放射肿瘤学/NHL/概述

分类

• 历史上几种系统，在美国和欧洲
• WHO分类目前使用

WHO分类

• B细胞肿瘤
  • 前体B细胞肿瘤
    • 前体B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（前体B细胞急性淋巴细胞白血病）
  • 成熟（外周）B细胞肿瘤
    • B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
    • B细胞前淋巴细胞白血病
    • 淋巴浆细胞性淋巴瘤
    • 脾边缘区B细胞淋巴瘤
    • 毛细胞白血病
    • 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤
    • MALT型的结外边缘区B细胞淋巴瘤
    • 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤
    • 滤泡性淋巴瘤
    • 套细胞淋巴瘤
    • 弥漫性大B细胞淋巴瘤
    • 伯基特淋巴瘤 / 伯基特细胞白血病
• T细胞和NK细胞肿瘤
  • 前体T细胞肿瘤
    • 前体T淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病（前体T细胞急性淋巴细胞白血病）
  • 成熟（外周）T/NK细胞肿瘤
    • T细胞前淋巴细胞白血病
    • T细胞颗粒淋巴细胞白血病
    • 侵袭性NK细胞白血病
    • 成人T细胞淋巴瘤/白血病（HTLV1+）
    • 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型
    • 肠病型T细胞淋巴瘤
    • 肝脾γδT细胞淋巴瘤
    • 皮下脂肪组织样T细胞淋巴瘤
    • 蕈样肉芽肿/赛扎里综合征
    • 间变性大细胞淋巴瘤，T/无细胞，原发性皮肤型
    • 间变性大细胞淋巴瘤，T/无细胞，原发性全身型
    • 外周T细胞淋巴瘤，未分类
    • 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

WHO按侵袭性分类

级别	组织学
惰性	B细胞：滤泡性（I/II级），SLL/CLL，淋巴浆细胞性淋巴瘤，浆细胞/骨髓瘤，毛细胞白血病，边缘区B细胞，套细胞，T细胞：T细胞大颗粒淋巴细胞白血病，蕈样肉芽肿，T细胞前淋巴细胞白血病，NK细胞
侵袭性	B细胞：滤泡性（III级），DLBCL，套细胞，T细胞：外周T细胞淋巴瘤，间变性大细胞淋巴瘤
高度侵袭性	B细胞：伯基特淋巴瘤，前体B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤，T细胞：成人T细胞淋巴瘤/白血病，前体T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤

易位

• 淋巴瘤细胞通常没有表现出显著的微卫星不稳定性（不像许多实体瘤）
• 染色体易位是淋巴瘤疾病的标志
  • t(8;14) - 伯基特淋巴瘤 (c-myc)
  • t(11;14) - 套细胞淋巴瘤 (bcl-1)
  • t(11;18) - MALT淋巴瘤
  • t(14;18) - 滤泡性淋巴瘤 (bcl-2)

助记： 常见的（考试中常见）都有14。11坐在14上面（它们是按顺序的）就像某种东西坐在地幔上。伯基特淋巴瘤中的8类似于您通常在患有伯基特淋巴瘤的儿童照片中看到的双侧肿胀的颈部淋巴结。滤泡性的8（18）类似于两个小滤泡粘在一起形成8。奇怪的是MALT，它没有14。

流行病学

• 美国 - 59,000 例/年（2006年）

• ILSG，1997 PMID 9166827 -- "国际淋巴瘤研究组非霍奇金淋巴瘤分类的临床评估。非霍奇金淋巴瘤分类项目。"[（无作者列出），血液。1997 年 6 月 1 日；89（11）：3909-18。]
  • 多国。世界各地 9 个地点的 1403 例病例由 5 位病理学家分类

成人类型	比例
弥漫性大B细胞	31%
滤泡性	22%
边缘区B细胞（MALT）	8%
外周T细胞	7%
CLL	7%
套细胞	6%
纵隔大B细胞	2%
间变性大T细胞	2%
伯基特样B细胞	2%
边缘区B细胞（淋巴结）	2%
前体T淋巴母细胞性	2%
淋巴浆细胞样	1%
边缘区B细胞（脾脏）	<1%
蕈样肉芽肿	<1%
伯基特	<1%
所有其他	<1%

• 儿科（基于癌症，DeVita，第 7 版，2005 年）

儿科类型	比例
伯基特淋巴瘤	40-50%
前体T淋巴母细胞性	25%
弥漫性大B细胞	15%
间变性大细胞	10%
前体B淋巴母细胞性	5%

分期

• 使用 安阿伯分类，它最初是为霍奇金淋巴瘤而开发的。
• 由于非霍奇金淋巴瘤的疾病扩散不同于霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤的扩散以逐步的方式发生在相邻的淋巴结组，因此依赖于淋巴结分期的安阿伯分类对于NHL的预测性不强。

国际预后指数

危险因素

• LDH高于正常
• 年龄>60
• 体力状态ECOG 2级或更差
• 结外病灶（超过1个）
• III期或IV期

  助记：LAKES（LDH，年龄，卡诺夫斯基，结外，分期）

风险组

• 低风险 - 0或1个危险因素
• 低中风险 - 2
• 高中风险 - 3
• 高风险 - 4或5

预后

• 低风险：5年CR率87%，OS率73%
• 高风险：CR率44%，OS率26%

基于接受阿霉素类联合化疗的侵袭性淋巴瘤患者。它在惰性淋巴瘤和T细胞淋巴瘤中也有用。这些因素独立预测对治疗的完全缓解，无复发生存期和总生存期。

来自PMID 8141877 全文 — "侵袭性非霍奇金淋巴瘤的预测模型。国际非霍奇金淋巴瘤预后因素项目。"新英格兰医学杂志。1993 年 9 月 30 日；329（14）：987-94。

修改

年龄调整的国际预后指数：针对 60 岁以下的患者开发。使用肿瘤分期、体力状态和 LDH（但不包括结外病灶或年龄）。根据危险因素的数量分配 0 到 3 分，并分配相同的标签（低、低中、高中或高）。

参考资料：PMID 8141877 全文 - “侵袭性非霍奇金淋巴瘤的预测模型。国际非霍奇金淋巴瘤预后因素项目。”N Engl J Med。1993 年 9 月 30 日；329(14)：987-94。

• 1982-1987 年。3273 例患者。允许使用来自工作方案的弥漫性混合型、弥漫性大细胞型或大细胞免疫母细胞型组织学（与中度和高度恶性肿瘤重叠，但不包括所有亚型）。还允许使用基尔和拉帕波特。患者接受了 II-III 期研究的治疗。所有患者均接受了包括阿霉素在内的联合化疗。评估了潜在的预后因素：性别、年龄、肿瘤分期、体能状态、B 症状、受累部位、淋巴结外受累部位数量、肿瘤大小、乳酸脱氢酶、白蛋白和β2微球蛋白。在 1872 例患者中获得了完整信息。

米勒分期修正的 IPI

• （乳酸脱氢酶、年龄 > 60 岁、体能状态、II 期）。不包括淋巴结外受累部位。
• 用于 I-II 期患者。
• 低风险 0-1 分，中度风险 2 分，高风险 3-4 分
• 5 年无进展生存率：低风险 77%，中度风险 60%，高风险 34%
• 5 年总生存率：低风险 82%，中度风险 71%，高风险 48%
• PMID 9647875 (1998)

NCCN IPI

• 利妥昔单抗时代
• PMID 24264230（2014 年）——“针对利妥昔单抗时代弥漫性大 B 细胞淋巴瘤患者的增强型国际预后指数 (NCCN-IPI)。”（周 Z，Blood. 2014 年 2 月 6 日；123(6)：837-42。）

生存率

来自 AJCC 分期手册第六版的估计值

• 滤泡性淋巴瘤：2 年总生存率 85%，5 年 70%。无进展生存率（FFS）2 年 65%，5 年 45%。
• 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤：2 年总生存率 60%，5 年 50%。FFS 2 年 50%，5 年 45%。
• 套细胞淋巴瘤：2 年总生存率 60%，5 年 25%。FFS 2 年 30%，5 年 10%。
• 小淋巴细胞淋巴瘤：2 年总生存率 70%，5 年 50%。FFS 2 年 50%，5 年 30%。

反应评估

• 卢加诺分类
  • 2014 年 PMID 25113753——“霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的初始评估、分期和反应评估建议：卢加诺分类。”（Cheson DB，J Clin Oncol。2014 年 9 月 20 日；32(27)：3059-68。）

• 国际淋巴瘤协调项目
  • 2007 年 PMID 17242396——“恶性淋巴瘤的修订反应标准。”（Cheson BD，J Clin Oncol。2007 年 2 月 10 日；25(5)：579-86。）

反应	定义	淋巴结肿块	脾脏/肝脏	骨髓
CR	所有疾病消失	1) 如果先前为 FDG 摄取，则 FDG 摄取减少，但在 CT 扫描后仍可为任何大小 2) 如果先前 FDG 摄取可变/减少，则 FDG 摄取减少且在 CT 扫描后尺寸正常	1) 不可触及 2) CT 扫描中无结节	重复骨髓活检结果阴性
PR	可测量疾病消退，无新病灶	>= 50% 的 SPD 在多达 6 个最大肿块中消退	>= 50% 的 SPD 在结节中消退	如果先前阳性，则与之无关
SD	非 CR/PR 或 PD	无新病灶	N/A	N/A
PD	1) 出现任何新病灶 2) SPD 增加 >= 50%	1) 新病灶 > 1.5 厘米 2) SPD 增加 >= 50%	SPD 增加 > 50%	新/复发受累部位

SPD = 直径乘积之和

• • 2007 年 PMID 17242397——“正电子发射断层扫描在淋巴瘤反应评估中的应用：国际淋巴瘤协调项目影像学小组的共识。”（Juweid ME，J Clin Oncol。2007 年 2 月 10 日；25(5)：571-8。）
    • 化疗/化疗免疫治疗后的 PET：至少 3 周，最好 6-8 周
    • 放射治疗/放化疗后的 PET：8-12 周

外部链接

• UMDNJ 的血液病-病理学 - 对不同类型淋巴瘤的相当基础的概述。很棒的组织学幻灯片。

分子诊断

另请参见： 染色体易位的列表

• 伯基特淋巴瘤 - t(8;14) / c-myc 易位，Ki-67 > 90%，CD10+ 和/或 BCL-6+，CD19+ 或 CD20+

  通常 BCL-2 和 t(14;18) 阴性。

• 滤泡性淋巴瘤 - t(14;18)，淋巴瘤中最常见的易位 / bcl-2 易位。为 CD10+

  助记词：“F 代表滤泡性，十四”

• 套细胞淋巴瘤 - t(11;14)，bcl-1，CD15-，细胞周期蛋白 D1
• MALT 淋巴瘤 - t(11;18)
• 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 - bcl-6（有利的）
• 间变性淋巴瘤 - CD30+，Ki-1

放射技术

另请参见： 放射肿瘤学/霍奇金#放射野

受累野

• CALGB 指南（针对霍奇金病进行） - PMID 12078908 全文（2002 年）——“受累野回来了：霍奇金病放射野划分的相关问题。”Yahalom J 等人。Ann Oncol。2002 年；13 Suppl 1：79-83。

  受累野的边界。

全腹部

• 华盛顿大学，1994 年（1978-1990 年）PMID 8029434——“非霍奇金淋巴瘤：全腹部放射治疗作为化疗的辅助手段。”（Valicenti RK，Radiology。1994 年 8 月；192(2)：571-6。）
  • 回顾性研究。39 例腹部 NHL 患者接受了改良的全腹部 RT 治疗。34 例作为化疗的辅助手段，5 例为原发性治疗
  • 毒性：4 例患者治疗终止，19 例患者治疗中断。4 例 3-4 级晚期毒性
  • 结论：全腹部 RT 是腹腔内失败风险高的患者安全有效的辅助手段

评论

• 1985 年： PMID 2579725 全文——“放射治疗在非霍奇金淋巴瘤治疗中的作用。”（Hoppe RT，Cancer。1985 年 5 月 1 日；55(9 Suppl)：2176-83。）