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放射肿瘤学/乳腺/原位导管癌

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原位导管癌


临床表现

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  • 原位导管癌 - 默认情况下不转移；高达 5% 的腋窝淋巴结阳性，可能是由于未诊断出的浸润性病灶
  • 危险因素与浸润性乳腺癌相同：FH、生殖事件、乙醇消费


影像学

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  • 表现异常（Tabar，1999）
    • 微钙化 76%
    • 不对称密度 10%
  • 大小比病理学低估 1-2 厘米


MRI

  • IRCIS 试验，法国；2019（2010 - 2014）-- PMID 30811290 -- “患有局部原位导管癌的女性术前乳腺磁共振成像以优化手术结果：来自随机 III 期试验 IRCIS 的结果。”（Balleyguier C, J Clin Oncol. 2019 年 4 月 10 日；37(11)：885-892. doi：10.1200/JCO.18.00595. Epub 2019 年 2 月 27 日。）
    • 随机分组。360 名患者，10 家医院。经活检证实，微钙化或肿块 <30 毫米。组 1) 无 MRI 对照组 2) MRI
    • 结果：近/阳性切缘的再手术率 MRI 组为 20%，对照组为 27%（无显著差异）。乳房切除术率为 18% 对 17%（无显著差异）。
    • 结论：手术改进不足以产生临床意义

病理学

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  • 16-24 个导管小叶系统，最终汇聚到乳头处的集合导管；多个侧方导管吻合
  • 组织学上差异很大，没有简单的方法来分级，但通常有 3 组

升级为浸润性疾病

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  • 哈佛大学；2008 PMID 17891441 -- “对于原位导管癌的乳房切除术，前哨淋巴结活检很重要。”（Dominguez FJ, Ann Surg Oncol. 2008 年 1 月；15(1)：268-73. Epub 2007 年 9 月 22 日。）
    • 回顾性。179 名患者，对初始活检为 DCIS 的患者进行乳房切除术和 SLB。
    • 结果：DCIS 的大小没有统一记录。11% 的患者出现了意想不到的浸润性癌；其中，20% 的患者 SLN 阳性。但是，总体 SLN 阳性率为 11%（微转移 1%，ITC 10%），表明仅 DCIS 患者的 SLN 阳性率为 10%（94% 为 ITC）。3 名患者进行了补充 ALND，SLNB 是他们所有患者中唯一阳性的淋巴结
    • 结论：11% 的 DCIS 患者有浸润性疾病；SLND 的使用使他们能够避免腋窝淋巴结清扫

自然史

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  • 在 1980 年代之前，在人口范围内的乳腺X线检查筛查出现之前，被认为很少见
  • 尸检系列显示发生率 <1% - 13%
  • 终身累积风险：约 0.5%
  • 筛查乳腺X线检查中的患病率：约 20%


DCIS 发展为浸润性癌

  • 7 项研究中活检后累积进展率：36%。大多数发生在 10 年内，但有些超过 15 年
  • 浸润性 CA 的发生率（10 年率）：单纯 BCS 后约 15%，BCS+RT 后约 8%
  • 护士健康研究，2005 年 - PMID 15770688 — “诊断活检后未经治疗的原位导管癌患者的预后：护士健康研究结果。” Collins LC 等人。癌。2005 年 5 月 1 日；103(9)：1778-84。
    • 13 名患者的乳腺活检中后来发现 DCIS，最初被认为是良性的。6 名患者发展为浸润性癌（OR 13.5），10 名患者发展为浸润性或原位病变（OR 为 20.1）。

乳房切除术

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  • 局部区域复发率 4% 或更低，癌症特异性死亡率 <4%
  • 没有随机研究比较乳房切除术与 BCT

手术切缘

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  • MDACC；2013（1996-2009）PMID 23975313 -- “原位导管癌乳房切除术患者的近切缘发生率及其后果：是否需要进一步治疗？”（Fitzsullivan E, Ann Surg Oncol. 2013 年 12 月；20(13)：4103-12。）
    • 回顾性。810 名患者。
    • 94 名患者有近切缘（<3 毫米），其中包括 5 名患者阳性切缘，54 名患者切缘 <= 1 毫米，35 名患者切缘 > 1 毫米。
    • 10 年 LRR 率：切缘 <= 1 毫米为 5.0%，>1 且 <3 毫米为 3.6%，>= 3 毫米为 0.7%（SS）。
    • 结论：“近切缘发生在接受原位导管癌乳房切除术的少数患者中，是 LRR 的唯一独立危险因素。由于近切缘患者的 LRR 率较低，低于对侧乳腺癌的发生率，因此除无法通过手术切除的多个近/阳性切缘的患者外，不建议进行 PMRT。”
  • 哈佛大学；2012（1998-2005）PMID 22975615 -- “切缘状态对原位导管癌乳房切除术后局部复发的影响。”（Childs SK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 年 9 月 10 日。）
    • 回顾性研究。142 例患者接受乳腺癌切除术，未进行放射治疗，纯导管原位癌（无微浸润）。
      • 阳性边缘：21 例（15%）。近缘（≤2 毫米）：23 例（16%）。深层边缘（近缘 14 例，阳性 6 例）。表层边缘（近缘 13 例，阳性 19 例）。
    • 中位随访时间为 7.6 年。
    • 胸壁复发 2/142（1.4%）——阳性边缘 1/21（4.8%），近缘 1/23（4.3%），阴性边缘 0/98。
    • 结论：“纯导管原位癌的乳腺癌切除术导致局部或远处复发率很低。即使切除边缘呈阳性或近缘，胸壁复发率也低到 PMRT 很可能没有必要。”
  • 加利福尼亚大学旧金山分校；2010 年（1985-2005 年）PMID 20646871——“导管原位癌患者切除边缘近缘或阳性时，是否需要放射治疗？”（Chan LW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 6 月 18 日。[提前发表]）
    • 回顾性研究。193 名患者接受乳腺癌切除术。导管原位癌中位尺寸为 4.5 厘米。手术边缘：55 例近缘 SM，4 例 SM+。中位随访时间为 8 年
    • 结果：胸壁复发 1/59 例近缘/阳性 SM（患者患有 4 厘米，G3 导管原位癌，SM 5 毫米，保皮乳腺癌切除术）。
    • 结论：边缘 < 5 毫米的患者，胸壁复发风险低；阳性边缘病例数不足
  • 南加州凯撒医疗集团；2008 年（1994-2002 年）PMID 18954711——“导管原位癌乳腺癌切除术后近缘或阳性边缘：复发模式和潜在放射治疗适应症。”（Rashtian A，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 11 月 15 日；72（4）：1016-20。）
    • 回顾性研究。80 名患者，导管原位癌，接受乳腺癌切除术，未进行放射治疗，边缘 < 10 毫米。SM ≤ 2 占 39%，SM 2.1-10 占 61%。中位随访时间为 5 年
    • 结果：局部复发 7%；如果 SM ≤ 2 毫米，则为 16%，而 SM > 2 毫米则为 2%（SS）。在 6 例 LR 患者中，5 例患有 G3 导管原位癌和/或 comedo 坏死。所有患者均 < 60 岁
    • 结论：边缘 < 2 毫米的患者，局部复发率高于预期，尤其是在患有高等级疾病或 comedo 坏死的情况下
  • 西雅图瑞典癌症研究所；2007 年（1990-2006 年）ASTRO 摘要——“乳腺癌切除术后辅佐放射治疗在导管原位癌中的作用”（Eulau SM，摘要 2043，2007 年）
    • 回顾性研究。16 名患者，因导管原位癌接受乳腺癌切除术，辅佐放射治疗。平均导管原位癌尺寸为 6.8 厘米，阳性或 ≤ 1 毫米 SM 7 例，1 毫米 SM 7 例，≥ 2 毫米 2 例（病灶尺寸为 10 和 15 厘米）。放射治疗剂量平均为 55.8 Gy（45 - 66.4）。中位随访时间为 4.7 年
    • 结果：LC 100%，DFS 100%，OS 100%
    • 毒性：无淋巴水肿，肩部活动范围下降 12%，慢性轻度疼痛 12%。在 2 例即刻重建中，两例均失败。在 2 例延迟重建中，均未失败。
    • 结论：即使边缘近缘/阳性且病灶较大，放射治疗也能实现良好的局部控制
  • 埃默里大学；2007 年PMID 17481544——“保皮乳腺癌切除术后导管原位癌的局部复发。”（Carlson GW，J Am Coll Surg. 2007 年 5 月；204（5）：1074-8；讨论 1078-80。）
    • 回顾性研究。223 名患者，导管原位癌，接受保皮乳腺癌切除术和即刻重建。未进行辅佐放射治疗。平均随访时间为 6.9 年
    • 结果：局部复发 3.3%，区域性复发 0.9%，远处复发 0.9%。如果 SM < 1 毫米，则局部复发率为 10%。高等级也影响了 LR
    • 结论：保皮乳腺癌切除术后的 LR 与全乳腺癌切除术相似。应进行近缘 SM 的再次切除，并应考虑辅佐放射治疗

仅进行广泛切除

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  • ECOG E-5194, 2009 (1997-2002)
    • 2009 年PMID 19826126“仅局部切除，无放射治疗，用于乳腺导管原位癌：东部肿瘤协作组的试验。”（Hughes LL，J Clin Oncol. 2009 年 10 月 13 日在线提前发表。）
      • 前瞻性，非随机化。670 例患者。低等级或中等级导管原位癌，尺寸 ≤ 2.5 厘米，或高等级导管原位癌，尺寸 ≤ 1 厘米；手术边缘 ≥ 3 毫米；术后乳腺X光检查无残留钙化。comedo 坏死的存在在高等级组中被分类。在 2000 年之后招募的患者中允许使用他莫昔芬（约 30% 的患者接受他莫昔芬治疗）。病理学评估非常严格（连续切片和完全包埋）。
      • 中位随访时间为 6.2 年（低等级-中等级；n=565）和 6.7 年（高等级；n=105）。中位年龄为 60 岁；中位肿瘤尺寸为 6 毫米（低等级/中等级）和 5 毫米（高等级）。5 年同侧乳房事件发生率为 6.1%（低等级-中等级）和 15.3%（高等级）；7 年发生率为 10.5%（低等级-中等级）和 18.0%（高等级）。
      • 结论：“严格评估和选择的低等级至中等级导管原位癌患者，其边缘 ≥ 3 毫米，在切除术后 5 年内，同侧乳房事件发生率可接受地低。高等级病灶患者的发生率要高得多，这表明仅切除不足以进行治疗。”
    • 评论：病理学评估包括“完整的连续组织处理”。他们的结果可能无法推断到使用病理学评估不那么严格的其他中心。
    • ECOG 5194 10 年更新（Solin SABCS 2012）：两组的 10 年 IBTR 均约为 15%。http://cancerres.aacrjournals.org/content/71/24_Supplement/S4-6.short——中位随访时间为 8.8 年
    • 2015 年：12 年PMID 26371148——“乳腺导管原位癌的切除术，无放射治疗：ECOG-ACRIN E5194 研究的 12 年结果。”（Solin LJ，J Clin Oncol. 2015 年 11 月 20 日；33（33）：3938-44。）——中位随访时间为 12.3 年
      • 12 年同侧乳房事件（IBE）发生率为 14.4%（第 1 组队列）和 24.6%（第 2 组队列）。浸润性癌症发生率为 7.5% 和 13.4%。
      • 结论：“对于选择有利的临床和病理特征，接受切除术，无放射治疗的导管原位癌患者，在 12 年的随访中，发生 IBE 和浸润性 IBE 的风险不断增加，没有出现平台期。”


  • 哈佛大学，2006 年（1995-2002 年） - PMID 16461781“乳腺导管原位癌的仅进行广泛切除的前瞻性研究。” Wong JS 等人。J Clin Oncol. 2006 年 3 月 1 日；24（7）：1031-6。
    • 前瞻性，非随机化。158 例患者。导管原位癌尺寸 ≤ 2.5 厘米，等级为 1-2。允许坏死。要求进行广泛切除，边缘 ≥ 1 厘米。不允许使用他莫昔芬。
    • 中位随访时间为 40 个月。LR 为 2.4%/年，5 年发生率为 12%。69% 的复发为导管原位癌，31% 为浸润性癌症。
    • 结论：WLE 无放射治疗，LR 风险很高。

——8 年更新 LR 为 15.6%

手术切缘

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  • EBCTCG；2010 年（PMID 20956824）
    • 10 年 IBTR（乳房保留治疗 + 放射治疗）：SM- 12% 对 SM+ 24%
    • 10 年 IBTR（仅乳房保留治疗）：SM- 26% 对 SM+ 44%
  • NSABP：14 年 IBTR（乳房保留治疗 + 放射治疗）：SM- 13% 对 SM+ 23%
  • MSKCC：10 年 IBTR（乳房保留治疗 +/- 放射治疗）：SM 近缘 28% 对 SM 中等 21% 对 SM 广泛 19%


荟萃分析

  • 都柏林；2009 年PMID 19255332——“乳房保留治疗和导管原位癌放射治疗后边缘状态对局部复发的影响。”（Dunne C，J Clin Oncol. 2009 年 4 月 1 日；27（10）：1615-20。提前发表于 2009 年 3 月 2 日。）
    • 荟萃分析。4,660 名患者，22 项研究，评估了 BCS 和 RT。
    • 结果：IBTR 中位时间为 5 年。如果 SM 阴性，则复发率降低 64%，而如果 SM 阳性，则复发率降低（OR 0.4，SS，使用试验对阴性边缘的定义，范围从无墨水细胞到 10 毫米）。复发率的边缘阈值，≥ 5 毫米 OR 1.0 对 2 毫米 OR 1.5（NS）对 1 毫米 OR 2.9（SS）对无墨水细胞 OR 2.6（SS）。
    • 结论：应获得阴性手术边缘；2 毫米边缘是一个很好的临界值


研究

  • 兰德公司；2011 年（1985-2000 年）PMID 21200025——“导管原位癌管理的比较有效性以及边缘和外科医生的作用。”（Dick AW，J Natl Cancer Inst. 2011 年 1 月 19 日；103（2）：92-104。提前发表于 2011 年 1 月 3 日。）
    • 回顾性研究。2 个医疗体系：纽约州门罗县和密歇根州亨利福特医疗体系。994 名患有导管原位癌的女性，50 名治疗外科医生。评估了手术边缘和治疗方法（仅 BCS，BCS + RT，乳腺癌切除术），并按外科医生分层。最终 SM 阳性 4.6%，近缘（≤ 2 毫米）20.0%，阴性 75.4%。中位随访时间为 5 年
    • 结果：5 年 IBTR 均约为 6%，SM+ 约为 19%，SM 近缘 约为 9%，SM 阴性 4%（SS）。外科医生表现占 5 年 IBTR 的 15-35% 和 10 年 IBTR 的 13-30%。乳腺癌切除术后的 5 年 DFS（99.3%）、乳房保留治疗 + 放射治疗（94.5%）和乳房保留治疗，无放射治疗（82.4%）在外科医生之间存在显著差异。IBTR 风险：BCS 无放射治疗，SM- 1.0；RT 0.25，BCS SM+ 3.4，SM 近缘 1.4，乳腺癌切除术 SM- 0.03，乳腺癌切除术 SM 近缘 0.4，乳腺癌切除术 SM+ 2.0
    • 外科医生影响：如果外科医生效应提高到平均水平，IBTR 降低 15%；如果提高到中位水平，IBTR 降低 22%；如果提高到第 75 个百分位数，IBTR 降低 31%
    • 结论：阳性 SM 对 IBTR 有很大影响，即使对于乳腺癌切除术和 BCS 伴随放射治疗也是如此。外科医生差异的程度及其对长期结果的贡献令人担忧
  • 纪念斯隆凯特琳癌症中心；2010 年（1991-1995 年）PMID 20224381——“边缘宽度和边缘附近疾病体积对接受乳房保留治疗的导管原位癌患者进行放射治疗益处的影響。”（Rudloff U，Ann Surg. 2010 年 4 月；251（4）：583-91。）
    • 回顾性研究。194 名患者，导管原位癌，仅切除或切除 + 放射治疗
    • 结果：IBTR 10 年 22%，15 年 29%。按 SM 分组，< 1 毫米 28% 对 1-9 毫米 21% 对 ≥ 10 毫米 19%。放射治疗使 IBTR 降低 62%（SS），如果 < 1 毫米，则降低 83%，而 1-9 毫米则降低 70%，≥ 10 毫米则降低 24%（NS）。边缘附近的高体积疾病（边缘宽度，最靠近边缘的受累导管数量）与无放射治疗组的 IBTR 风险增加相关，并且在放射治疗组中放射治疗的比例益处更大
    • 结论：放射治疗对 IBTR 的影响受边缘附近疾病体积的影响
  • 居里研究所；2009 年PMID 19386441——“乳房保留治疗后，乳腺导管原位癌的切除边缘近缘或局部受累：再次切除或增加剂量的放射治疗。”（Monteau A，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 11 月 15 日；75（4）：1021-8。提前发表于 2009 年 4 月 20 日。）
    • 回顾性研究。208 名女性，导管原位癌，BCT，边缘近缘（< 2 毫米）或受累。再次切除 29% 或 RT + 加量 71%。中位 RT 剂量为 67 Gy。中位随访时间为 7.4 年
    • 结果：再次切除后，56% 为残留导管原位癌，6% 为残留 IDC。再次切除后的 7 年 LRF 为 9.6%，而 RT + 加量后的 LRF 为 9.3%（NS）
    • 结论：对某些患者，通过将肿瘤床的放疗剂量提高至至少 66 Gy，可以避免再次切除。
  • NSABP B-24（Julian TB，ASCO 乳腺癌研讨会 2007）摘要
    • 回顾性分析。分析了 1569/1799 名患者，其中 692 名（44%）接受了可选的增强治疗。大多数增强治疗在 50 Gy 全乳照射后进行 10 Gy（1-20 Gy）。平均随访时间为 14 年。
    • 结果：IBTR SM- 13% 对比 SM+ 23%（SS）。按边缘状态分类，如果 SM- 增强治疗为 13% 对比未增强治疗为 13%（NS），如果 SM+ 增强治疗为 21% 对比未增强治疗为 26%（NS）。多变量分析表明，增强治疗不是复发的显著预测因素；而年龄、SM 状态和导管内癌变坏死是显著的预测因素。
    • 结论：手术切缘状态是复发的显著预测因素。

BCS +/- 放疗

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  • 10 年局部复发率：仅 BCS 为 25-30% 对比 BCS + 放疗为 ~15%（减少 ~50%）
    • 浸润性复发率：~16% 对比 ~8%（减少 ~50%）
    • 非浸润性 ~15% 对比 ~8%（减少 40-50%）
  • 根据 NSABP B-17 数据，仅手术治疗的年度 IBTR 复发率为 ~4%（浸润性为 2%，非浸润性为 2%）；辅助放疗将该比例降低至 ~2%。
  • 根据 3 项随机对照试验（NSABP B-17、EORTC 10853 和 UKCCCR），所有亚组（通过多变量分析研究个别变量）都从放疗中获益。这些数据尚未针对由多个变量定义的亚组进行分析（例如，<40 岁、中等分级和大型肿瘤）。
  • 一些回顾性定义的预后组（例如 Van Nuys，见下文“预后”部分）表明，存在具有不同预后且可能从不同治疗方案中获益的离散患者组。
    • “低风险”患者 - 与仅 BCS 相比，放疗提供的额外益处不多，如果有的话。这些患者可以考虑仅用 BCS 治疗。
    • “高风险”患者 - 虽然放疗提供了显著益处，但复发率仍然高得令人无法接受。这些患者可能应该接受乳房切除术。
    • 在美国的临床实践中，约 30% 的 DCIS 患者接受仅 BCS 治疗，约 40% 接受 BCS+放疗治疗，约 30% 接受乳房切除术。这些比例因地理位置而异。
    • 不幸的是，目前还没有公认的指南来帮助分层患者。


  • NSABP B-17 & B-24，长期；2011（1985-1994）PMID 21398619 -- “NSABP B-17 和 B-24 针对 DCIS 的随机临床试验中，乳房切除术后浸润性同侧乳房肿瘤复发的长期结果。”（Wapnir IL，J Natl Cancer Inst. 2011 年 3 月 16 日；103（6）：478-88。Epub 2011 年 3 月 11 日。）
    • 两项试验的联合分析。B17 的中位随访时间为 17.2 年，B-24 的中位随访时间为 13.6 年。
    • 结果：浸润性乳腺癌占复发的 54%。乳房切除术的 15 年浸润性 IBTR 发生率为 19%，乳房切除术 + 放疗（B-17）为 8.9%，乳房切除术 + 放疗（B-24）为 10%，乳房切除术 + 放疗 + TAM（B-24）为 8.5%。15 年同侧乳房 CA（不使用 TAM）为 ~10% 对比使用 TAM 为 7.3%。浸润性 IBTR 与死亡风险提高 1.7 倍相关（SS），DCIS IBTR 的死亡风险没有差异。乳腺癌死亡发生率总体上约为 3%（仅乳房切除术（B-17）为 3.1%，乳房切除术 + 放疗为 4.7%（B-17），乳房切除术 + 放疗为 2.7%（B-24），乳房切除术 + 放疗 + TAM（B-24）为 2.3%）。
    • 结论：长期预后仍然良好，浸润性 IBTR 会增加 BCA 相关的死亡风险。
  • EBCTCG DCIS；2010 PMID 20956824 -- “乳腺导管原位癌放疗随机试验概述。”（Correa C，J Natl Cancer Inst Monogr. 2010；2010（41）：162-77。）
    • 荟萃分析。4 项随机对照试验的个体患者数据。3729 名女性。10 年数据。
    • 结果：10 年 IBTR（不使用放疗）为 28% 对比使用放疗为 13%（SS），50 岁以上女性的益处更大（28% 对比 11%）与 50 岁以下女性相比（29% 对比 18%），其他因素没有差异。具有小型、低分级肿瘤和阴性 SM 的女性仍然受益（30% 对比 12%，SS）。
    • 结果：对 BCA 死亡率（~4%）、其他原因死亡率（~5%）和所有原因死亡率（~8%）没有影响。


  • RTOG 98-04 -- 放疗对比不使用放疗
    • 随机对照。由于入组人数不足而关闭。. “良好风险”DCIS，< 2.5 厘米，边缘 > 3 毫米，分级为 I-II/III，坏死占导管的 < 1/3。方案 1）放疗对比方案 2）不使用放疗。全乳放疗包括以下选择：50.4 Gy 分为 1.8 Gy 的分数、50 Gy 分为 2 Gy 或 42.5 Gy 分为 16 次。每天 20 毫克他莫昔芬，持续 5 年（由医生选择）。
      • “J Clin Oncol 30, 2012（补充；摘要 1004）' -- 放疗对比不使用放疗” 98-04。636 名随机对照。计划入组 1790 名。放疗组有 2 名 LF，观察组有 15 名：5 年时放疗组为 0.4% 对比观察组为 3.2%。62% 的女性使用了 TAM。在这个“良好风险”的 DCIS 子集里，添加放疗显著降低了 LF 率。
      • 7 年；2015 PMID 25605856 -- “RTOG 9804：一项针对良好风险导管原位癌的预期随机试验，将放疗与观察进行比较。”（McCormick B，J Clin Oncol. 2015 年 3 月 1 日；33（7）：709-15）。“LF 率在放疗组为 0.9%（95% CI，0.0% 至 2.2%），在观察组为 6.7%（95% CI，3.2% 至 9.6%）（风险比，0.11；95% CI，0.03 至 0.47；P < .001）。
  • NSABP B-17
    • 随机对照。818 名患有 DCIS 的女性，SM-。接受乳房切除术或乳房切除术 + 放疗 50Gy（不增强）。
    • 5 年；1993 PMID 8292119 -- “乳房切除术与乳房切除术加放疗治疗导管内乳腺癌的比较。”（Fisher B，N Engl J Med. 1993 年 6 月 3 日；328（22）：1581-6）。平均随访时间为 3.6 年。
      • 5 年 EFS：74% 对比 84%（SS）。益处归因于第二次同侧 BCA 的减少。
      • 5 年 IBTR：浸润性为 10.5% 对比 2.9%，非浸润性为 10.4% 对比 7.5%。
    • 8 年；1998 PMID 9469327 -- “乳房切除术和放疗治疗导管内乳腺癌：来自美国国家手术辅助乳腺和肠道项目 B-17 的发现。 (Fisher B，J Clin Oncol. 1998 年 2 月；16（2）：441-52.) 随访时间为 7.5 年。
      • 8 年 IBTR：浸润性为 13.4% 对比 3.9%（SS），非浸润性为 13.4% 对比 8.2%（SS）。所有队列都受益。
    • 10 年；2001 PMID 11498833 -- “预防患有导管原位癌的女性发生浸润性乳腺癌：美国国家手术辅助乳腺和肠道项目经验更新。”（Fisher B，Semin Oncol. 2001 年 8 月；28（4）：400-18。）B-17 和 B-24 的更新。随访时间为 12 年。
      • 10 年 IBTR：30.8% 对比 14.9%（减少 57%）；浸润性为 16.4% 对比 7.1%（减少 62%）。
      • 远处复发或同侧乳腺癌没有差异。
      • MVA：中等/明显导管内癌变坏死和不确定/阳性边缘是 IBT 复发的预测因素。
    • 12 年；2005 PMID 15752884 -- “对乳腺导管原位癌进行保守手术后放疗的成本效益。”（Suh WW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 3 月 15 日；61（4）：1054-61。）
      • 12 年比率：浸润性为 18% 对比 8%，非浸润性为 16% 对比 9%。
      • 放疗增量成本：总体为 3300 美元（2002 年医疗保险计划），初始为 8700 美元，这是由于更高的 LR 挽救成本造成的。
      • 增量成本效益比（ICER）：每 QALY 为 36,700 美元。
      • 结论：不应因为成本效益而拒绝放疗。
    • 15 年 - 见 “NSABP B-17 & B-24，长期；2011”。
    • 批评：边缘状态标准，术后没有进行放射学评估（silverstein）。
    • Fisher 对 VNPI 的批评：尚未得到验证，无法应用于 B-17，因为患者的肿瘤 >=4.1 厘米。“找到一种或多种生物标记物组合，可以精确地识别出在乳房切除术后会发生浸润性乳腺癌的局灶性、乳腺X线检查发现的 DCIS 的 13% 的女性，更不用说少数（4%）[不会发生浸润性乳腺癌]的女性，似乎很困难。”
  • EORTC 10853（1986-1996） -- 放疗对比不使用放疗
    • 随机对照。1010 名患有 DCIS 的女性。大小 <=5 厘米。SM-（术中评估边缘，必要时再次切除）。仅乳房切除术对比乳房切除术 + 放疗 50 Gy。
    • 10 年；2006 PMID 16801628 — “导管原位癌的乳房保留治疗是否使用放疗：欧洲肿瘤研究和治疗组织第三期随机对照试验 10853 的 10 年结果——欧洲肿瘤研究和治疗组织乳腺癌合作组和欧洲肿瘤研究和治疗组织放射治疗组的一项研究。”（Bijker N，J Clin Oncol. 2006 年 7 月 20 日；24（21）：3381-7）。中位随访时间为 10.5 年。
      • 10 年 LR：仅 BCS 为 26% 对比 BCS+放疗为 15%（SS），减少 47%。所有亚组都受益。
      • 10 年 LR：浸润性为 13% 对比 8%（SS），减少 42%；DCIS 为 14% 对比 7%（SS），减少 48%。
      • LR 风险增加：年龄 <40 岁、分级为 2 或 3、筛状或实性生长模式、边缘可疑，以及仅 LE。大小不是预后因素。
      • OS 或远处转移没有差异。
    • 2000 PMID 10683002 — “乳房保留治疗中放疗的作用：欧洲肿瘤研究和治疗组织第三期随机对照试验 10853 的初步结果。欧洲肿瘤研究和治疗组织乳腺癌合作组和欧洲肿瘤研究和治疗组织放射治疗组。”Julien JP 等人。Lancet. 2000 年 2 月 12 日；355（9203）：528-33。中位随访时间为 4.25 年。
      • 4 年无 LR 率：BCS 为 84% 对比 BCS + 放疗为 91%（SS）。使用放疗后，浸润性癌症从 8% 降低至 4%，DCIS 从 8% 降低至 5%。
      • 4 年无转移率：98% 对比 99%。
      • 同侧乳腺癌（仅乳房切除术）为 99%，使用放疗为 97%（SS）。* 他们没有详细说明楔形切除术的使用情况，但 4.5 年时间太短，还无法观察到放疗引起的乳腺癌*。
  • UKCCCR（1990-1998） -- 观察对比放疗对比 TAM 对比放疗 + TAM
    • 随机对照。1701 名患有 DCIS 的女性。2x2 析因（921 名随机对照进行完全的 2x2 试验，其余进行单向随机对照，分别进行 +/- 放疗或 +/- TAM）：BCS 后进行 1) 观察、2) 仅放疗、3) 仅他莫昔芬，或 4) 放疗 + 他莫昔芬。放疗剂量为 50 Gy，TAM 每天 20 毫克，持续 5 年。
    • 5 年；2003 PMID 12867108 -- “英国、澳大利亚和新西兰患有完全切除的乳腺导管原位癌的女性接受放疗和他莫昔芬：随机对照试验。”（Houghton J，Lancet. 2003 年 7 月 12 日；362（9378）：95-102）。平均随访时间为 4.4 年。
      • 结果：乳腺事件：OBS 为 22% 对比仅 TAM 为 18% 对比仅放疗为 8% 对比 TAM+放疗为 6%。死亡人数太少，无法进行有意义的分析。
      • 放疗：对浸润性 IBTR 有益（3% 对比 6%，HR 0.45），对同侧 DCIS 有益（3% 对比 7%，HR 0.36），对同侧事件没有影响。新乳腺事件从 16% 降低至 7%（SS）。
      • 他莫昔芬随机化：对浸润性IBTR无影响（7% vs. 7%），对同侧DCIS无影响（7% vs. 10%），对双侧DCIS有益（7% vs 11%，HR 0.68）。
      • 亚组分析：他莫昔芬与RT之间无协同作用。他莫昔芬的益处与B-24试验不同：作者认为这可能是由于患者群体的差异。在B-24中，33.5%的患者年龄低于50岁，而在英国/澳大利亚试验中，这一比例仅为9.5%。
      • 结论：RT可用于治疗DCIS，很少有证据表明他莫昔芬有益。
  • 瑞典DCIS试验（1987-1999）-- RT vs 非RT
    • 随机化。1046名女性，DCIS在扇形切除术后，靶临床手术边缘1 cm，但微观负性SM并非必需；临床N0。臂1）RT 50/25 vs 臂2）非RT
    • 2008 PMID 18250350 -- "扇形切除术后乳腺导管原位癌术后放疗的局部复发绝对风险降低。"（Holmberg L，J Clin Oncol。2008年3月10日；26（8）：1247-52。Epub 2008年2月4日。）
      • 结果：IBTR RT+ 12.1% vs RT- 27.1% (RR 0.4, SS)，浸润性复发约50%。DMFS无差异。年龄效应：女性<50 RR 0.7，年龄>50 RR约0.3。没有通过分层变量定义的群体在没有RT的情况下风险较低。
      • 结论：RT可将风险降低约50%，尽管年轻女性的保护作用较低，而老年女性则获益显著。

BCS+RT长期结果

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  • 多机构 PMID 15674853 -- "乳腺钼靶检查发现的乳腺导管原位癌行乳腺保留治疗加放疗后的长期结果。"（Solin LJ，Cancer。2005年3月15日；103（6）：1137-46。）
    • 回顾性研究。1003名乳腺钼靶检查发现的DCIS患者，在10家机构接受了BCS+RT治疗。中位随访时间为8.5年。
    • 15年：OS 89%，原因特异性98%，无远处转移率97%，无LR率81%。
    • 多变量预测因素：年龄>50岁，最终切缘阴性预示预后较好（LR<8% vs. 19%）。


加强剂量

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  • 多机构；2017（1980-2010）PMID 28358936 -- "乳腺导管原位癌全乳放疗后加强剂量放疗与局部控制的相关性。"（Moran MS，JAMA Oncol。2017年8月；3（8）：1061-8。）
    • 回顾性研究。4131例患者。来自美国、加拿大、法国10家机构的汇总分析。最短随访时间为5年。
    • 中位随访时间为9年。加强剂量与IBTR降低相关（HR 0.73），IBTR无进展生存率提高（加强剂量）97.1% vs（非加强剂量）96.3%（5年），94.1% vs 92.5%（10年），91.6% vs 88.0%（15年）。
    • 结论：RT加强剂量在降低所有DCIS年龄组的IBTR方面具有统计学意义的益处，类似于浸润性乳腺癌患者观察到的结果。
  • 多伦多；2013（1994-2003）PMID 23708085 -- "加强剂量放疗对乳腺导管原位癌治疗的影响：基于人群的分析。"（Rakovitch E，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2013年7月1日；86（3）：491-7。doi：10.1016/j.ijrobp.2013.02.031。）
    • 回顾性研究。安大略省登记处。1895例DCIS患者，接受BCS和RT治疗。70%接受低分次方案（40-44 Gy，16次）。561例接受加强剂量。
    • 结果：10年LR加强剂量13% vs 非加强剂量12% (NS)；10年浸润性LR 6% vs 7% (NS)；DCIS 5% vs 7% (NS)。MVA对加强剂量无益处（HR 0.8，NS）。根据罕见癌症网络研究，对<45岁的患者无益处。
    • 结论：加强剂量放疗与局部或浸润性复发风险降低无关。
  • 麦吉尔大学；2012（2000-2006）PMID 21664063 -- "乳腺导管原位癌--放疗加强剂量对局部控制的影响。"（Wong P，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2012年2月1日；82（2）：e153-8。）
    • 回顾性研究。220例患者，均接受了肿瘤切除术+RT治疗。36%接受了加强剂量。
    • 中位随访时间为46个月。加强剂量组的患者更常出现切缘阳性或切缘< 1 mm (48% vs 8%)，且更常处于更高风险的范·努伊斯预后指数类别。
    • 局部复发：0/79 (加强剂量) vs 8/141 (非加强剂量)。坏死存在与LR显著相关。
    • 结论：我们的结果表明，放疗加强剂量可改善DCIS的局部控制，并可能超过坏死的不良预后影响。
  • NSABP B-24 摘要 -- "治疗DCIS是否需要加强剂量治疗"（Julian TB，ASCO乳腺癌研讨会2007，摘要146。）
    • 回顾性分析。分析了 1569/1799 名患者，其中 692 名（44%）接受了可选的增强治疗。大多数增强治疗在 50 Gy 全乳照射后进行 10 Gy（1-20 Gy）。平均随访时间为 14 年。
    • 亚组特征：加强剂量组更可能出现SM+ 46% vs. 37% (SS)，或出现粉刺状坏死 42% vs. 35% (SS)
    • 结果：IBTR加强剂量14% vs. 非加强剂量15% (NS)。IBTR SM- 13% vs. SM+ 23% (SS)。按切缘状态，如果SM-加强剂量13% vs 非加强剂量13% (NS)，如果SM+加强剂量21% vs. 非加强剂量26% (NS)。在多变量分析中，加强剂量不是复发的显著预测因素；而年龄、SM状态、粉刺状坏死是显著预测因素。
    • 结论：加强剂量对复发无显著影响。
  • 罕见癌症网络（1978-2004）PMID 16887482 -- "年轻女性乳腺导管原位癌的加强剂量放疗：罕见癌症网络的多中心回顾性研究。"（Omlin A，Lancet Oncol。2006年8月；7（8）：652-6。）
    • 回顾性研究。来自18家机构的373名45岁或以下女性。TisN0，<=45岁，BCS。15%无RT，45%RT 50 Gy，40%RT 50 Gy + 10 Gy加强剂量。中位随访时间为6年。
    • LR率：15%，10年LR无进展生存率：无RT 46% vs. RT无加强剂量72% vs. RT加强剂量86% (SS)
    • 预测因素：年龄<40岁，切缘，RT剂量。
    • 结论：考虑对<=45岁的患者进行加强剂量治疗。
    • 评论：相当一部分患者的切缘、分级或大小未知。随访时间为6年，但结果为10年。

低分次治疗

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  • 多伦多大学；2014（1994-2003）PMID 25220719 -- "乳腺导管原位癌行乳腺保留手术后低分次放疗与常规放疗的长期结果。"（Lalani N，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2014年12月1日；90（5）：1017-24。doi：10.1016/j.ijrobp.2014.07.026。Epub 2014年9月11日。）
    • 回顾性研究。安大略省治疗的1609例患者。常规（50/25）占60% vs 低分次（42.4/16）占40%。30%接受加强剂量（CF占15%，HF占54%）。中位随访时间为9.2年。
    • 结果：10年LRFS CF 86% vs HF 89% (p=0.03)，但在多变量分析中不具有统计学意义。
    • 结论：低分次放疗或常规放疗后，局部复发风险相似。
  • 玛格丽特公主癌症中心；2010（1999-2004）PMID 20400190 -- "乳腺导管原位癌行乳腺保留手术后辅助常规放疗和低分次放疗的局部控制。"（Williamson D，Radiother Oncol。2010年6月；95（3）：317-20。Epub 2010年4月17日。）
    • 回顾性研究。266例患者，常规50/25 (39%)或低分次42.4/16或40/16 + 12.5 Gy加强剂量 (61%) WBRT在DCIS行BCS后进行。中位随访时间为3.8年。
    • 结果：4年复发常规6% vs 低分次6.7% (NS)。高分级增加LR风险（Gr3为11% vs Gr 1/2为4%，SS）。
    • 结论：DCIS的低分次WBRT具有可比的局部控制，应考虑将其用于此类患者群体。

APBI

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  • 美国乳腺外科医师协会；2010（2002-2004）PMID 20577822 -- "美国乳腺外科医师协会加速部分乳腺照射登记试验DCIS结果更新。"（Jeruss JS，Ann Surg Oncol。2010年6月25日。[Epub提前发表]）
    • 登记试验。194例患者，DCIS，MammoSite登记处。肿瘤切除术时放置45%，肿瘤切除术后放置55%。SLN 26%。SM阴性88%，<2 mm 11%，阳性1%。3级占37%。中位随访时间为4.5年。
    • 结果：IBTR 3.1%，乳腺/腋窝复发0.5%，5年局部复发率3.4%。
    • 毒性：血清肿24%，与肿瘤切除术时放置有关。良好美容效果92%（最短随访时间为5年）。
    • 结论：MammoSite的APBI对DCIS患者耐受性良好。

BCS+RT +/- 他莫昔芬

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  • B-24试验有益，UKCCR试验长期随访后无益处。


  • NSABP B-24
    • 随机化。1804名患有DCIS ± LCIS (LCIS 也存在于约 5%) 的女性，允许 SM+ (15%)。年龄 <50 占 33%。不要求肿瘤为 ER+。BCS + RT，伴或不伴他莫昔芬。RT 50 Gy (无加强剂量)。TAM 20mg QD (不依从性 31%)。
    • 5 年；1999 PMID 10376613 -- "他莫昔芬治疗乳腺导管原位癌：国家手术辅助乳腺癌和结肠癌项目 B-24 随机对照试验。"（Fisher B，Lancet。1999年6月12日；353（9169）：1993-2000。）中位随访时间为 6.2 年。
      • 5 年 BCA 事件：安慰剂 13.4% vs 他莫昔芬 8.2% (SS)，同侧 9.5% vs. 6.0% (SS)，对侧 3.4% vs. 2.0% (SS)。
      • 5 年浸润性：安慰剂 7.2% vs 他莫昔芬 4.1% (SS)，同侧 4.2% vs. 2.1% (SS)，2.3% vs. 1.8% (NS)。
      • 年轻患者 (<50)：IBTR 安慰剂 16% vs. TAM 11%；老年患者 6% vs. 5%。
      • 结论：他莫昔芬可进一步降低浸润性乳腺癌复发率。区域性或远处转移无差异。
    • 作者认为 RT+tam 并发有益处，但最近发表在 JCO 上的一篇论文对此理论提出了异议。（Ahn 等人，JCO，2005）
    • ER 的使用；2002（无 PMID）"雌激素受体表达作为预测他莫昔芬治疗 DCIS 有效性的指标：来自 NSABP 协议 B-24 的发现。" Allred DC 等人。Breast Cancer Res Treat 2002；76（增刊）：S36。
      • 有关发现，请参阅[1]和[2]的评论。
      • 回顾性分析。对于ER-阴性的DCIS，他莫昔芬没有显示出益处。
    • 15 年 - 见 “NSABP B-17 & B-24，长期；2011”。
    • ER使用；2012 尚未有PMID 摘要 -- "辅助他莫昔芬可减少患有雌激素受体阳性导管原位癌的女性发生后续乳腺癌：基于NSABP方案B-24的研究。" (Allred DC，在线版，JCO 2012年3月5日)
      • 回顾性地测量了732例患者（41%）的中央实验室的ER和PR，并在当地机构确定了另外283例患者（16%）的受体状态。
      • ER在76%的患者中呈阳性。接受他莫昔芬治疗的ER阳性DCIS患者，在10年时发生后续乳腺癌的风险显着降低（HR 0.49）。在分别考虑同侧和对侧、浸润性和非浸润性乳腺癌时，观察到类似的结果。ER阴性DCIS患者没有观察到显着益处。
      • 结论：在NSABP B-24中，接受标准治疗后辅助他莫昔芬治疗的ER阳性DCIS患者，发生后续乳腺癌的风险显着降低。
  • UKCCCR（1990-1998） -- 观察对比放疗对比 TAM 对比放疗 + TAM
    • 随机对照。1701 名患有 DCIS 的女性。2x2 析因（921 名随机对照进行完全的 2x2 试验，其余进行单向随机对照，分别进行 +/- 放疗或 +/- TAM）：BCS 后进行 1) 观察、2) 仅放疗、3) 仅他莫昔芬，或 4) 放疗 + 他莫昔芬。放疗剂量为 50 Gy，TAM 每天 20 毫克，持续 5 年。
    • 5 年；2003 PMID 12867108 -- “英国、澳大利亚和新西兰患有完全切除的乳腺导管原位癌的女性接受放疗和他莫昔芬：随机对照试验。”（Houghton J，Lancet. 2003 年 7 月 12 日；362（9378）：95-102）。平均随访时间为 4.4 年。
      • 结果：乳腺事件：OBS 为 22% 对比仅 TAM 为 18% 对比仅放疗为 8% 对比 TAM+放疗为 6%。死亡人数太少，无法进行有意义的分析。
      • 放疗：对浸润性 IBTR 有益（3% 对比 6%，HR 0.45），对同侧 DCIS 有益（3% 对比 7%，HR 0.36），对同侧事件没有影响。新乳腺事件从 16% 降低至 7%（SS）。
      • 他莫昔芬随机化：对浸润性IBTR无影响（7% vs. 7%），对同侧DCIS无影响（7% vs. 10%），对双侧DCIS有益（7% vs 11%，HR 0.68）。
      • 亚组分析：他莫昔芬与RT之间无协同作用。他莫昔芬的益处与B-24试验不同：作者认为这可能是由于患者群体的差异。在B-24中，33.5%的患者年龄低于50岁，而在英国/澳大利亚试验中，这一比例仅为9.5%。
    • 12.7年；2011 PMID 21145284 --"他莫昔芬和放射治疗对局部切除导管原位癌女性的影响：来自英国/ANZ DCIS 试验的长期结果。" (Cuzick J, Lancet. 2011 年 1 月；12(1):21-9.)。平均随访时间为12.7年
      • 结论：RT可以推荐用于DCIS，几乎没有证据表明推荐他莫昔芬用于预防同侧浸润性疾病。

BCS+RT +/- Herceptin

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  • NSABP B-43
    • 随机，III期试验。2014例患有DCIS的HER2+患者。第1组）BCS+RT vs 第2组）BCS+RT+曲妥珠单抗
    • 初步结果；2021 PMID 33739848 -- "HER2阳性导管原位癌经乳房切除术切除的放射治疗与或不与曲妥珠单抗联合应用的比较：一项III期临床试验", Cobleigh M, J Clin Oncol 2021 年 7 月 20 日；39(21):2367-2374。中位随访时间为6.6年
      • 结果：RT组IBTR为6%，RT+H组为5%（HR 0.8，p=NS）。浸润性IBTR为2% vs 2%（NS）。
      • 结论：Herceptin使IBTR略微降低，但差异不显着（19%）。

多灶性DCIS

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  • 多伦多；2007 (1982-2000) PMID 17984188 -- "多灶性导管原位癌的重要性：接受乳房保留治疗的女性的预后。" (Rakovitch E, J Clin Oncol. 2007 年 12 月 10 日；25(35):5591-6. Epub 2007 年 11 月 5 日.)
    • 回顾性研究。615例DCIS病例（多灶性n=260，单灶性n=314，未报告n=31），接受BCS单独治疗（50%）或BCS+RT治疗（50%）；大多数RT为50/25，部分为40/16
    • 结果：BCS单独治疗的局部复发率为21%（50%浸润性）vs. BCS+RT为9%（24%浸润性）；BCS单独治疗的10年LRFR为72% vs. BCS+RT为82%。BCS单独治疗的中位复发时间为4.3年 vs. BCS+RT为3.0年
    • 多灶性：10年LRFR 多灶性为59% vs. 单灶性为80%（SS）；但如果接受BCS+RT治疗，则没有差异（80% vs. 87%，NS）
    • 结论：如果只进行BCS治疗，多灶性是局部复发的显着预测因子；如果使用辅助RT，则没有差异


预后

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Oncotype DCIS

  • 多伦多大学；2019 PMID 30190195 -- "将导管原位癌（DCIS）评分纳入多变量预测模型以预测DCIS切除术后复发的研究。" (Paszat L, Clin Breast Cancer. 2019 年 2 月；19(1):35-46. doi: 10.1016/j.clbc.2018.07.018. Epub 2018 年 7 月 29 日.)
    • 回顾性研究。来自安大略省的1102例患者。开发了用于LR的模型：1) 临床病理学（CPF），2) 临床病理学 + ER + HER2 状态（CPF+受体），3) 临床病理学 + DCIS 评分（CPF+DS）。
    • 结果：CPF+DS 模型的预测能力最强 (0.70)，其次为 CPF+受体 (0.69)，最后为 CPF (0.68)。在校准 10 年的低 LR（<10%）方面表现更佳
    • 结论：将DCIS评分纳入模型，可更准确地预测低风险女性的 LR，以便在低风险女性中省略 RT


范·奈斯预后分类 (VNPI)

  • 2010 更新 (-2009) PMID 20956828 -- "为导管原位癌患者选择治疗方法：微调南加州大学/范·奈斯预后指数。" (Silverstein MJ, J Natl Cancer Inst Monogr. 2010;2010(41):193-6.)
    • 949例患有DCIS的患者，604例仅接受切除术，345例接受切除术+RT。没有激素治疗。使用了更新后的南加州大学/范·奈斯评分系统（大小、边缘、DCIS 分级、年龄），该系统给出4-12的评分。目标是更新治疗建议，以在12年时将LR风险降至<20%。
    • 结果：中位随访时间为86个月（7.1年）。165例局部复发（103例 - 仅接受切除术，62例 - 接受RT）。
      • 12年局部复发率：评分4-6，<= 6%（RT与不接受RT之间无显着差异）；评分10-12，>= 40%（对于切除术+RT）；
    • 原始治疗建议：对于评分4-6的患者，仅进行切除术；对于评分7-9的患者，进行RT；对于评分10-12的患者，进行乳房切除术。
    • 新的治疗建议：为了在12年时将LR风险降至<20%。
南加州大学/VNPI 评分 推荐治疗 12年 LR
4-6 仅接受切除术 <= 6
7，边缘≥3 mm 仅接受切除术 16
7，边缘<3 mm RT 14
8，边缘≥3 mm RT 15
8，边缘<3 mm 乳房切除术 1
9，边缘≥5 mm RT 19
9，边缘<5 mm 乳房切除术 1
10-12 乳房切除术 4


  • 2003 更新 PMID 14682107 -- "反对导管原位癌常规使用放射治疗的论点。" (Silverstein MJ, Oncology (Williston Park). 2003 年 11 月；17(11):1511-33;讨论1533-4, 1539, 1542 passim.)
    • 706例患有DCIS的患者，426例仅接受切除术，280例接受切除术+RT。
更新后的VNPI 评分指数
参数 1 分 2 分 3 分
大小 <=15 mm 16-40 mm >40 mm
分级 I-II级 I-II级 + 坏死 III级
边缘 ≥10 mm 1-9 mm <1 mm
年龄 >60 40-60 <40


10年 VNPI 局部复发率
分数 总体 LR BCS单独治疗LR BCS+RT LR p值
4-6 3% 3% 3% NS
7-9 27% 36% 21% SS
10-12 66% 88% 41% SS


VNPI 治疗指南:

  • 4-6 分：BCS 单独治疗
  • 7-9 分：BCS + RT
  • 10-12 分：乳房切除术


  • 1999 关于边缘的后续报告：PMID 10320383 全文, 1999 (1979-1998) — "边缘宽度对乳腺导管原位癌局部控制的影响。" Silverstein MJ 等人. N Engl J Med. 1999 年 5 月 13 日；340(19):1455-61.
    • 回顾性研究。469例患者。1989年以前接受治疗的患者接受术后RT，1989年以后接受治疗的患者没有接受RT。RT剂量为40-50Gy 全乳照射 + 16-20Gy 增量照射。评估肿瘤的组织学亚型、核分级、导管坏死、最大直径和边缘宽度。边缘被分类为近端或累及（<1 mm）、中间（1至<10 mm）或远端。
    • RT降低了近端或累及边缘的复发率；对于中间或远端边缘，RT与没有RT之间没有统计学差异。
    • 结论：对于边缘>10 mm，RT并非必需。
  • 1996 首次报告 PMID 8635094 — "乳腺导管原位癌的预后指数。" Silverstein MJ 等人（和 Lewinsky BS）。Cancer. 1996 年 6 月 1 日；77(11):2267-74.
    • 提出了范·奈斯预后指数 (VNPI)。将肿瘤大小、边缘宽度和组织学分级结合起来。每个指标评分1-3，总分3-9。
    • 评估了333例接受单独切除术或切除术+RT治疗的患者。
    • 对于VNPI评分为3-4的患者，无论是否接受RT，无复发生存率均极高（100% vs 97%）。对于VNPI评分为5-7的患者，接受RT后无复发生存率降低了17%（85% vs 68%）。对于评分为8-9的患者，即使接受RT，复发率也超过60%。
    • 结论：建议对评分为3-4的患者进行单独切除术，对评分为5-7的患者进行切除术+RT，对评分为8-9的患者进行乳房切除术。

对于更旧的VPNI版本，请参阅DCIS 范·奈斯 部分


替代方案

  • PMID 16750316 -- "乳腺导管原位癌治疗的合理化和区域化。" (Smith GL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 8 月 1 日；65(5):1397-403.) 在队列研究中使用了以下分类


替代方案
参数 年龄 大小 组织学
0 分 61+ <=15 mm I-II级
1 分 40-60 16-40 mm I-II级 + 坏死
2 分 <40 >40 mm III级
  • 低风险：0
  • 中等风险：1-2
  • 高风险：3-6

指南

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  • NIH 现状科学会议
    • 2009 网页声明
    • 2009 PMID 19784089 -- "NIH 现状科学会议声明：导管原位癌（DCIS）的诊断和管理。" (Allegra CJ, NIH Consens State Sci Statements. 2009 年 9 月 24 日；26(2):1-27.)
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