放射肿瘤学/前列腺/淋巴结阳性

长期疗效

• RTOG 75-06 - PMID 9531359 — RTOG 75-06中接受治疗的病理学淋巴结阳性患者的十年疗效。（Hanks GE，IJRBOP 1998）。
  • 结论：一小部分淋巴结阳性患者在放射治疗后10年随访中治愈（2/90 PSA+3/90根据临床终点）。应针对淋巴结阳性患者制定创新治疗方案，以提高治愈率。

局部治疗与不进行局部治疗

• SEER/科罗拉多大学 PMID 24661660 - “淋巴结阳性前列腺癌的明确局部治疗的影响：一项基于人群的研究”（Rusthoven CG，Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 88（5）；1064-1073。）
  • 1995-2005年，796例临床淋巴结阳性（cN+），2991例病理学淋巴结阳性（pN+），作为单独的队列进行分析。
    • 对于cN+患者，43%接受EBRT，57%不接受局部治疗（NLT）。10年OS 45% vs 29%（P<.001）（中位OS 9.6 vs 5.9年）
    • 对于pN+患者，78%接受局部治疗（根治性前列腺切除术（RP）57%、EBRT 10%或两者兼而有之11%），22%接受NLT。10年OS 65% vs 42%（P<.001）（中位OS 13.6 vs 8.3年）
    • 局部治疗对各个亚组都有益，包括年龄≥70岁和多个+淋巴结
  • RP vs EBRT和RP +/- 辅助EBRT的二次比较：各治疗方式之间无显著差异。RP + 辅助EBRT相对于单独RP，OS有所改善（p=.08）。
  • 结论：“RP和EBRT与OS和PCSS的显着改善相关。现有最佳证据表明，N1M0 PCa患者可以通过明确的局部治疗获得改善的长期生存结果，并且应在合适的患者中考虑这些策略。”
  • “混合人群模型” PMID 25680608 - 作者提出了一种模型来解释辐射数据潜在的“识别不足”（即，在观察性数据库[SEER等]中编码“无辐射”，而患者实际上接受了辐射[Jagsi Cancer 2012;118:333-341, Walker IJROBP 2013;86:686-693, Jagsi IJROBP 2014;90(1):11-24]）

前列腺切除术与放射治疗

• 德国乌尔姆/密歇根大学 PMID 15356680 -- 淋巴结阳性前列腺癌患者外束放射治疗与根治性前列腺切除术的比较。（2004 Kuefer，前列腺癌前列腺疾病。2004；7（4）：343-9。）
  • 回顾性研究。102例RPX，44例ERT。在102例RPX中的76例和44例ERT中的21例中给予辅助雄激素阻断治疗。
  • 结论：“在淋巴结阳性的情况下，可以考虑RPX和ERT，并需要向患者解释。对于未来的治疗决策，需要在更大的前瞻性环境中评估提出的发现和潜在的生存获益。”

单独放射治疗

阳性淋巴结的剂量

• 摘自Fletcher，《放射治疗教科书》，第3版。（1980） - 对于淋巴管造影阳性的盆腔淋巴结，将视野扩展至L4-L5间隙，盆腔45 Gy + 阳性淋巴结增量至55-60 Gy。

前列腺切除术后

前列腺切除术后激素治疗

随机数据

• Messing/ECOG EST-3886 (1988 - 93)
  • 7年，1999年 PMID 10588962 全文 — “根治性前列腺切除术和盆腔淋巴结清扫术后，淋巴结阳性前列腺癌患者立即进行激素治疗与观察治疗的比较。”（Messing EM，N Engl J Med。1999年12月9日；341（24）：1781-8。）
    • 98例患者。患者在根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫术后被发现患有淋巴结阳性疾病。随机分配到辅助戈舍瑞林（或双侧睾丸切除术）或观察至疾病进展（基于局部或远处疾病进展，而非PSA）。
    • 中位随访7.1年。77%（抗雄激素）vs 18%（观察）存活且无复发迹象，PSA不可测。47名患者（抗雄激素）中有7人因任何原因死亡，51名患者（观察）中有18人死亡，有统计学意义。
    • 结论：立即进行激素治疗可提高生存率。未使用RT。
  • 12年，2006年 PMID 16750497 -- “根治性前列腺切除术和盆腔淋巴结清扫术后，淋巴结阳性前列腺癌患者立即进行雄激素剥夺治疗与延迟治疗的比较。”（Messing EM，Lancet Oncol。2006年6月；7（6）：472-9。）
    • 中位随访11.9年。OS（HR=1.84）、PCSS（HR=4.09）和PFS（HR=3.42）得到改善。

回顾性研究

• SEER/医疗保险；2009年（1991-1999年） PMID 19047295 -- “雄激素剥夺治疗在淋巴结阳性前列腺癌中的作用。”（Wong YN，J Clin Oncol。2009年1月1日；27（1）：100-5。）
  • 731例接受RP治疗并伴有阳性区域淋巴结的患者。209名患者在RP后120天内接受了ADT。比较接受辅助ADT的患者与未接受辅助ADT的患者。
  • OS：辅助ADT组与非ADT组之间无显著差异（HR 0.97）。
  • 结论：“在RP后淋巴结阳性的男性中延迟立即进行ADT可能不会显着影响生存。”

辅助激素治疗加RT

另请参见：放射肿瘤学/前列腺/辅助RT页面

• 多中心；2014年（1988-2010年） - 回顾性研究
  • PMID 25245445 -- “辅助放射治疗对淋巴结阳性前列腺癌患者生存的影响。”（Abdollah F，J Clin Oncol。2014年12月10日；32（35）：3939-47。）
  • 1107例患者，均在根治性前列腺切除术加扩展淋巴结清扫术（闭孔、髂外和腹下）后N+；平均切除15个淋巴结。在梅奥诊所或圣拉斐尔（米兰）接受治疗。所有患者均接受终生辅助激素治疗；34.9%接受辅助RT。RT前列腺床的中位剂量：66.6 - 70.2 Gy；70-85%接受全盆腔照射，中位剂量45-50.4 Gy。
    • 基于4个参数（阳性淋巴结数量、病理格里森评分、肿瘤分期、手术切缘状态）将患者分层为5个风险组。使用SEER数据库进行验证。
    • 辅助放疗与更有利的无无瘤生存率（HR 0.37）相关。只有2个风险组受益于放疗：中危（1-2 个淋巴结，G 7-10，pT3b/pT4 或 +SM）和高危（3-4 个淋巴结）。
    • 结论：“辅助放疗对pN1前列腺癌患者生存的益处受肿瘤特征的高度影响。具有低容量淋巴结病变（≤2个阳性淋巴结）并伴有中高分级、非标本局限性疾病的患者以及具有中等容量淋巴结病变（3至4个阳性淋巴结）的患者是术后辅助放疗的理想候选者。”
    • 评论：PMID 25847937 -- “术后N1M0前列腺癌辅助放疗获益的外部验证”（Rusthoven，Carlson，Kavanagh. J Clin Oncol. 2015年6月10日；33（17）：1987-8）。作者报告了使用与Abdollah等人初步分析相同的RPA风险分层组对Abdollah等人SEER外部验证队列进行的重新分析。重新分析的结果在相同的风险分层下验证了“中危”患者（1-2个+淋巴结，G 7-10，pT3b/pT4或+SM）的总生存获益（多变量HR 0.63，p=0.048），但未能验证“高危”患者（3-4个+淋巴结）的获益（多变量HR 1.17，p=0.729）。

风险组	标准			8年无无瘤生存率（%）
				整个队列	仅aHT	aHT + aRT
极低危	1-2 个淋巴结	G 2-6	-	98.6	98.4	100（p=0.7）
低危	1-2 个淋巴结	G 7-10	pT2/pT3a 和 SM-	96.6	96.8	96.3（p=0.4）
中危	1-2 个淋巴结	G 7-10	pT3b/pT4 或 SM+	86.7	84.2	93.1（p=0.03 *）
高危	3-4 个淋巴结	-	-	85.3	78.8	96.5（p=0.02 *）
极高危	>4 个淋巴结	-	-	72.2	72.0	74.7（p=0.9）
* 表示统计学差异显著 Abdollah, J Clin Oncol 2014。

• **意大利，2011**（1986-2002） - 回顾性，多中心
  • 364例患者（703例患者系列中），pLN+接受根治性前列腺切除术治疗。比较了117例接受HT+RT治疗的患者与247例接受HT单独治疗的患者的匹配分析。
  • **2011** PMID 21354694 -- “辅助激素治疗和放疗联合应用显著延长pT2-4 pN+前列腺癌患者的生存期：匹配分析结果。”（Briganti A, Eur Urol. 2011年5月；59（5）：832-40。）
    • 中位随访95个月。（7.9年）。5/8年CSS 90%/82%，OS 85%/70%。接受RT+HT治疗的患者具有更高的CSS和OS率（5/8年CSS：95%/91% vs 88%/78%，OS：90%/84% vs 82%/65%）。
    • 结论：“辅助放疗联合HT显著改善了pT2-4 pN1患者的CSS和OS，无论淋巴结浸润范围如何。这些结果强化了在节点阳性前列腺癌治疗中采用多模式方法的必要性。”

• **意大利，2009**（1988-2002） - 回顾性
  • 对250例连续pLN+患者进行回顾性审查，这些患者接受根治性前列腺切除术治疗，随后单独接受HT（48%）或HT和RT（52%）。74%的患者接受盆腔和前列腺床放疗。中位剂量66.6 Gy。
  • **2009** PMID 19211184 -- “盆腔淋巴结清扫术和根治性前列腺切除术治疗前列腺癌伴淋巴结转移患者的长期随访：辅助放疗的积极影响。”（Da Pozzo LF, Eur Urol. 2009年5月；55（5）：1003-11。）
    • 5/8年bRFS 72/61%，CSS 89/83%。在多变量分析中，辅助放疗和阳性淋巴结数量预测bRFS和CSS。在考虑其他预测因素后，单独接受aHT治疗的患者前列腺癌死亡风险是HT和RT治疗患者的2.6倍。

激素治疗和放疗

• **MD Anderson，2001**（1984-1998） PMID 11489709 — “在亚临床淋巴结阳性前列腺癌中，放疗添加到雄激素阻断治疗中可改善预后。”Zagars GK，Pollack A，von Eschenbach AC. Urology. 2001年8月；58（2）：233-9。
  • 回顾性。255例淋巴结切除术中发现N+的患者接受早期雄激素阻断治疗单独治疗（n=188）或70 Gy EBRT（n=72）。单独阻断的中位随访9.4年，阻断+RT的中位随访6.2年
  • 10年结果：添加EBRT将OS从46%提高到67%。无复发生存率从25%提高到80%
  • 结论：单独的早期雄激素阻断治疗无益。添加RT提供了实质性和显著的改善

• **RTOG 85-31：子集分析**， PMID 15681524 — “雄激素抑制加放疗与单独放疗治疗D1期/病理淋巴结阳性前列腺腺癌患者：基于国家前瞻性随机试验放射治疗肿瘤学组85-31的更新结果。”Lawton CA等。J Clin Oncol. 2005年2月1日；23（4）：800-7。
  • 对pN+患者的更新分析（所有患者的中位随访（6.5年）和所有存活患者（9.5年））
  • 98例患者XRT + 立即辅助戈舍瑞林，75例患者XRT单独治疗，并在复发时延迟使用戈舍瑞林。
  • 结论：多变量分析表明，XRT + 立即辅助戈舍瑞林在所有四个分析终点（生化控制、转移复发、DFS、绝对生存）中均具有SS获益。需要前瞻性随机试验来证实，但在那之前，pN+患者应考虑进行XRT + 立即激素干预，而不是单独进行XRT并在复发时进行激素干预。

• （由于入组率低而关闭） RTOG 96-08 (1997-98)
  • 将淋巴结阳性患者随机分配到无限期完全雄激素阻断治疗或完全雄激素阻断加盆腔+前列腺放疗。盆腔50.4 Gy（至L4/5间隙），增强至68.4 - 70.2 Gy。

单独激素治疗

• **EORTC 30846** - 随机分配到立即ADT或延迟ADT；未治疗原发肿瘤
  • 234例前列腺癌伴淋巴结转移患者。未对原发肿瘤进行治疗。患者随机分配到早期ADT或延迟ADT。非劣效性试验
  • **2009** PMID 18823693 -- “T2-T3 pN1-3 M0前列腺癌早期内分泌治疗与延迟内分泌治疗，未对原发肿瘤进行局部治疗：欧洲癌症研究与治疗组织方案30846随访13年后的最终结果（一项随机对照试验）。”（Schröder FH, Eur Urol. 2009年1月；55（1）：14-22。）
    • 中位随访13年。方案ADT的中位持续时间为2.7年（延迟）对3.2年（立即）。
    • 59.4%的患者死于前列腺癌；82.5%的患者死亡。中位OS为6.1年（延迟）对7.6年（立即）（HR 1.22），无统计学意义（未证明非劣效性）。
    • 结论：“随访13年后，立即和延迟ET之间的生存或前列腺癌特异性生存似乎相似，但该试验的样本量不足以达到证明非劣效性的目标。”