放射肿瘤学/前列腺/IMRT

正在进行的试验

• RTOG 01-26 -- 针对局限性前列腺癌患者进行的高剂量3D-CRT/IMRT与标准剂量3D-CRT/IMRT的III期随机研究

结果 - 毒性

在较高剂量下，毒性似乎与3D-CRT相当或更好

• MSKCC PMID 18164858 -- 局限性前列腺癌的超高剂量(86.4 Gy) IMRT：毒性和生化结果。 (2008 Cahlon O, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jun 1;71(2):330-7.)
  • 478例患者（50例为剂量递增试验的一部分），回顾性研究。86.4 Gy / 48次分次 / 180 cGy。计划：处方剂量为86.4 Gy，PTV覆盖PTV的87%；95%的PTV覆盖83.1 Gy（96%）；Dmax为处方剂量的110%。PTV = P + SV + 1 cm（在前列腺-直肠界面处为0.6 cm）。直肠最大剂量限制为99%=85.5 Gy。未使用图像引导（仅每周进行野对准照射）。
  • 中位随访时间为53个月。急性泌尿生殖系统毒性：59%为1级，22%为2级，<1%为3级。急性胃肠道毒性：34%为1级，8%为2级，无3级以上。晚期泌尿生殖系统毒性：16%为1级，13%为2级，<3%为3级。晚期胃肠道毒性：13%为1级，3%为2级，0.4%为3级。
  • 5年PSA无复发生存率：低风险99%，中度风险79%，高风险72% - 原ASTRO定义（相对于凤凰定义的98%，85%，70%）
  • 结论：前列腺癌的超高剂量RT耐受性良好

• 威廉·比蒙特医院 PMID 15667959 -- 采用适应性放疗过程作为递送系统的局限性前列腺癌剂量递增试验：慢性毒性分析。 (2005 Brabbins D, Int J Radiat Oncol Biol Phys.)
  • 3个剂量组：70.2-72 Gy，>72-75.6 Gy和>75.6-79.2 Gy
  • 限制：<5%的直肠壁剂量>82 Gy，<30%的直肠壁剂量>75.6 Gy，<50%的膀胱容积剂量>75.6 Gy，膀胱最大剂量为85 Gy。
  • 280例患者，平均随访时间为29个月
  • 高剂量水平的毒性与中度或低剂量水平的毒性没有差异。在任何单个毒性类别中均未观察到显着差异。

• MDACC PMID 15990025 -- 强度调制放射治疗导致的致命继发性恶性肿瘤的计算风险。 (2005 Kry SF, Int J Radiat Oncol Biol Phys.)
  • IMRT所需的监控单元数量是常规治疗的3.5-4.9倍
  • 致命性第二恶性肿瘤的最大风险为：常规放疗1.7%，使用10-MV X射线的IMRT 2.1%，使用18-MV X射线的IMRT 5.1%。

• 亚历西斯-沃特兰中心 PMID 15679257 -- 前列腺和头颈肿瘤强度调制放射治疗(IMRT)评估的初步结果(STIC 2001) (2004 Marchal C, Cancer Radiother.)
  • 88例患者（39例3D-CRT和49例IMRT），在ICRU点处的平均剂量为78 Gy，剂量分数为2 Gy/fx；平均随访时间为11.5个月
  • 临床研究：急性反应在各组之间没有差异，但我们要指出随访时间短，并且前列腺癌的剂量相对较高。
  • 物理研究：在良好的临床条件下，具有高品质保证、良好的重复性和精度的IMRT在技术上是可行的。
  • 成本研究：前列腺癌“常规”治疗的直接成本为：IMRT为4911欧元，3D-CRT为2357欧元。

• 根特大学医院 PMID 15465194 -- 强度调制放射治疗作为前列腺癌的一线治疗：114例患者的急性毒性。 (2004 De Meerleer G, Int J Radiat Oncol Biol Phys.)
  • 114例患者，随访时间不明
  • 胃肠道毒性：无34%，1级39%，2级27%，无3级
  • 泌尿生殖系统毒性：无10%，1级47%，2级36%，3级7%
  • 结论：用于治疗前列腺癌的基于解剖结构的IMRT已纳入我们的日常工作，没有任何问题。急性毒性非常低。大多数记录的症状会随着时间的推移而减轻，除了胃肠道急迫感和尿失禁。

• 瓦尔多雷勒-保罗-拉马克医院 PMID 15063872 -- 局限性前列腺癌适形强度调制放射治疗的先导研究 (2004 Ailleres N, Cancer Radiother.)
  • 16例患者接受78Gy治疗，随访时间不明
  • 使用IMRT，PTV1的95%接受了额外5 Gy的剂量（与理论上的3D-CRT相比），同时保护了膀胱和直肠壁。
  • 胃肠道毒性：2级25%，无3级
  • 泌尿生殖系统毒性：2级31%，无3级
  • 结论：“使用IMRT进行剂量递增是可行的，没有3级或更高的急性胃肠道或泌尿生殖系统毒性。未来需要对更大的队列进行检查并进行更长时间的随访。”

• MSKCC PMID 12128109 -- 前列腺癌的高剂量强度调制放射治疗：772例患者的早期毒性和生化结果。 (2002 Zelefsky MJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys.)
  • 772例临床局限性前列腺癌患者接受IMRT治疗（698例患者（90%）接受81.0 Gy治疗，74例患者（10%）接受86.4 Gy治疗）；中位随访时间为24个月
  • 3年直肠2级以上毒性的经验生存率：4%
  • 3年尿路2级以上毒性的经验生存率：15%
  • 3年PSA无复发生存率：有利因素92%，中间因素86%，不利因素81%
  • 结论：“这些数据证明了在大量患者中使用高剂量IMRT的可行性。与传统的三维适形放射治疗技术相比，急性及晚期直肠毒性似乎显着降低。短期PSA控制率似乎至少与在相似剂量水平下使用三维适形放射治疗获得的控制率相当。基于这种有利的风险：收益比，IMRT已成为我院局限性前列腺癌适形治疗的标准模式。”

• MSKCC PMID 10869739 -- 前列腺癌强度调制放射治疗(IMRT)的临床经验。 (2000 Zelefsky MJ, Radiother Oncol.)
  • 132例T1c-T3期前列腺癌患者（其中61例接受三维适形放疗，171例接受调强放疗），均接受81 Gy的处方剂量照射。
  • 调强放疗提高了临床靶区（CTV）的处方剂量覆盖率，并降低了直肠和膀胱壁接受高剂量照射的体积（P<0.01）。
  • 调强放疗组和传统三维适形放疗组2年实际2级直肠出血风险分别为2%和10%（P<0.001）。
  • 结论：“数据证明了高剂量调强放疗治疗局部前列腺癌的可行性和安全性，并提供了原理性证据，表明该方法相对于肿瘤覆盖范围和正常组织照射而言，可以改善剂量适形性。”

剂量学

• PMID 15922172 -- 使用直肠内气囊固定前列腺时，调强放疗与传统三维适形放疗对前列腺和正常组织剂量学的影响。（Vlachaki MT，Med Dosim. 2005）
  • 计算结果表明，调强放疗和三维适形放疗在对前列腺（p = 0.320）和精囊（p = 0.289）的肿瘤控制概率（TCP）值方面差异不显著。
  • 与三维适形放疗相比，调强放疗仅在直肠上段（p = 0.025）和股骨（p = 0.021）方面导致正常组织并发症概率（NTCP）显著降低。
  • 结论：“与三维适形放疗相比，调强放疗能够更好地避免正常组织受照，尤其是在直肠和股骨方面，同时靶区剂量可以达到同等程度的提高。”

• MSKCC - PMID 15913914 -- 使用三维适形放疗和调强放疗治疗前列腺癌的全盆腔放疗。（Ashman JB，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005）
  • 序贯调强放疗计划：盆腔淋巴结45 Gy，然后对前列腺/精囊进行增量照射（75.6-81 Gy）。
  • 肠道：与二维放疗相比，三维适形放疗使接受45 Gy照射的肠道体积相对减少了40%（p < 0.001），而调强放疗相对于三维适形放疗进一步减少了60%（p < 0.001）。
  • 直肠：与二维或三维适形放疗相比，调强放疗使接受45 Gy照射的直肠体积减少了90%（p < 0.001）。
  • 结论：“与传统的二维计划相比，全盆腔放疗的适形计划显著减少了肠道、直肠和膀胱接受的剂量。调强放疗在限制高剂量区域内肠道和直肠体积方面优于三维适形放疗。这些剂量学结果与较低的急性及晚期胃肠道并发症发生率相关。”

• PMID 15010385 -- 使用调强放疗治疗前列腺癌时对阴茎球部和近端阴茎结构的保护。（Kao J，Br J Radiol. 2004）
  • 10例临床器官局限性前列腺癌患者使用调强放疗进行计划，剂量为74 Gy，且未特别限制计划以保护阴茎球部。
  • 与三维适形放疗相比，调强放疗降低了阴茎球部的平均剂量（33.2 Gy vs 48.9 Gy，p<0.001），接受超过40 Gy照射的阴茎球部百分比（37.7% vs 67.2%，p<0.001）以及超过95%的阴茎球部接受的剂量（5.3 Gy vs 11.7 Gy，p=0.003）。尽管高剂量区域的体积较小，但调强放疗下阴茎球部的最大剂量更高（81.2 Gy vs 73.1 Gy，p<0.001）。
  • 结论：“调强放疗可能通过降低大多数阴茎球部接受的剂量来减少长期性功能障碍。”

盆腔淋巴结调强放疗

• 参见下文： Ashman 等人，2005
• 英国萨里，2000 - PMID 11020560 —“使用优化的调强盆腔放疗技术减少前列腺癌患者的小肠和大肠照射。”Nutting CM 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000年10月1日；48（3）：649-56。
  • 10例患者。CTV包括前列腺和盆腔淋巴结（闭孔、腹下、髂内和髂外、坐骨前和骶前淋巴结到S2）。
  • 计划目标：淋巴结+前列腺50 Gy，肠道35 Gy（最大45 Gy），膀胱和直肠40 Gy（最大50 Gy）。

治疗计划

• PMID 15214533 -- 使用遗传算法自动选择调强放疗计划中的射野角度。（Li Y，Phys Med Biol. 2004）
  • 结果表明，ABAS（自动射野角度选择算法）有效且高效，可以在临床可接受的计算时间内改善剂量分布。

射野大小

• PMID 14740973 -- 前列腺癌包膜外侵犯的预测因素及其径向距离：对前列腺调强放疗、近距离放疗和手术的影响。（Teh BS，Cancer J. 2003）
  • 712例根治性前列腺切除术标本
  • 26%出现可测量的包膜外侵犯（中位数2.00毫米，范围0.5-12.00毫米）
  • 结论：“这是迄今为止文献中最大的一组研究，定量评估了径向包膜外侵犯。在成功实施调强放疗、近距离放疗或前列腺切除术之前，必须仔细考虑亚临床病变的覆盖范围，以避免漏治。”

超分割

• PMID 15890583 -- 前列腺癌超分割调强放疗增量照射期间，个体化计划靶区的靶区容积。（Cheung P，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005）
  • 结论：通过每日在线校正前列腺位置，可以显著缩小PTV边界。“使用这种高精度调强放疗技术进行超分割增量照射导致急性毒性可接受。”

剂量限制

• RTOG 0126

体积	限制
GTV（前列腺）	100%至79.2 Gy
PTV2（GTV + 0.5厘米）	98%至79.2 Gy
CTV（前列腺/精囊）	100%至50.4 Gy
PTV1（CTV + 0.5厘米）	98%至50.4 Gy
直肠	<50%至60 Gy
	<35%至65 Gy
	<25%至70 Gy
	<15%至75 Gy
	Dmax 84.7 Gy
膀胱	<50%至65 Gy
	<35%至70 Gy
	<25%至75 Gy
	<15%至80 Gy
	Dmax 84.7 Gy
股骨头	Dmax 50 Gy
阴茎球部	平均<52.5 Gy

• 直肠=从肛门（坐骨结节水平）向上15厘米或到乙状结肠弯曲处。这通常位于骶髂关节底部下方。
• 膀胱=从膀胱底部到膀胱顶部轮廓勾画。