放射肿瘤学/乳腺/区域淋巴

乳腺区域淋巴管理

PET分期

• 荷兰癌症研究所；2010 (2007-持续中) PMID 20719497 -- "使用 FDG PET/CT 检测 II-III 期乳腺癌患者的腋窝外淋巴结受累。" (Aukema TS, Eur J Cancer. 2010 年 8 月 16 日。[提前发表])
  • 前瞻性。60 例患者，浸润性 BCA，T>3cm 或 pN+ (75%)。基线 ICV/SCV 超声检查，随后进行 PET 检查，并在新辅助化疗前进行。所有视觉 PET+ 结节或 SUVmax 2.5 被认为是转移的。标准 RT 包括 IM 和 SCV 淋巴结覆盖
  • 结果：腋窝外 LN+ 28% (乳腺 1%，胸肌 7%，IM 13%，IFC 7%，对侧 5%。超声检查发现腋窝外 LN 为 12% (与 PET 28% 相比)。RT 治疗在 12% 患者中改变
  • 结论：PET 可能是辅助分期工具，对辅助 RT 管理有影响

腋窝

概述

• 历史上，腋窝的管理方法是全腋窝淋巴结清扫 (ALND)，作为改良/根治性乳房切除术的一部分，或作为乳房保留手术的一部分。腋窝淋巴结清扫既提供治疗，又提供关于淋巴结分期的信息
• 两项日本随机对照试验表明，III 级清扫没有必要，因为它不会改善结果，反而可能导致更严重的不良反应
• 充分的淋巴结清扫被认为是>=10 个 LN
  • 对于PMRT 试验，丹麦试验中切除的结节中位数为 7 个，而不列颠哥伦比亚省试验中切除的结节中位数为 11 个
• 对于早期乳腺癌患者，已经开发出前哨淋巴结活检作为腋窝分期的方法，因为他们发生阳性腋窝淋巴结的风险较低，以便减少与全 ALND 相关的不良反应
  • 几项较小的试验表明 SLN 是安全有效的。腋窝临床失败率基本为 0%
  • 一项大型 NSABP B-32 试验 (5611 例患者) 显示技术成功率为 97%，假阴性率为 10%。在这些患者中 (98% T1-T2，所有 cN0)，26% 发生 SLN 阳性，其中 38% 在完成清扫后出现额外的阳性淋巴结。因此，74% 患者腋窝阴性，另外 16% 患者只有前哨淋巴结阳性
  • ALMANAC 试验显示 SLN 组的淋巴水肿率 (5% vs. 13%)、手臂麻木率 (11% vs 31%) 和总体生活质量评分显着好于 ALND 组
• 待续…

腋窝淋巴结清扫范围

• 京都 (日本)(1995-1997) -- ALND I 级 vs III 级
  • 随机对照。522 例患者。T1-3N0-1b。BCS 或乳房切除术。随机分配到 I 级 vs III 级清扫。所有口服 5-FU 第 1 天和他莫昔芬服用 2 年
  • 10 年；2006 "一项随机对照研究比较 I 级和 III 级腋窝淋巴结清扫治疗原发性乳腺癌的 10 年随访结果。" (Kodama H, Br J Cancer. 2006 年 10 月 9 日；95(7):811-6.)
    • 10 年结果：OS 77% vs 74% (NS)；DFS 90% vs 88% (NS)
    • 毒性：手术时间更短，失血量更少，水肿或肩部问题无差异
    • 结论：不推荐 III 级清扫

• 昭和大学，2004 (日本)(1991-1993) -- ALND II 级 vs III 级
  • 随机对照。1209 名 II 期 BCA 女性患者。乳房切除术 + II 级 vs III 级清扫。
  • 10 年；2004 PMID 14716791 -- "一项随机对照临床试验比较乳腺癌乳房切除术后追加 II 级和 III 级腋窝淋巴结清扫。" (Tominaga T, Br J Surg. 2004 年 1 月；91(1):38-43.) F/U 10 年
    • 10 年结果：OS 87% vs 86% (NS)；DFS 73% vs 78% (NS)
    • 毒性：II 级手术时间更短，失血量更少。患者症状无差异
    • 结论：III 级切除术不会改善 OS 或 DFS

SLB vs ALND

• NSABP B-32 (1999-2004) -- SLN + ALND vs SLN 单独
  • 随机对照。5611 名可手术的浸润性乳腺癌患者，腋窝 LN 临床阴性 (T1 80%，T2 18%；肿瘤切除术 86%)。臂 1) SLN 后立即进行完成 ALND vs 臂 2) SLN 单独，如果 SLN-；如果未发现 SLN 或 SLN+，则进行全 ALND。识别包括锝扫描、蓝色染料和临床可疑淋巴结
    • 3989 例发生 SLN-
  • 技术结果；2007 PMID 17851130 -- "临床结节阴性乳腺癌患者前哨淋巴结切除术和常规腋窝淋巴结清扫术的技术结果：来自 NSABP B-32 III 期随机对照试验的结果。" (Krag DN, Lancet Oncol. 2007 年 10 月；8(10):881-8.)
    • 技术结果：技术成功率为 97%。99% 的病例位于 I/II 级（I 级 83%，II 级 16%，III 级 0.5%，IM 0.5%，SCV 0.1%。平均移除淋巴结数 2.1 个。
    • 临床结果：两组中均有 26% 的患者 SLN+（无显著差异）。如果 SLN-（74%），则 ALND- 96%，ALND+ 4%（假阴性率 10%）。总体准确率 97%。如果只移除一个 SLN，假阴性率为 18%。在 26% 的 SLN+ 患者中，61% 的患者在完成 ALND 后没有进一步的淋巴结疾病。
    • 结论：SLN 切除术的成功率很高。
  • 发病率；2010 PMID 20648579 -- "比较前哨淋巴结切除术和腋窝淋巴结切除术的发病率结果，来自 NSABP B-32 试验。"（Ashikaga T, J Surg Oncol. 2010 年 8 月 1 日；102(2):111-8。）
    • 肩关节活动范围：75% 的患者存在 10% 或以上的缺陷（ALND），而 41% 的患者存在缺陷（SLND），峰值出现在术后一周。
    • 手臂体积：36 个月后，14% 的患者手臂体积增加 10% 或以上，而 8% 的患者手臂体积增加 10% 或以上。
    • 感觉：麻木或刺痛——峰值出现在术后 6 个月——49/23%（ALND）vs 15/10%（SLND）
    • 结论：SLND 的发病率较低。
  • 生存率；2010 PMID 20863759 -- "前哨淋巴结切除术与传统腋窝淋巴结切除术在临床淋巴结阴性乳腺癌患者中的比较：来自 NSABP B-32 随机 III 期试验的总体生存结果。"（Krag DN, Lancet Oncol. [Epub ahead of print 2010 Sep 20]）
    • 两组之间的 OS、DFS 和区域控制在统计学上无显著差异。
    • 结论：当 SLN 阴性时，SLND 而不进行进一步的 ALND 是合适的治疗方法。

• Sentinella/GIVOM（意大利）（1999-2004）-- SLN vs. ALND
  • 随机对照试验。由于 SLN 的普及率越来越高，试验提前结束。697/1498 名患者，乳腺癌 ≤ 3 cm，临床腋窝阴性。第 1 组）SLN + ALND vs. 第 2 组）SLN 单独治疗，如果 SLN+ 则完成 ALND。使用放射性示踪剂。ALND 至少包括 I-II 级。如果行 BCS，则接受辅助放疗 50 Gy。
  • 5 年；2008 PMID 18216523 -- "前哨淋巴结活检与乳腺癌腋窝淋巴结切除术的随机对照试验：Sentinella/GIVOM 试验的结果。"（Zavagno G, Ann Surg. 2008 年 2 月；247(2):207-13。）中位随访 4.7 年。
    • 技术结果：SLN 识别率为 95%。ALND 中的 SLN+ 为 27%，而 SLN 中的 SLN+ 为 30%。假阴性率为 17%（78% 的患者 1 个 LN+，11% 的患者 2 个 LN+）。
    • 临床结果：LR ALND 1% vs. SLN 5%。腋窝复发 0 例 vs. 1 例。SCV 复发 0 例 vs. 3 例。5 年 DFS 90% vs. 88%（无显著差异）。
    • 毒性：SLN 组的淋巴水肿、肩关节活动受限和麻木症状明显减少。对心理健康没有影响。
    • 结论：SLN 有效且耐受性良好。应在更大规模的随机对照试验中确认其安全性。
  • 评论：由于试验提前结束，样本量较小，SLN 没有强制性培训要求，还包括了一些小型医院，这可能解释了假阳性率较高的原因，但这可能也是临床实践的真实情况。

• ALMANAC（英国）（1999-2003）-- SLN vs. ALND
  • 随机对照试验。由于 SLN 组的生活质量更好，被认为失去均衡性，试验提前结束。991/1260 名患者，可手术的乳腺癌，没有大小限制，排除多中心病变。第 1 组）SLN，如果 SLN+ 则延迟进行腋窝手术或腋窝放疗（取决于机构的实践）vs. 第 2 组）标准腋窝手术（根据机构的实践，可以是完全的 I-III 级 ALND（75%）或 4 个淋巴结取样（25%））。使用放射性示踪剂和蓝色染料。主要结果是手臂/肩关节发病率和生活质量。
  • 2006 PMID 16670385 -- "可手术乳腺癌前哨淋巴结活检与标准腋窝治疗的随机多中心试验：ALMANAC 试验。"（Mansel RE, J Natl Cancer Inst. 2006 年 5 月 3 日；98(9):599-609。）
    • 技术结果：SLN 识别率为 98%。ALND 中的 SLN+ 为 23%，而 SLN 中的 SLN+ 为 26%。如果 SLN+，则延迟进行腋窝清除 69%，腋窝放疗 27%。
    • 临床结果：淋巴水肿 SLN 5% vs. ALND 13%（有显著差异），麻木 11% vs. 31%（有显著差异）。SLN 组的生活质量和手臂功能评分显著更好。焦虑水平没有增加。1 年腋窝失败 SLN 1 例 vs. ALND 4 例。
    • 结论：SLN 与手臂发病率降低和生活质量提高相关。

• 米兰 SLN（意大利）（1998-1999）-- SLN + ALND vs. SLN 单独治疗
  • 随机对照试验。516/532 名患者，T1-T2，乳腺癌保留手术。排除多中心癌。第 1 组）SLN + ALND vs. 第 2 组）SLN 单独治疗，如果 SLN+ 则完成 ALND；如果没有识别到 SLN，则患者不符合资格。ALND 包括 I-III 级。使用放射性示踪剂。接受同侧乳腺辅助放疗 50 Gy + 加量 10 Gy。根据机构的方案接受辅助化疗（50% 接受激素治疗，7% 接受化疗，40% 接受化疗 + 激素治疗，3% 不接受任何治疗）。
  • 4 年；2003 PMID 12904519 -- "前哨淋巴结活检与乳腺癌常规腋窝淋巴结切除术的随机对照比较。"（Veronesi U, N Engl J Med. 2003 年 8 月 7 日；349(6):546-53。）中位随访 3.8 年。
    • 技术结果：ALND 中的 SLN+ 为 32%，而 SLN 中的 SLN+ 为 35%（无显著差异）。如果 SLN-（68%），则 ALND- 95%，ALND+ 5%（假阴性率 9%）。总体准确率 97%。如果 LVI+，则 70% 的患者 SLN+
    • 临床结果：ALND 事件 8% vs. SLN 5%（无显著差异）。两组腋窝失败 0%，SCV 失败 1% vs. 0%，IBTR 0.5%，DM 4% vs. 2%。
    • 毒性：SLN 患者疼痛、麻木症状较少，手臂活动范围更好，肿胀程度更轻。
    • 结论：SLN 在患有小型乳腺癌的女性中安全有效。
  • 7 年；2006 PMID 17138219 -- "前哨淋巴结活检作为乳腺癌的分期程序：随机对照研究的更新。"（Veronesi U, Lancet Oncol. 2006 年 12 月；7(12):983-90。）中位随访 6.6 年。
    • 临床结果：腋窝失败 ALND 0% vs SLN 0.004%（1 例），SCV 失败 0.008%（2 例）vs. 0%，DM 5% vs. 4%。5 年 OS 96% vs. 98%（无显著差异）。
    • 结论：SLND 允许 SLN- 的患者避免 ALND，同时降低发病率和住院费用。

预测模型

• 梅奥；2010（1997-2004）PMID 20429038 -- "预测前哨淋巴结阳性乳腺癌患者中 4 个或更多个转移性腋窝淋巴结：现有的风险评分评估。"（Zendjas B, Ann Surg Oncol. 2010 年 11 月；17(11):2884-91. Epub 2010 Apr 29。）
  • 模型评估。对 454 名 N1 和 cLDN 患者评估了 3 种模型（Rivers、Chagpar、Katz）。
  • 结果：4+ LN+ 为 19%。区分评分 Rivers AUC 0.81，Chagpar AUC 0.73，Katz AUC 0.81（有显著差异）。
  • 结论：Rivers 和 Katz 模型表现良好。

• 路易斯维尔；2007 PMID 17096055 -- "预测需要乳腺癌根治术后放疗的患者。"（Chagpar AB, Ann Surg Oncol. 2007 年 2 月；14(2):670-7. Epub 2006 Nov 10。）
  • 模型。前瞻性多中心数据库（乳腺癌前哨淋巴结研究）1133 名患者。预测因素：肿瘤大小、SLN+ 数、SLN+ 比例。分配的点数：T2 = 1，#SLN+ = 1、2、3，SLN+ 比例 > 50% = 1，H&E 染色诊断（vs IHC）= 1，总计 = 6。非预测变量：组织学类型、可触及原发灶。
  • 结论：1-2 分的患者发生 ≥ 4LN+ 的可能性较低。
  • 评论：没有包括 ECE 或 LVI。

• 密歇根/MD 安德森（1995-2002）PMID 16378156 -- "前哨淋巴结阳性乳腺癌患者发生 4 个或更多个转移性腋窝淋巴结的临床病理特征。"（Rivers AK, Ann Surg Oncol. 2006 年 1 月；13(1):36-44. Epub 2006 Jan 1。）
  • 模型。来自 2 家机构的 285 名患者。pN2+ 病变占 14%。预测因素：肿瘤大小、SLN+ 数（总计 3 个；如果移除的淋巴结更多，则会使用 SLN+ 比例）、LVI+、ECE+。非预测变量：转移灶大小、年龄、组织学类型、分级、ER 状态。
  • 结果：构建了包含预测概率（p=0.0-1.0）的查找表。SLN 微转移发生广泛淋巴结疾病的概率极低（1.3%）。
  • 结论：开发了预测模型。

• 哈佛
  • 列线图；2008 PMID 18445838 -- "前哨淋巴结阳性乳腺癌患者发生 4 个或更多个受累淋巴结的预测列线图。"（Katz A, J Clin Oncol. 2008 年 5 月 1 日；26(13):2093-8。）
    • 模型。402 名患者，1-3 个 SLN+。N2+ 病变占 22%。预测因素：组织学类型、肿瘤大小、SLN+ 数、未受累 SLN+ 数、LVI+、ECE+、转移灶大小。在 206 名先前发表的患者中进行了验证。
    • 结果：开发了列线图。
    • 结论：可以识别发生 ≥ 4 个阳性 LN 的概率较低的患者。
  • 回顾性研究；2006（1998-2003） - PMID 16488555 — "前哨淋巴结阳性患者发生 4 个或更多个腋窝淋巴结受累的相关因素。" Katz A 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 5 月 1 日；65(1):40-4。
    • 回顾性研究。1133 名患者，其中 224 名患者接受了淋巴结阳性的辅助腋窝淋巴结切除术。
    • 与 4 个或更多个受累腋窝淋巴结相关的因素有：小叶型组织学类型、LVI、受累前哨淋巴结数量增加、SLN 转移灶大小增加。
    • 结论：如果患者未接受辅助腋窝淋巴结切除术，则患有 1 个或更多个受累 SLN 或 LVI 的患者应接受 SCLV 窝的治疗。

与完整 ALND 的比较

• 奈梅亨；2007（荷兰）（1989-2002）PMID 17197151 -- "乳腺癌前哨淋巴结活检阴性后的生存率至少与广泛腋窝淋巴结切除术阴性后的生存率相当。"（Kuijt GP, Eur J Surg Oncol. 2007 年 9 月；33(7):832-7. Epub 2006 Dec 29。）
  • 登记研究。2561 名患者（880 名 SLNB-，1681 名 ALND-）；中位随访时间分别为 3.6 年和 7.7 年。
  • 结果：5 年 OS SLNB 89% vs. ALND 85%（有显著差异）。
  • 结论：SLNB 后的生存率至少与 N0 患者广泛 ALND 后的生存率相当（甚至可能更高）。

SLND 的时机

• ACOSOG Z0010 和 Z0011 PMID 18640934 -- "前哨淋巴结阳性乳腺癌患者立即进行辅助腋窝淋巴结切除术与延迟进行辅助腋窝淋巴结切除术对手术结果的影响：来自美国外科医师协会肿瘤学组 Z0010 和 Z0011 试验的结果。"（Olson JA Jr, J Clin Oncol. 2008 年 7 月 20 日；26(21):3530-5。）
  • 回顾性研究。1003 名患者在 2 个 ACOSOG 试验中 SLN+。42% 的患者接受了立即 ALND，58% 的患者接受了延迟 ALND（第二次手术）。
  • 结果：SLN 和腋窝淋巴结的移除数量的中位数相同。立即进行手术的患者在早期出现更严重的腋窝麻木、血清肿和肢体活动范围受限，但后期无差异；淋巴水肿无差异。
  • 结论：立即进行辅助 ALND 与延迟进行辅助 ALND 在淋巴结恢复或长期并发症方面没有显著差异。

SLN+：完成 ALND vs 不进行进一步切除

• IBCSG 23-01（2001-2010）-- 完成 ALND vs 不进行进一步切除
  • 随机对照试验。27 家机构。931 名患者，肿瘤 ≤ 5 cm 且前哨淋巴结中存在一个或多个微转移灶或孤立性肿瘤细胞（≤ 2 mm），且无 ECE。第 1 组）完成辅助腋窝淋巴结切除术 vs. 第 2 组）不进行进一步手术。主要终点是 DFS。乳腺癌根治术占 9%。在 BCS 组中，98% 的患者接受了辅助放疗（28% 接受了术中放疗）。
  • 2013 PMID 23491275 -- "前哨淋巴结微转移灶患者的辅助腋窝淋巴结切除术与不进行辅助腋窝淋巴结切除术（IBCSG 23-01）：一项 III 期随机对照试验。"（Galimberti V, Lancet Oncol. 2013 年 4 月；14(4):297-305. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70035-4. Epub 2013 Mar 11。）中位随访 5 年。
    • 结果：局部复发 ALND 2.1% vs OBS 1.7%，区域复发 0.2% vs 1%，远处复发 7% vs 5%。5 年 DFS 88% vs 84%（无显著差异）。
    • 毒性：ALND：1级3级神经病变，3级3-4级淋巴水肿，3级3级运动神经病变 vs OBS 1级3级运动神经病变
    • 结论：对于前哨淋巴结受累有限的患者，可以避免腋窝淋巴结清扫术。

• ACOSOG Z0011（1999-2004）——完成 ALND vs 无进一步切除
  • 随机。由于入组率低和事件发生率低而提前结束。非劣效性试验。856 例预期 1900 例患者，T1-T2，临床 N0，SNB+（1 或 2 个 SNB+ 在 H&E、冰冻切片或触诊制片上；SNB+ 的患者通过 IHC 不符合资格，但最终 41% 是微转移或孤立肿瘤细胞）。所有患者均接受了乳房切除术和 SM- 和切线 RT，但没有专门的腋窝 RT。辅助全身治疗 97%（激素 46%，化疗 58%）。组 1) 完成 ALND（中位数 17 个淋巴结切除）vs 组 2) 无进一步切除（中位数 2 个淋巴结切除）。
  • 2010 PMID 20739842 全文 PDF——“前哨淋巴结活检后伴或不伴腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者局部区域复发：美国外科医师协会肿瘤学组 Z0011 随机试验。”（Giuliano AE，Ann Surg. 2010 年 9 月；252（3）：426-32；讨论 432-3。）中位数 F/U 6.3 年
    • 结果：cALND 伴有进一步受累淋巴结 27%。5 年乳腺癌复发率 ALND 3.1% vs SNB 1.6%（NS）；5 年腋窝复发率 0.5% vs 0.9%（NS）；5 年 OS 92% vs 92%（NS）。LRR 基于全身治疗没有差异。
    • 结论：无差异；不进行完成 ALND 的 SLND 可能是伴随切线 RT 和全身治疗的合理管理选择。
  • 2011 PMID 21304082——“浸润性乳腺癌和前哨淋巴结转移患者的腋窝淋巴结清扫术 vs 不进行腋窝淋巴结清扫术：一项随机临床试验。”（Giuliano AE，JAMA。2011 年 2 月 9 日；305（6）：569-75。）中位数 F/U 6.3 年
    • 5 年 OS 91.8%（ALND）vs 92.5%（SLND）。5 年 DFS 82.2% vs 83.9%。
    • 中位数切除淋巴结数：ALND 为 17 个，SLND 为 2 个。阳性淋巴结数（不包括微转移）——中位数：1 个（ALND）vs 1 个（SLND）。然而，21% 的 ALND 具有≥ 3 个阳性淋巴结。前哨淋巴结活检包含微转移：37.5%（ALND 组）和 44.8%（SLND）。在 ALND 组中，腋窝淋巴结清扫术揭示了另外 27.3% 的转移；10% 的 SLN 中有微转移的 ALND 患者有额外的阳性（非微转移）非 SLN 淋巴结。
    • 结论：在接受乳房保留治疗 +/- 全身治疗的有限阳性 SLN 病变患者中，与 ALND 相比，单独使用 SLND 不会导致生存率下降。
  • 2014 链接 - SABCS（无摘要）摘要“ACOSOG Z0011 试验的放疗场设计”（Jagsi R，圣安东尼奥乳腺癌会议 2013，海报会议：P5-14-19）

    另请参见：链接“SABCS 亮点 2013 放射肿瘤学”的幻灯片（Horst K，Powerpoint）——参见幻灯片 31-36

    • 在 605 名完成辅助 RT 的患者中，89% 被注意到接受了全乳 RT。其中，89 名患者（15%）被记录为也接受了锁骨上区域的治疗。
    • 228 名患者的详细 RT 记录可用：ALND 组 104/389（26.7%）和 SLND 组 124/404（30.7%）。
    • 185 名患者（81.1%）接受了仅切线治疗：高切线 RT 场（颅侧切线边界在肱骨头 2 厘米内）用于随机分配到 ALND 组的 52.6%（40/76）的患者和随机分配到 SLND 组的 50%（33/66）的患者。
    • 在 228 名接受过记录审查的患者中，有 43 名（18.9%）接受了使用≥ 3 个场的定向区域性淋巴结 RT：ALND 组 22 名，SLND 组 21 名。
    • 接受定向淋巴结 RT 的患者往往有更大的淋巴结受累（p<0.001）。

回顾

• NSABP；2010 PMID 20957459——“前哨淋巴结阳性的患者是否需要进行腋窝淋巴结清扫术。”（Croshaw RL，Curr Oncol Rep。2010 年 10 月 19 日。[提前出版]）

SLN 微转移

• ICBSG 23-01（2001-2010）——随机分组进行 +/- 腋窝淋巴结清扫术
  • 如果 T<=5 厘米 + cN0，SLN Bx 伴有 1 个或多个微转移（2 毫米或更小）的淋巴结，无 ECE，则 931 名患者符合资格。非劣效性试验设计。
  • 2013 PMID 23491275——“前哨淋巴结微转移患者的腋窝淋巴结清扫术 vs 不进行腋窝淋巴结清扫术（IBCSG 23-01）：一项 3 期随机对照试验。”（Galimberti V，Lancet Oncol。2013 年 4 月；14（4）：297-305。）
    • 中位数 f/u 5 年。5 年 DFS 87.8%（无 LND）vs 84.4%（LND）；非劣效。
    • 91% 的患者接受了 BCS + RT 治疗。
    • 结论：“在接受早期乳腺癌和有限前哨淋巴结受累的患者中，可以避免腋窝淋巴结清扫术，从而消除腋窝手术并发症，且不会对生存率产生不利影响。”

阳性淋巴结率

微浸润性或导管原位癌

• MGH，2006 (1998-2003)
  • PMID 16720145——“导管原位癌或微浸润性乳腺癌患者的前哨淋巴结阳性率。”Katz A 等人，Am J Surg. 2006 年 6 月；191（6）：761-6。
  • 前哨淋巴结。109 名 DCIS 患者，21 名微浸润性（MIC）患者。
  • DCIS：3.6% 的患者在常规 H&E 上呈阳性，另外 3.6% 仅通过 IHC 呈阳性 = 总阳性率 7.2%
  • MIC：4.8%（1/21）的患者在 H&E 上呈阳性，另外 4.8% 仅通过 IHC 呈阳性 = 总阳性率 9.6%。
  • 结论：淋巴结阳性风险适中

腋窝肿瘤负荷

• 卡罗林斯卡大学，瑞典；2010（2000-2004）PMID 20458033——“乳腺癌生存率与腋窝淋巴结中转移性肿瘤负荷的关系。”（Andersson Y，J Clin Oncol。2010 年 5 月 10 日。[提前出版]）
  • 前瞻性队列。3,369 名女性，pN0 2383（71%），ITC 107（3%），pN1mi 123（4%），巨转移 756（22%）。中位数 F/U 4.3 年
  • 结果：5 年 CSS pN0 96.9% vs pN1mi 94.1%（SS）。pN0 和 ITC 之间没有差异。
  • 结论：微转移患者预后较差，孤立肿瘤细胞无差异。

手术 vs 放射治疗

• 有两项随机试验：NSABP B-04 和一项法国研究，没有评估腋窝状况。
• AMAROS 临床试验表明腋窝控制效果相当，但放疗比完成切除术的淋巴水肿少。

另请参见：Cuzick 荟萃分析。

• EORTC 试验 10981-22023（AMAROS）（“腋窝淋巴结活检后放疗或手术”）（2001 年至今）——SLN+，ALND vs RT
  • 随机。正在进行。手术，T1-T2（<3cm），如果 SLN+，则组 1) 完成 ALND vs 组 2) 腋窝 RT 50/25。如果 ALND 伴有 4 个或更多淋巴结，则根据机构方案允许进行腋窝 RT。
  • RT 质量保证；2003 PMID 13129630——“EORTC AMAROS 试验 10981/22023 中的腋窝放疗质量保证：模拟运行。”（Hurkmans CW，Radiother Oncol。2003 年 9 月；68（3）：233-40。）
  • 化疗率；2010 PMID 20038733——“肿瘤阳性前哨淋巴结后辅助治疗中腋窝淋巴结清除术的作用。”（Straver ME，J Clin Oncol。2010 年 2 月 10 日；28（5）：731-7。提前出版，2009 年 12 月 28 日。）
    • 亚组分析。前 2000 名患者，566 名 SLN+ 患者。辅助化疗使用模式
    • 结果：化疗 ALND 58% vs ART 61%（NS）；激素 78% vs 76%（NS）
    • 结论：不知道淋巴结受累程度不会影响辅助化疗的施用。
  • SLN 结果；2010 PMID 20300966——“EORTC 10981-22023 AMAROS 试验中的前哨淋巴结识别率和淋巴结受累率。”（Straver ME，Ann Surg Oncol。2010 年 3 月 19 日。[提前出版]）
    • 亚组分析。前 2000 名患者。SLN 识别率 97%
    • 结果：SLN- 占 65%；SLN+ 占 34%（巨转移 63%，微转移 25%，ITC 12%）。如果巨转移 41%，如果微转移 18%，如果 ITC 18%，则有进一步的淋巴结受累。
    • 结论：SLN 手术非常有效；微转移和 ITC 患者的进一步淋巴结受累率为 18%。
  • 5 年；2014 PMID 25439688——“乳腺癌前哨淋巴结阳性后的腋窝放疗或手术（EORTC 10981-22023 AMAROS）：一项随机、多中心、开放标签、3 期非劣效性试验。”（Donker M，Lancet Oncol。2014 年 11 月；15（12）：1303-1310。）
    • 结果：5 年腋窝复发率 ALND 0.43% vs RT 1.19%，无法证明非劣效性（假设 2% vs 4%，非劣效性 HR 边缘为 2）。5 年 DFS ALND 87% vs 83% RT（NS）。5 年 OS ALND 93% vs RT 93%（NS）。
    • 发病率：ALND 患者在 1 年、3 年和 5 年时淋巴水肿更多（5 年 23% vs 11%）（SS）。ALND 患者在 5 年时手臂周长增加（13% vs 6%）（SS）。但手臂活动范围和整体生活质量没有差异。
    • RT：将腋窝三个水平和锁骨上窝内侧部分作为靶点，以 25 次分次照射 50 Gy。
    • 结论：SLN+ 后 ALND 和 RT 为 T1-2、cN0 提供了出色且可比的控制效果。RT 导致的发病率明显更低。
  • 10 年；2022 PMID 36383926——“乳腺癌前哨淋巴结阳性后腋窝放疗或手术：随机对照 EORTC 10981-22023 AMAROS 试验的 10 年结果”（Bartels SA，J Clin Oncol。2022 年 11 月 16 日；JCO2201565。doi：10.1200/JCO.22.01565。在线提前出版。）
    • 结果：10 年腋窝复发率 ALND 0.9% vs RT 1.8%（NS）。DFS 或 OS 无差异。
    • 毒性：5 年更新的淋巴水肿 ALND 24% vs RT 12%（SS）。生活质量量表无差异。
    • 第二原发癌：ALND 8% vs RT 12%
    • 结论：腋窝复发率低，放疗比 ALND 导致的发病率更低。

• NSABP B-04 (Fisher)，1977 年 (1971-4) - 根治性乳腺切除术 (包括腋窝淋巴结清扫) 与全乳切除术 (不进行腋窝淋巴结清扫) + 胸壁和淋巴结 XRT。
  • 1665 例患者，可手术切除的、潜在可治愈的癌症局限于乳房和腋窝；淋巴结未固定。
  • 对于临床 N+ 患者，随机分配到根治性乳腺切除术组或全乳切除术 + RT 组。
  • 对于临床 N- 患者，随机分配到根治性乳腺切除术组或全乳切除术组或全乳切除术 + RT 组。未进行腋窝淋巴结清扫或区域 RT 治疗，但后来出现活检证实的腋窝疾病的患者，随后进行腋窝淋巴结清扫。这些患者不被视为有 LR (除非淋巴结不可切除，仅在 1 例患者中出现)。
  • RT 技术 - 剂量为 50 Gy / 25 次照射到胸壁，45 Gy 到 SCLV 和 IM 淋巴结 (两者均在 3cm 处)，腋窝中部用 PAB 增强到 50 Gy；对于 LN+ 患者，腋窝用直接对位照射场增强到额外的 10-20 Gy。
  • 未进行全身治疗。
  • 统计数据：DFS、RFS、DDFS、OS。局部复发：胸壁或瘢痕。区域复发：SCLV、锁骨下、IMN；或同侧腋窝 (在接受 RM 或 TM+RT 治疗的患者中)。仅接受 TM 治疗并出现需要进行腋窝淋巴结清扫的腋窝复发的患者，不被视为复发，除非淋巴结不可切除 (仅在 1 例患者中出现)。
    • DFS 事件：局部、区域或远处复发；对侧乳腺癌，或任何继发性原发肿瘤 (乳腺肿瘤除外)；死亡。
    • RFS 事件：局部 / 区域 / 远处复发；被判断为复发的对侧乳腺事件。
    • DDFS 事件：“作为首次复发或在局部或区域复发后出现的远处复发、对侧乳腺癌，以及其他继发性原发癌”
  • PMID 3883168 — “比较根治性乳腺切除术和全乳切除术加或不加放射治疗的随机临床试验的十年结果。”Fisher B 等人。N Engl J Med. 1985 年 3 月 14 日；312(11):674-81。
  • 十年生存率或腋窝失败率无差异。
  • 25 年更新 (2002 年)：PMID 12192016 全文 — “比较根治性乳腺切除术、全乳切除术和全乳切除术后放疗的随机试验的 25 年随访。”Fisher B 等人。N Engl J Med. 2002 年 8 月 22 日；347(8):567-75。
    • 82% 的患者发生了事件。最常见的事件是复发 (LN+ 为 57%，LN- 为 37%)，其次是无癌证据的死亡 (25%)，随后是继发性原发癌 (6%) 和对侧乳腺癌 (6%)。大多数复发 (74%) 是远处复发。LN- 患者中 30% 发生了远处复发，LN+ 患者中 42% 发生了远处复发。5% 发生了局部复发，4% 发生了区域复发。请注意，即使在 10 年后，仍有持续的复发。
    • 临床阴性腋窝:
      • 腋窝失败率：18.6% 未接受 RT 治疗的 LN- 患者最终需要进行淋巴结清扫以治疗腋窝复发。腋窝失败的中位时间为 14 个月。
      • 40% 接受根治性乳腺切除术的患者有隐匿性阳性淋巴结。
      • 以淋巴结复发为首次复发事件：腋窝淋巴结清扫 4%，腋窝 RT 4%，未进行腋窝治疗 6%

5 年   DFS DDFS OS RM 60 68 75 TM+RT 65 71 75 TM 治疗 56 65 74   p=0.08 p=0.3 p=0.9

10 年   DFS DDFS OS RM 47 58 58 TM+RT 48 57 59 TM 治疗 42 55 54   p=0.2 p=0.6 p=0.5

25 年   DFS RFS DDFS OS RM 19 53 46 25 TM+RT 13 52 38 19 TM 治疗 19 50 43 26

• • • 临床阳性腋窝:

5 年   DFS DDFS OS RM 45 53 62 TM+RT 40 51 58   p=0.2 p=0.8 p=0.3

10 年   DFS DDFS OS RM 29 39 38 TM+RT 25 40 39   p=0.2 p=0.4 p=0.4

25 年   DFS RFS DDFS OS RM 11 36 32 14 TM+RT 10 33 29 14

• • 总结：三个 LN- 组之间或两个 LN+ 组之间在 DFS 或 RFS 上无差异。
  • 其他出版物:
    • 原始结果 (1977 年)：PMID 326381 全文 — “比较根治性乳腺切除术与原发性乳腺癌的其他治疗方法。来自前瞻性随机临床试验的结果的第一份报告。”Fisher B 等人。癌症。1977 年 6 月；39(6 补充):2827-39。
    • 放射治疗依从性 (1980 年)：PMID 6992972 全文 — “NSABP 协议 No. B-04 的发现 - 比较根治性乳腺切除术与原发性乳腺癌的其他治疗方法。I. 放射治疗依从性及其与治疗结果的关系。”Fisher B 等人。癌症。1980 年 7 月 1 日；46(1):1-13。
    • 内侧-中央乳腺癌 (1981 年)：PMID 7284980 全文 — “NSABP 协议 No. B-04 的发现：比较根治性乳腺切除术与其他治疗方法。II. 内侧-中央乳腺癌的临床和生物学意义。”Fisher B 等人。癌症。1981 年 10 月 15 日；48(8):1863-72。
      • 需要治疗内乳淋巴结：内侧-中央肿瘤患者 (可能存在潜在的含有癌细胞的未治疗的 IM 淋巴结) 发生远处转移的风险并不更高。没有证据表明照射 IM 淋巴结有益。

• • 结论：未能证明对临床淋巴结阴性患者进行腋窝淋巴结清扫的益处 (与观察等待方法相比)。

• 居里研究所 (法国)(1982-1987) - 保乳术 + 腋窝手术与保乳术 + 腋窝 XRT
  • 随机分组。658 例患者。临床 N0，T < 3cm，随机分配到腋窝淋巴结清扫组或腋窝 XRT 组。所有患者均接受保乳术 + 乳腺 XRT，55 Gy + 10-15 Gy 增强 (总计 65-70 Gy)。
    • 随机分配到腋窝手术的患者进行腋窝淋巴结清扫 (腋窝静脉下方的 I 级和较低 II 级淋巴结)；如果出现阳性腋窝淋巴结，则对 SCLV 和 IM 淋巴结进行 XRT，如果肿瘤位于中央或内侧，则进行 IM 淋巴结 XRT。
    • 随机分配到腋窝 XRT 的患者接受腋窝和 IMN 的 RT。腋窝剂量为 50 Gy；SCLV 和 IM 淋巴结剂量为 45 Gy。
    • 手术组中 21% 出现 LN+。允许出现多个阳性 LN 的患者接受激素治疗或 CMF 化疗；XRT 组中一些患者接受化疗。手术组中约 5% 的患者接受化疗，XRT 组中 3% 的患者接受化疗。允许使用他莫昔芬。3-5% 的患者接受激素治疗 (手术组中更多)。
  • 5 年，1999 年 PMID 1349666 — “在早期乳腺癌中，除了保乳术和放疗以外，腋窝淋巴结清扫的价值。居里研究所乳腺癌协作组” (Cabanes PA 等人。柳叶刀。1992 年 5 月 23 日；339(8804):1245-8.)
    • 腋窝淋巴结清扫对生存率 (89% 对 87%) 和 DFS (97% 对 93%) 有益。
  • 15 年，2004 年 PMID 14701770 全文 — “可手术切除的乳腺癌保守治疗中的腋窝治疗：淋巴结清扫或放疗？随机研究的 15 年随访结果。”(Louis-Sylvestre C 等人。J Clin Oncol. 2004 年 1 月 1 日；22(1):97-101.)
    • OS 或 DFS 无差异。10 年 OS 86% 对 83%；15 年 OS 75% 对 75%。5 年 DFS 83%；10 年 72%；15 年 64%。5 年 远处转移 10-12%；10 年 DM 18-21%；15 年 DM 25%。5 年 同侧乳腺复发 7%；10 年 12%；15 年 17%。15 年 孤立的腋窝复发 (无乳腺复发) 1% 对 3% (p=0.04)。
  • 总结：随访时间更长，无差异。数据与 B-04 的结果一致。

手术与观察

• 国际乳腺癌研究组试验 10-93，2006 年 (1993-2002) - PMID 16344321 — “比较老年乳腺癌患者的腋窝清除与不清除的随机试验：国际乳腺癌研究组试验 10-93 的首次结果。”IBCSG (Rudenstam CM)。J Clin Oncol. 2006 年 1 月 20 日；24(3):337-44。
  • 473 例患者。女性 >= 60 岁，临床淋巴结阴性，可手术切除，符合他莫昔芬治疗标准。随机分配到原发手术 + 腋窝清除组或不进行腋窝清除的手术组。两组均接受他莫昔芬治疗。主要终点是生活质量。腋窝分期是临床分期；未进行前哨淋巴结活检。RT 为切线照射，不进行腋窝 RT。
  • 中位随访时间 6.6 年。42% 的患者肿瘤大小为 2 厘米或更大。20% 的患者 (在进行淋巴结清扫的患者中) 有 1-3 个 LN，8% 的患者有 4 个或更多 LN。生活质量方面最大的差异出现在第一次术后访问之前。差异在 6-12 个月内消失。在中位随访时间时，DFS 和 OS 相似。腋窝复发率为 2% (两组相同)。
  • 避免腋窝清除可带来类似的疗效，并改善早期生活质量。

RT 与观察

• 马斯特里赫特，荷兰；2009 年 (1998-2005) [1] -- “在乳腺癌患者中，省略完成腋窝淋巴结清扫 (cALND) 或腋窝放疗 (ax RT) 对前哨淋巴结 (SN) 中微转移 (pN1mi) 或孤立肿瘤细胞 (pN0[i+]) 的影响：来自 MIRROR 研究的结果。”(Tjan-Heijnen, J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr CRA506))
  • 回顾性研究。MIRROR 试验的子集分析，SN 活检无巨转移。835 例 pN0(i-) 患者、799 例 pN0(i+) 患者和 958 例 N1(mi) 患者。中位随访时间 4.7 年
  • 结果：5 年 腋窝复发 pN0(i-) ~2%，pN0(i+) ~1.5%，pN1(mi) CLND 或 RT 1.2%，pN1(mi) 仅 SN 6.2% (SS)
  • 结论：在 pN1(mi) 患者中省略 cALND 或 RT 会导致显着更高的腋窝复发率。

区域失败的预测因素

一般

• MD 安德森；2005 年 PMID 16169678 -- “临床研究：接受乳腺切除术而不进行放疗的乳腺癌患者的区域淋巴结失败模式。”(Strom EA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 12 月 1 日；63(5):1508-13. Epub 2005 年 9 月 19 日.)
  • 回顾性研究。1031 例患者，乳腺切除术 + I-II 级 ALND，化疗，无 PMRT。中位随访时间 9.7 年
  • 结果：10 年 低腋窝失败率 3%，与危险因素无关。10 年 高腋窝/SCV 失败率 8% (5% 作为唯一部位)。ICV/SCV 失败的预测因素 >=4 个 LN+ (15%)，>20% LN+ (14%)，肉眼可见的 ECE (19%)。腋窝 LND 的范围并非预测因素
  • 结论：在 MRM/化疗后，I-II 级失败很少见。具有特定危险因素的患者应接受辅助性 III 级/SCV RT。

1-3N+

• 哈佛大学；2009年（1990-2004）PMID 19327896 -- “胸壁放射治疗：乳腺癌患者术后淋巴结转移 1 到 3 个的治疗中间方案。”（Macdonald SM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 12 月 1 日；75(5):1297-303. Epub 2009 年 3 月 26 日。）
  • 回顾性研究。238 名患者，乳腺切除术，pT1-T2N1
  • 结果：10 年无辅助放疗的局部区域复发率 (LRR) 为 11%，辅助放疗为 0%（SS）；10 年无病生存率 (DFS) 为 75% vs 93%（SS）。在仅接受胸壁放疗的患者中，LRR 为 0%，DFS 为 96%，OS 为 95%
  • 结论：对胸壁实施辅助放疗可以为乳腺癌小于 5 厘米且淋巴结转移 1 到 3 个的患者提供优异的疾病控制

• MD 安德森癌症中心；2009 年（1980-2007）ASCO 摘要 -- “乳腺癌患者术后淋巴结转移 1 到 3 个且接受改良根治性乳腺切除术和全身治疗的辅助放疗的价值。”（Dawood S, J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 507))
  • 回顾性研究。4,240 名患者，T1-2N0-1（T1N0 19%，T2N0 26%，T1N1 23%，T2N1 19%），接受乳腺切除术不放疗或乳房保留手术加放疗。所有患者均接受全身治疗。中位随访时间为 4.5 年
  • 结果：5 年远处转移无病生存率，乳腺切除术加放疗为 81%，乳房保留手术加放疗为 86%（SS）。N0 患者没有差异。在 N1 患者中，与乳房保留手术加放疗相比，乳腺切除术加放疗的远处转移风险显着更高（HR 1.6，SS）
  • 结论：放疗有益的证据引人注目

• 不列颠哥伦比亚省；2009 年（1989-1999）PMID 18676091 -- “接受乳房保留手术和全乳放疗的 T1 到 T2 期乳腺癌患者，淋巴结转移 1 到 3 个的局部区域复发风险高于淋巴结阴性患者。”（Truong PT, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 2 月 1 日；73(2):357-64。）
  • 回顾性研究。5,699 名患者，BCT（部分乳腺切除术 + 腋窝淋巴结清扫术），pT1-T2 0-3N+ SM-。化疗 N0 41%，N+ 97%。1-3N+ 患者中 35% 接受区域放疗。中位随访时间为 8.6 年
  • 结果：10 年局部区域复发率，N0 为 5.1%，1-3N+ 为 5.8%（SS）；区域复发率为 2.3% vs 6.1%（SS），LRR 为 6.7% vs 10.1%（SS）。在 1-3N+ 患者中，10 年 LRR，年龄小于 50 岁为 14%，III 级为 20%，ER- 为 23%。
  • 区域失败模式：N0：腋窝 1.0% vs 颈上/颈下 0.7% vs 内乳 0.1%；1-3N+：腋窝 3.2% vs 颈上/颈下 2.2% vs 内乳 0.1%
  • 结论：即使接受乳房保留手术、全乳放疗和全身治疗，1-3N+、年轻、III 级或 ER- 的患者的 LRR 风险仍然很高（15-20%）

• SEER 分析；2008 年PMID 18234447 -- “乳腺癌患者 T1、T2 期原发肿瘤伴有 1 到 3 个腋窝淋巴结转移的放疗使用情况和长期生存率。”（Buchholz TA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 7 月 15 日；71(4):1022-7. Epub 2008 年 1 月 30 日。）
  • SEER 数据库。比较了 12,693 例乳房保留手术加放疗患者和 18,902 例乳腺切除术不放疗患者，均为 II 期伴有 1-3N+。乳房保留手术加放疗患者年龄更小，治疗时间更晚，T1 期，受累淋巴结数量更少（均为 SS）
  • 结果：15 年癌症特异性生存率，乳房保留手术加放疗为 80%，仅乳腺切除术为 72%（SS）。仅乳腺切除术与乳腺癌死亡风险增加 19% 和总体死亡风险增加 20% 相关
  • 结论：放疗与淋巴结转移 1 到 3 个的患者的生存率改善独立相关

切除淋巴结数量

• 魁北克省；2006 年（1972-97） - PMID 16542789 — “接受乳房保留手术并伴随或不伴随区域照射的患者，切除的腋窝淋巴结数量和受累淋巴结比例对区域淋巴结失败的影响。”（Fortin A 等，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 5 月 1 日；65(1):33-39。）中位随访时间为 5 年
  • 回顾性研究。1372 名患者，T1-T2 淋巴结阳性，接受乳房保留手术。分析了 904 名未接受腋窝放疗的患者。
  • 结果：激素状态阴性和淋巴管浸润是与腋窝失败相关的唯一因素。外侵趋势与失败增加相关。切除淋巴结数量的中位数为 11（四分位间距：8-14）。
    • 切除淋巴结数量：接受完整（切除超过 10 个淋巴结）和不完整腋窝淋巴结清扫术的患者在腋窝控制方面没有差异。
    • 受累淋巴结比例：中位数为 25%。对于淋巴结转移 1 到 3 个的患者，中位比例为 14%，而对于淋巴结转移超过 3 个的患者，中位比例为 60%。对于淋巴结转移 1 到 3 个的患者，受累淋巴结比例超过 40% 的患者，或者对于淋巴结转移超过 3 个的患者，受累淋巴结比例超过 50% 的患者，腋窝失败的风险更高。
    • 区域放疗的影响：对于受累淋巴结比例高的患者，腋窝放疗与腋窝控制改善相关，但对于受累淋巴结比例低的患者则没有关联。区域控制率（包括腋窝和锁骨上淋巴结）即使在受累淋巴结比例低的患者中也有所提高。
  • 结论：腋窝照射应该保留给受累淋巴结比例超过 40% 的淋巴结转移 1 到 3 个的患者，以及受累淋巴结比例超过 50% 的淋巴结转移超过 3 个的患者。建议所有淋巴结阳性患者都接受锁骨上淋巴结和腋窝 III 级区域的照射。

外侵

• 哈佛大学；2024 年（2000-2020）PMID 37967296 -- “腋窝软组织微环境的病理学探索及其对腋窝管理和乳腺癌结局的影响”（Naoum GE, J Clin Oncol. 2024 年 1 月 10 日；42(2):157-169. doi: 10.1200/JCO.23.01009. Epub 2023 年 11 月 15 日。）
  • 回顾性研究。2,162 名淋巴结阳性患者，分为 1）淋巴结阳性，2）淋巴结阳性/外侵阳性，3）淋巴结阳性/腋窝软组织沉积物阳性（AXT+），4）淋巴结阳性/外侵阳性/AXT+。中位随访时间为 9.4 年
  • 结果：10 年腋窝失败率：1.6% vs 0.8% vs 4.6% vs 4.5%。10 年 LRF 为 6% vs 6% vs 10% vs 14%。远处转移为 13% vs 23% vs 23% vs 42%
  • 如果 AXT+ 或 ECE+ 或 AXT+/ECE+，区域淋巴结放疗可以改善 LRC；剂量小于 50 Gy 会增加腋窝失败风险（HR 3.0，SS）。如果 RNI，SNB 和清扫术在 LRF 或腋窝失败方面没有差异
  • 结论：腋窝组织受累会增加腋窝/LRF 风险，区域淋巴结放疗很重要

• 奥地利格拉茨；2006 年（1994-2003）PMID 17013571 -- “乳腺癌患者术后淋巴结转移 1 到 3 个的术后放疗。腋窝淋巴结外肿瘤浸润对局部区域控制和远处控制有影响吗？”（Stranzl H, Strahlenther Onkol. 2006 年 10 月；182(10):583-8。）
  • 回顾性研究。274 名患者，淋巴结转移 1-3N+。平均切除 11 个淋巴结。外侵为 33%。所有患者都接受了切线照射，9% 的外侵患者接受了锁骨上淋巴结照射。中位随访时间为 3.6 年
  • 结果：局部失败率为 4.7%，区域失败率为 2.9%。LRF 数量太少，无法进行外侵分析。然而，外侵是远处转移的负面指标（HR 2.7，SS）以及 5 年 DFS（81% vs 69%，SS）
  • 结论：无论外侵如何，LRC 都很低，切线照射就足够了，但是远处失败的风险很高

• MD 安德森；2005 年 PMID 16169678 -- “临床研究：接受乳腺切除术而不进行放疗的乳腺癌患者的区域淋巴结失败模式。”(Strom EA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 12 月 1 日；63(5):1508-13. Epub 2005 年 9 月 19 日.)
  • 回顾性研究。1031 例患者，乳腺切除术 + I-II 级 ALND，化疗，无 PMRT。中位随访时间 9.7 年
  • 结果：10 年腋窝失败率低，为 3%。10 年腋窝/锁骨上淋巴结失败率高，为 8%（5% 作为唯一部位）。ICV/SCV 失败的预测因素为淋巴结转移 4 个或更多（15%），淋巴结转移比例超过 20%（14%），肉眼可见的外侵（19%）。腋窝淋巴结清扫术范围不是预测因素
  • 结论：接受 MRM/化疗后，I-II 级区域的失败很少见。具有特定风险因素（包括肉眼可见的外侵）的患者应该接受 III 级/锁骨上淋巴结的辅助放疗

回顾

• 塔夫茨大学；2008 年PMID 18525310 -- “发现前哨淋巴结阳性后的腋窝管理：基于循证的风险适应性算法建议。”（Evans SB, Am J Clin Oncol. 2008 年 6 月；31(3):293-9。）
  • 针对前哨淋巴结阳性患者提出的管理算法，使用MSKCC 腋窝预后模型
  • 基于进一步发生疾病的可能性：小于 5% 则进行标准切线照射；如果为 5-10% 则进行高切线照射；如果为 10-20% 则进行全面腋窝放疗；如果大于 20% 则进行腋窝淋巴结清扫术

• 2007 年PMID 17395107 -- “乳腺癌女性的腋窝管理。”（Benson JR, Lancet Oncol. 2007 年 4 月；8(4):331-48。）

锁骨上/内乳

• 对于 N1 病变（淋巴结转移 1 到 3 个）的患者
  • 未进行锁骨上淋巴结放疗的患者的锁骨上淋巴结总失败率可能为 6-9%，但没有伴随远处转移的孤立锁骨上淋巴结失败率仅为 2-3%
  • 一些因素似乎可以预测锁骨上淋巴结总失败率超过 10-15% 的风险：淋巴管浸润阳性、外侵阳性、淋巴结转移 2 到 3 个（与 1 个相比）、受累 II/III 级淋巴结（与仅 I 级相比）、淋巴结转移比例超过 20%、年龄小于 50 岁、III 级以及 ER- 病变
  • 鉴于锁骨上淋巴结复发挽救治疗具有挑战性，可以考虑为这些患者提供锁骨上淋巴结放疗
  • 请参见以下 N1 部分的通用研究
• NCCN 指南（v2.2010）
  • 腋窝淋巴结阴性：仅进行全乳放疗
  • 腋窝淋巴结转移 1 到 3 个：“强烈考虑”对锁骨下和锁骨上区域进行放疗（类别 2B）。考虑内乳放疗（类别 3）
  • 腋窝淋巴结转移 4 个或更多：全乳、锁骨下/锁骨上放疗，考虑内乳放疗（类别 3）

• 韩国三星医疗中心；2010 年（1994-2003）PMID 20231065 -- “确定哪些 N1 期乳腺癌手术后患者需要接受锁骨上淋巴结区域照射。”（Yu JI, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 3 月 13 日。[提前发表]）
  • 回顾性研究。448 例 pN1 期乳腺癌，接受乳腺切除术不放疗（67%）或乳房保留手术不接受锁骨上淋巴结放疗。切除淋巴结数量的中位数为 17。淋巴管浸润阳性为 20%，外侵阳性为 5%，淋巴结转移比例超过 20% 的患者为 22%。99% 的患者接受全身化疗。中位随访时间为 7.3 年
  • 结果：LRR 为 14%。锁骨上淋巴结复发为 8.9%，但没有伴随远处转移的锁骨上淋巴结复发率为 2.7%（孤立锁骨上淋巴结为 1.8%，锁骨上淋巴结加区域复发为 0.7%，锁骨上淋巴结加 LR 为 0.2%）。
  • 影响 SCV 复发的预测因素：LVI+（5 年 SCV-RFS 83% vs 95%），ECE+（55% vs 95%），2-3 个腋窝淋巴结受累（86% vs 98%），II/III 级淋巴结受累（75% vs 94%），阳性率 >20%（82% vs 95%，p=0.051）。如果 2 个或更多个 RF，SCV-RFS 73% vs 97%（SS）
  • 结论：N1 患者中与 SCV 复发相关的预后因素包括 LVI+、ECE+、>1 个淋巴结+ 和受累淋巴结的 II/III 级。具有 2 个或更多个危险因素的患者可能从 SCV RT 中获益

• 佛罗伦萨大学；2010 PMID 19540052 -- "5717 例乳腺癌患者保守手术和乳腺照射后的预后：对锁骨上淋巴结照射的影响。" (Livi L, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 3 月 15 日；76(4):978-83. Epub 2009 年 6 月 18 日。)
  • 回顾性研究。5171 例患者，pT1-T4 BCA。切除的淋巴结中位数为 16 个。按照方案，SCV 未接受照射。WBRT 50/25，根据情况进行追加照射。辅助化疗 27%，辅助 TAM 52%。根据阳性淋巴结数量将患者分层：P1 阴性，P2 1-3 个淋巴结+，P3 >3 个淋巴结+。中位随访时间 6.8 年
  • 结果：孤立性 SCV 窝复发（首个复发部位，8 个月内无 DM）P1 0.9% vs P2 2.1% vs P3 5.5%（SS）；乳腺复发 4.9% vs 3.0% vs 2.7%；DM 6.1% vs 12.0% vs 27.2%（SS）；OS 93% vs 87% vs 71%（SS）
  • 结论：多个 (+) 淋巴结患者的主要问题是远处转移。尽管没有进行 RT，孤立性 SCV 复发并不常见

• MDACC；2009 (2006-2007) PMID 18676090 -- "可变放置的上位切线/锁骨上匹配线对接受乳腺和锁骨上放射治疗患者的 III 级腋窝/腋窝顶点剂量覆盖的影响。" (Garg AK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 2 月 1 日；73(2):370-4.)
  • 由 90% 等剂量线/45 Gy 覆盖的 III 级/腋窝顶点的平均体积：100%（匹配线在锁骨头尾侧），92%（中间），68%（头侧）。
  • 结论："将上位切线/锁骨上匹配线放置在锁骨头尾侧，可导致接受切线/锁骨上放射治疗的乳腺癌患者的 III 级腋窝/腋窝顶点的剂量覆盖在统计学上得到改善。"

• MDACC；2008 (2005) PMID 18164831 -- "根据解剖分布，晚期乳腺癌患者锁骨上淋巴结床亚临床微转移病的风险。" (Reed VK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 6 月 1 日；71(2):435-40.)
  • 33 例 SCLV 淋巴结复发患者，患有晚期或转移性乳腺癌。绘制了 PET 扫描确定的 SCLV 淋巴结位置；与标准 SCLV 野进行比较。
  • 结论："对于局部晚期疾病患者，可能需要增加锁骨上窝内侧和后部的覆盖范围。"

随机对照试验

• EORTC 22922/10925 (1996-2004)
  • 随机对照试验。4004 名女性，46 家机构。BCT 76%，乳房切除术 24%，I-III 期，肿瘤位于中央/内侧或肿瘤位于外侧并伴有腋窝淋巴结受累。全腋窝淋巴结清扫或 SLN，如果阳性则进行 ALND。pN0 44%；pN1 43%；pN2 10%。标准 RT（乳腺/胸壁，追加照射）根据机构偏好。RT 随机化：内乳和锁骨上内侧 50/25 vs. 无 RT。85% 的全乳进行追加照射。
  • 质量保证；2007 PMID 17240136 -- "乳腺癌的质量保证：EORTC 在内乳淋巴结照射 III 期试验中的经验。" (Musat E, Eur J Cancer. 2007 年 3 月；43(4):718-24.)
  • 毒性；2010 PMID 20100142 -- "I 至 III 期乳腺癌患者接受内乳和锁骨上内侧淋巴结链照射 3 年后的毒性 (EORTC 试验 22922/10925)" (Matzinger O, Acta Oncol. 2010；49(1):24-34.)
    • 毒性：任何肺毒性，标准 RT 1.3% vs. IM-MS RT 4.3%（SS）；心脏毒性 0.3% vs. 0.4%（NS）。在执行状态方面没有差异
    • 结果：3 年后耐受性良好
  • 10 年；2015 PMID 26200978 -- "乳腺癌的内乳和锁骨上内侧照射。" (Poortmans PM, N Engl J Med. 2015 年 7 月 23 日；373(4):317-327.) -- 中位随访时间 10.9 年
    • 结果：10 年 OS RNI 82% vs. 对照组 80.7% (0.06)；DFS 72.1% vs. 69.1% (0.04)；无远处转移生存率 78% vs. 75% (0.02)；乳腺癌死亡率 12.5% vs. 14.4% (0.02)
    • 毒性：肺纤维化 4.4% vs. 1.7%（SS）；心脏病 6.5% vs. 5.6%（NS）。其他毒性方面没有差异
    • 结论：区域淋巴结照射对总生存率的影响很小；DFS 和无远处转移生存率得到改善，乳腺癌死亡率降低

• Intergroup / NCIC-CTG MA.20 (2000-2007) - 全乳 RT +/- 区域淋巴结照射
  • 随机对照试验。多中心（加拿大 - 86%；美国、澳大利亚）。1832 例患者，高危淋巴结阴性（pT3，或 pT2 且切除的淋巴结 <10 个，且存在以下至少 1 个情况：3 级，ER-，LVI+）或淋巴结阳性（pN1），接受 BCS 和辅助化疗 +/- 内分泌治疗。所有患者都接受了 I-II 级腋窝淋巴结清扫。随机分组接受全乳 RT (50 Gy / 25 次 +/- 追加照射 (33%)) 或全乳 RT + 区域淋巴结照射 (45 Gy / 25 次) 到内乳、SCLV 和腋窝顶点。
  • 2011 -- "NCIC-CTG MA.20：早期乳腺癌区域淋巴结照射的间组试验。" (Whelan T, J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr LBA1003) -- 中位随访时间 62 个月
    • 平均年龄 53 岁。85% 的患者有 1-3 个淋巴结+，10% 淋巴结阴性，≥4 个淋巴结 5%。辅助化疗 91%，内分泌治疗 71%。
    • WBI+RNI 与孤立性局部区域 DFS 改善相关：5 年 96.8% vs. 94.5% (HR=0.59, SS)，远处 DFS：92.4% vs. 87.0% (HR=0.64, SS)，DFS：89.7% vs. 84.0% (HR=0.68, SS)，以及 OS：92.3% vs. 90.7% (HR=0.76, 趋势 p=0.07)。
    • 2 级或更高级别肺炎发生率增加：1.3% vs. 0.2%（SS）和淋巴水肿 (7.3% vs. 4.1%，SS)。
    • 结论：额外的 RNI 降低了局部区域和远处复发的风险，并改善了 DFS，并改善了 OS 趋势。
    • ASCO 讲座视频（16 分钟）。
  • 10 年；2015 PMID 26200977 -- "早期乳腺癌的区域淋巴结照射。" (Whelan TJ, N Engl J Med. 2015 年 7 月 23 日；373(4):307-316.) -- 中位随访时间 9.5 年
    • 结果：10 年 OS RNI 82.8% vs. WB 81.8% (NS)；乳腺癌生存率 89.7% vs. 87.7% (NS)；DFS 82% vs. 77% (SS)。远处转移发生率 13.4% vs. 17.3% (0.02)；孤立性局部区域复发 4.5% vs. 7.2% (0.02)
    • 毒性：急性肺炎 G2+ 1.2% vs. 0.2%（SS）；淋巴水肿 8.4% vs. 4.5%（SS）
    • 结论：添加区域淋巴结照射不会改善总生存率，但会降低乳腺癌复发率

内乳

另请参阅： 乳房切除术后内乳照射

社论

• 哈佛大学；2024 PMID 38498804 -- "内乳淋巴结照射辩论：尘埃落定？尚未，也许永远不会。" (Recht A, J Clin Oncol. 2024 年 6 月 1 日；42(16):1871-1874. doi: 10.1200/JCO.23.02480. Epub 2024 年 3 月 18 日。)
  • IMN 辩论仍在继续。RNI 和 IMN 的益处因临床和肿瘤因素而异。由于全身治疗的不断发展，辩论可能永远不会结束

随机对照试验

• Intergroup NCIC-CTG MA.20 - 全乳 RT +/- 区域淋巴结照射
  • 淋巴结阳性或高危淋巴结阴性
  • 请参阅 #锁骨上 处的详细信息

• 法国 2013 (1991-97) - 乳房切除术后 RT + SCF +/- IMN RT
  • 1334 名女性，腋窝淋巴结阳性或肿瘤位于内侧（淋巴结阴性），随机分组接受 CW + SCF (50 Gy) +/- IMN 照射 (50 Gy 到前 5 个肋间隙，深度为 3 厘米)。
  • 2013 PMID 23664327 -- "乳房切除术后内乳淋巴结照射随机对照试验的 10 年生存结果。" (Hennequin C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 年 8 月 1 日；86(5):860-6.)
    • 中位随访时间 8.6 年，25% 的患者在淋巴结评估中为淋巴结阴性（SLN 或 ALND）。
    • DFS 没有差异 53.2%（IMN 照射）vs. 49.9%（IMN 未照射）（P=0.35）或 OS 62.8%（IMN 照射）vs. 59.3%（IMN 未照射）（P=0.8）
    • 针对 DFS 或 OS 改善 10% 进行的效力分析（MA20 和 EORTC 22922-10925 中观察到 3% 的 DFS 和 OS）
    • 亚组分析显示，淋巴结阴性女性接受 IMN 照射后，OS 降低了 5-10%。

• 芬兰，1995 (1989-91) - PMID 8532902 — "切线乳腺照射伴或不伴内乳链照射：随机对照试验结果。" Kaija H 等。Radiother Oncol. 1995 年 9 月；36(3):172-6。
  • 随机对照试验。263/270 例患者。I-II 期，接受 BCS 治疗。RT 采用 2 野切线技术，随机分组接受包括 IMN 在内的切线野或不包括。RT 剂量：50 Gy + 10 Gy 追加照射（71 例患者），54 Gy 不追加照射（44 例患者），50 Gy 不追加照射（146 例）。中位随访时间 2.7 年
  • 肺炎发生率没有差异（18% vs. 14%）。复发率没有差异
  • 结论：毒性方面没有差异。随访时间过短，无法评价复发情况

• NSABP B-04 (请参阅 早期乳腺癌/腋窝 处的详细信息)
  • 与仅接受全乳切除术（IM 淋巴结未接受治疗）的患者相比，接受全乳切除术 + RT（IM 淋巴结接受治疗）的患者，远处转移的风险没有差异

前瞻性（非随机）研究

• DBCG-IMN (丹麦) (2003-2007) - 队列研究。
  • 早期乳腺癌，淋巴结阳性。3089 例患者，60% 的患者为 pN1（1-3 个淋巴结+）。右侧疾病患者接受 IMN RT，第一个至第四个肋间隙。左侧疾病患者，不接受 IMN RT。所有组都接受 SCLV 和腋窝顶点 RT，24 次照射，总剂量为 48 Gy。
  • 患者未接受紫杉醇类化疗。绝经前患者（所有患者）接受化疗，绝经后患者（仅当 ER- 时）接受化疗。约 53% 的患者接受化疗，47% 的患者仅接受内分泌治疗。
  • 主要结局，2015年 PMID 26598752 -- “DBCG-IMN：一项关于早期淋巴结阳性乳腺癌中内乳淋巴结照射效果的基于人群的队列研究”(Thorsen LB，J Clin Oncol. 2016 年 2 月 1 日；34(4)：314-20.)
    • 中位随访 8.9 年。8 年总生存率 IMN 放疗组为 75.9%，非 IMN 放疗组为 72.2%（SS，HR = 0.82）。乳腺癌死亡率分别为 20.9% 和 23.4%（SS）。远处复发分别为 27.4% 和 29.7%。在内乳淋巴结转移风险高的患者中，IMNI 的效果更显著。两组中死于缺血性心脏病的人数相同。
    • 结论：在这项自然分配的基于人群的队列研究中，IMNI 提高了早期淋巴结阳性乳腺癌患者的总生存率。
  • IM 剂量评估；2014 年 PMID 24957557 -- “DBCG-IMN 研究中 CT 规划的内乳淋巴结放射治疗：益处与潜在有害影响”(Thorsen LB，Acta Oncol. 2014 年 8 月；53(8)：1027-34. doi：10.3109/0284186X.2014.925579. Epub 2014 年 6 月 24 日。)
    • 方法：随机选择 10%；在 68 次扫描中勾勒 IMN 和 OAR，并重新计算剂量
    • 结局：IMN V90 右侧为 73%（计划覆盖范围），左侧为 35%（意外覆盖范围）
    • 器官危及剂量：心脏 MHD 右侧为 1.1 Gy，左侧为 4.0 Gy。在左侧重新规划 IMN 覆盖范围后，MHD 将平均增加 4.8 Gy。肺 V20 右侧为 31%，左侧为 26%。从缺血性心脏病的角度来看，需要治疗的人数超过了需要伤害的人数
    • 结论：IMN 的益处大于从缺血性心脏病的角度来看的成本（接受 4.8 Gy MHD 增加）

非随机化研究

• 法国尼斯安东尼·拉克桑中心；2013 年（1975-2008 年）PMID 23891092 -- “内乳淋巴结照射对淋巴结阴性乳腺癌患者长期预后和对侧乳腺癌发生率的影响”(Courdi A，Radiother Oncol. 2013 年 7 月 25 日. pii：S0167-8140(13)00307-1. doi：10.1016/j.radonc.2013.06.028. [Epub 提前出版])
  • 回顾性研究。1630 名乳腺癌患者，pN0，乳房保留手术，ALND/SLN，接受辅助放疗。IMN 放疗由医生自行决定，在内侧/中央肿瘤中更为常见。
  • 结局：10 年总生存率 IMN+ 组为 85%，IMN- 组为 86%（NS）；然而，对于内侧/中央肿瘤，10 年总生存率分别为 92% 和 87%（SS）。无无进展生存期差异
  • 毒性：20 年对侧 BCA 发生率 IMN+ 组为 7.2%，IMN- 组为 5.3%（SS）
  • 结论：对于内侧/中央肿瘤患者，淋巴结阴性患者接受 IMN 放疗与改善总生存率相关。可能增加对侧乳腺癌风险

• 奥地利林茨；2009 年（1984-1995 年）PMID 19806331 -- “乳腺癌中内侧肿瘤定位——一个未被重视的危险因素？”(Brautigam E，Strahlenther Onkol. 2009 年 10 月；185(10)：663-8. Epub 2009 年 10 月 6 日。)
  • 回顾性研究。1100 例 T1-T2 浸润性癌，外侧象限 64%，中央 9%，内侧象限 27%。如果 N+（26%）接受化疗。中位随访 8.1 年
  • 结局：10 年总生存率 内侧肿瘤为 71%，外侧肿瘤为 82%（SS），DSS 为 80% 和 89%（SS）。在 N+ 组中，无无进展生存期差异，仅在 N0 组中存在差异。无局部控制差异。
  • 结论：内侧肿瘤位置总生存率较低，但局部控制相同。可能是未确定的内乳淋巴结链转移

• 米兰；2008 年（1998-2006 年）PMID 18467318 -- “内乳淋巴结转移性乳腺癌放射治疗的价值。大量病例的结果”(Veronesi U，Ann Oncol. 2008 年 9 月；19(9)：1553-60. Epub 2008 年 5 月 7 日。)
  • 回顾性研究。663 名患者，主要是内侧象限，IM 淋巴结活检。如果 N+，则对 IM 淋巴结链进行放疗（第一至第三肋间隙，前倾电子/光子或 IMRT 50/25），并进行全身治疗。
  • 结局：IM 淋巴结阳性 10%。5 年总生存率 95%
  • 结论：建议 IM 检查应成为分期的一部分

• 以色列；2003 年 PMID 12860949 -- “高剂量化疗后高危 II 期至 IIIA 期乳腺癌患者内乳淋巴结照射的作用：一项前瞻性顺序非随机化研究”(Stemmer SM，J Clin Oncol. 2003 年 7 月 15 日；21(14)：2713-8.)
  • II 期，非随机化研究。100 名高危 II 期至 III 期 BCA 患者，接受辅助化疗 -> 高剂量化疗 -> 干细胞支持，以及局灶区域放疗。67 名患者接受 IM 放疗，使用电子束，33 名患者由于协议中期机器不可用而未接受 IM 放疗。中位随访 6.4 年
  • 结局：无进展生存期 IM 放疗组为 73%，无放疗组为 52%（SS），总生存率分别为 78% 和 64%（p=0.08）。无治疗相关死亡
  • 结论：对于高危患者，IM 放疗与改善无进展生存期和略微改善总生存率相关
  • 评论：用 9-12MEV 束照射胸骨下方 1cm 的处方深度可能不足

• 美国宾夕法尼亚州福克斯蔡斯；2000 年（1979-1994 年）PMID 10863056 — “内乳淋巴结照射不能减少 I 期和 II 期乳腺癌的远处转移或改善生存率”(Fowble B 等人. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 7 月 1 日；47(4)：883-94.)
  • 回顾性研究。1383 例患者，I 期至 II 期，接受肿块切除术 + ALND（至少切除 10 个淋巴结）+ XRT。114 例患者用深切线对 IMN 进行放疗。其余患者未对 IMN 进行治疗。
  • 中位随访 6 年。两组在 5 年或 10 年 IBTR、淋巴结复发、DM、总生存率或 CSS 方面没有差异。
  • 在这项回顾性研究中，没有证据表明 IMN 放疗对 I 期至 II 期患者有益。

回顾

• 哈佛大学；2008 年 PMID 18711171 -- “乳腺癌中的内乳淋巴结：诊断及对患者管理的影响——系统综述”(Chen RC，J Clin Oncol. 2008 年 10 月 20 日；26(30)：4981-9. Epub 2008 年 8 月 18 日。)

放疗技术

• 请参阅乳腺放疗技术部分