放射肿瘤学/乳腺/区域淋巴

乳腺区域淋巴管理

PET 分期

• 荷兰癌症研究所；2010 年（2007 年至今）PMID 20719497 -- “使用 FDG PET/CT 检测 II-III 期乳腺癌患者的腋窝外淋巴结受累。”（Aukema TS, Eur J Cancer. 2010 年 8 月 16 日。[在线发表]）
  • 前瞻性。60 名患者，浸润性乳腺癌，T>3 厘米或 pN+（75%）。基线 ICV/SCV 超声检查，然后进行 PET 检查，在进行新辅助化疗之前。所有肉眼可见的 PET+ 结节或 SUVmax 2.5 均被认为是转移性。标准 RT 包括 IM 和 SCV 淋巴结覆盖
  • 结果：腋窝外 LN+ 28%（乳腺 1%，胸肌 7%，IM 13%，IFC 7%，对侧 5%。超声检查发现腋窝外 LN 12%（与 PET 28% 相比）。RT 治疗在 12% 的患者中改变
  • 结论：PET 可能是有用的附加分期工具，对辅助 RT 管理有影响

腋窝

概述

• 历史上，腋窝采用全腋窝淋巴结清扫术 (ALND) 进行管理，要么作为改良/根治性乳房切除术的一部分，要么作为乳房保留手术的一部分。腋窝清扫术既提供治疗，又提供关于淋巴结分期的信息
• 两项日本随机对照试验表明，III 级清扫术没有必要，因为它不会改善预后，反而可能导致更严重的不良反应
• 适当的淋巴结清扫术被认为是 >=10 个 LN
  • 对于 PMRT 试验，丹麦试验中切除的结节中位数为 7 个，而卑诗省试验中切除的结节中位数为 11 个
• 前哨淋巴结活检已被开发为一种对早期乳腺癌患者进行腋窝分期的方法，因为这些患者的阳性腋窝淋巴结风险较低，从而降低与全 ALND 相关的发病率
  • 一些较小的试验表明 SLN 是安全有效的。腋窝临床失败率基本为 0%
  • 一项大型 NSABP B-32 试验（5611 名患者）显示技术成功率为 97%，假阴性率为 10%。在这些患者中（98% 为 T1-T2，所有 cN0），26% 的患者 SLN 阳性，其中 38% 的患者在完成清扫术后有额外的阳性淋巴结。因此，74% 的患者腋窝阴性，另外 16% 的患者只有前哨淋巴结阳性
  • ALMANAC 试验表明，SLN 组的淋巴水肿发生率（5% 对 13%）、手臂麻木发生率（11% 对 31%）以及总体生活质量评分明显好于 ALND 组
• 待续...

腋窝淋巴结清扫范围

• 京都（日本）（1995-1997 年）-- ALND I 级与 III 级
  • 随机对照。522 名患者。T1-3N0-1b。BCS 或乳房切除术。随机分配到 I 级与 III 级清扫术。所有患者口服 5-FU 第 1 天，他莫昔芬服用 2 年
  • 10 年；2006 年“比较 I 级与 III 级腋窝淋巴结清扫术治疗原发性乳腺癌的随机对照研究 10 年随访结果。”（Kodama H, Br J Cancer. 2006 年 10 月 9 日；95(7):811-6。）
    • 10 年结果：OS 77% 对 74%（无显著差异）；DFS 90% 对 88%（无显著差异）
    • 毒性：手术时间更短，失血量更少，水肿或肩部问题无差异
    • 结论：不推荐 III 级清扫术

• 昭和大学，2004 年（日本）（1991-1993 年）-- ALND II 级与 III 级
  • 随机对照。1209 名 II 期乳腺癌女性患者。乳房切除术 + II 级与 III 级清扫术。
  • 10 年；2004 年 PMID 14716791 -- “随机对照临床试验比较乳腺癌乳房切除术加 II 级与 III 级腋窝淋巴结清扫术。”（Tominaga T, Br J Surg. 2004 年 1 月；91(1):38-43。）F/U 10 年
    • 10 年结果：OS 87% 对 86%（无显著差异）；DFS 73% 对 78%（无显著差异）
    • 毒性：II 级手术时间更短，失血量更少。患者症状无差异
    • 结论：III 级切除术不会改善 OS 或 DFS

SLB 与 ALND

• NSABP B-32（1999-2004 年）-- SLN + ALND 与单独 SLN
  • 随机对照。5611 名可手术的浸润性乳腺癌患者，临床腋窝 LN 阴性（T1 80%，T2 18%；肿瘤切除术 86%）。第 1 组）SLN 后立即进行完成 ALND 与第 2 组）单独进行 SLN，如果 SLN-；如果未发现 SLN 或 SLN+，则进行全 ALND。识别包括锝扫描、蓝色染料和临床可疑淋巴结
    • 3989 名患者 SLN-
  • 技术结果；2007 年 PMID 17851130 -- “临床淋巴结阴性乳腺癌患者前哨淋巴结切除术和常规腋窝淋巴结清扫术的技术结果：NSABP B-32 III 期随机对照试验结果。”（Krag DN, Lancet Oncol. 2007 年 10 月；8(10):881-8。）
    • 技术结果：技术成功率为 97%。I/II 级位置为 99%（I 级 83%，II 级 16%，III 级 0.5%，IM 0.5%，SCV 0.1%。平均切除数量为 2.1 个
    • 临床结果：两组 SLN+ 均为 26%（无显著差异）。如果 SLN-（74%），ALND- 96% 且 ALND+ 4%（假阴性率 10%）。总体准确率为 97%。如果只切除了一个 SLN，假阴性率为 18%。在 26% 的 SLN+ 患者中，61% 的患者在完成 ALND 后没有进一步的 LN 疾病
    • 结论：SLN 切除术的成功率很高
  • 发病率；2010 年 PMID 20648579 -- “比较前哨淋巴结清扫术与腋窝清扫术的 NSABP B-32 试验发病率结果。”（Ashikaga T, J Surg Oncol. 2010 年 8 月 1 日；102(2):111-8。）
    • 肩关节活动范围：10% 或更多的缺陷在 75%（ALND）中出现，而在 41%（SLND）中出现，峰值出现在 1 周时。
    • 手臂体积：36 个月后体积增加 10% 或更多，在 14% 的患者中出现，而在 8% 的患者中出现。
    • 感觉：麻木或刺痛 - 在 6 个月达到峰值 - 49/23%（ALND）vs 15/10%（SLND）
    • 结论：SLND 的发病率较低
  • 生存；2010 PMID 20863759 -- “前哨淋巴结切除术与传统腋窝淋巴结清扫术在临床淋巴结阴性乳腺癌患者中的比较：NSABP B-32 随机 III 期试验的总生存结果。”（Krag DN, Lancet Oncol. [Epub ahead of print 2010 Sep 20]）
    • 两组之间的 OS、DFS 和区域控制在统计学上无显著差异。
    • 结论：当 SLN 为阴性时，SLND 不进行进一步的 ALND 是合适的治疗方法

• Sentinella/GIVOM (意大利)(1999-2004) -- SLN vs. ALND
  • 随机对照试验。由于 SLN 的接受度越来越高，该试验提前终止。697/1498 名患者，乳腺癌 ≤3 厘米，临床腋窝阴性。第 1 组）SLN + ALND vs. 第 2 组）单独 SLN，如果 SLN+ 完成 ALND。使用放射性示踪剂。ALND 至少为 I-II 级。如果采用 BCS，则辅助 RT 50 Gy。
  • 5 年；2008 PMID 18216523 -- “乳腺癌前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫术的随机对照临床试验：Sentinella/GIVOM 试验的结果。”（Zavagno G, Ann Surg. 2008 Feb;247(2):207-13.) 中位随访时间 4.7 年
    • 技术结果：SLN 识别率为 95%。ALND 中的 SLN+ 为 27% vs SLN 为 30%。假阴性率为 17%（1 LN+ 在 78%，2 LN+ 在 11%）
    • 临床结果：LR ALND 为 1% vs. SLN 为 5%。腋窝复发 0 名患者 vs. 1 名患者。SCV 复发 0 名患者 vs. 3 名患者。5 年 DFS 为 90% vs. 88%（NS）
    • 毒性：SLN 组的淋巴水肿、肩部活动受限和麻木明显减少。对心理健康没有影响
    • 结论：SLN 有效且耐受性良好。应在更大的随机对照试验中确认其安全性
  • 评论：由于提前终止，样本量较小，SLN 不需要正式培训，纳入了小型医院，这可能解释了假阳性率较高，但这在临床实践中也可能是真的

• ALMANAC (英国)(1999-2003) -- SLN vs. ALND
  • 随机对照试验。由于认为均衡性丧失，并且 SLN 组的生活质量更好，该试验提前终止。991/1260 名患者，可手术乳腺癌，无尺寸限制，排除多中心疾病。第 1 组）SLN，如果 SLN+ 则延迟腋窝手术或腋窝 RT（取决于机构惯例）vs. 第 2 组）标准腋窝手术（取决于机构惯例，要么是完全的 I-III 级 ALND（75%）要么是 4 个淋巴结采样（25%））。使用放射性示踪剂和蓝色染料。主要结局指标是手臂/肩部发病率和生活质量
  • 2006 PMID 16670385 -- “可手术乳腺癌前哨淋巴结活检与标准腋窝治疗的随机多中心试验：ALMANAC 试验。”（Mansel RE, J Natl Cancer Inst. 2006 May 3;98(9):599-609.)
    • 技术结果：SLN 识别率为 98%。ALND 中的 SLN+ 为 23% vs. SLN 为 26%。如果 SLN+，则延迟腋窝清除 69%，腋窝 RT 27%
    • 临床结果：淋巴水肿 SLN 为 5% vs. ALND 为 13%（SS），麻木 11% vs. 31%（SS）。SLN 组的生活质量和手臂功能评分显着更好。焦虑水平没有增加。1 年腋窝失败 SLN 1 名患者 vs. ALND 4 名患者
    • 结论：SLN 与手臂发病率降低和生活质量提高相关

• 米兰 SLN (意大利)(1998-1999) -- SLN + ALND vs. 单独 SLN
  • 随机对照试验。516/532 名患者，T1-T2，乳腺癌保全手术。排除多中心癌。第 1 组）SLN + ALND vs. 第 2 组）单独 SLN，如果 SLN+ 完成 ALND；如果没有发现 SLN，则患者不符合资格。ALND 包括 I-III 级。使用放射性示踪剂。对同侧乳房进行辅助 RT 50 Gy + 加强剂量 10 Gy。辅助化疗按机构方案进行（50% 激素、7% 化疗、40% 化疗 + 激素、3% 无）
  • 4 年；2003 PMID 12904519 -- “乳腺癌前哨淋巴结活检与常规腋窝清扫术的随机对照比较。”（Veronesi U, N Engl J Med. 2003 Aug 7;349(6):546-53. 中位随访时间 3.8 年
    • 技术结果：ALND 中的 SLN+ 为 32% vs. SLN 为 35%（NS）。如果 SLN-（68%），则 ALND- 为 95%，ALND+ 为 5%（假阴性率为 9%）。总体准确率为 97%。如果 LVI+，则 70% 患者的 SLN+
    • 临床结果：事件 ALND 为 8% vs. SLN 为 5%（NS）。两组的腋窝失败率为 0%，SCV 失败率为 1% vs. 0%，IBTR 为 0.5%，DM 为 4% vs. 2%
    • 毒性：SLN 患者疼痛、麻木较少，手臂活动性更好，肿胀较少
    • 结论：SLN 在患有小型乳腺癌的女性中是安全有效的
  • 7 年；2006 PMID 17138219 -- “前哨淋巴结活检作为乳腺癌的分期程序：随机对照研究的更新。”（Veronesi U, Lancet Oncol. 2006 Dec;7(12):983-90.) 中位随访时间 6.6 年
    • 临床结果：腋窝失败 ALND 为 0% vs SLN 为 0.004%（1 名患者），SCV 失败率为 0.008%（2 名患者）vs. 0%，DM 为 5% vs. 4%。5 年 OS 为 96% vs. 98%（NS）
    • 结论：SLND 使 SLN- 患者能够避免 ALND，同时降低发病率和住院费用

预测模型

• 梅奥；2010 (1997-2004) PMID 20429038 -- “预测前哨淋巴结阳性乳腺癌患者中 4 个或更多腋窝淋巴结转移：对现有风险评分的评估。”（Zendjas B, Ann Surg Oncol. 2010 Nov;17(11):2884-91. Epub 2010 Apr 29.)
  • 模型评估。对 454 名 N1 和 cLDN 患者评估了 3 个模型（Rivers、Chagpar、Katz）
  • 结果：4+ LN+ 为 19%。Rivers AUC 判别评分为 0.81，Chagpar AUC 为 0.73，Katz AUC 为 0.81（SS）
  • 结论：Rivers 和 Katz 模型表现良好

• 路易斯维尔；2007 PMID 17096055 -- “预测低概率需要乳腺癌切除术后放射治疗的患者。”（Chagpar AB, Ann Surg Oncol. 2007 Feb;14(2):670-7. Epub 2006 Nov 10.)
  • 模型。前瞻性多中心数据库（乳腺癌前哨淋巴结研究）1133 名患者。预测因素：肿瘤大小、SLN+ 个数、SLN+ 比例。分配的点数：T2 = 1，#SLN+ = 1、2、3，SLN+ 比例 >50% = 1，H&E 染色诊断（vs IHC）= 1，总计 = 6。非预测变量：组织学、可触及原发灶
  • 结论：1-2 分的患者发生 ≥ 4LN+ 的概率很低
  • 评论：没有包括 ECE 或 LVI

• 密歇根/MD 安德森 (1995-2002) PMID 16378156 -- “与乳腺癌前哨淋巴结阳性患者中出现 4 个或更多腋窝淋巴结转移相关的临床病理特征。”（Rivers AK, Ann Surg Oncol. 2006 Jan;13(1):36-44. Epub 2006 Jan 1.)
  • 模型。来自 2 家机构的 285 名患者。pN2+ 疾病发生率为 14%。预测因子：肿瘤大小、SLN+ 个数（总计 3 个；如果切除更多，则使用 SLN+ 的比例）、LVI+、ECE+。非预测变量：转移灶大小、年龄、组织学、级别、ER 状态
  • 结果：构建了具有预测概率（p=0.0-1.0）的查找表。SLN 微转移发生广泛淋巴结疾病的概率极低（1.3%）
  • 结论：开发了预测模型

• 哈佛大学
  • 列线图；2008 PMID 18445838 -- “预测前哨淋巴结阳性乳腺癌患者中 4 个或更多淋巴结受累的列线图。”（Katz A, J Clin Oncol. 2008 May 1;26(13):2093-8.)
    • 模型。402 名患者，1-3SLN+。N2+ 疾病发生率为 22%。预测因子：组织学、肿瘤大小、SLN+ 个数、不受累 SLN+ 个数、LVI+、ECE+、转移灶大小。在之前发表的 206 名患者身上进行了验证
    • 结果：开发了列线图
    • 结论：可以识别发生 ≥ 4 个阳性 LN 的概率低的患者
  • 回顾性；2006 (1998-2003) - PMID 16488555 — “前哨淋巴结阳性患者中 4 个或更多腋窝淋巴结受累相关的因素。”Katz A 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 May 1;65(1):40-4.
    • 回顾性研究。1133 名患者，其中 224 名患者因淋巴结阳性进行了腋窝淋巴结清扫术。
    • 与 4 个或更多腋窝淋巴结受累相关的因素包括：小叶型组织学、LVI、受累前哨 LN 数增加、SLN 转移灶大小增加。
    • 结论：如果未进行腋窝淋巴结清扫术，则患有 1 个或多个受累 SLN 或 LVI 的患者应针对 SCLV 窝进行治疗。

与完全 ALND 的比较

• 奈梅亨；2007 (荷兰)(1989-2002) PMID 17197151 -- “乳腺癌前哨淋巴结活检阴性后的生存至少与广泛腋窝清扫术阴性后的生存相当。”（Kuijt GP, Eur J Surg Oncol. 2007 Sep;33(7):832-7. Epub 2006 Dec 29.)
  • 登记研究。2561 名患者（880 名 SLNB-，1681 名 ALND-）；中位随访时间为 3.6 年和 7.7 年
  • 结果：5 年 OS SLNB 为 89% vs. ALND 为 85%（SS）
  • 结论：SLNB 后的生存至少与 N0 患者的广泛 ALND 相当（甚至更好）

SLND 的时机

• ACOSOG Z0010 和 Z0011 PMID 18640934 -- “前哨淋巴结阳性乳腺癌患者立即与延迟腋窝淋巴结清扫术对手术结果的影响：美国外科医师协会肿瘤学组 Z0010 和 Z0011 试验的结果。”（Olson JA Jr, J Clin Oncol. 2008 Jul 20;26(21):3530-5.)
  • 回顾性研究。2 个 ACOSOG 试验中的 1003 名 SLN+ 患者。42% 患者立即进行 ALND，58% 患者延迟（第二次手术）进行 ALND。
  • 结果：切除的 SLN 和腋窝 LN 的中位数相同。立即组的腋窝感觉异常、血清肿和肢体活动范围受限在早期更严重，晚期没有差异；淋巴水肿没有差异
  • 结论：立即与延迟完成 ALND 之间在 LN 恢复或长期并发症方面没有显著差异

SLN+：完成 ALND vs 不进行进一步清扫

• IBCSG 23-01 (2001-2010) -- 完成 ALND vs 不进行进一步清扫
  • 随机对照试验。27 家机构。931 名患者，肿瘤 ≤ 5 厘米，前哨淋巴结中有一个或多个微转移灶或孤立的肿瘤细胞（≤ 2 毫米），无 ECE。第 1 组）完成腋窝清扫术 vs. 第 2 组）不进行进一步手术。主要终点指标是 DFS。乳腺癌切除术占 9%。在 BCS 组中，98% 患者接受辅助 RT（28% 为术中 RT）
  • 2013 PMID 23491275 -- “前哨淋巴结微转移患者的腋窝清扫术与不进行腋窝清扫术（IBCSG 23-01）：III 期随机对照试验。”（Galimberti V, Lancet Oncol. 2013 Apr;14(4):297-305. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70035-4. Epub 2013 Mar 11.). 中位随访时间 5 年
    • 结果：局部复发 ALND 为 2.1% vs OBS 为 1.7%，区域复发为 0.2% vs 1%，远处复发为 7% vs 5%。5 年 DFS 为 88% vs 84%（NS）
    • 毒性：ALND：一个 3 级神经病变，三个 3-4 级淋巴水肿，三个 3 级运动神经病变 vs OBS 一个 3 级运动神经病变
    • 结论：对于前哨淋巴结受累有限的患者，可以避免进行腋窝清扫术

• ACOSOG Z0011 (1999-2004) -- 完成 ALND vs 不进行进一步清扫
  • 随机对照试验。由于入组率低和事件发生率低，该试验提前终止。预期 1900 名患者中的 856 名，T1-T2，临床 N0，SNB+（1 或 2 个 SNB+ 在 H&E、冰冻切片或触诊活检中；通过 IHC 发现 SNB+ 的患者没有资格，但最终 41% 患者是微转移或孤立的肿瘤细胞）。所有患者均接受了乳房切除术 + SM- 和切线 RT，但没有专门的腋窝 RT。97% 患者接受辅助全身治疗（激素治疗 46%，化疗 58%）。第 1 组）完成 ALND（切除的中位数为 17 个 LN）vs. 第 2 组）不进行进一步清扫（切除的中位数为 2 个 LN）。
  • 2010 PMID 20739842 全文 PDF -- "患有前哨淋巴结转移的患者，进行前哨淋巴结活检加腋窝淋巴结清扫或单独进行前哨淋巴结活检的局部区域复发：美国外科医生肿瘤学组 Z0011 随机试验。" (Giuliano AE, Ann Surg. 2010 Sep;252(3):426-32; 讨论 432-3.) 中位随访时间 6.3 年
    • 结果：cALND 后进一步涉及的淋巴结为 27%。5 年乳腺癌复发 ALND 组为 3.1%，SNB 组为 1.6% (NS)；5 年腋窝复发为 0.5% 对 0.9% (NS)；5 年总生存率为 92% 对 92% (NS)。LRR 与系统治疗无关。
    • 结论：没有差异；SLND 而不进行 ALND 完成，可能是结合靶向 RT 和系统治疗的合理管理方案。
  • 2011 PMID 21304082 -- "患有浸润性乳腺癌和前哨淋巴结转移的女性，进行腋窝淋巴结清扫与不进行腋窝淋巴结清扫的比较：一项随机临床试验。" (Giuliano AE, JAMA. 2011 Feb 9;305(6):569-75.) 中位随访时间 6.3 年
    • 5 年总生存率为 91.8% (ALND) 对 92.5% (SLND)。5 年无疾病生存率为 82.2% 对 83.9%。
    • 切除的淋巴结中位数：ALND 组为 17 个，SLND 组为 2 个。阳性淋巴结数 (不包括微转移) - 中位数：ALND 组为 1 个，SLND 组为 1 个。然而，21% 的 ALND 患者有 ≥ 3 个阳性 LN。前哨淋巴结活检包含微转移：ALND 组为 37.5%，SLND 组为 44.8%。在 ALND 组中，腋窝淋巴结清扫发现了 27.3% 的额外转移；10% 的 SLN 中有微转移的 ALND 患者有额外的阳性 (非微转移) 非 SLN 淋巴结。
    • 结论：在 SLN 病变有限的患者中，接受乳房保留治疗 +/- 系统治疗，单独使用 SLND 与 ALND 相比，不会导致生存率下降。
  • 2014 链接 - SABCS (没有摘要) 摘要 "ACOSOG Z0011 试验中的放疗野设计" (Jagsi R, 圣安东尼奥乳腺癌会议 2013，海报展示：P5-14-19)

    另见：链接 上的幻灯片 "SABCS 2013 放射肿瘤学亮点" (Horst K, PowerPoint) -- 查看幻灯片 31-36

    • 在完成辅助放疗的 605 名患者中，89% 接受了全乳房放疗。其中，89 名患者 (15%) 被记录为也接受了锁骨上区的治疗。
    • 228 名患者的详细放疗记录：ALND 组为 104/389 (26.7%)，SLND 组为 124/404 (30.7%)。
    • 185 名患者 (81.1%) 接受了仅切线治疗：高切线放疗野 (颅侧切线边界在肱骨头 2 cm 内) 用于 ALND 组的 52.6% (40/76) 患者和 SLND 组的 50% (33/66) 患者。
    • 在 228 名接受过记录审查的患者中，43 名 (18.9%) 接受了使用 ≥3 个野的定向区域淋巴结放疗：ALND 组为 22 名，SLND 组为 21 名。
    • 接受定向淋巴结放疗的患者往往有更多的淋巴结受累 (p<0.001)。

回顾

• NSABP；2010 PMID 20957459 -- "患有阳性腋窝前哨淋巴结的患者是否需要腋窝淋巴结清扫。" (Croshaw RL, Curr Oncol Rep. 2010 Oct 19. [Epub ahead of print])

SLN 微转移

• ICBSG 23-01 (2001-2010) -- 随机分配到 +/- 腋窝淋巴结清扫
  • 如果 T<=5 cm + cN0，SLN 活检有 1 个或多个微转移 (2 mm 或更小) 淋巴结，无 ECE，则 931 名患者符合条件。非劣效性试验设计。
  • 2013 PMID 23491275 -- "患有前哨淋巴结微转移的患者，进行腋窝淋巴结清扫与不进行腋窝淋巴结清扫的比较 (IBCSG 23-01)：一项 3 期随机对照试验。" (Galimberti V, Lancet Oncol. 2013 Apr;14(4):297-305.)
    • 中位随访时间 5 年。5 年无疾病生存率为 87.8% (无 LND) 对 84.4% (LND)；非劣效性。
    • 91% 的患者接受了 BCS + RT 治疗。
    • 结论："对于早期乳腺癌和前哨淋巴结受累有限的患者，可以避免腋窝淋巴结清扫，从而消除腋窝手术的并发症，而不会对生存率产生不利影响。"

阳性淋巴结发生率

微浸润性或 DCIS

• MGH，2006 (1998-2003)
  • PMID 16720145 — "导管原位癌或微浸润性乳腺癌患者的前哨淋巴结阳性率。" Katz A 等。Am J Surg. 2006 Jun;191(6):761-6。
  • 前哨淋巴结。109 名患有 DCIS 的患者，21 名患有微浸润性 (MIC) 的患者。
  • DCIS：常规 H&E 阳性患者为 3.6%，仅通过 IHC 阳性患者为 3.6%，总阳性率为 7.2%
  • MIC：H&E 阳性患者为 4.8% (1/21)，仅通过 IHC 阳性患者为 4.8%，总阳性率为 9.6%。
  • 结论：淋巴结阳性率较低。

腋窝肿瘤负荷

• 卡罗林斯卡大学，瑞典；2010 (2000-2004) PMID 20458033 -- "乳腺癌生存率与腋窝淋巴结中转移肿瘤负荷的关系。" (Andersson Y, J Clin Oncol. 2010 May 10. [Epub ahead of print])
  • 前瞻性队列研究。3369 名女性，pN0 为 2383 (71%)，ITC 为 107 (3%)，pN1mi 为 123 (4%)，巨转移为 756 (22%)。中位随访时间 4.3 年
  • 结果：5 年 CSS pN0 为 96.9%，pN1mi 为 94.1% (SS)。pN0 和 ITC 之间没有差异。
  • 结论：患有微转移的患者预后较差，如果仅有孤立的肿瘤细胞则无差异。

手术 vs 放疗

• 有两项随机试验：NSABP B-04 和一项法国研究，该研究没有评估腋窝状况。
• AMAROS 临床试验表明，腋窝控制情况相当，但与完成淋巴结清扫相比，放疗导致的淋巴水肿更少。

另见： Cuzick 荟萃分析。

• EORTC 试验 10981-22023 (AMAROS) ("腋窝绘图后放疗或手术") (2001 - 正在进行) -- SLN+，ALND vs RT
  • 随机分组。 正在进行。手术，T1-T2 (<3cm)，如果 SLN+，则第 1 组) 完成 ALND 与第 2 组) 腋窝放疗 50/25。如果 ALND 伴有 4 个或更多个淋巴结，则根据机构方案允许进行腋窝放疗。
  • 放疗质量保证；2003 PMID 13129630 -- "EORTC AMAROS 试验 10981/22023 中腋窝放疗的质量保证：虚拟运行。" (Hurkmans CW, Radiother Oncol. 2003 Sep;68(3):233-40.)
  • 化疗比率；2010 PMID 20038733 -- "早期乳腺癌中，肿瘤阳性前哨淋巴结后进行辅助治疗时腋窝清除的作用。" (Straver ME, J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):731-7. Epub 2009 Dec 28.)
    • 亚组分析。前 2000 名患者，566 名 SLN+ 患者。辅助化疗使用模式
    • 结果：化疗 ALND 组为 58%，ART 组为 61% (NS)；激素治疗为 78% 对 76% (NS)。
    • 结论：不知道 LN 受累程度不会影响辅助化疗的施用。
  • SLN 结果；2010 PMID 20300966 -- "EORTC 10981-22023 AMAROS 试验中的前哨淋巴结识别率和淋巴结受累情况。" (Straver ME, Ann Surg Oncol. 2010 Mar 19. [Epub ahead of print])
    • 亚组分析。前 2000 名患者。SLN 识别率为 97%。
    • 结果：SLN- 为 65%；SLN+ 为 34% (巨转移为 63%，微转移为 25%，ITCs 为 12%)。如果出现巨转移则淋巴结进一步受累为 41%，如果出现微转移则为 18%，如果出现 ITC 则为 18%。
    • 结论：SLN 手术非常有效；患有微转移和 ITCs 的患者，淋巴结进一步受累的比例为 18%。
  • 5 年；2014 PMID 25439688 -- "乳腺癌患者前哨淋巴结阳性后进行腋窝放疗或手术 (EORTC 10981-22023 AMAROS)：一项随机、多中心、公开标签、3 期非劣效性试验。" (Donker M, Lancet Oncol. 2014 November;15(12):1303-1310.)
    • 结果：5 年腋窝复发 ALND 组为 0.43%，RT 组为 1.19%，没有足够的统计效力来显示非劣效性 (假设 2% 对 4%，非劣效性 HR 边界为 2)。5 年无疾病生存率 ALND 组为 87%，RT 组为 83% (NS)。5 年总生存率 ALND 组为 93%，RT 组为 93% (NS)。
    • 发病率：ALND 组在 1、3 和 5 年时的淋巴水肿更多 (5 年时为 23% 对 11%) (SS)。ALND 组在 5 年时的臂围更大 (13% 对 6%) (SS)。但手臂活动范围和总体生活质量没有差异。
    • RT：靶向腋窝的所有三个水平和锁骨上窝的内侧部分，剂量为 50 Gy，分 25 次照射。
    • 结论：对于 T1-2，cN0 的患者，SLN+ 后进行 ALND 和 RT 均可提供优异且相当的控制。RT 导致的发病率明显更低。
  • 10 年；2022 PMID 36383926 -- "乳腺癌前哨淋巴结阳性后进行腋窝放疗或手术：随机对照 EORTC 10981-22023 AMAROS 试验的 10 年结果" (Bartels SA, J Clin Oncol. 2022 Nov 16;JCO2201565. doi: 10.1200/JCO.22.01565. 在线发表)。
    • 结果：10 年腋窝复发 ALND 组为 0.9%，RT 组为 1.8% (NS)。无疾病生存率或总生存率没有差异。
    • 毒性：5 年更新的淋巴水肿 ALND 组为 24%，RT 组为 12% (SS)。生活质量量表没有差异。
    • 第二原发癌：ALND 组为 8%，RT 组为 12%。
    • 结论：腋窝复发率低，与 ALND 相比，放疗导致的发病率更低。

• NSABP B-04 (Fisher)，1977 (1971-4) - 根治性乳房切除术 (包括腋窝淋巴结清扫) 与全乳房切除术 (不进行腋窝淋巴结清扫) + 胸壁和淋巴管放疗。
  • 1665 名患者，可手术，潜在可治愈的癌症局限于乳房和腋窝；淋巴结未固定。
  • 对于临床 N+ 患者，随机分配到根治性乳房切除术与全乳房切除术 + 放疗。
  • 对于临床 N- 患者，随机分配到根治性乳房切除术与全乳房切除术与全乳房切除术 + 放疗。接受无腋窝淋巴结清扫或区域放疗治疗，后来出现活检证实的腋窝疾病的患者继续接受腋窝淋巴结清扫。这些患者不考虑为 LR (除非淋巴结不可切除，只有一名患者)。
  • RT 技术 - 剂量为 50 Gy / 25 次照射胸壁，45 Gy 照射锁骨下区和内侧淋巴结 (均在 3 cm 处)，腋窝中段用 PAB 加强剂量至 50 Gy；对于 LN+ 患者，腋窝用直接贴敷野额外加强剂量至 10-20 Gy。
  • 没有进行系统治疗。
  • 统计数据：无疾病生存率，无复发生存率，无远处转移生存率，总生存率。局部复发：胸壁或瘢痕处。区域复发：锁骨下区，锁骨下区，内侧淋巴结；或同侧腋窝 (在接受 RM 或 TM+RT 治疗的患者中)。接受 TM 单独治疗并出现腋窝复发需要进行腋窝淋巴结清扫的患者不考虑为复发，除非淋巴结不可切除 (只有一名患者)。
    • DFS 事件：局部、区域或远处复发；对侧乳腺癌或任何继发性原发肿瘤（乳腺肿瘤除外）；死亡。
    • RFS 事件：局部/区域/远处复发；判断为复发的对侧乳腺事件。
    • DDFS 事件："远处复发，无论是作为首次复发，还是在局部或区域复发后发生，对侧乳腺癌和其他继发性原发癌"
  • PMID 3883168 — "一项随机临床试验的十年结果，比较了根治性乳房切除术和全乳房切除术，有或没有放疗。" Fisher B 等人。新英格兰医学杂志。1985 年 3 月 14 日；312(11)：674-81。
  • 10 年生存率或腋窝失败率无差异。
  • 25 年更新（2002 年）：PMID 12192016 全文 — "一项比较根治性乳房切除术、全乳房切除术和全乳房切除术后放疗的随机试验的 25 年随访。" Fisher B 等人。新英格兰医学杂志。2002 年 8 月 22 日；347(8)：567-75。
    • 82% 的患者发生了事件。最常见的事件是复发（LN+ 57%，LN- 37%），其次是无癌症迹象的死亡（25%），然后是继发性原发癌（6%）和对侧乳腺癌（6%）。大多数复发（74%）是远处的。LN- 患者的 30% 发生了远处复发，LN+ 患者的 42% 发生了远处复发。5% 的患者发生局部复发，4% 的患者发生区域性复发。请注意，即使在 10 年后，复发仍然在持续。
    • 临床阴性腋窝:
      • 腋窝失败率：未接受 RT 的 LN- 患者中，有 18.6% 最终需要进行淋巴结清扫以治疗腋窝复发。腋窝失败的中位时间为 14 个月。
      • 接受根治性乳房切除术的患者中，有 40% 有隐匿性阳性淋巴结。
      • 淋巴结复发作为首次复发事件：腋窝清扫 4%，腋窝 RT 4%，未进行腋窝治疗 6%

5 年   DFS DDFS OS RM 60 68 75 TM+RT 65 71 75 TM 单独 56 65 74   p=0.08 p=0.3 p=0.9

10 年   DFS DDFS OS RM 47 58 58 TM+RT 48 57 59 TM 单独 42 55 54   p=0.2 p=0.6 p=0.5

25 年   DFS RFS DDFS OS RM 19 53 46 25 TM+RT 13 52 38 19 TM 单独 19 50 43 26

• • • 临床阳性腋窝:

5 年   DFS DDFS OS RM 45 53 62 TM+RT 40 51 58   p=0.2 p=0.8 p=0.3

10 年   DFS DDFS OS RM 29 39 38 TM+RT 25 40 39   p=0.2 p=0.4 p=0.4

25 年   DFS RFS DDFS OS RM 11 36 32 14 TM+RT 10 33 29 14

• • 总结：三个 LN- 组或两个 LN+ 组之间的 DFS 或 RFS 无差异。
  • 其他出版物:
    • 原始结果（1977 年）：PMID 326381 全文 — "根治性乳房切除术与原发性乳腺癌的替代治疗的比较。一项前瞻性随机临床试验结果的第一份报告。" Fisher B 等人。癌症。1977 年 6 月；39(6 补充)：2827-39。
    • 放疗依从性（1980 年）：PMID 6992972 全文 — "来自 NSABP 协议 B-04 的发现 - 比较根治性乳房切除术与原发性乳腺癌的替代治疗。I. 放疗依从性及其与治疗结果的关系。" Fisher B 等人。癌症。1980 年 7 月 1 日；46(1)：1-13。
    • 内侧-中央乳腺癌（1981 年）：PMID 7284980 全文 — "来自 NSABP 协议 B-04 的发现：比较根治性乳房切除术与替代治疗。II. 内侧-中央乳腺癌的临床和生物学意义。" Fisher B 等人。癌症。1981 年 10 月 15 日；48(8)：1863-72。
      • 需要治疗内乳淋巴结：内侧-中央肿瘤患者（其内乳淋巴结未经治疗，可能存在癌细胞）的远处转移风险并不更高。没有证据表明照射内乳淋巴结有益。

• • 结论：未能证明对临床淋巴结阴性患者进行腋窝清扫的益处（与等待观察的方法相比）。

• 居里研究所（法国）（1982-1987） - 乳房切除术 + 腋窝手术 vs 乳房切除术 + 腋窝 XRT
  • 随机。658 例患者。临床 N0，T<3 厘米，随机分配到腋窝清扫或腋窝 XRT 组。所有患者均接受乳房切除术 + 乳房 XRT，55 Gy + 10-15 Gy 加量（总计 65-70 Gy）。
    • 随机分配到腋窝手术的患者接受腋窝清扫（I 级和低于腋窝静脉的 II 级淋巴结）和 SCLV 和内乳淋巴结 XRT（如果腋窝淋巴结阳性），以及内乳淋巴结 XRT（如果肿瘤位于中央或内侧）。
    • 随机分配到腋窝 XRT 的患者接受腋窝和内乳淋巴结 RT。腋窝的剂量为 50 Gy；SCLV 和内乳淋巴结的剂量为 45 Gy。
    • 手术组的 21% 的患者 LN+。LN 阳性超过一个的患者可以选择接受激素治疗或 CMF 化疗；XRT 组中有一些患者接受了化疗。手术组约 5% 的患者接受了化疗，XRT 组 3% 的患者接受了化疗。允许使用他莫昔芬。激素治疗在 3-5% 的患者中进行（手术组中更多）。
  • 5 年，1999 年 PMID 1349666 — "早期乳腺癌中除乳房切除术和放疗外，腋窝清扫的价值。居里研究所乳腺癌协作组"（Cabanes PA 等人。柳叶刀。1992 年 5 月 23 日；339(8804)：1245-8。）
    • 腋窝清扫组的生存率（89% 对 87%）和 DFS（97% 对 93%）有益
  • 15 年，2004 年 PMID 14701770 全文 — "可手术乳腺癌的保守治疗中的腋窝治疗：清扫还是放疗？一项随机研究的 15 年随访结果。"（Louis-Sylvestre C 等人。临床肿瘤学杂志。2004 年 1 月 1 日；22(1)：97-101。）
    • OS 或 DFS 无差异。10 年 OS 86% 对 83%；15 年 OS 75% 对 75%。5 年 DFS 83%；10 年 72%；15 年 64%。5 年远处转移 10-12%；10 年 DM 18-21%；15 年 DM 25%。5 年对侧乳腺复发 7%，10 年 12%，15 年 17%。孤立性腋窝复发（无乳腺复发）在 15 年时为 1% 对 3%（p=0.04）。
  • 总结：随着更长时间的随访，没有差异。数据与 B-04 的结果一致

手术 vs 观察

• 国际乳腺癌研究组试验 10-93，2006 年（1993-2002 年） - PMID 16344321 — "比较腋窝清除与不进行腋窝清除的随机试验，针对患有乳腺癌的年龄较大的患者：国际乳腺癌研究组试验 10-93 的首次结果。" IBCSG（Rudenstam CM）。临床肿瘤学杂志。2006 年 1 月 20 日；24(3)：337-44。
  • 473 例患者。女性 >= 60 岁，临床淋巴结阴性，可手术，符合他莫昔芬治疗条件。随机分配到原发性手术 + 腋窝清除组或不进行腋窝清除组。两组均接受他莫昔芬治疗。主要终点是生活质量。腋窝分期是临床的；没有进行前哨淋巴结活检。RT 是切线，没有进行腋窝 RT。
  • 中位随访时间为 6.6 年。42% 的患者肿瘤大小为 2 厘米或更大。20% 的患者（接受清扫的患者）有 1-3 个 LN，8% 的患者有 4 个或更多 LN。生活质量方面的最大差异出现在首次术后访问之前。差异在 6-12 个月内消失。在中位随访时，DFS 和 OS 相似。腋窝复发率为 2%（两组相同）。
  • 避免腋窝清除可以带来相似的疗效和更好的早期生活质量。

RT vs 观察

• 马斯特里赫特，荷兰；2009 年（1998-2005 年）[1] -- "省略前哨淋巴结（SN）中微转移（pN1mi）或孤立肿瘤细胞（pN0[i+]）的乳腺癌患者的完全性腋窝淋巴结清扫 (cALND) 或腋窝放疗 (ax RT) 的影响：MIRROR 研究结果。"（Tjan-Heijnen，临床肿瘤学杂志 27：18s，2009 年（补充；摘要 CRA506））
  • 回顾性。MIRROR 试验的子集分析，SN 活检无巨转移。835 例 pN0(i-) 患者，799 例 pN0(i+) 患者，以及 958 例 N1(mi) 患者。中位随访时间为 4.7 年
  • 结果：5 年腋窝复发率 pN0(i-) 约为 2%，pN0(i+) 约为 1.5%，pN1(mi) CLND 或 RT 为 1.2%，pN1(mi) 仅 SN 为 6.2%（SS）
  • 结论：省略 pN1(mi) 患者的 cALND 或 RT 会导致明显更高的腋窝复发率

区域性失败的预测因素

一般

• MD 安德森；2005 年 PMID 16169678 -- "临床研究：接受乳房切除术而不进行放疗的乳腺癌患者的区域淋巴结失败模式。"（Strom EA，国际放射肿瘤学生物物理学杂志。2005 年 12 月 1 日；63(5)：1508-13。2005 年 9 月 19 日在线出版。）
  • 回顾性。1031 例患者，乳房切除术 + I-II 级 ALND，化疗，无 PMRT。中位随访时间为 9.7 年
  • 结果：10 年低腋窝失败率为 3%，与风险因素无关。10 年高腋窝/SCV 失败率为 8%（5% 作为唯一部位）。ICV/SCV 失败的预测因素 >=4 个 LN+（15%），>20% LN+（14%），大体 ECE（19%）。腋窝 LND 的范围不是预测因素
  • 结论：MRM/化疗后，I-II 级失败很少见。具有特定风险因素的患者应接受 III 级/SCV 的辅助 RT

1-3N+

• 哈佛；2009 年（1990-2004 年）PMID 19327896 -- "胸壁放疗：接受乳房切除术后 1 到 3 个阳性淋巴结的患者的治疗中间地带。"（Macdonald SM，国际放射肿瘤学生物物理学杂志。2009 年 12 月 1 日；75(5)：1297-303。2009 年 3 月 26 日在线出版。）
  • 回顾性。238 例患者，乳房切除术，pT1-T2N1
  • 结果：10 年 LRR，无 PMRT 为 11%，有 PMRT 为 0%（SS）；10 年 DFS 为 75% 对 93%（SS）。接受胸壁单独治疗的患者也有类似的益处，LRR 为 0%，DFS 为 96%，OS 为 95%
  • 结论：对乳腺癌 <5 厘米且有 1-3 个阳性淋巴结的患者进行胸壁单独辅助 PMRT 可以提供极佳的疾病控制

• MD 安德森；2009 年（1980-2007 年）ASCO 摘要 -- "辅助放疗在接受改良根治性乳房切除术和全身治疗的乳腺癌患者中 1 到 3 个阳性淋巴结的价值。"（Dawood S，临床肿瘤学杂志 27：15s，2009 年（补充；摘要 507））
  • 回顾性。4.240 例患者，T1-2N0-1（T1N0 19%，T2N0 26%，T1N1 23%，T2N1 19%），接受乳房切除术未进行 RT 或接受乳房切除术进行 RT。所有患者均接受全身治疗。中位随访时间为 4.5 年
  • 结果：5 年远处转移 DFS，乳房切除术-RT 为 81%，乳房切除术 + RT 为 86%（SS）。N0 患者无差异。在 N1 患者中，与乳房切除术 + RT 相比，乳房切除术-RT 的 DM 风险明显更高（HR 1.6，SS）
  • 结论：有证据表明 RT 有益。

• 不列颠哥伦比亚省；2009 (1989-1999) PMID 18676091 -- "与术后接受全乳放疗的淋巴结阴性患者相比，接受保乳手术和全乳放疗的 T1-T2 期乳腺癌患者，其一至三个淋巴结阳性者局部和区域复发风险更高。" (Truong PT，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 2 月 1 日；73(2):357-64.)
  • 回顾性研究。5699 例患者，BCT（部分乳房切除术 + ALND），pT1-T2 0-3N+ SM-。N0组化疗41%，N+组化疗97%。1-3N+ 组的 35% 接受区域 RT。中位随访 8.6 年
  • 结果：10 年 LR N0 组 5.1% 对比 1-3N+ 组 5.8%（SS）；RR 2.3% 对比 6.1%（SS），LRR 6.7% 对比 10.1%（SS）。在 1-3N+ 组中，10 年 LRR 年龄 <50 岁 14%，III 级 20%，ER- 23%。
  • 区域性失败模式：N0：腋窝 1.0% 对比 锁骨上/锁骨下 0.7% 对比 IM 0.1%；1-3N+：腋窝 3.2% 对比 锁骨上/锁骨下 2.2% 对比 IM 0.1%
  • 结论：1-3N+ 患者，尤其是年轻、III 级或 ER- 患者，即使接受 BCS、全乳 RT 和全身治疗，仍有很高的 LRR 风险（15-20%）

• SEER 分析；2008 PMID 18234447 -- "放射治疗在 T1、T2 期原发肿瘤和一至三个腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者中的应用及其对长期生存的影响。" (Buchholz TA，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 7 月 15 日；71(4):1022-7. Epub 2008 年 1 月 30 日.)
  • SEER 数据库。比较了 12693 例 BCS+RT 患者和 18902 例单侧乳房切除术未接受 RT 患者，均为 II 期 1-3N+ 患者。BCS+RT 患者年龄更轻、更近期的病例，T1 期，受累淋巴结更少（均为 SS）
  • 结果：15 年 CSS BCS+RT 组 80% 对比 单独乳房切除术组 72%（SS）。单独乳房切除术与乳腺癌死亡风险增加 19% 和总体死亡风险增加 20% 相关
  • 结论：RT 与一至三个淋巴结阳性患者生存率改善独立相关

切除淋巴结数量

• 魁北克省；2006 (1972-97) - PMID 16542789 — "切除的腋窝淋巴结数量和受累淋巴结百分比对接受保乳手术治疗（是否接受区域放疗）的患者的区域淋巴结失败的影响。" (Fortin A 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 5 月 1 日；65(1):33-39.) 中位随访 5 年
  • 回顾性研究。1372 例患者。T1-T2 期淋巴结阳性，接受保乳手术治疗。分析了 904 例未接受腋窝 RT 的患者。
  • 结果：激素状态阴性和 LF 是与腋窝失败相关的唯一因素。有趋势表明，随着包膜外扩展的增加，失败率也增加。切除淋巴结的中位数为 11 个（四分位间距：8-14）。
    • 切除的淋巴结数量：完全腋窝淋巴结清扫（>10 个淋巴结切除）与不完全腋窝淋巴结清扫的患者在腋窝控制方面没有差异。
    • 阳性淋巴结百分比：中位数为 25%。对于 1-3 个阳性淋巴结的患者，中位百分比为 14%，而对于 >3 个阳性淋巴结的患者，中位百分比为 60%。对于淋巴结受累率 >40%（如果 1-3 个淋巴结阳性）或 >50%（如果 >3 个淋巴结阳性）的患者，腋窝失败的风险更高。
    • 区域 RT 的影响：对于受累淋巴结百分比高的患者，腋窝 RT 与腋窝控制率提高相关，但对于受累淋巴结百分比低的患者则无关。区域控制率（包括腋窝和锁骨上淋巴结）即使在受累淋巴结百分比低的患者中也有所提高。
  • 结论：如果 1-3 个淋巴结阳性，受累淋巴结 >40%，或 >3 个淋巴结阳性，受累淋巴结 >= 50%，则应保留腋窝照射。建议对所有淋巴结阳性患者进行锁骨上淋巴结和 III 级腋窝照射。

包膜外扩展

• 哈佛大学；2024 (2000-2020) PMID 37967296 -- "腋窝软组织微环境的病理学探索及其对腋窝管理和乳腺癌预后的影响" (Naoum GE，J Clin Oncol. 2024 年 1 月 10 日；42(2):157-169. doi: 10.1200/JCO.23.01009. Epub 2023 年 11 月 15 日.)
  • 回顾性研究。2162 例 LN+ 患者，分为 1) LN+，2) LN+/ECE+，3) LN+/AXT+（腋窝软组织沉积），4) LN+/ECE+/AXT+。中位随访 9.4 年
  • 结果：10 年腋窝失败率：1.6% 对比 0.8% 对比 4.6% 对比 4.5%。10 年 LRF 6% 对比 6% 对比 10% 对比 14%。远处转移 13% 对比 23% 对比 23% 对比 42%
  • 如果 AXT+ 或 ECE+ 或 AXT+/ECE+，区域淋巴结放疗可改善 LRC；剂量 <50 Gy 会增加腋窝失败率（HR 3.0，SS）。如果 RNI，SNB 和淋巴结清扫在 LRF 或腋窝失败方面没有差异
  • 结论：腋窝组织受累会增加腋窝/LRF，区域淋巴结放疗很重要

• 格拉茨，奥地利；2006 (1994-2003) PMID 17013571 -- "接受一至三个腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者术后放疗。腋窝淋巴结外肿瘤扩展对局部区域和远处控制的影响？" (Stranzl H，Strahlenther Onkol. 2006 年 10 月；182(10):583-8.)
  • 回顾性研究。274 例 1-3N+ 患者。平均切除淋巴结 11 个。ECE 占 33%。所有患者均接受切线照射，9% 的 ECE 患者接受 SCV 照射。中位随访 3.6 年
  • 结果：局部失败率 4.7%，区域失败率 2.9%。LRF 数量太少，无法进行 ECE 分析。但是，ECE 是 DM 的负面指标（HR 2.7，SS）和 5 年 DFS（81% 对比 69%，SS）
  • 结论：无论 ECE 如何，LRC 均较低，切线照射足以，但是远处失败的风险相当高

• MD 安德森；2005 年 PMID 16169678 -- "临床研究：接受乳房切除术而不进行放疗的乳腺癌患者的区域淋巴结失败模式。"（Strom EA，国际放射肿瘤学生物物理学杂志。2005 年 12 月 1 日；63(5)：1508-13。2005 年 9 月 19 日在线出版。）
  • 回顾性。1031 例患者，乳房切除术 + I-II 级 ALND，化疗，无 PMRT。中位随访时间为 9.7 年
  • 结果：10 年腋窝失败率低，为 3%。10 年腋窝/SCV 失败率高，为 8%（仅为部位的 5%）。>=4 个 LN+（15%）、>20% LN+（14%）、肉眼 ECE（19%）是 ICV/SCV 失败的预测因素。腋窝淋巴结清扫范围不是预测因素
  • 结论：MRM/化疗后，I 级-II 级失败很少见。对于具有特定风险因素（包括肉眼 ECE）的患者，应接受 III 级/SCV 辅助放疗

回顾

• 塔夫茨大学；2008 PMID 18525310 -- "发现哨兵淋巴结阳性后的腋窝管理：基于证据的风险适应算法建议。" (Evans SB，Am J Clin Oncol. 2008 年 6 月；31(3):293-9.)
  • 针对哨兵淋巴结阳性患者提出的管理算法，使用 MSKCC 腋窝诺模图
  • 根据进一步疾病发生的可能性：<5% 则采用标准切线照射；如果 5-10% 则采用高切线照射；如果 10-20% 则采用全面腋窝 RT；如果 >20% 则采用腋窝淋巴结清扫

• 2007 PMID 17395107 -- "乳腺癌女性腋窝管理。" (Benson JR，Lancet Oncol. 2007 年 4 月；8(4):331-48.)

锁骨上/内乳

• 对于 N1 病变患者（1-3 个淋巴结阳性）
  • 总体而言，未接受 SCR RT 的 SCV 失败率可能为 6-9%，但未伴随 DM 的孤立 SCV 失败率仅为 2-3%
  • 以下几种因素似乎可预测总体 SCV 失败率 >10-15%：LVI+、ECE+、2-3 个受累淋巴结（对比 1 个受累淋巴结）、受累 II 级/III 级淋巴结（对比仅受累 I 级淋巴结）、>20% LN+、年龄 <50 岁、III 级和 ER- 病变
  • 鉴于 SCV 复发挽救治疗具有挑战性，为这些患者提供 SCV RT 可能是合理的
  • 请参阅下面 N1 部分中的总体研究
• NCCN 指南（v2.2010）
  • 腋窝淋巴结阴性：仅进行全乳 RT
  • 1-3 个腋窝淋巴结阳性："强烈建议" 对锁骨下和锁骨上区域进行 RT（类别 2B）。考虑内乳 RT（类别 3）
  • ≥ 4 个腋窝淋巴结阳性：全乳、锁骨下/锁骨上 RT，考虑内乳 RT（类别 3）

• 三星医疗中心，韩国；2010 (1994-2003) PMID 20231065 -- "确定哪些 N1 期乳腺癌患者在手术后需要锁骨上淋巴结区域照射。" (Yu JI，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 3 月 13 日。[提前在线出版])
  • 回顾性研究。448 例 pN1 期乳腺癌，乳房切除术未接受 RT（67%）或 BCT 未接受 SCV RT。切除淋巴结的中位数为 17 个。LVI+ 20%，ECE+ 5%，>20% LN+ 占 22%。全身化疗 99%。中位随访 7.3 年
  • 结果：LRR 14%。SCV 复发率 8.9%，但未伴随 DM 的 SCV 复发率 2.7%（孤立 SCV 1.8%，SCV + 区域复发 0.7%，SCV + LR 0.2%）。
  • SCV 复发的预测因素：LVI+（5 年 SCV-RFS 83% 对比 95%）、ECE+（55% 对比 95%）、2-3 个受累腋窝淋巴结（86% 对比 98%）、受累 II 级/III 级淋巴结（75% 对比 94%）、>20% 阳性（82% 对比 95%，p=0.051）。如果 >=2 个 RF，SCV-RFS 73% 对比 97%（SS）
  • 结论：与 N1 患者 SCV 复发相关的预后因素包括 LVI+、ECE+、>1 个 LN+ 和受累 II 级/III 级淋巴结。具有 >=2 个风险因素的患者可能从 SCV RT 中获益

• 佛罗伦萨大学；2010 PMID 19540052 -- "5717 例乳腺癌患者接受保乳手术和乳腺照射后的预后：对锁骨上淋巴结照射的影响。" (Livi L，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 3 月 15 日；76(4):978-83. Epub 2009 年 6 月 18 日.)
  • 回顾性研究。5171 例患者，pT1-T4 期 BCA。切除淋巴结的中位数为 16 个。根据方案，未进行 SCV 照射。WBRT 50/25，根据情况进行补量。辅助化疗 27%，辅助 TAM 52%。患者根据阳性淋巴结数量分层：P1 阴性，P2 1-3 个 LN+，P3 >3 个 LN+。中位随访 6.8 年
  • 结果：孤立 SCV 窝复发（首次复发部位且 8 个月内未出现 DM）P1 0.9% 对比 P2 2.1% 对比 P3 5.5%（SS）；乳腺复发率 4.9% 对比 3.0% 对比 2.7%；DM 6.1% 对比 12.0% 对比 27.2%（SS）；OS 93% 对比 87% 对比 71%（SS）
  • 结论：对于多个 (+) LN 患者，主要问题是远处转移。尽管未接受 RT，但孤立 SCV 复发并不常见

• MDACC；2009 (2006-2007) PMID 18676090 -- "可变的切线/锁骨上匹配线位置对接受乳腺和锁骨上放疗患者的 III 级腋窝/腋窝顶端的剂量学覆盖的影响。" (Garg AK，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 2 月 1 日；73(2):370-4.)
  • 由 90% 等剂量线/45 Gy 覆盖的 III 级/腋窝顶端平均体积：100%（匹配线位于锁骨头下方）、92%（中间）、68%（上方）。
  • 结论："将切线/锁骨上匹配线置于锁骨头下方，可显著提高接受切线/锁骨上放疗的乳腺癌患者的 III 级腋窝/腋窝顶端的剂量学覆盖。"

• MDACC；2008 (2005) PMID 18164831 -- "根据解剖学分布，晚期乳腺癌患者锁骨上淋巴结床亚临床微转移病灶的风险。" (Reed VK，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 6 月 1 日；71(2):435-40.)
  • 33 例伴有 SCLV 节点复发并伴有晚期或转移性乳腺癌的患者。通过 PET 扫描绘制 SCLV 节点的定位；与标准 SCLV 区域进行比较。
  • 结论：“对于局部晚期疾病患者，可能需要增加锁骨上窝内侧和后侧的覆盖范围。”

随机对照试验

• EORTC 22922/10925 (1996-2004)
  • 随机对照试验。4004 名女性，46 家机构。BCT 76%，乳房切除术 24%，I-III 期伴有中央/内侧肿瘤位置或伴有腋窝受累的侧方肿瘤。完整的腋窝淋巴结清扫或 SLN 术后，如阳性则进行 ALND。pN0 44%；pN1 43%；pN2 10%。根据机构偏好进行标准 RT（乳房/胸壁，追加剂量）。RT 随机分配：内乳和锁骨上窝内侧 50/25 对比不进行 RT。85% 的全乳进行追加剂量。
  • 质量保证；2007 PMID 17240136 -- “乳腺癌的质量保证：EORTC 在内乳淋巴结照射 III 期试验中的经验。”（Musat E，Eur J Cancer。2007 年 3 月；43(4)：718-24。）
  • 毒性；2010 PMID 20100142 -- “I-III 期乳腺癌中伴有和不伴有内乳和锁骨上窝内侧淋巴结链照射的毒性（EORTC 试验 22922/10925）”（Matzinger O，Acta Oncol。2010；49(1)：24-34。）
    • 毒性：任何肺毒性标准 RT 1.3% 对比 IM-MS RT 4.3%（SS）；心脏毒性 0.3% 对比 0.4%（NS）。在功能状态方面没有差异
    • 结果：3 年后耐受良好
  • 10 年；2015 PMID 26200978 -- “乳腺癌中的内乳和锁骨上窝内侧照射。”（Poortmans PM，N Engl J Med。2015 年 7 月 23 日；373(4)：317-327。） -- 中位随访 10.9 年
    • 结果：10 年 OS RNI 82% 对比对照组 80.7%（0.06）；DFS 72.1% 对比 69.1%（0.04）；无远处转移生存率 78% 对比 75%（0.02）；乳腺癌死亡率 12.5% 对比 14.4%（0.02）
    • 毒性：肺纤维化 4.4% 对比 1.7%（SS）；心脏病 6.5% 对比 5.6%（NS）。在其他毒性方面没有差异
    • 结论：区域性淋巴结照射对总生存率的影响很小；DFS 和无远处转移生存率有所改善，乳腺癌死亡率降低

• Intergroup / NCIC-CTG MA.20（2000-2007） - 全乳 RT +/- 区域性淋巴结照射
  • 随机对照试验。多中心（加拿大 86%；美国，澳大利亚）。1832 名患者，高危淋巴结阴性（pT3 或 pT2 且去除的 LN 小于 10 个，且满足以下条件之一：3 级、ER-、LVI+）或淋巴结阳性（pN1），接受 BCS 和辅助化疗 +/- 内分泌治疗。所有患者都接受了 1-2 级腋窝淋巴结清扫。随机分配至全乳 RT（50 Gy / 25 次 +/- 追加剂量（33%）或全乳 RT + 区域性淋巴结照射（45 Gy / 25 次）至内乳、SCLV 和腋窝顶端。
  • 2011 -- “NCIC-CTG MA.20：一项关于早期乳腺癌区域性淋巴结照射的组间试验。”（Whelan T，J Clin Oncol 29：2011（补充；摘要 LBA1003） -- 中位随访 62 个月
    • 平均年龄 53 岁。85% 的患者有 1-3 个 LN，10% 淋巴结阴性，≥4 个 LN 5%。辅助化疗 91%，内分泌治疗 71%。
    • WBI+RNI 与改善的局部区域 DFS 相关：5 年 96.8% 对比 94.5%（HR=0.59，SS），无远处转移 DFS：92.4% 对比 87.0%（HR=0.64，SS），DFS：89.7% 对比 84.0%（HR=0.68，SS），以及 OS：92.3% 对比 90.7%（HR=0.76，趋势 p=0.07）。
    • 2 级或更高级别的肺炎发生率增加：1.3% 对比 0.2%（SS）以及淋巴水肿（7.3% 对比 4.1%，SS）。
    • 结论：额外的 RNI 降低了局部区域和远处复发的风险，并改善了 DFS，并有改善 OS 的趋势。
    • ASCO 讲座视频（16 分钟）。
  • 10 年；2015 PMID 26200977 -- “早期乳腺癌的区域性淋巴结照射。”（Whelan TJ，N Engl J Med。2015 年 7 月 23 日；373(4)：307-316。） -- 中位随访 9.5 年
    • 结果：10 年 OS RNI 82.8% 对比 WB 81.8%（NS）；乳腺癌生存率 89.7% 对比 87.7%（NS）；DFS 82% 对比 77%（SS）。远处转移发生率 13.4% 对比 17.3%（0.02）；孤立的局部区域复发 4.5% 对比 7.2%（0.02）
    • 毒性：急性肺炎 G2+ 1.2% 对比 0.2%（SS）；淋巴水肿 8.4% 对比 4.5%（SS）
    • 结论：添加区域性淋巴结照射不会改善总生存率，但会降低乳腺癌复发率

内乳

另见： 乳房切除术后内乳照射

社论

• 哈佛大学；2024 PMID 38498804 -- “内乳淋巴结照射辩论：尘埃落定？尚未，而且可能永远不会。”（Recht A，J Clin Oncol。2024 年 6 月 1 日；42(16)：1871-1874。doi：10.1200/JCO.23.02480。Epub 2024 年 3 月 18 日。）
  • IMN 辩论仍在继续。RNI 和 IMN 的益处随临床和肿瘤因素的不同而有所不同。由于系统治疗的不断发展，这场辩论可能永远不会结束。

随机对照试验

• Intergroup NCIC-CTG MA.20 - 全乳 RT +/- 区域性淋巴结照射
  • 淋巴结阳性或高危淋巴结阴性
  • 查看 #锁骨上窝 的详细信息

• 法国 2013（1991-97） - 乳房切除术后 RT + SCF +/- IMN RT
  • 1334 名伴有阳性腋窝 LN 或内侧肿瘤（LN 阴性）的女性随机分配至 CW + SCF（50 Gy）+/- IMN 照射（50 Gy 至前 5 个肋间隙，深度为 3 cm）。
  • 2013 PMID 23664327 -- “乳房切除术后内乳淋巴结照射随机对照试验的 10 年生存结果。”（Hennequin C，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2013 年 8 月 1 日；86(5)：860-6。）
    • 中位随访 8.6 年，25% 的患者在 LN 评估（SLN 或 ALND）中淋巴结阴性。
    • DFS 没有差异 53.2%（IMN 照射）对比 49.9%（IMN 未照射）（P=0.35）或 OS 62.8%（IMN 照射）对比 59.3%（IMN 未照射）（P=0.8）
    • 针对 DFS 或 OS 提高 10% 进行的效力研究（MA20 和 EORTC 22922-10925 中观察到 DFS 和 OS 为 3%）
    • 亚组分析显示，接受 IMN 照射的淋巴结阴性女性的 OS 降低了 5-10%。

• 芬兰，1995（1989-91） - PMID 8532902 — “切线乳房照射伴有或不伴有内乳链照射：一项随机对照试验的结果。”Kaija H 等人。Radiother Oncol。1995 年 9 月；36(3)：172-6。
  • 随机对照试验。263/270 名患者。I-II 期接受 BCS 治疗。RT 2 场切线技术，随机分配至将 IMN 包含在切线区域中或不包含。RT 剂量：50 Gy + 10 Gy 追加剂量（71 名患者），54 Gy 无追加剂量（44 名患者），50 Gy 无追加剂量（146 名）。中位随访 2.7 年
  • 肺炎没有差异（18% 对比 14%）。复发率没有差异
  • 结论：毒性没有差异。随访时间太短，无法对复发情况进行评价

• NSABP B-04（查看 早期乳腺癌/腋窝 的详细信息）
  • 仅接受全乳切除术（未对 IM 节点进行治疗）的患者，与接受全乳切除术 + RT（治疗 IM 节点）的患者相比，远处转移的风险没有差异

前瞻性（非随机）研究

• DBCG-IMN（丹麦）（2003-2007） - 队列研究。
  • 早期乳腺癌，淋巴结阳性。3089 名患者，60% 的患者为 pN1（1-3 个 LN+）。右侧疾病患者分配至 IMN RT，第 1-4 个肋间隙。左侧患者，不进行 IMN RT。所有组均接受 SCLV 和腋窝顶端的 RT，剂量为 48 Gy，分 24 次照射。
  • 患者未接受紫杉醇类化疗。化疗用于绝经前患者（所有患者），绝经后患者（仅限于 ER-）。约 53% 的患者接受化疗，47% 的患者仅接受内分泌治疗。
  • 主要结果，2015 PMID 26598752 -- “DBCG-IMN：一项关于早期淋巴结阳性乳腺癌中内乳淋巴结照射效果的基于人群的队列研究。”（Thorsen LB，J Clin Oncol。2016 年 2 月 1 日；34(4)：314-20。）
    • 中位随访 8.9 年。8 年 OS IMN RT 为 75.9% 对比无 IMN RT 为 72.2%（SS，HR = 0.82）。乳腺癌死亡率 20.9% 对比 23.4%（SS）。远处复发 27.4% 对比 29.7%。IMNI 的效果在内乳淋巴结转移风险高的患者中更为明显。两组的缺血性心脏病死亡人数相等。
    • 结论：在这项自然分配的基于人群的队列研究中，IMNI 提高了早期淋巴结阳性乳腺癌患者的总生存率。
  • IM 剂量评估；2014 PMID 24957557 -- “DBCG-IMN 研究中 CT 规划的内乳淋巴结放射治疗：益处与潜在危害。”（Thorsen LB，Acta Oncol。2014 年 8 月；53(8)：1027-34。doi：10.3109/0284186X.2014.925579。Epub 2014 年 6 月 24 日。）
    • 方法：随机选择 10%；在 68 次扫描中对 IMN 和 OAR 进行轮廓勾画，并重新计算剂量
    • 结果：IMN V90 = 右侧 73%（计划覆盖率）对比左侧 35%（偶然覆盖率）
    • 危及器官剂量：心脏 MHD 右侧 1.1 Gy 对比左侧 4.0 Gy。如果重新规划左侧的 IMN 覆盖率，MHD 将平均增加 4.8 Gy。肺 V20 右侧 31% 对比左侧 26%。从缺血性心脏病的角度来看，需要治疗的人数超过了需要造成伤害的人数
    • 结论：IMN 的益处超过了缺血性心脏病方面的成本（接受 4.8 Gy MHD 增加）

非随机研究

• 法国尼斯安东尼·拉卡萨涅中心；2013年 (1975-2008) PMID 23891092 -- "内乳淋巴结照射对无淋巴结转移乳腺癌患者长期预后和对侧乳腺癌发生率的影响。" (Courdi A, Radiother Oncol. 2013 年 7 月 25 日. pii: S0167-8140(13)00307-1. doi: 10.1016/j.radonc.2013.06.028. [提前在线出版])
  • 回顾性研究。1630 例乳腺癌患者，pN0，乳房保留手术，ALND/SLN，术后辅助放疗。根据情况进行 IMN 放疗，在内侧/中央肿瘤中更常见。
  • 结局：10 年 OS IMN+ 85% vs IMN- 86% (无显著差异)；然而对于内侧/中央肿瘤，10 年 OS 92% vs 87% (有显著差异)。DFS 无差异。
  • 毒性：20 年对侧 BCA 发生率 IMN+ 7.2% vs IMN- 5.3% (有显著差异)
  • 结论：对于内侧/中央肿瘤患者，无淋巴结转移患者的 IMN 放疗与改善 OS 有关。可能增加对侧乳腺癌风险。

• 奥地利林茨；2009 年 (1984-1995) PMID 19806331 -- "乳腺癌的内侧肿瘤定位 - 一个未被重视的危险因素？" (Brautigam E, Strahlenther Onkol. 2009 年 10 月；185(10):663-8. Epub 2009 年 10 月 6 日)
  • 回顾性研究。1100 例 T1-T2 浸润性癌，外侧象限 64%，中央象限 9%，内侧象限 27%。如果 N+ (26%) 则接受化疗。中位随访时间 8.1 年。
  • 结局：10 年 OS 内侧肿瘤 71% vs 外侧肿瘤 82% (有显著差异)，DSS 80% vs 89% (有显著差异)。N+ 患者 DFS 无差异，只有 N0 患者有差异。局部控制无差异。
  • 结论：内侧肿瘤位置 OS 较低，但局部控制相同。可能是尚未发现的内乳链淋巴结转移。

• 米兰；2008 年 (1998-2006) PMID 18467318 -- "乳腺癌内乳淋巴结转移放疗的价值。大量病例的结果。" (Veronesi U, Ann Oncol. 2008 年 9 月；19(9):1553-60. Epub 2008 年 5 月 7 日)
  • 回顾性研究。663 例患者，主要为内侧象限，IM 淋巴结活检。如果 N+，则对 IM 淋巴结链进行放疗 (第 1-3 个肋间隙，前倾电子/光子或 IMRT 50/25)，并进行全身治疗。
  • 结局：IM 淋巴结阳性率 10%。5 年 OS 95%。
  • 结论：建议 IM 淋巴结探查应作为分期的一部分。

• 以色列；2003 年 PMID 12860949 -- "高剂量化疗后高危 II 期至 IIIA 期乳腺癌患者内乳淋巴结照射的作用：一项前瞻性顺序非随机化研究。" (Stemmer SM, J Clin Oncol. 2003 年 7 月 15 日；21(14):2713-8.)
  • II 期，非随机化。100 例高危 II 期至 III 期 BCA 患者，接受术后辅助化疗 -> 高剂量化疗 -> 干细胞支持，以及局部区域放疗。67 例患者接受 IM 放疗 (电子)，33 例患者因协议中期机器不可用而未接受 IM 放疗。中位随访时间 6.4 年。
  • 结局：DFS IM 放疗 73% vs 无放疗 52% (有显著差异)，OS 78% vs 64% (p=0.08)。无治疗相关死亡。
  • 结论：在高危患者中，IM 放疗与 DFS 改善和 OS 改善有关 (边缘性)。
  • 评论：胸骨下 1 厘米处使用 9-12 MEV 光束的处方深度可能不足。

• 福克斯蔡斯 / 宾夕法尼亚大学；2000 年 (1979-1994) PMID 10863056 — "内乳淋巴结照射不会减少 I 期和 II 期乳腺癌的远处转移，也不会改善生存率。" Fowble B 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 7 月 1 日；47(4):883-94。
  • 回顾性研究。1383 例患者，I 期至 II 期，接受肿瘤切除术 + ALND (至少切除 10 个淋巴结) + 放疗。114 例患者接受内乳淋巴结深切线照射。其余患者未接受 IMN 治疗。
  • 中位随访时间 6 年。两组在 5 年或 10 年 IBTR、淋巴结复发、DM、OS 或 CSS 方面无差异。
  • 在这项回顾性研究中，没有证据表明 I 期至 II 期患者 IMN 放疗有益。

回顾

• 哈佛；2008 年 PMID 18711171 -- "乳腺癌中的内乳淋巴结：诊断及其对患者管理的影响 - 系统性综述。" (Chen RC, J Clin Oncol. 2008 年 10 月 20 日；26(30):4981-9. Epub 2008 年 8 月 18 日)

放疗技术

• 请参见 乳腺放疗技术 部分。