放射肿瘤学/前列腺/辅助放疗

预测复发的临床和病理因素

另请参见： RP 后的自然史 部分位于 前列腺切除术

最一致地预测疾病复发和总体生存的预后因素是

• 1 穿透前列腺包膜 (pT3a)，
• 2 在墨迹手术切缘处存在肿瘤，
• 3 高术前 PSA，以及
• 4 不利的术前格里森评分。
• 5 浸润精囊
• 6 淋巴结受累
• 7 PSADT <=10 个月
• 8 PSA 速度（每年 PSA 速度超过 2.0 纳克/毫升，PSADT <= 3 个月）

• PMID 15247353，2004 — D'amico AV 等人：“根治性前列腺切除术后前列腺癌死亡风险的术前 PSA 速度 N Engl J Med.” 2004 年 7 月 8 日；351(2)：125-35。
  • 结果：与每年 PSA 速度小于或等于 2.0 纳克/毫升相比，每年 PSA 速度超过 2.0 纳克/毫升与前列腺癌死亡时间明显缩短（P<0.001）以及任何原因导致的死亡时间明显缩短（P=0.01）相关。诊断时 PSA 水平升高（P=0.01），格里森评分为 8、9 或 10（P=0.02）以及临床肿瘤分期为 T2（P<0.001）也预测了前列腺癌死亡时间。对于每年 PSA 速度超过 2.0 纳克/毫升的男性，根治性前列腺切除术后 7 年前列腺癌死亡风险和任何原因导致的死亡风险估计也受到诊断时 PSA 水平、肿瘤分期和格里森评分的影响。
  • 结论：在诊断前列腺癌前一年内 PSA 水平升高超过 2.0 纳克/毫升的男性，即使进行了根治性前列腺切除术，也可能存在较高的前列腺癌死亡风险。

• PMID 15535442，2004 — D'Amico AV 等人：“根治性前列腺切除术或放射治疗后，将前列腺特异性抗原 (PSA) 倍增时间作为前列腺癌特异性死亡率的替代终点 J Urol.” 2004 年 11 月；172(5 Pt 2)：S42-6
  • 目的：评估根治性前列腺切除术或放射治疗后，前列腺特异性抗原 (PSA) 倍增时间 (DT) 较短是否可以作为前列腺癌特异性死亡率 (PCSM) 的替代终点。
  • 结论：术后 PSA-DT 似乎是手术或放射治疗后 PCSM 的替代终点。我们建议，在 PSA 定义的复发时，当 PSA-DT 小于 3 个月时，应考虑将患者纳入临床试验和/或启动雄激素抑制治疗，以延缓骨转移的即将到来的后果。

• 印第安纳大学, 2001 (1988-2001)
  • PMID 11696735 —“根据根治性前列腺切除术后的早期前列腺特异性抗原复发结果预测长期前列腺特异性抗原结果的准确性。” Soergel TM 等人。J Urol。2001 年 12 月；166(6)：2198-201。
  • 60 名患者。分析了 PSA 倍增时间 (DT) 如何随时间变化——最终 DT 与早期 DT。
  • DT 没有加速。在最终 DT < 6 个月的患者中，有 60% 出现远处转移。对于 DT 为 6-12 个月，DM 为 20%。

• PMID 10737489，2000 — Grossfeld GD、Chang JJ、Broering JM 等人：阳性手术切缘对前列腺癌复发的影响以及辅助治疗的使用：来自 CaPSURE 数据库的数据。J Urol 163:1171-1177, 2000
  • 结果和结论：手术切缘状态是 PSA 复发和辅助治疗的重要独立预测因子（p = 0.06 和 0.0011，分别）。阳性切缘的数量和阳性切缘的位置对测量结果的影响很小。

• PMID 9817331，1998 — D’Amico AV、Whittington R、Malkowicz SB 等人：术前前列腺特异性抗原和术后病理结果的结合以预测临床局限性前列腺癌的术后前列腺特异性抗原结果。J. Urol 160:2096-2101, 1998。
  • 结果：术前 PSA、病理分期、切缘状态和前列腺切除术格里森评分是术后 PSA 失败时间的独立预测因子。
  • 结论：可以识别出早期 PSA 失败风险高的患者，并将他们选入辅助治疗试验。不幸的是，使用此终点不能以高度的准确性识别复发的来源。

• PMID 9302141，1997 — Lowe BA、Lieberman SF：未经治疗的病理分期 T3 前列腺癌的疾病复发和进展：选择辅助治疗的患者。J Urol 158:1452-1456, 1997。
  • 前瞻性地随访未经治疗的 pT3 患者。
  • 不良预后因素是肿瘤累及的手术切缘数量、病理格里森评分和前列腺切除术前 PSA 水平。在肿瘤累及 1 个手术切缘的患者中，PSA 复发率为 20.8%，在累及 2 个切缘的患者中为 40.9%，在累及 3 个或更多切缘的患者中为 50%；在格里森评分 < 7 的患者中为 20.3%，在格里森评分为 7 的患者中为 33.9%，在格里森评分 > 7 的患者中为 74.2%；在 PSA < 10 的患者中为 17.3%，在 PSA > 10 的患者中为 45.4%。
  • 高危（格里森 7-10，PSA > 10，2 个或更多阳性切缘）或低危（其他）。低危患者的复发风险为 8.5%，高危患者的复发风险为 44.8%。

根治性前列腺切除术 +/- 辅助放疗

荟萃分析

• 洛约拉荟萃分析；2017 PMID 28225445 --“病理 T3 或切缘阳性前列腺癌的辅助放射治疗与观望策略：荟萃分析。”（Shaikh MP、Alite F、Wu MJ、Solanki AA、Harkenrider MM、Am J Clin Oncol。2017 年 2 月 20 日。doi：10.1097/COC.0000000000000358。[提前出版]）
  • 荟萃分析。汇总了 3 项 RCT，纳入了 1737 例病理 T3 或切缘阳性前列腺癌患者
  • 结果
    • ART 改善了生化无进展生存期 (BPFS，HR=0.48，SS)，包括在所有亚组中的益处：SM+、ECE、SV 浸润、术前 PSA<=10、术前 PSA>10、术后 PSA<=0.2、术后 PSA>0.2、GS<=6 以及 GS>6。
    • 更长的临床无进展生存期 (CPFS，HR=0.73，SS)，包括在 SM+ 或 SV 浸润的亚组中的益处。
    • 更长的无激素生存期 (HFS，HR=0.64，SS)。
    • ART 改善了 10 年无转移生存期 (10-yr MFS，OR=0.77，SS)。
    • 没有 OS 益处 (HR=0.97，NS)。
  • 毒性：ART 导致了统计学上的显著但绝对意义上的轻微中度/重度毒性增加：2 级及以上 GU 毒性 (17.1% vs. 10.3%)，2 级及以上 GI 毒性 (2.5% vs. 1.1%)，尿道狭窄率 (11.1% vs. 5.7%) 以及尿失禁 (6.9% vs. 2.7%)。
  • 结论：ART 改善了 10 年的 MFS、BPFS、CPFS 和 HFS。ART 会略微增加 2 级及以上胃肠道和泌尿生殖系统毒性、尿道狭窄和尿失禁。因此，应为这些高风险特征的患者提供 ART。

• 安大略省；2008 PMID 18501455 -- "根治性前列腺切除术后对病理 T3 或边缘阳性前列腺癌进行辅助放疗：系统综述和荟萃分析。"（Morgan SC，Radiother Oncol。2008 年 5 月 21 日。[提前发表]）
  • 荟萃分析。3 项随机对照试验，1743 例 pT3 或 R1 患者
  • 结果：OS 无益。bPFS 有显著益处（HR 0.47，SS）
  • 毒性：5 年内 3 级及以上胃肠道或泌尿生殖系统毒性无显著差异
  • 结论：与积极监测相比，OS 无益，但 bPFS 显着改善，且无过度严重晚期毒性

• 德国 ARO 96-02 / AUO AP 09/95 （1997-2004）-- 辅助放疗与观察
  • 随机。388 名男性随机分组，根治性前列腺切除术（开放性 RP 和 PLND，允许神经保留）pT3-4 pN0，年龄 <76 岁。随机分组是在确定术后 PSA 之前进行的。如果未达到不可检测的 PSA，则患者将被移除协议并被视为患有进展性疾病。术后 PSA 不可检测 (<0.1) 的患者被分配治疗（n=80%）。组 1) 观察与组 2) 放疗 60/30 Gy。放疗 3D 计划前列腺窝 + SV + 1cm。RP 后 6-12 周开始。主要终点 PSA 控制（PSA 复发定义为不可检测到可检测，随后再次增加）。未达到不可检测 PSA（20%）的患者接受 66.6 Gy 放疗。LR 未调查，因为 DRE 通常是假阳性
  • 随机分组
    • 符合条件者 (n=385)：组 1 (观察) 192 人，组 2 (放疗) 193 人。
    • 78 名患者被排除 (20%) -- 组 1：33 人，组 2：45 人 -- 由于 PSA 持久存在
    • 治疗 (n=307)：组 1 159 人。组 2 148 人。
    • 按方案 (n=268)：给予观望：154 人。按方案给予放疗：114 人。
  • 2005 ASCO 摘要 - "辅助放疗 (RT) 与观望 (WS) 在根治性前列腺切除术 (RP) 后患有 pT3 前列腺癌的患者中的 III 期结果 (ARO 96-02 / AUO AP 09/95)."（Wiegel T，Proc ASCO 2005；4513。）中位随访 3.1 年
    • 结果：按方案治疗的患者 bNED 率为 81% 对 60% (SS)。SM+、PSA >10、GS <7 的患者获益最大
    • 晚期毒性：GU 3 级 2%，GI 无 3 级
    • 结论：辅助放疗显着降低了 RP 后 PSA 进展的风险
  • 2009 PMID 19433689 全文 -- "根治性前列腺切除术后术后 PSA 不可检测的 pT3 前列腺癌的 III 期术后辅助放疗与仅根治性前列腺切除术比较：ARO 96-02/AUO AP 09/95。"（Wiegel T，J Clin Oncol。2009 年 5 月 26 日。）中位随访 4.5 年
    • 结果：5 年 bPFS 观察组为 54% 对放疗组为 72% (HR 0.53，SS)。DM 3% 对 2%。预后不良因素为术前 PSA >10，分期为 pT3c
    • 毒性：无 4 级，1 例膀胱 3 级，3% 为 2 级
    • 结论：术后 PSA 不可检测的 pT3 PCA 患者从辅助放疗中获益
  • 2013 ASCO 摘要 （泌尿生殖系统肿瘤研讨会）-- "辅助放疗 (RT) 与观望 (WS) 在根治性前列腺切除术 (RP) 后患有 pT3 前列腺癌的患者中的 III 期结果 (ARO 96-02/AUO AP 09/95)：十年随访。"（Wiegel T，J Clin Oncol 31，2013 (suppl 6；abstr 4)）
    • 中位随访 111 个月 (9.2 年)。
    • 结果：10 年 bNED：35% (无放疗) 对 56% (放疗)；HR=0.51 (SS)。DMFS 或 OS 无显著差异。
    • 毒性：2 例晚期直肠 2 级毒性，4 例膀胱 2 级及以上毒性。无 4 级事件。
    • 结论："晚期毒性只有一例 3 级，ART 在 pT3 前列腺癌中是安全的。在中位随访 10 年后，它将 bNED 风险降低了 49%。该研究的规模不足以检测 OS 的差异。"
  • 2014 PMID 24680359 [1] -- "根治性前列腺切除术后辅助放疗与观望：ARO 96-02/AUO AP 09/95 试验的 10 年随访。"
  • 2015 PMID 25445556 "根治性前列腺切除术后前列腺特异性抗原 (PSA) 持久存在作为临床无复发生存期和总生存期的预测因素：ARO 96-02 试验的 10 年数据"（Wiegel 等人，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2015 年 2 月 1 日；91(2)：288-94。）
    • 前列腺切除术后 PSA 持久存在是预后不良指标，10 年无转移生存率为 67% 对 83%（pT3-4 患者，PSA 不可检测）和 OS 为 68% 对 84%，p=SS
    • 格里森评分 >= 8，pT >= 3c 和 ECE >= 2 mm 是预后不良因素

• EORTC 22911（1992-2001）协议-- 辅助放疗与观察
  • 随机。1005 名患者。根治性前列腺切除术 pT2-3N0，髂耻骨淋巴结清扫术，有包膜外疾病 (ECE，SV+，SM+)。组 1) 观察与组 2) 放疗 60/30，RP 后 16 周内开始。放疗技术为传统 (非 3D)，50/25 + 10/5 加强剂量，边缘更小。边界为 SV 到顶端的术后范围。没有格里森评分（使用 WHO 分级）。生化复发从术后最低值增加 0.2，在至少间隔 2 周的 3 次测量中测量，并从首次升高之日开始计算。在生化或临床复发后，可以接受挽救性放疗。根据风险：43% 仅有一个 RF，43% 有两个 RF，12% 有三个 RF。主要终点为临床无进展生存期，于 2003 年修改为 bNED
  • QA；2002 PMID 12208577 - EORTC 试验 22911 的质量保证。病理分期为 T3N0 前列腺癌的术后外部放疗的 III 期研究：模拟运行。（Davis JB，Reiner B，Dusserre A，Giraud JY，Bolla M；EORTC。Radiother Oncol。2002 年 7 月；64(1)：65-73。）
  • 5 年；2005 PMID 16099293，2005 — "根治性前列腺切除术后术后放疗：一项随机对照试验 (EORTC 试验 22911)."（Bolla M，Lancet。2005 年 8 月 13-19 日；366(9485)：572-8。）中位随访 5 年
    • 结果：5 年 bNED 放疗组为 74% 对观察组为 53% (SS)，与风险因素无关。大多数复发是局部的。临床无进展生存期为 85% 对 78% (SS)。OS 为 91-92% (NS)。
    • 晚期毒性：放疗组 3 级为 4% 对观察组为 3% (p=0.07)
    • 结论：术后放疗可改善生化和临床无进展生存期，但其益处应与增加的毒性风险权衡。
  • 亚组分析；2007 PMID 17878474 -- "识别从术后立即放疗中获益的前列腺癌患者：EORTC 22911。"（Van der Kwast TH，J Clin Oncol。2007 年 9 月 20 日；25(27)：4178-86。）
    • 病理数据审查。552 名患者
    • 手术边缘的影响：如果 SM+，放疗可预防 291 个事件/1000 名患者 (SS)；需要治疗 3 名患者才能预防 1 例复发。如果 SM-，放疗可预防 88 个事件/1000 名患者 (NS)。
    • 结论：在仔细的中心病理审查后，放疗仅对手术边缘阳性的患者有益（使用局部病理数据时未见此效果），边缘阴性患者无益
  • 10 年；2012 PMID：23084481，2012 - "根治性前列腺切除术后高危前列腺癌的术后放疗：一项随机对照试验 (EORTC 试验 22911) 的长期结果。"（Bolla M，Lancet 2012 年 12 月 8 日；380(9858)：2018-27。）中位随访 10.6 年
    • 结果：术后放疗改善了 10 年 bPFS，为 61% 对 41% (SS)。10 年 LRR 为 7.3% (放疗) 对 16.6% (观察) (SS)。DM、OS 或 CSS 无差异。
    • 结论：术后放疗可改善 bPFS 和局部控制，与 5 年的结果一致。然而，临床无进展生存期的改善并未保持。

• SWOG-8794 / RTOG 90-19 / INT-0086 （1988-95）-- 辅助放疗与观察
  • 随机。473 名患者，根治性前列腺切除术，有前列腺外疾病 (ECE，SV+ 或 SM+)。1995 年之前需要盆腔淋巴结清扫术，当时非常低风险的患者 (T1a 或 T2a GS2-6 PSA <10，T1b-c GS2-5 PSA <10，T2b GS2-6 PSA <6，T2c GS2-6 PSA <4) 被豁免。随机分组 (RP 后 16 周内) 到组 1) 前列腺窝放疗 60-64 Gy 与组 2) 观察。无同期激素。放疗区域非 3D，4 野，9x9 或 10x10 cm。主要终点为无转移生存期
  • 2005 ASTRO 摘要全体会议 #1 网络广播 - "病理 T3 前列腺癌患者的辅助放疗与观察的 III 期随机研究 (SWOG 8794)" Swanson GP 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S1 页。
    • 中位随访 9.7 年。放疗组 10 年 bDFS 改善了 47% 对 23%，无转移生存期为 83% 对 61%，OS 为 74% 对 63%。
  • 10 年；2006 PMID 17105795 — "病理分期为进展期前列腺癌的辅助放疗：一项随机临床试验。"（Thompson IM Jr，JAMA。2006 年 11 月 15 日；296(19)：2329-35。）中位随访 10.6 年
    • 结果：无转移生存期放疗组为 65% 对观察组为 57% (p=0.06)，中位时间为 14.7 年对 13.2 年。然而，观察组的 33% 接受了挽救性放疗治疗疾病复发，而不是单纯观察。生化进展 (定义为 PSA >=0.4) 放疗组为 35% 对观察组为 64% (SS)，中位 TTF 为 10.3 年对观察组为 3.1 年 (SS)。无复发生存期为 61% 对 47% (SS)。激素治疗的启动率为 10% 对 21% (SS)。OS 无差异。
    • 直肠并发症为 3% 对 0%，尿道狭窄为 18% 对 9%，总尿失禁为 6% 对 3%。
    • 结论：辅助放疗可将 PSA 和临床复发率降低约 50%。然而，尽管约 70% 的患者出现生化复发，但在剔除无转移死亡患者后，13.2 年的无转移生存率约为 78%（事件发生率低于预期）。
  • 失败分析；2007 年 PMID 17538167 -- “前列腺切除术后患者的主要治疗失败是局部的：SWOG 8794 治疗失败模式分析。”（Swanson GP，J Clin Oncol。2007 年 6 月 1 日；25（16）：2225-9。）
    • 生化进展定义为 PSA >= 0.4
    • 10 年 PSA 失败
      • 术后 PSA < 0.2：生化进展：观察组 72% 对照组 42%；局部失败 20% 对照组 7%；DM 12% 对照组 4%
      • 术后 PSA 0.2-1.0：生化进展：观察组 80% 对照组 72%；局部失败 25% 对照组 9%；DM 16% 对照组 12%
      • 术后 PSA > 1.0：生化进展：观察组 100% 对照组 94%；局部失败 28% 对照组 9%；DM 44% 对照组 18%
    • 结论：高危患者的失败主要为局部的；辅助放疗可降低失败风险。
  • 生活质量；2008 年 PMID 18165645 -- “西南肿瘤学组一项比较单独根治性前列腺切除术与根治性前列腺切除术加放射治疗的临床试验中病理分期为 C 期前列腺癌患者的健康相关生活质量结果。”（Moinpour CM，J Clin Oncol。2008 年 1 月 1 日；26（1）：112-20。）
    • 217 名患者注册参加了 HRQL 研究。问卷调查了 GI/GU 症状以及身体/情绪功能。
    • 结果：RP+RT 组的总体生活质量最初较差，但随着时间的推移有所改善，最终超过了单独 RP 组（SS）。RP+RT 组的肠道功能在两年内更差，泌尿生殖系统功能也更差。ED 无差异。
    • 结论：在手术中添加放疗会导致更频繁的排尿以及早期的肠道功能障碍，但长期生活质量更好。
  • 精囊浸润；2008 年 PMID 18930488 -- “前列腺切除术发现精囊浸润的预后影响以及辅助放疗的效果：来自西南肿瘤学组 8794 的数据。”（Swanson GP，J Urol。2008 年 10 月 17 日。[提前出版]）
    • 亚组分析。139 名患者存在精囊浸润，无论 ECE 或 SM 如何。与精囊浸润阴性患者相比，精囊浸润阳性患者的 10 年 bFFS 更差（22% 对照组 33%，SS），无转移生存率更差（56% 对照组 70%，SS），总生存率更差（61% 对照组 74%，SS）。
    • 结果：辅助放疗改善了 10 年 bFFS（12% 至 36%，SS），无转移生存率有趋势性改善（47% 至 66%，NS），总生存率有趋势性改善（51% 至 71%，p=0.08）。
    • 结论：精囊浸润是负面的预后因素，但通过辅助放疗可以实现长期控制。
  • 2008 年 ASTRO “SWOG 8794 更新：pT3 期前列腺癌辅助放疗可改善无转移生存” Swanson GP 等人。IJROBP 第 72 卷，第 1 期，增刊 1，2008 年 9 月 1 日，第 S31 页。证实了 15 年无转移生存优势（46% 对照组 38%，p=0.036），并提示辅助放疗有利于总生存优势（47% 对照组 37%，p=0.053）。
  • 15 年更新；2009 年 PMID 19167731 全文 -- “pT3N0M0 期前列腺癌辅助放疗可显著降低转移风险并改善生存：一项随机对照试验的长期随访。”（Thompson，J Urol 2009）
    • 放疗改善了无转移生存率（HR 0.71，93/214 对照组 114/211）。
    • 放疗改善了总生存率：HR 0.72，59% 对照组 48%，p=0.023。死亡人数 88/214 对照组 110/211。
    • 两组的中位随访时间约为 12.5 年。
    • 观察组的 211 名患者中有 70 名最终接受了放疗。

辅助放疗回顾性研究

• PMID 15708249，2005 年 — 针对具有不良病理特征的前列腺癌，辅助放疗（EBRT）可改善根治性前列腺切除术（RP）后的生化结果。Vargas C，Kestin LL，Weed DW，Krauss D，Vicini FA，Martinez AA。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2005 年 3 月 1 日；61（3）：714-24。
  • 617 名患者，回顾性研究。临床分期为 T1-T2N0。34 名患者术后 PSA 无法检测到，且病理特征不良，接受了术后放疗。中位剂量为 59.4 Gy（范围：50.4-66.6 Gy）。
  • 辅助放疗：中位随访时间为 8.2 年。尽管放疗组的病理特征更差，但 5 年的生化控制率为 57%，而单独 RP 组的 5 年生化控制率为 47%（NS）。对于包膜外侵犯，52% 对照组 30%；对于精囊浸润，60% 对照组 18%；对于阳性边缘，64% 对照组 27%（均为 SS）。
  • 补救放疗：99 名患者（单独 RP 患者的 585 名患者中的 17%）需要进行补救放疗以治疗可触及的或生化复发。中位剂量为 59.4 Gy，中位间隔时间为 1.3 年，补救放疗前中位 PSA 为 0.8。5 年和 8 年的 BC 率（PSA < 0.1）分别为 41% 和 35%。补救放疗后 8 年的 LR 率为 4%。
  • 结论：对于病理因素不良的患者，辅助放疗是有效的。

• 意大利 - PMID 15183470，2004 年（1986-98） — “盆腔淋巴结清扫术和根治性耻骨后前列腺切除术后术后放疗的作用：一家机构对 415 名患者的经验。” Cozzarini C 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2004 年 7 月 1 日；59（3）：674-83。
  • 415 名患者。回顾性研究。pT2b-pT4，pN0-pN1。在 415 名患者中，237 名患者接受了早期辅助放疗（6 个月内），178 名患者未接受放疗或接受了补救放疗。
  • 中位随访时间为 62 个月。8 年无生化失败率为 69% 对照组 31%，无局部失败率为 93% 对照组 63%，无系统性失败率为 88% 对照组 75%，原因特异性生存率为 93% 对照组 80%。所有指标均为 SS。亚组分析显示，对于边缘阳性、包膜外侵犯、格里森评分 7 分或以上以及淋巴结阳性的患者，CSS 有所改善。

• 弗吉尼亚联邦大学/佛罗里达大学 - PMID 15145145，2004 年 — “前列腺切除术后放疗的辅助治疗策略与补救治疗策略的比较。” Hagan 等人。Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.，第 59 卷，第 2 期，第 329–340 页，2004 年。
  • 作者比较了来自两家机构的前列腺切除术后放疗（RT）的长期结果，一家机构采用辅助放疗的前瞻性策略（69 名患者），另一家机构采用补救放疗策略（88 名患者）。补救组在更长的术后间隔时间后接受放疗（中位数分别为 40.3 个月和 2.9 个月；SS），并且开始放疗前的前列腺特异性抗原（PSA）值更高（4.5 对照组 0.86 ng/mL；SS）。两组均常规接受至少 60 Gy 的总剂量治疗。
  • 结果：在 69 名接受辅助放疗的患者中，有 22 名（32%）在放疗前 PSA 值不为零。BRFS 的多变量建模发现只有放疗前的 PSA 值具有统计学意义（p < 0.0001）。前列腺切除术后放疗在放疗前 PSA 水平 < 1 ng/mL 时，在两种情况下同样有效。当放疗前的 PSA 值 > 1 ng/mL 时，两组的 5 年 BRFS 都较差。
  • 结论：虽然辅助治疗策略与 BRFS 显着改善有关，但这归因于放疗前 PSA 值较低。当将治疗组按放疗前 PSA 水平分层时，BRFS 的差异没有统计学意义。前列腺切除术后 PSA 水平升高的患者，无论其初始风险如何，都应及时转诊接受放疗。

• PMID 10737490，2000 年 — Leibovich BC，Engen DE，Patterson DE 等人：对于具有手术边缘阳性的局限性前列腺癌，辅助放疗的益处。J Urol 163:1178-1182，2000 年。
  • 目的：作者的研究仅限于患有器官局限性癌症且手术边缘只有一个阳性的男性。
  • 材料与方法：他们回顾性地评估了一个嵌套匹配队列中 76 名患者的记录，这些患者患有病理分期为 T2N0 的前列腺癌，且只有一个手术边缘阳性，他们在根治性前列腺切除术后 3 个月内接受了辅助放疗。前列腺顶端有 35 例手术边缘阳性，前列腺底部有 18 例，后部前列腺有 11 例，尿道有 7 例，前列腺顶端和尿道有 5 例。这些患者与 76 名未接受辅助放疗的对照组患者进行 1:1 匹配。两组均未接受雄激素剥夺治疗。患者和对照组在手术边缘阳性部位、手术年龄、术前血清前列腺特异性抗原、格里森评分和 DNA 倍体性方面完全匹配。生化复发定义为治疗后 PSA 大于 0.2 ng./ml。
  • 结果：总体而言，接受辅助放疗的患者与未接受放疗的患者相比，在 5 年临床和生化无进展生存率方面，估计有显着的改善，加减标准误分别为 88% 对照组 59%（SS）。接受放疗的患者没有出现局部或远处复发，而对照组有 16% 的患者出现复发（SS）。
  • 结论：对于患有局限性前列腺癌且只有一个手术边缘阳性的患者，在接受辅助放疗后，其 5 年的生化复发率似乎较低。对于具有手术边缘受累的患者，辅助放疗的益处还需要等待随机对照试验的结论才能得到确切的证据。

• PMID 10477006，1999 年 — Valicenti RK，Gomella LG，Ismail M 等人：pT3N0 期前列腺癌早期辅助放疗的疗效：匹配配对分析。Int J Radiat Oncol Biol Phys 45:53-58，1999 年。
  • 149 名接受根治性前列腺切除术的患者被发现患有 pT3N0 期前列腺癌，术后前列腺特异性抗原（PSA）水平无法检测到，并且没有接受立即激素治疗。52 名患者在手术后 3 至 6 个月内接受了辅助放疗。97 名患者接受了单独的根治性前列腺切除术，并在 PSA 失败前一直接受观察。从这两个队列中，我们根据术前 PSA（< 10 ng/ml 对照组 > 10 ng/ml）、格里森评分（< 7 对照组 > 或 = 7）、精囊浸润和手术边缘状态对患者进行 1:1 匹配。72 名患者（36 对）被纳入分析。中位随访时间为 41 个月。我们计算了累积 PSA 复发风险的匹配配对风险比（高于 0.2 ng/ml）。
  • 结果：在通过匹配控制了预后因素后，与单独接受根治性前列腺切除术的患者相比，辅助放疗与 PSA 复发风险降低 88%（95% 置信区间 [CI]：78-93%）相关。接受辅助放疗的患者的 5 年无 PSA 复发率为 89%（95% CI：76-100%），而单独接受根治性前列腺切除术的患者的 5 年无 PSA 复发率为 55%（95% CI：34-79%）。
  • 结论：这些数据表明，与单独接受根治性前列腺切除术相比，pT3N0 期前列腺癌辅助放疗可以显着降低 PSA 失败的风险。其对临床结果的影响还有待进一步随访。

• PMID 9587124，1998 年（1989-95） — Valicenti RK，Gomella LG，Ismail M 等人：患有前列腺癌的患者根治性前列腺切除术后病理精囊浸润：早期辅助放疗对生化控制的影响。Cancer 82:1909-1914，1998 年。
  • 53 名患者。针对病理精囊浸润和阴性盆腔淋巴结清扫术（pT3cN0）进行放疗。
  • 18 名男性在手术后立即出现 PSA 升高，接受了补救放疗。对于这一组，3 年 bNED 率为 38%。另外 35 名男性的 PSA 在 3 个月时无法检测到。15 名接受了放疗，20 名接受了观察。3 年 bNED 率为立即辅助放疗组的 86% 对照组的 48%。
  • 结论：对于术后 PSA 无法检测的 pT3b 病人，辅助放疗可以降低生化复发的风险。

• PMID 7543893, 1995 — Anscher MS, Robertson CN, Prosnitz LR: 病理分期 T3/4 前列腺腺癌的辅助放射治疗：十年更新。Int J Radiat Oncol Biol Phys 33:37-43, 1995.
  • 1970 年至 1983 年，159 例患者接受了 RP 用于新诊断的前列腺腺癌，并被发现为病理分期 T3/4。46 例接受了辅助放疗，113 例没有接受。放射治疗通常包括对整个骨盆进行 45-50 Gy 照射，然后对前列腺床进行 10-15 Gy 照射，总剂量为 55-65 Gy。
  • 结果
    • 10 年和 15 年的实际生存率分别为 62% 和 62%，而 RP 组分别为 52% 和 37%（N.S.）。
    • 放疗组的无病生存率在 10 年和 15 年分别为 55% 和 48%，而 RP 组分别为 37% 和 33%（N.S.）。
    • 同样，两组之间的远处转移发生率没有差异。
    • 相比之下，术后放射治疗的加入显著降低了局部复发率。放疗组在 10 年和 15 年的实际局部控制率分别为 92% 和 82%，而 RP 组分别为 60% 和 53%（S.S.）。
  • 结论：对于病理分期 T3/4 前列腺癌，术后盆腔放疗可以显著提高局部控制率，但对远处转移没有影响，因此不会提高生存率。这些数据与以下结论一致：许多病理分期 T3/4 前列腺癌患者在就诊时存在隐匿性转移，仅靠局部治疗无法治愈。该患者群体的最佳治疗方法尚待确定。

放疗时机

• MRC/NCIC “RADICALS” 方案（正在进行中）
  • 随机。2x3 设计评估放疗时机和 ADT 持续时间。第一次随机分组：组 1）早期辅助放疗 vs. 组 2）PSA 升高时的补救放疗。第二次随机分组：组 1）无 ADT vs. 组 2）短期（4 个月）ADT vs. 组 3）长期（2 年）ADT

放疗 + 激素

• 对 RTOG 85-31 的分析 (1987-92)
  • PMID 10475361, 1999 — “雄激素抑制是否能提高术后放疗的疗效？对 RTOG 85-31 的二次分析。”Corn BW 等。泌尿学。1999 年 9 月；54（3）：495-502。
  • 在 85-31 上接受治疗的患者中，139 例接受了前列腺切除术，71 例接受了放疗 + 立即雄激素抑制，68 例接受了放疗单独治疗（激素保留用于复发）。
  • 在 5 年的中位随访中，PFS（复发定义为 PSA > 0.5）为 65% 对 42%；对于不同的终点，为 71% 对 46%（PSA 为 1-3.9）或 76% 对 55%（PSA > 4）。远处复发或总体生存率没有差异。
  • 结论：对于需要术后放疗的患者，应考虑放疗 + 激素治疗。总体生存率无差异。

淋巴结阳性

另请参阅：放射肿瘤学/前列腺/淋巴结阳性

上述研究

• PMID 15183470, Cozzarini C

技术考量

CTV

• Princess Margaret；2007 PMID 17967303 -- “根治性前列腺切除术后临床靶体积（前列腺床）的解剖学边界。”（Wiltshire KL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 11 月 15 日；69（4）：1090-9。）
  • 描述了 CTV（前列腺床）的解剖学边界
  • 下缘：阴茎球部或膀胱尿道吻合口下方 8 毫米（以哪个位置更高为准）
  • 前缘：耻骨联合后缘，向上至耻骨联合顶部。然后向前 1.5 厘米至膀胱后壁（以考虑膀胱变形）
  • 后缘：直肠前壁和提肛肌；向上至直肠系膜筋膜
  • 外侧缘：提肛肌内侧缘和闭孔内肌；向上至骶尾直肠生殖耻骨筋膜
  • 上缘：手术夹（不包括高淋巴结清扫夹）或输精管下缘上方 5 毫米。当病理学上涉及时，包括保留的 SV
  • 边界扩展到肉眼可见的复发病灶外 1 厘米

器官运动

另请参阅：放射肿瘤学/前列腺/外束放疗#前列腺定位

• 意大利，2005 年 - PMID 15734207 — “根治性前列腺切除术后适形放射治疗期间直肠和膀胱的运动。”Fiorino C 等。放射治疗肿瘤学。2005 年 2 月；74（2）：187-95。
  • 结论：“直肠运动（以及随之而来的 CTV 位移）在直肠半颅部很大，而在弯曲下方则很小。”

剂量

• 米兰，意大利；2009 年 PMID 19619960 -- “根治性前列腺切除术后早期术后放疗中需要高剂量辐射（>/=70 Gy）：对 334 例高危、无淋巴结转移患者的单中心分析。”（Cozzarini C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 7 月 18 日。[提前在线出版]）
  • 回顾性。334 例高危患者（pT3-T4 和/或 SM+，N0），接受了 RP 和辅助放疗。剂量 <70.2 Gy（中位数 66.6 Gy，n=153）对 >=70.2 Gy（中位数 70.2 Gy，n=181）。中位随访时间 10 年和 7 年
  • 结果：中位 TTF 为 36 个月对 38 个月（NS），但 5 年 bPFS <70.2 Gy 为 71% 对 70.2 Gy 为 83%（SS），5 年 DFS 为 88% 对 94%（SS）
  • 结论：强烈支持 RP 后辅助 EBRT 剂量 >= 70.2 Gy

• 斯坦福 (1984-2004)
  • 剂量模型；2008 年 PMID 18234451 -- “前列腺切除术后放疗：剂量升级的证据是否存在？”（King CR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 1 月 28 日 [提前在线出版]）
    • 补救放疗：TCP 与根治性放疗 TCP 一致，表明存在宏观病灶。根治性放疗 TD50 为 65.9 Gy，斜率为 2.6%/Gy；补救放疗 TD50 为 66.8 Gy，斜率为 3.8%/Gy
    • 辅助放疗：TD50 为 60 Gy
    • 结论：辅助放疗和补救放疗剂量仍然在剂量-反应曲线的陡峭部分。
  • 补救剂量；2008 年 PMID 18207668 -- “前列腺切除术后补救放疗更高剂量可改善治疗效果。”（King CR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 5 月 1 日；71（1）：23-7。提前在线出版于 2008 年 1 月 22 日。）
    • 回顾性。122 例患者，pN0，补救放疗。前列腺床中位剂量为 60 Gy（n=38）或 70 Gy（n=84）。中位随访时间 >5 年
    • 结果：5 年 bNED 为 60 Gy 为 25% 对 70 Gy 为 58%（SS）。预后因素：70 Gy 剂量，RP 后 PSA <=1 ng/ml，无 SV+
    • 结论：存在明显的剂量反应；建议对前列腺床进行 70 Gy 补救剂量

低分割放疗

• 米兰；2008 年（意大利）（2005-2006 年）PMID 18455253 -- “根治性前列腺切除术后螺旋断层治疗的低分割辅助放疗：I-II 期研究的计划数据和毒性结果。”（Cozzarini C, Radiother Oncol. 2008 年 4 月 30 日。[提前在线出版]）
  • I-II 期。50 例患者，RP 和 PLND 后，pT2R1/pT3a-bN0。放疗 58/20 @ 2.9 Gy/fx。中位随访时间 2.1 年
  • 毒性：晚期 GI G2+ 0%，GU G2+ 12%
  • 结论：RP 后急性毒性和早期晚期毒性良好