瘤床 + 1 cm，减去胸壁/肋骨/皮肤。每天两次 34/10。中位随访时间为 1.7 年。
  • 结果：V90 = 96%；中位最大皮肤剂量为 2.8 Gy。局部复发率为 1%。
  • 毒性：1 级色素沉着 10%，2 级纤维化 2%，毛细血管扩张 2%，脂肪坏死 2%。
  • 结论：SAVE 似乎安全，并且比气囊式近距离放射治疗提高了 APBI 的适用性。

APBI-气囊

概述

• 通常剂量：34 Gy，分 10 次 (BID)，在连续 5 天内完成。剂量通常在 1 cm 深度处进行处方。
• 理想剂量学标准 (见 PMID 20378268)
  • PTV_EVAL：气囊扩展 10 毫米所包围的乳腺组织，限制在距离皮肤表面 5 毫米以内，并受后乳腺组织范围限制（不包括胸壁和胸肌），减去气囊体积。
  • 95% 的处方剂量覆盖 95% 的 PTV_EVAL。
  • 皮肤最大值：≤ 处方剂量的 125%。
  • 肋骨最大值：≤ 处方剂量的 145%。
  • 接受处方剂量 150% 的乳腺体积 (V150)：≤ 50 cc。
  • 接受处方剂量 200% 的乳腺体积 (V200)：≤ 10 cc。

结果

• TRIUMPH-T 试验； 2019 PMID 30611839 -- "使用近距离放射治疗应用器进行的三次加速部分乳腺照射 (APBI) 是可行和安全的：TRIUMPH-T 试验的首批结果。" (Khan A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 May 1;104(1):67-74. doi: 10.1016/j.ijrobp.2018.12.050. Epub 2019 Jan 4.)
  • II 期多中心试验。200 名患者，年龄 ≥ 45 岁，单中心浸润性或导管原位癌，≤ 3 cm，ER+，pN-，手术切缘阴性。间质性或 SAVI 或 Contoura 应用器。3 次剂量 22.5 Gy。最短随访时间为 6 个月。
  • 剂量学参数：PTV-eval 90%/90%，皮肤（表面）和肋骨剂量 < 100%（允许 < 120%），V150 < 40cm3；V200 < 15 cm3（允许 17 cm3）；间质性均匀性 > 0.75。
  • 结果：97% 的患者获得了良好/优良的美容效果。
  • 结论：超短乳腺近距离放射治疗在剂量学上是可行的，并且短期毒性很小。

• 美国乳腺外科医师协会 MammoSite 登记处
  • 真实复发； 2012 PMID 22836556 -- "使用气囊式加速部分乳腺照射控制肿瘤床：美国乳腺外科医师协会 MammoSite(®) 登记处试验中真实复发率与其他部位失败率。" (Beitsch PD, Ann Surg Oncol. 2012 Oct;19(10):3165-70. doi: 10.1245/s10434-012-2489-x. Epub 2012 Jul 27.) 随机对照试验表明，肿瘤切除术加全乳腺照射 (WBI) 与乳房切除术具有相同的生存率。然而，使用 WBI 的研究通常报道的肿瘤床复发率高于其他部位失败率 (EF)（历史上被认为是新的原发性病灶）。对于接受加速部分乳腺照射 (APBI) 治疗的大量患者队列，查询了真实复发 (TR) 率与 EF 率。
    • 登记处试验。1449 例患者，接受肿瘤切除术加 MammoSite APBI (34/10 BID)。浸润性癌 87%，导管原位癌 13%。比较真实复发 (TF) 与其他部位失败率 (EF)。中位随访时间为 5 年。
    • 结果：IBTR 为 3.5%；5 年浸润性 IBTR 为 3.6%，导管原位癌为 3.4%。真实复发率为 1.1%，其他部位失败率为 2.6%。ER- 状态与 IBTR 和 EF 的风险增加相关。没有与 TF 相关的病理因素。
    • 结论：气囊式 APBI 后 IBTR 率很低，与全乳腺照射相当（甚至可能更好）。
  • 腋窝复发； 2011 PMID 21537870 -- "接受 MammoSite 加速部分乳腺照射的患者的腋窝失败。" (Aburabia M, Ann Surg Oncol. 2011 May 3. [Epub ahead of print])
    • 登记处试验。1440 名患者 / 1449 例病例，接受 MammoSite 治疗（浸润性癌 87%，导管原位癌 13%）。中位随访时间为 5 年。
    • 结果：5 年腋窝失败率为 0.8%，唯一的危险因素是高等级。5 年 OS 为 78%。
    • 结论：MammoSite APBI 后腋窝失败率很低，与全乳腺 RT 相当。
  • DCIS； 2010 (2002-2004) PMID 20577822 -- "美国乳腺外科医师协会加速部分乳腺照射登记处试验的 DCIS 结果更新。" (Jeruss JS, Ann Surg Oncol. 2010 Jun 25. [Epub ahead of print])
    • 登记处试验。194 名患者，导管原位癌，MammoSite 登记处。肿瘤切除术时植入 45%，肿瘤切除术后植入 55%。SLN 26%。SM 阴性 88%，< 2 毫米 11%，阳性 1%。3 级 37%。中位随访时间为 4.5 年。
    • 结果：IBTR 为 3.1%，乳腺/腋窝复发为 0.5%，5 年局部复发率为 3.4%。
    • 毒性：血清肿 24%，与肿瘤切除术时植入相关。良好美容效果 92%（最短随访时间为 5 年）。
    • 结论：通过 MammoSite 进行的 APBI 对导管原位癌患者来说耐受性良好。
  • ASTRO 不适合； 2010 PMID 20853036 -- "使用美国治疗放射肿瘤学会 (ASTRO) 共识小组加速部分乳腺照射应用指南中“不适合”类别的患者的 5 年结果：对美国乳腺外科医师协会 MammoSite® 登记处试验的患者进行的分析。" (Beitsch P, Ann Surg Oncol. 2010 Oct;17 Suppl 3:219-25. Epub 2010 Sep 19.)
    • 回顾性。176 名患者（年龄 < 50 岁，SM+，LN+，肿瘤大小/EIC > 3 cm）接受治疗，共 1449 名。中位随访时间为 4.5 年。
    • 结果：5 年 IBTR 为 5.2%。相比之下，所有登记处患者的 IBTR 为 3.9%（NS），非不适合患者为 3.6%（NS），浸润性癌为 3.9%（NS）。IBTR 的唯一预测因子是 ER- 状态。
    • 结论：ASTRO 指南并没有区分 MammoSite 近距离放射治疗后 IBTR 率显着不同的患者。

• 博蒙特医院
  • 5 年； 2007 PMID 17826055 -- "5 年结果：早期乳腺癌部分乳腺照射 MammoSite 气囊式近距离放射治疗的初始临床试验。" (Benitez PR, Am J Surg 2007 Oct; 194(4):456-62)
    • 对 MammoSite 疗法的预期研究，入组了 70 名患者，植入了 54 名患者，治疗了 43 名患者，36 名患者进行了长期随访。由于转移性疾病死亡，排除了 7% 的接受治疗的患者。
    • 结果：IBTR = 0%；距离皮肤表面 ≥ 7 毫米时，美容效果得到改善。
    • 并发症：感染 9%；血清肿 33%。
  • 12 年； 2011 PMID 21497927 -- "加速部分乳腺照射与全乳腺照射的 12 年临床结果和失败模式：配对分析结果。" (Shah C, Radiother Oncol. 2011 Apr 15. [Epub ahead of print])
    • 回顾性。配对分析，199 名患者接受 WBRT，199 名患者接受 APBI。
    • 结果：结果无差异。12 年 LR 为 3.8% 对 5.0% (NS)，RR 为 0% 对 1.1% (NS)，DM 为 10% 对 4% (p=0.05)，DFS 为 87% 对 91% (NS)，CSS 为 93% 对 95% (NS)，OS 为 78% 对 71% (NS)。LR 后，DFS、CSS 和 OS 无差异。
    • 结论：APBI 产生的结果与 WBI 相当。

• 明尼苏达大学/SEER； 2011 (2000-2007) PMID 21287535 -- "美国早期乳腺癌植入式加速部分乳腺照射治疗使用趋势。" (Abbott AM, Cancer. 2011 Feb 1. doi: 10.1002/cncr.25927. [Epub ahead of print])
  • 回顾性。SEER 数据库。127,257 名女性，I-II 期。评估接受植入式 APBI 的比例。
  • 结果：2000 年接受植入式 APBI 的比例为 0.4%，2007 年为 6.8%（SS），在所有分期和年龄类别中均显着，> 40 岁。各地区差异显着。
  • 结论：自 2000 年以来显著增加，令人担忧，因为大型 RCT 尚未证明其与全乳腺 RT 相比的长期有效性。

• 多中心； 2008 (2000-2004) PMID 18037585 -- "使用 MammoSite 放射治疗系统治疗早期乳腺癌的多中心经验：2 年结果。" (Cuttino LW, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 May 1;71(1):107-14. Epub 2007 Nov 26.)
  • 回顾性。来自 9 家机构的 483 名患者。34/10 BID。中位随访时间为 2 年。
  • 结果：1% 的乳腺内失败，其中 2/3 位于肿瘤切除术部位以外。
  • 并发症：感染 9%，但如果在肿瘤切除术后植入，则为 5%。急性毒性的预测因素：开放性腔体植入、皮肤间距 < 6 毫米、没有预防性抗生素、单次停留位置。
  • 结论：MammoSite 的毒性和美容效果是可以接受的。

• 匹兹堡大学 (2002-04) - ASTRO 2005 摘要 #11 — "加速部分乳腺照射：使用 MammoSite 近距离放射治疗的单机构 100 例患者的经验。" Agarwal A 等人。
  • 100 名患者。所有手术切缘 ≥ 2 毫米。中位年龄为 64 岁（45-89 岁）。56% 的患者美容效果优良，37% 的患者美容效果良好（93%）。27% 的患者在 6 个月后出现可触及的血清肿。

毒性

• 达特茅斯学院； 2013 (2003-2008) PMID 23830216 -- "与全乳腺放射治疗相比，MammoSite 近距离放射治疗后长期并发症发生率增加。" (Rosenkranz KM, J Am Coll Surg. 2013 Jul 2. pii: S1072-7515(13)00321-9. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2013.03.028. [Epub ahead of print])
  • 回顾性。71 名接受 MammoSite 治疗的患者和 245 名接受 WBRT 治疗的患者。中位随访时间为 4 年。
  • 毒性：MammoSite 可触及肿块为 27%，WBRT 为 7% (SS)。毛细血管扩张为 24% 对 4% (SS)。MammoSite 可触及肿块或毛细血管扩张为 42%。
  • 结论：MammoSite 治疗后，可触及肿块或毛细血管扩张是常见的长期并发症。

• 佐治亚州威尔士塔肯尼索医院； 2011 (2004-2011) PMID 22245195 -- "使用高剂量率近距离放射治疗加速部分乳腺照射后胸壁毒性的相关因素。" (Brown S, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jul 1;83(3):801-5. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.08.033. Epub 2012 Jan 13.)
  • 回顾性。89 名患者，使用单光源或多光源设备进行 APBI 34/10。肋骨剂量为 D0.008cc、D0.5cc、D1cc、D2cc、D3cc。肋骨疼痛在随访中进行评估；没有分级。
  • 结果：任何肋骨疼痛 21.3%。如果疼痛，中位肋骨剂量点为处方剂量的 132%，而没有肋骨疼痛则为处方剂量的 95% (SS)。
  • 剂量统计：D0.5cc 平均 234% 对比 324%，最大值 462% 对比 485%；D2cc 平均 178% 对比 241%，最大值 367% 对比 328%
  • 结论：胸壁/肋骨疼痛发生率较低，但应尽量减少肋骨体积。

剂量学

• 美国多中心 Contura 研究；2011 PMID 20378268 -- “使用 Contura 多腔气囊乳腺腔内放射治疗导管进行加速部分乳腺照射以改善关键剂量学终点的研究：IV 期临床试验的初步剂量学结果。”（Arthur DW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 年 1 月 1 日；79(1)：26-33。2010 年 4 月 6 日在线发布。）
  • IV 期登记临床试验。144 例。Contura 多腔导管。
  • 结果：所有剂量学标准在 76% 的患者中达到；皮肤剂量达到 92%、肋骨剂量达到 89%、靶区覆盖率达到 93%、均匀性标准 (V150、V200) 达到 99%
  • 结论：Contura MLB 导管为在大多数临床情况下实现更高剂量学标准提供了途径

APBI-EBRT

随机

• RAPID 试验 (2006-2011) -- 全乳 (42.5/16 (82%) 或 50/25(18%)；21% 患者进行追加照射) 对比 APBI (38.5/10 BID；不进行追加照射)
  • 随机对照。2135 例患者。浸润性小叶癌/导管原位癌 (不包括浸润性小叶癌)，SM-，pN0，年龄 >40，肿瘤大小 >3 厘米。大多数患者年龄 >50，ER+，肿瘤 <1.5 厘米。化疗 15%
  • 中期美容/毒性；2013 PMID 23835717 -- “RAPID 试验的中期美容和毒性结果：一项使用三维适形外部束放射治疗进行加速部分乳腺照射的随机对照试验。”（Olivotto IA，J Clin Oncol. 2013 年 7 月 8 日。[提前在线发布]）。中位随访时间 3.0 年
    • 毒性：试验护士评估的 3 年不良美容学结果 APBI 组 29% 对比 WBI 组 16% (SS)；5 年率 33% 对比 13% (SS)。患者评估的 3 年不良美容学结果 26% 对比 18% (SS)；5 年不良美容学结果 32% 对比 21% (SS)。3 级毒性罕见 (1.4% 对比 0%)，1/2 级毒性 APBI 组更严重
    • 结论：与标准全乳照射相比，3D 适形 APBI 增加了不良美容学结果和晚期放射治疗毒性的发生率

• 约克郡乳腺癌研究组 (1986-1990) -- WBRT 40/15 对比 PBI 55/20
  • 随机对照。由于患者入组不足，试验提前终止。实际入组 174 例，预计 400 例。pT1-T2，pN0-N1。SM-。第 1 组) 常规 WBRT 40/15 对比 第 2 组) APBI 55/20 (切线照射、贴近式 Co-60 远距离治疗、贴近式 Cs-137 远距离治疗、电子束照射)
  • 2005 PMID 16372487 -- “一项关于早期乳腺癌局部切除和腋窝淋巴结清扫后全乳照射对比肿瘤床照射的随机对照研究。”（Dodwell DJ，Clin Oncol (R Coll Radiol). 2005 年 12 月；17(8)：618-22。）
    • 结果：IBTR WBRT 组 4% 对比 APBI 组 12% (NS)。LRF WBRT 组 24% 对比 APBI 组 9% (NS)。DM 和 OS 无差异
    • 结论：由于患者入组不足，结论有限

• 克里斯蒂医院 (1982-1987) -- 电子束肿瘤床放射治疗对比 WBRT
  • 随机对照。708 例患者。肿瘤 <4 厘米，SM-。无 ALND。无全身治疗。随机分配到肿瘤床电子束放射治疗组 (剂量 40-42.5/8，大多数 10 MeV，大多数 8x6 厘米野) 或 4 野全乳照射加区域淋巴结照射，无 IMN (40/15)。无辅助治疗
  • 5 年随访；1993 PMID 8305334 -- “克里斯蒂医院乳腺癌保留治疗临床试验：试验开始 8 年后的更新。”（Ribeiro GG，Clin Oncol (R Coll Radiol). 1993 年；5(5)：278-83。）中位随访时间 5.4 年
    • 结果：浸润性导管癌 IBTR 肿瘤床组 15% 对比 WBRT 组 11%，浸润性小叶癌 IBTR 肿瘤床组 34% 对比 WBRT 组 8%，广泛性导管原位癌 IBTR 肿瘤床组 21% 对比 WBRT 组 14%
    • 结论：有限野放射治疗的乳房切除术是可行的，尽管乳腺复发率较高。随后可以通过改进选择标准和优化技术来降低复发率
  • 预后因素；1996 PMID 8783398 -- “乳腺癌保留手术和放射治疗后乳腺复发的预后因素：一项随机对照试验的结果。”（Magee B，Radiother Oncol. 1996 年 6 月；39(3)：223-7。）
    • 结果：8 年局部复发肿瘤床组 25% 对比 WBRT 组 13% (SS)。大多数复发发生在照射野内。8 年 DSS 肿瘤床组 72% 对比 WBRT 组 73% (NS)。IDC 肿瘤床组 22% 对比 WBRT 组 12%；ILC 肿瘤床组 43% 对比 WBRT 组 17%。腋窝淋巴结转移 肿瘤床组 24% 对比 WBRT 组 12% (SS)，锁骨上淋巴结转移 肿瘤床组 6% 对比 WBRT 组 5%
    • 复发预测因素：照射野大小、肿瘤分级、淋巴管浸润
    • 结论：全乳放射治疗明显优于肿瘤床照射

非随机化

• 落基山癌症中心，科罗拉多州 (2004-2007)
  • II 期临床试验。136 例患者，0/I 期，SM-。IMRT APBI，38.5/10
  • 4 年随访更新；2013 PMID 23824363 -- “一项加速部分乳腺强度调制放射治疗 (APBIMRT) 前瞻性临床试验的 4 年临床随访更新。”（Lei Ry，Breast Cancer Res Treat. 2013 年 7 月；140(1)：119-33。doi：10.1007/s10549-013-2623-x。2013 年 7 月 4 日在线发布）。中位随访时间 4.4 年
    • 结果：4 年 IBTR 0.7%，远处转移 0.9%，OS 97%，CSS 100%
    • 毒性：患者评估的美容学结果优秀/良好 88% 对比 医师评估的美容学结果 90%。乳房疼痛无/轻微 97%。毛细血管扩张 3.6%。肋骨骨折 1.4%
    • 结论：局部控制、生存率、美容学结果和毒性均优异
  • IGRT；2010 PMID 19467799 -- “一项加速部分乳腺强度调制放射治疗方案中图像引导放射治疗的临床经验。”（Leonard CE，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 2 月 1 日；76(2)：528-34。2009 年 5 月 19 日在线发布。）
    • 回顾性研究。19 例患者。使用手术腔周围 3 个定位标记进行的 IGRT APBI。总共 200 次 IGRT 会话
    • 结果：平均向量位移 4 毫米 (2-7 毫米)，SI 2 毫米 (0-5 毫米)，横向 2 毫米 (1-4 毫米)，前后 3 毫米 (1-5 毫米)
    • 结论：IGRT 可成功应用于 APBI
  • 初始；2007 (2004-2005) PMID 17234359 -- “一项加速部分乳腺强度调制放射治疗的前瞻性临床试验。”（Leonard C，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 4 月 1 日；67(5)：1291-8。）
    • 前瞻性研究。55 例患者，I 期乳腺癌。IMRT 7 例患者 34/10，然后 48 例患者 38.5/10。中位随访时间 10 个月
    • 结果：无局部复发或远处转移
    • 美容学结果：患者评估：优秀 73%，良好 22%；医师评估：优秀 80%，良好 18%。疼痛：无 62%，轻微 35%，中度 4%。1 例毛细血管扩张。无明显水肿
    • 剂量学：与历史对照组相比，100%、75% 和 50% 等剂量线内的乳房体积减少
    • 结论：可行；需要进一步研究

• 密歇根州
  • 前瞻性 II 期临床试验。由于毒性不可接受，试验提前终止。32 例患者，年龄 >40，0-I 期，乳腺癌保留手术。使用深吸气屏气 IMRT 进行 APBI 38.5/10 BID。PTV = 手术腔 + 1.5 厘米边缘。
  • 5 年随访；2014 PMID 24613813 -- “使用强度调制放射治疗进行加速部分乳腺照射后美容学结果下降：一项单中心前瞻性临床试验的结果。”（Liss Al，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 年 3 月 7 日。pii：S0360-3016(14)00061-3。doi：10.1016/j.ijrobp.2014.01.005。[提前在线发布]）
    • 中位随访时间 5 年
    • 结果：5 年局部控制 97%
    • 美容学结果：5 例患者美容学结果进一步下降。优秀 43%，良好 30%，尚可 20%，差 7%。纤维化 3%
    • 结论：肿瘤控制率极高。美容学结果随着时间的推移持续下降，27% 的患者美容学结果尚可/差
  • 2010 PMID 19409733 -- “一项使用主动呼吸控制强度调制放射治疗进行加速部分乳腺照射方案的美容学结果不可接受。”（Jagsi R，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 1 月 1 日；76(1)：71-8。）中位随访时间 2.5 年
    • 毒性：20% 的患者美容学结果不可接受。除 1 例外，所有计划都遵循 NSABP 试验的要求。V50 和 V100 与美容学结果相关
    • 结论：正在进行的全国性试验中使用的方案和参数可能不是最佳

• 塔夫茨大学；2009 PMID 19395195 -- “三维适形放射治疗进行加速部分乳腺照射的毒性。”（Hepel JT，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 12 月 1 日；75(5)：1290-6。2009 年 4 月 22 日在线发布。）
  • 回顾性研究。60 例接受 APBI 治疗的患者。剂量 38.5/10。中位随访时间 15 个月
  • 毒性：中度/重度晚期毒性 10%。纤维化 3 级及以上 8%。美容学结果良好/优秀 82%，尚可 12%，差 7%。多个剂量学参数与纤维化和美容学结果的发展相关
  • 结论：根据 B-39 方案进行的 3D-CRT 会导致晚期正常组织效应发生率显著升高

• RTOG 0319 (2003-2004) PMID 19910132 -- “RTOG 0319 的初始疗效结果：I/II 期乳腺癌局部切除腔区域三维适形放射治疗 (3D-CRT)。”（Vicini F，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 11 月 10 日。[提前在线发布]）
  • I/II 期临床试验。52 例患者，I-II 期乳腺癌，病灶 ≤3 厘米，SM-，LN1-3。（中位年龄 61，46% <1 厘米，87% IDC，94% I 期，83% 无化疗，71% 无激素治疗）。CTV = 手术腔外 10-15 毫米，PTV 10 毫米。3D-CRT 38.5/10 BID，不允许 IMRT。中位随访时间 4.5 年
  • 结果：4 年同侧乳腺复发 6% (4% 野内复发)，同侧淋巴结转移 2%，DM 8%，DFS 84%，OS 96%
  • 毒性：3 级毒性 4% (1 例纤维化/毛细血管扩张，1 例皮炎/肌炎)。2 级疼痛 13%
  • 结论：初始疗效和毒性与其他经验相当

• 威廉·博蒙特医院
  • 2003 (2000-2001) PMID 12527042 -- “使用 3D 适形放射治疗 (3D-CRT) 进行加速部分乳腺照射。”（Baglan KL，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 2 月 1 日；55(2)：302-11。）
    • 前瞻性研究。16 例患者 (7 例存档以开发技术，9 例参与研究)，IDC ≤3 厘米，EIC-，SM-，ALND-，手术夹置于原位。
    • 技术：CTV = 肿瘤切除腔 + 15mm。ITV +5 mm。PTV +5 mm。非共面 4-5 射束排列。剂量 35/10 BID 病人，然后 4 个病人为 38.5/10 BID。中位随访 8 个月
    • 毒性：治疗期间无皮肤改变，4 周随访时轻度色素沉着/红斑
    • 结论：使用 3D-CRT 的 APBI 可行
  • 2003 (2000-2002) PMID 14630258 -- "持续的临床经验利用 3D 适形外部束放射治疗在接受乳房保留治疗的早期乳腺癌患者中实施部分乳房照射。" (Vicini FA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Dec 1;57(5):1247-53.)
    • II 期。31 例患者，肿瘤切除术 + 3D CRT PBI。剂量 34/10 BID (n=6) 或 38.5/10 BID (n=25)。CTV +10-15 mm。PTV +10mm。中位随访 10 个月
    • 毒性：最初 4-8 周的访问：无毒性 29%，1 级毒性 61%，2 级 10%，无 3 级。所有患者的美容效果良好/优秀
    • 结论：3D-CRT 用于 PBI 是可行的，急性毒性最小
  • 2007 (2000-2005) PMID 17967306 -- "使用 3D 适形外部束放射治疗为接受乳房保留治疗的早期乳腺癌患者实施加速部分乳房照射的中间美容结果和毒性。" (Vicini FA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Nov 15;69(4):1124-30.)
    • II 期。91 例患者。肿瘤切除术 + 3D-CRT APBI。剂量 38.5/10 BID。中位随访 2 年
    • 结果：无局部失败。
    • 美容效果：6 个月良好/优秀 100%，1 年 93%，2 年 91%，3 年 90%。3 级毒性（乳房疼痛）3%。1-2 级纤维化 18%，脂肪坏死 9%
    • 结论：慢性毒性最小，美容效果良好/优秀
  • 4 年；2009 PMID 19515514 -- "使用三维适形外部束放射治疗实施加速部分乳房照射的四年疗效、美容效果和毒性。" (Chen PY, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jun 8. [Epub ahead of print])
    • 前瞻性。94 例患者，0-II 期，肿瘤 ≤3cm（68% ≤1cm），SM-，LN-。绝经后 88%。3D-CRT 38.5/10 BID。中位随访 4.2 年
    • 结果：4 年 IBTR 1.1%，同侧淋巴结失败 0%，对侧乳房失败 1%，DM 4%，DFS 95%，OS 97%，CSS 99%
    • 毒性：3 级 4%（乳房疼痛，纤维化）。美容效果良好/优秀 89%
    • 结论：疗效、美容效果和毒性似乎与其他经验相当

APBI-质子

非随机化

• 洛玛琳达；2014 PMID 25084608 -- "质子束部分乳房放射治疗：5 年结果及美容效果。" (Bush DA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 30. pii: S0360-3016(14)01959-2. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.05.1308. [Epub ahead of print])
  • II 期。100 例患者。浸润性非小叶癌，最大尺寸 3 cm（平均 1.3 cm）。SM 阴性和 pN0。剂量 40/10 每天一次，持续 2 周。中位随访 5 年
  • 结果：5 年 LRFS 97%；DFS 94%；OS 95%
  • 毒性：无 3 级或更高等级的皮肤毒性。毛细血管扩张 1 级 7%。美容效果良好/优秀 90%
  • 结论：PBT 控制效果极佳，毒性最小

• 国立癌症中心，高阳，韩国；2013 PMID 23891102 -- "乳腺癌质子束加速部分乳房照射 II 期试验。" (Chang JH, Radiother Oncol. 2013 Jul 25. pii: S0167-8140(13)00284-3. doi: 10.1016/j.radonc.2013.06.008. [Epub ahead of print])
  • II 期。30 例患者，乳房保留手术，质子束 APBI，单场或两场。30/6 CGE 每天一次。中位随访 5.0 年
  • 结果：无 IBTR，区域或远处转移。全部存活
  • 毒性：RT 结束时良好/优秀 83%，2 个月后 80%，3 年后 69%。在接受 2 场治疗的患者中，所有患者和时间点均取得良好/优秀的结果，只有一例除外。乳房回缩评估 (pBRA) 在接受单场治疗的患者中增加，但在接受两场治疗的患者中没有增加
  • 结论：质子束 APBI 30 Gy，每天 6 次分次可以以优异的控制和可耐受的毒性进行实施，特别是对于多场技术

• MGH；2006 (2004-2005) PMID 17011445 -- "使用质子束实施加速部分乳房照射：初步临床经验。" (Kozak KR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 1;66(3):691-8.)
  • I/II 期。20 例患者，I 期 BCA。质子 3D-CPBI 32 CGE/8 次分次 BID，在 4 天内完成。PTV=肿瘤切除术 + 1.5-2cm，但距离皮肤 <5 mm。1-3 个射束，不均匀性 <15%。中位随访 1 年
  • 美容效果：1 年时良好/优秀 100%；但急性皮肤毒性显着，3-4 周时中度/重度皮肤颜色改变 79%，6-8 周时中度/重度潮湿脱屑 22%
  • 结论：急性皮肤毒性显着，但 1 年时美容效果良好/优秀

剂量学

• MD 安德森；2010 PMID 20708848 -- "使用多质子束配置的外部束加速部分乳房照射。" (Wang X, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Aug 12. [Epub ahead of print])
  • 治疗计划比较。11 例患者，APBI。被动散射质子（包括蒙特卡罗验证）多射束与 3D-CRT 光子
  • 结果：质子将 V100 降低了 3%，V90 降低了 9%，V75 降低了 12%，V50 降低了 18%，V20 降低了 24%。皮肤 V90 相似。减少了肺和心脏剂量
  • 结论：使用多质子束的 APBI 可显著减少更多正常组织的照射

• 洛玛琳达
  • 2007 PMID 17476139 -- "利用质子束放射治疗实施部分乳房照射的技术：与适形 X 射线治疗的比较。" (Bush DA, Cancer J. 2007 Mar-Apr;13(2):114-8.)
    • 前瞻性。20 例患者。描述的技术。2-4 个质子射束。40/10 CGE。与适形 XRT 比较
    • 计划比较：质子对同侧乳房和皮肤的剂量显着降低；消除了对心脏和肺的剂量
    • 急性毒性：偶尔出现 1-2 级放射性皮炎
    • 结论：耐受性良好，可重复性高，正常组织的保护显着
    • 社论 (PMID 17476135)

• MGH (2004-2005)
  • 2006 PMID 16863934 -- "质子和光子三维适形外部束加速部分乳房照射技术的剂量学比较。" (Kozak KR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Aug 1;65(5):1572-8.)
    • 24 例患者，I 期，接受质子 3D-CPBI 治疗。治疗计划也使用光子-电子 3D-CPBI 生成。PTV 和处方剂量保持不变。
    • 结果：PTV 覆盖率：所有情况下，95% 接受了 >90% 的处方剂量。只有一例 >10% 的不均匀性。质子计划的非靶向乳房、肺和心脏体积显着更低
    • 结论：质子 3D-CPBI 显着减少了照射的非靶向乳房组织体积
  • 2006 PMID 16730137 -- "使用质子束实施加速部分乳房照射：初步剂量学经验。" (Taghian AG, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Aug 1;65(5):1404-10. Epub 2006 May 26.)
    • 回顾性。25 例患者。肿瘤 ≤2 cm，N0。质子 3D-CPBI 32 CGE/8 次分次 BID，在 4 天内完成。1-3 个射束。
    • 剂量学：接受 >95% 处方剂量的 PTV 中位数为 100%。1 例患者（4%）剂量不均匀性 >10%。接受 50% 处方剂量的非靶向乳房组织体积中位数为 23%。接受 20 CGE 的肺中位数为 0%，接受 10 CGE 的肺中位数为 1%，接受 5 CGE 的肺中位数为 2%
    • 成本分析：比全乳房 RT 稍微贵 (25%)
    • 结论：技术上可行，PTV 覆盖率和正常组织的保护效果极佳

经济学

• 瑞典；2005 PMID 15885828 -- "乳腺癌质子放射治疗的经济学评估。" (Lundkvist J, Radiother Oncol. 2005 May;75(2):179-85.)
  • 马尔可夫模型模拟，55 岁患者，左侧 BCA
  • 结果：每个 QALY 获得的成本为 67,000 欧元；如果高风险心脏病患者接受治疗，效果更好
  • 结论：如果选择合适的风险群体，BCA 的质子治疗可以是具有成本效益的

按患者亚组划分的预后

浸润性小叶癌

• 威廉·比蒙特；2011 (1993-2010) PMID 21640491 -- "接受加速部分乳房照射的浸润性小叶癌患者的临床预后。" (Shah C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Nov 15;81(4):e547-51.)
  • 16 例 ILC 患者；与 410 例 IDC 患者比较。APBI 技术为间质式 LDR 或 HDR、气囊或 3D 适形。
  • ILC 患者的中位随访时间为 3.8 年，IDC 患者为 6.0 年。ILC 患者更有可能出现阳性边缘 (20% vs 3.9%)，肿瘤更大 (1.4 cm vs 1.1 cm)，与 IDC 患者相比，ILC 患者不太可能出现 N+ (0% vs 9.5%)。5 年 LR 为 ILC 患者为 0%，IDC 患者为 2.5%。区域复发、DM、DFS 或 OS 没有差异。
  • 结论："接受 APBI 治疗的 ILC 女性患者的临床预后极佳。浸润性小叶组织学与浸润性导管组织学患者之间的局部控制没有差异。"

共识声明

• ASTRO 更新共识声明 (2016) PMID 27866865-- “加速局部乳腺照射：ASTRO 循证共识声明更新的执行摘要” (Correa Candace 等。实用放射肿瘤学 2016 年 9 月 17 日。pii: S1879-8500(16)30184-9)

2016 年更新共识声明的摘要

	“合适”	“谨慎”	“不合适”
年龄	≥ 50 岁	如果满足“合适”的其他所有标准，则为 40-49 岁  ≥ 50 if patient has at least one of the pathologic factors below and does not have any "unsuitable" factors. 病理因素： 尺寸 2.1-3.0 厘米*  T2  接近边缘（<2 毫米） 局部/局灶性 LVSI  ER 阴性  临床单中心，总尺寸 2.1- 3.0 厘米†  浸润性小叶型组织学  如果不完全满足“合适”的标准，则纯 DCIS ≤3 厘米  EIC ≤3 厘米	 <40 岁  40 – 49 岁且不符合谨慎标准
BRCA 1/2	不存在		存在
肿瘤大小	≤ 2 厘米	2.1-3.0 厘米	＞3 厘米
T 阶段	Tis 或 T1	T2	T3 或 T4
边缘	≥2 毫米	接近（<2 毫米）	阳性
等级	任何
LVSI	无	局部/局灶性	广泛
ER 状态	阳性	阴性
多中心性	临床单中心，总尺寸 ≤2.0 厘米 微观多中心允许，前提是病灶是临床单中心（通过体检和 MMG/US），并且总病灶尺寸（包括间插正常乳腺实质）≤2.0 厘米	临床单中心，总尺寸 2.1-3.0 厘米 微观多中心允许，前提是病灶是临床单中心，并且总病灶尺寸为 2.1-3.0 厘米	临床多中心或微观多中心 ＞3 厘米的总尺寸
组织学	浸润性导管型或其他有利亚型	浸润性小叶型
纯 DCIS	如果满足以下所有条件，则允许： 筛查发现  低至中等核等级  尺寸 ≤ 2.5 厘米  切除边缘在 ≥ 3 毫米处为阴性	≤3 厘米且不符合“合适”标准
EIC	不允许	≤3 厘米	＞3 厘米
相关 LCIS	允许
N 阶段	pN0(i-,i+)		pN1、pN2、pN3
淋巴结手术	SN Bx 或 ALND		未执行
新辅助治疗	不允许		如果使用

• ASTRO 共识声明 (2009) PMID 19545784 -- “美国放射肿瘤学会 (ASTRO) 关于加速局部乳腺照射的共识声明。” (Smith BD，国际放射肿瘤学生物学物理学杂志。2009 年 7 月 15 日；74(4):987-1001.)
  • 另见工作组声明 (2009) PMID 19545782 -- “加速局部乳腺照射：ASTRO 工作组的谨慎和关注。” (Prosnitz LR，国际放射肿瘤学生物学物理学杂志。2009 年 7 月 15 日；74(4):981-4.)

共识声明的摘要

	“合适”	“谨慎”	“不合适”
年龄	≥60 岁	50-59 岁	＜50 岁
BRCA1/2	不存在		存在
肿瘤大小	≤2 厘米	2.1-3.0 厘米	＞3 厘米
T 阶段	T1	T0 或 T2	T3 或 T4
边缘	通过 ≥2 毫米为阴性	接近（<2 毫米）	阳性
等级	任何
LVSI	无	局部/局灶性	广泛
ER 状态	阳性	阴性
多中心性	仅单中心		多中心
多中心性	临床单中心，总尺寸 ≤2.0 厘米 微观多中心允许，前提是病灶是临床单中心（通过体检和 MMG/US），并且总病灶尺寸（包括间插正常乳腺实质）≤2.0 厘米	临床单中心，总尺寸 2.1-3.0 厘米 微观多中心允许，前提是病灶是临床单中心，并且总病灶尺寸为 2.1-3.0 厘米 || 临床多中心或微观多中心 ＞3 厘米的总尺寸
组织学	浸润性导管型或其他有利亚型	浸润性小叶型
纯 DCIS	不允许	≤3 厘米	＞3 厘米
EIC	不允许	≤3 厘米	＞3 厘米
相关 LCIS	允许
N 阶段	pN0(i-,i+)		pN1、pN2、pN3
淋巴结手术	SN Bx 或 ALND		未执行
新辅助治疗	不允许		如果使用

• 美国乳腺外科医师协会 (2008) 共识声明
  • 纳入标准：年龄 ≥45，IDC 或 DCIS，尺寸 ≤ 3 厘米，SM-，SLN-

• 加州技术评估论坛 (2008)
  • CTAF 链接
  • 建议：当用作乳腺癌局部切除术后作为原发性放射治疗时，使用乳腺腔内放射治疗不符合安全、有效性和改善健康结果的技术评估标准 4 或 5。

• 美国腔内放射治疗学会工作组 (2007) 指南
  • 纳入标准：年龄 ≥ 50，浸润性导管型癌，T1 和 T2 ≤ 3 厘米 N0M0
  • 尚未完全评估：年龄 ＜45，非 IDC，1-3 个淋巴结，无 ECE
  • 相对禁忌症：EIC，多中心病变
  • 绝对禁忌症：不适合标准乳腺癌保留术，自身免疫性疾病，远处转移

• 3 个德国肿瘤学会 (2007) PMID 17647249 -- “加速局部乳腺照射：3 个德国肿瘤学会的共识声明。” (Sauer R，癌症。2007 年 9 月 15 日；110(6):1187-94.)
  • “作者明确反对在临床试验之外常规使用 APBI。在明确的结果表明 APBI 不会损害治疗效果或美容效果之前，WBRT 仍然是早期乳腺癌治疗的金标准。”
  • 更新 (2009) PMID 19806329：“DEGRO 专家小组建议，在未来研究之外不要使用 APBI，因为这不仅会危及必要的临床试验的完成，而且会忽视缺乏足够成熟的数据，无法得出关于数千名女性的长期肿瘤控制、总体生存率和美容效果的明确结论。”

评论

• 皇家马斯登；2009 PMID 19178972 -- “加速局部乳腺照射试验：原理和设计的差异性。” (Mannino M，放射治疗肿瘤学。2009 年 4 月；91(1):16-22. Epub 2009 年 1 月 27 日.)

起搏器 / ICD

• 匹兹堡的阿勒格尼综合医院
  • 距离剂量估算；2012 PMID 22330105 -- “乳腺癌治疗中高剂量率腔内放射治疗气囊对起搏器/植入式心脏转复除颤器的影响。” (Kim Y，腔内放射治疗。2012 年 9 月 - 10 月；11(5):380-6. doi: 10.1016/j.brachy.2012.01.001. Epub 2012 年 2 月 11 日.)
    • 回顾性。3 例接受 HDR APB 治疗的患者。34/10。评估了植入物。进行了模型研究。
    • 剂量学：气囊-装置的最小距离为 10.9 厘米、18.4 厘米和 4.3 厘米。开发了将剂量与距离相关联的图表。为了达到 2 Gy 的累积剂量，最小距离取决于填充量：35 cc - 10.5 厘米、60 cc - 12 厘米、80 cc - 12.5 厘米、100 cc - 13 厘米和 125 cc - 14 厘米
    • 结论：提出的距离-剂量图表和/或表格能够根据气囊植入前乳房切除术与装置之间的最小距离进行测量，从而近似预测装置的最大剂量，以确定气囊 HDR 腔内放射治疗的适用性
  • 剂量评估；2011 (2007-2010) PMID 21607774 -- “避免乳房切除术：为带有起搏器或除颤器的乳腺癌患者进行加速局部乳腺照射。” (Croshaw R，外科肿瘤学年鉴。2011 年 11 月；18(12):3500-5. doi: 10.1245/s10434-011-1784-2. Epub 2011 年 5 月 24 日.)
    • 回顾性。8 例接受 APBI 治疗的患者（3 例 HDR，剂量为 34/10，5 例 EBRT，剂量为 38.5/10）。平均随访时间为 6 个月。
    • 剂量学：HDR 最大剂量为 1.03 Gy，起搏器-乳房切除术的平均距离为 9.1 厘米。EBRT 最大剂量为 1.68 Gy，平均距离为 9 厘米
    • 毒性：最大等级为 1；无器械不良事件
    • 结论：在带有起搏器/AICDs 的患者中进行 APBI 似乎是安全且合理的