放射肿瘤学/前列腺/外束放射治疗

历史视角

• 外束放射治疗作为局部前列腺癌的根治性治疗方法，随着钴-60 和直线加速器兆伏技术的发展，在 1950 年代被普遍接受。这与之前用于晚期癌症姑息治疗的低电压治疗方法相比是一个巨大的改变，它允许将足够的能量传递到前列腺，而不会对皮肤造成明显的毒性。
  • PMID 6020942 -- 放射治疗在可手术和局部不可手术的前列腺癌保守治疗中的作用。 (1967 年 Del Regato JA., Radiology. 1967)
  • PMID 14303057 -- 直线加速器超高压放射治疗：VII. 前列腺癌。 (1965 年 Bagshaw MA, Radiology. 1965)
• RTOG 75-06 将 70 Gy 确定为最大耐受剂量，超过此剂量，会发生明显的胃肠道毒性（腹泻）。该剂量以每周 5 天 1.8-2.0 Gy/fx 的方式施加，达到 45-50 Gy，要么照射整个骨盆，要么仅照射前列腺，然后使用相同的分割方式进行前列腺增强，达到 20 Gy。
• 治疗视野通常为 6x6 cm 到 11x11 cm 的“四野盒”，由骨性标志确定，如有必要，可以进行直肠造影和导尿管。对于大视野，上界设置为骶髂关节的中点，下界设置为坐骨结节水平，侧界设置为骨盆缘外侧 1.5-2.0 cm，前界设置为耻骨联合的前缘，后界设置为 S2/S3 间隙。对于小视野和增强，上界延伸到髋臼顶端，并向外侧延伸，包括 2/3 的闭孔孔。视野仅由角块来塑造。然而，使用 CT 影像重建这些标准视野表明，它们可能无法覆盖体积较大、局部晚期或侵犯精囊的肿瘤。
  • PMID 11146903 -- 前列腺癌的外束放射治疗。 (2000 年 Horwitz EM, CA Cancer J Clin. 2000)
  • PMID 7939749 -- 三维适形外束放射治疗在前列腺癌中的生物学基础和临床应用。 (1994 年 Leibel SA, Semin Oncol. 1994)
• 5 年临床控制率为 70-90%；生化无病生存率（bNED）约为 60%（见下文）。不幸的是，局部晚期（T3）疾病的结果要差得多，5 年结果 < 50%。
• 传统 2D 放射治疗结果相对较差有几个原因：
  • 存在传统的放射抗性克隆
  • 传统计划技术无法将规定剂量传递到整个肿瘤体积
  • 患者定位存在不确定性，需要较大的安全裕度以确保肿瘤覆盖，从而导致膀胱和直肠接受大量的放射治疗剂量
• 为了提高高危患者的治愈率，人们采用了两种潜在的策略：1）增加传递到前列腺的放射治疗剂量以杀死可能存在的放射抗性克隆，以及 2）添加雄激素阻断治疗以破坏 PTV 视野之外的雄激素依赖性微转移瘤
• 有关雄激素阻断治疗的发展，请参阅 激素 页面。
• 几项回顾性研究表明，肿瘤控制与剂量水平有关，并且局部控制所需的剂量超过了 70 Gy 的最大耐受剂量。
  • PMID 3198435 -- 剂量对前列腺癌局部控制的影响。 (1988 年 Hanks GE, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988)
  • PMID 10386637 -- 仅使用传统外束放射治疗或联合雄激素消融治疗临床 III 期（T3，NX/N0，M0）前列腺腺癌。 (1999 年 Zagars GK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999)
  • PMID 10894874 -- 在放射治疗肿瘤学组试验中，高剂量放射治疗对临床局限性前列腺癌的生存优势。 (2000 年 Valicenti R, J Clin Oncol. 2000)
• 20 世纪 80 年代中期，CT 和计算机驱动计划程序的开发导致了密歇根大学三维适形放射治疗的开发，它允许更精确地定位放射治疗的传递。因此，将直肠和膀胱体积最小化，这些体积包含在高剂量区域中，允许在不增加毒性的情况下提高肿瘤剂量，并有望提高局部治愈的可能性。
  • PMID 2492268 -- 使用成形固定视野对前列腺进行增强治疗。 (1989 年 Ten Haken RK,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 年 1 月；16(1):193-200.)
  • PMID 7939749 -- 三维适形外束放射治疗在前列腺癌中的生物学基础和临床应用。 (1994 年 Leibel SA, Semin Oncol 1994; 21:580-97.)
• 密歇根大学、纪念斯隆凯特琳癌症中心、福克斯蔡斯癌症中心和 MD 安德森癌症中心率先进行从 70 Gy 到 80+ Gy 的连续剂量升级。根据他们早期的研究结果，RTOG 在 1994 年发起了一项三维适形放射治疗剂量升级试验 94-06。该试验的成功结论导致启动了一项 III 期随机试验 01-26，比较 70.2 Gy 与 79.2 Gy，该试验仍在进行中。
• 同时，三维适形放射治疗技术已进一步修改，包括使用多叶准直器以动态模式（在放射治疗传递过程中移动）对治疗束进行强度调制（IMRT）。这提供了更好的适形性和计划靶区的剂量均匀性。虽然急性毒性似乎优于三维适形放射治疗，但结果报告尚无。
  • PMID 8690638 -- 使用通过动态多叶准直器产生的反向计划强度调制光束对前列腺癌进行适形放射治疗。 (1996 年 Ling CC, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 35:721-30.)

视野大小

传统（2D）技术

• 治疗视野通常为“四野盒”，由骨性标志确定，如有必要，可以进行直肠造影和导尿管。
• 对于大视野，上界设置为骶髂关节的中点，下界设置为坐骨结节水平，侧界设置为骨盆缘外侧 1.5-2.0 cm，前界设置为耻骨联合的前缘，后界设置为 S2/S3 间隙。
• 对于小视野和增强，上界延伸到髋臼顶端，并向外侧延伸，包括 2/3 的闭孔孔。
• 然而，使用 CT 影像重建这些标准区域表明，它们可能无法覆盖体积大、局部晚期或侵犯精囊的肿瘤。

腹主动脉旁

• RTOG 75-06 (1976-1983)
  • 随机对照。523 例临床分期为 A2-B N+ 或 C 期的患者。第 1 组）盆腔放疗 40-45 Gy + 前列腺加强 20-25 Gy（最低 65 Gy）vs. 第 2 组）盆腔 + 腹主动脉旁放疗 40-45 Gy + 前列腺加强（最低 65 Gy）
  • 1986 PMID 3514555 -- "前列腺癌的扩展野（腹主动脉旁）照射——RTOG 75-06 的分析。"（Pilepich MV，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1986 年 3 月；12（3）：345-51）。中位随访 4.2 年
    • 结果：两组在 DFS、DM 和 OS 方面无差异
    • 毒性：腹主动脉旁放疗不会增加肠道损伤。前列腺剂量 >70Gy 会导致肠道损伤增加（直肠出血 20% vs 10%），但不会导致膀胱损伤
    • 结论：选择性腹主动脉旁照射无益

盆腔

随机对照

• GETUG-01（法国）（1998-2004）
  • 随机对照。444 例患者，T1b-T3 N0 pNx。随机分配到第 1 组）前列腺 + 盆腔 vs. 第 2 组）仅前列腺。盆腔放疗剂量为 46 Gy，前列腺放疗剂量为 66-70 Gy。分层为低危（T1-2 和 GS <=6 以及 PSA <=12）、中危和高危（T3 或 GS >=7 或 PSA >=12 ng/ml；79%）组。短期激素治疗（6 个月）仅允许高危组接受。
  • 5 年；2007 PMID 18048817 — "盆腔放疗在局限性前列腺腺癌中的作用？GETUG-01 的初步结果。" Pommier P 等人。J Clin Oncol. 2007 年 12 月 1 日；25（34）：5366-5373。中位随访 3.5 年
    • 5 年结果：PFS 66% vs. 65%（NS）；高危 PFS 63% vs. 60%（NS）；低危 PFS 75% vs. 84%（NS）
    • 毒性：盆腔组的晚期 GI 毒性很小，但无显著性
    • 结论：盆腔放疗无益
  • 评论（Nguyen/D'Amico 2008，PMID 18421061）：两项随机对照试验（94-13 和 GETUG-01）均表明盆腔放疗无益。因此，缺乏在中危和高危 PCA 中使用盆腔野的证据。建议对 T3/T4 和 GS >=4+3 患者进行随机对照试验
  • 评论（Roach 2008，PMID 18669477）：根据数据，没有使用 WPRT 的人有责任证明不使用 WPRT 的理由。
  • 评论（Nguyen/D'Amico 2008，相同PMID 18669477 链接）：鉴于潜在的毒性以及两项试验的阴性结果，很难为 RTOG 94-13 和 GETUG 01 研究的男性类型证明使用 WPRT 的合理性

• RTOG 94-13 (1995-99)
  • 随机对照。1323 例患者。高危患者，根据 Roach 公式估计淋巴结受累风险 >=15% 且 PSA < 100。无论淋巴结风险如何，允许 T2c-T4 肿瘤和 Gleason >=6 的患者接受治疗。2x2 随机分配。随机分配到全盆腔（WP）vs. 仅前列腺（PO）放疗，以及联合新辅助 + 同时激素治疗（NCHT）vs. 辅助激素治疗（AHT）。
  • 激素：对于 NCHT，总共 4 个月 - 放疗前 2 个月和放疗期间 2 个月。对于 AHT，在放疗结束后开始，总共 4 个月。放疗：前列腺剂量 70.2 Gy。对于 WP 放疗，盆腔剂量 50.4 Gy（16x16 野），然后仅对前列腺进行加强。PO 放疗仅针对前列腺 + 精囊。
  • 2003 PMID 12743142，2003 — "比较全盆腔 vs. 仅前列腺放疗以及新辅助 vs. 辅助联合雄激素抑制的 III 期试验：放疗肿瘤学组 9413。"（Roach M 等人。J Clin Oncol. 2003 年 5 月 15 日；21（10）：1904-11）。中位随访 5 年
    • 结果：4 年 PFS WP 54% vs. PO 47%。NCHT vs. AHT 无差异（52% vs. 49%）。WP + NCHT 对其他组 PFS 有改善。OS 无差异
  • 5 年；2005：ASTRO 2005（摘要）— "比较全盆腔（WP）与仅前列腺（PO）放疗以及新辅助与辅助联合雄激素抑制（TAS）的 III 期试验更新：RTOG 94-13 的更新分析。" Lawton CA 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S19 页。中位随访 5.9 年
    • 结果：5 年 PFS 48.3%（WP/NHT）、36.8%（PO/NHT）、38.1%（WP/AHT）、40.4%（PO/AHT）。两两比较：WP/NHT > PO/NHT（SS）、WP/NHT > WP/AHT（p=0.06）。生存率无差异。5 年生化失败率分别为 35.9%、45.5%、42.8% 和 40.0%。
    • 结论：对高危患者进行全盆腔治疗以及新辅助激素治疗可改善 PFS。
  • "迷你盆腔；2006" - PMID 17011443，2006 — "新辅助和同时激素治疗后，接受全盆腔、"迷你盆腔"或仅前列腺外束放疗的放疗肿瘤学组 9413 试验患者。" Roach M 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 11 月 1 日；66（3）：647-53。
    • 接受 N&CHT 激素治疗的患者的亚组分析（WP+NCHT n=325，PO+NCHT n=324）。"迷你盆腔"定义为随机分配到仅前列腺放疗但野大小 > 10 x 11 厘米中位数的患者，而"仅前列腺"的野大小中位数 < 10x11 厘米。
    • 结果：PFS 中位数分别为 5.2 年（WP）、3.7 年（MP）和 2.9 年（PO）。
    • 结论：接受新辅助 + 同时放疗的患者，增加野大小似乎会影响 PFS
    • 社论：JCO - 函件："回复。" Roach M. J Clin Oncol，第 22 卷，第 11 期（6 月 1 日），2004 年：第 2255-2257 页。
  • 7 年；2007 PMID 17531401 -- "比较全盆腔与仅前列腺放疗以及新辅助与辅助联合雄激素抑制的 III 期试验更新：RTOG 94-13 的更新分析，重点关注意外的激素/放疗相互作用。"（Lawton CA，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 11 月 1 日；69（3）：646-55。）存活患者的中位随访 7.0 年
    • 结果：PFS WPRT+NHT 62% vs. PORT+NHT 66% vs. WPRT+AHT 69% vs. PORT+AHT 62%（NS）；OS 也无差异。两两比较，WPRT 与 PORT 之间无差异，NHT 与 AHT 之间无差异。LF 或 DM 无差异
    • 毒性：4 个组的放疗 3 级及以上毒性无差异
    • 结论：NHT + WPRT 与 PORT + AHT 相比没有益处
  • 评论：新辅助激素与盆腔淋巴结照射联合治疗的益处意味着，激素治疗的益处在于提高放疗对淋巴结（接受低剂量放疗）的有效性，而不是提高前列腺（接受高剂量放疗）的局部控制。

• RTOG 77-06（1978-1983） - 全盆腔 vs. 仅前列腺放疗
  • 随机对照。445 例患者。前列腺癌，分期为 A2（TRUP 上的疾病，分化不良）和分期为 B（淋巴管造影或活检 N0）。第 1 组）仅前列腺 65 Gy vs. 第 2 组）盆腔 45 Gy + 前列腺加强 20 Gy。
  • 1988 PMID 3058656 -- "A2、B 期前列腺癌的选择性盆腔放疗：RTOG 77-06 的分析。"（Asbell SO，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 年 12 月；15（6）：1307-16。）中位随访 7 年
    • 结果：在 LC、DM、DFS 和 OS 方面无差异。
    • 结论：选择性盆腔放疗无显著益处
    • 批评：包括淋巴结受累风险低的患者

回顾性

• 意大利（罗马）（1994-2007） - 长期 ADT；盆腔 vs. 仅前列腺
  • 回顾性。358 例高危患者（T2c-T4，或 G7-10，或 PSA>20）。接受盆腔 + 前列腺治疗，但被认为存在增加 GI 毒性风险的患者（患有炎症性肠病，或憩室病/炎）接受仅前列腺/精囊（PORT）治疗。盆腔剂量 45 Gy；前列腺剂量 70.2-73.8 Gy。ADT 在放疗前 2 个月开始，中位持续时间 24 个月。
  • 46.9% 的患者接受 WPRT 治疗，53.1% 的患者接受 PORT 治疗。根据 Roach 公式（临界值 >15、>20、>25、>30）对淋巴结受累风险进行分层。
  • 2011 PMID 21277100 -- "接受放疗和长期雄激素剥夺治疗的局部晚期前列腺癌患者的全盆腔放疗效果。"（Mantini G，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 年 12 月 1 日；81（5）：e721-6。）
    • 中位随访 52 个月。4 年 bDFS 90.4（WPRT）vs. 90.5%（PORT）。在淋巴结受累风险方面，风险最高者（>30%）的 bDFS 有所改善：87.9（WPRT）vs. 70.4%（PORT）；SS。淋巴结风险 >25% 患者的趋势：86.8% vs 69.0%（p=0.07）。
    • 结论："我们的分析支持对淋巴结高危受累（>30%）患者联合使用 WPRT 和长期 ADT 治疗，尽管最终建议应由随机对照试验来确定。"

• 密歇根大学；2008（1987-2005）PMID 18308110 -- "髂总淋巴结治疗对局限性前列腺癌放疗结果的影响。"（Soto DE，Urology. 2008 年 2 月；71（2）：313-7。）
  • 回顾性。669 例 T1-T3 期 CaP 患者，接受 3D-CRT 治疗，包括全盆腔（42%）或迷你盆腔（57%）。低危 11%、中危 35%、高危 54%。WP 剂量中位数 71 Gy，MP 剂量中位数 75 Gy。ADT 36%、52%。中位随访 4.7 年
  • 结果：5 年 bPFS MP 73% vs. WP 58%（MVA 上无显著性差异）
  • 结论：接受 WP 治疗与接受 MP 治疗的患者之间无差异

• 多中心回顾性，2005（1986-2003） - PMID 15964706 — "接受高剂量放疗的淋巴结受累风险高的前列腺癌患者的盆腔放疗无益。" Vargas CE 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 12 月 1 日；63（5）：1474-82。
  • 目的：确定对淋巴结受累风险 >15% 的患者进行盆腔淋巴结治疗的必要性
  • 回顾性研究了美国和德国 3 个中心的 1491 例患者。根据 Roach 公式计算的淋巴结受累风险将患者分层为不同组：第 I 组，<15%；第 II 组，15-30%；第 III 组，>30%。患者接受 EBRT 和近距离放疗治疗。596 例患者的风险 >15%。其中，在两个中心对盆腔进行了治疗（312 例患者），而在第三个中心没有进行治疗（284 例患者）。42% 的患者接受了 <=6 个月的激素治疗。
  • 所有患者的中位随访 4 年，高危患者的中位随访 4.3 年。对于高危患者，临床失败、CSS 和 OS 无差异。
  • 评论：生化失败没有具体说明，在更长的随访中可能很重要。

精囊

• 威廉·比蒙特医院，2002 - PMID 12377319 — "前列腺癌的放疗：是否应将整个精囊纳入临床靶区？" Kestin L 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 年 11 月 1 日；54（3）：686-97。
  • 研究了前列腺切除标本，并测量了精囊侵犯的长度
  • SV 参与的平均长度为 1.0 厘米；第 90 个百分位数为 2.0 厘米；SV 长度 25% 的平均值参与其中。
  • 结论：在治疗前列腺癌的 SV 时，仅应将 SV 的近端 2.0-2.5 厘米（约 60%）包含在 CTV 内。

前列腺定位

剂量分数之间前列腺位置的变化可能很大。位移在 AP 方向上最大，可以达到 2+ 厘米，并且与直肠和膀胱充盈相关。鉴于 3D-CRT/IMRT PTV 边缘通常在后方 0.5-1 厘米，以避免不可接受的直肠剂量，并且许多 PCA 位于后区，因此前列腺运动存在很大的地理性遗漏风险。在模拟和治疗期间保持一致的（最好是空的）直肠和膀胱，以及每天验证前列腺位置，可以降低地理性遗漏的风险并改善结果。

• Princess Margaret; 2008 PMID 18279985 -- "随机比较有无腹部压缩的间分数和分数内前列腺运动。"（Rosewall T，Radiother Oncol. 2008 年 2 月 13 日 [Epub 提前出版]）
  • 随机。32 名患者。第 1 组）VacLok 固定 vs. 第 2 组）BodyFix 腹部压缩。间分数运动 >3 毫米在治疗前校正。
  • 结果：有无腹部压缩的间分数或分数内运动无差异
  • 结论：添加腹部压缩不会影响间分数或分数内前列腺运动

• MD Anderson; 2007 PMID 17892900 -- "对于每日图像引导强度调制放射治疗前列腺癌，3 毫米的分数内边缘是否足够？"（Melancon AD，Radiother Oncol. 2007 年 11 月；85（2）：251-9。Epub 2007 年 9 月 24 日。）
  • 前瞻性。46 名患者。在分数前后获取 CT 扫描。分数前 IMRT 计划在分数后 CT 上重新计算
  • 结果：前列腺的规定剂量中位数减少 0.1% 和 SV 1.0%；最小剂量 0.5 Gy 和 1.5 Gy。三个前列腺和 8 个 SV 没有保持 >70 Gy 的覆盖率。直肠充盈与覆盖率降低相关
  • 结论：3 毫米的分数内边缘足以覆盖前列腺，但不包括 SV 覆盖

前列腺位置可变性

标记植入

• UCSF PMID 14529767 -- 评估基于超声的前列腺定位用于图像引导放射治疗。（2003 年 Langen Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003；57：635-44。）
  • 每日 BAT U/S 测量值与植入标记物进行比较
  • 标记物：AP -0.9 +/- 3.9 毫米（后方），SI 0.1 +/- 3.9 毫米，LR 和 0.2 +/- 3.4 毫米
  • BAT：BAT 对准在上下和横向方向上与标记物对准系统地不同。超声引导对准后，前列腺位置的剩余随机可变性与初始可变性相似。但是，在 AP 方向上，>/= 5 毫米位移的发生率有所降低。

• Michigan PMID 7995741 -- 使用植入标记物测量常规放射治疗过程中前列腺的运动。（1995 年 Balter JM，Int J Radiat Oncol Biol Phys；31：113-8。）
  • 在前列腺的 70% 治疗中检测到前列腺的平移和/或旋转。最大位移为 7.5 毫米；典型的平移在 0-4 毫米之间。
  • 结论："尽管在治疗之间可能会发生显著的前列腺位移，但在主要轴线上看到的典型运动范围小于 5 毫米。适当的治疗计划应考虑靶标的运动，而与周围骨骼结构无关。"

• Ottawa PMID 8539455 -- 通过定位标记物评估标准放射治疗期间的前列腺运动。（1995 年 Crook JM，Radiother Oncol；37：35-42。）
  • 在 30% 的患者中，前列腺底部向后位移超过 1 厘米，在 11% 的患者中，前列腺底部向下位移超过 1 厘米。
  • 结论："这种量级的前列腺位置变化排除了使用标准边缘。"

CT 扫描

• MSKCC PMID 10368047 -- 在 50 名患者中，使用多项 CT 扫描对构型放射治疗期间前列腺位置可变性进行量化和预测。（1999 年 Zelefsky MJ，Radiother Oncol 1999；50：225-34。）
  • 前列腺平均位移 AP -1.2 +/- 2.9 毫米（后方），SI -0.5 +/- 3.3 毫米（下方），以及 -0.6 +/- 0.8 毫米（右侧）
  • SV 平均位移：AP - 1.4 +/- 4.9 毫米（后方），SI 1.3 +/- 5.5 毫米（上方），以及 -0.8 +/- 3.1（右侧）
  • 前列腺和精囊的 AP 运动与直肠体积变化相关（分别为 P = 0.0014 和 < 0.0001），而不是与膀胱体积变化相关（精囊为 P = 0.030，前列腺为 0.19）。逻辑回归分析发现直肠体积 > 60 厘米 3 和膀胱体积 > 40 厘米 3 的组合是前列腺和精囊较大（> 3 毫米）系统性偏差的唯一预测因子（P = 0.05）
  • 结论："在放射治疗过程中，前列腺的位移在初始计划扫描中直肠和膀胱体积较大的患者中更为明显。这些患者可能需要在 CTV 周围设置更宽裕的边缘，以确保其包含在处方剂量区域内。"

• MDACC PMID 9806528 -- 放射治疗过程中前列腺靶体积变化。（1998 年 Antolak JA，Int J Radiat Oncol Biol Phys；42：661-72。）
  • 在计划时进行 CT 扫描，然后每 2 周进行 3 次后续扫描
  • CTV 的移动性由标准差表征，分别为 0.09 厘米（左右）、0.36 厘米（颅尾）和 0.41 厘米（前后）。
  • 前列腺和精囊的移动性与直肠体积高度相关。
  • 结论："基于 CTV 边缘上的点 95% 的时间被 PTV 包围的简单几何要求，CTV 和 PTV 之间的边缘在横向和颅尾方向上为 0.7 厘米，在前后方向上为 1.1 厘米。但是，在绘制射束孔径时，CTV 的最小剂量和避免危及器官更为重要。需要更一致的方法来重现前列腺位置（例如，空直肠）以及更复杂的光束孔径优化，以保证 CTV 的一致覆盖率，同时避免危及器官。"

• JCRT PMID 8567348 -- 前列腺和精囊运动分析：对治疗计划的影响。（1996 年 Beard CJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996；34：451-8。）
  • 位置变化的分布通常很小（< 0.5 厘米），但确实发生了 1.5-2.2 厘米的最大位移
  • 扫描之间膀胱体积的变化很小，并且与靶标运动无关（P = 0.67）
  • 直肠体积和直肠直径变化均与前列腺的靶标运动相关（分别为 p = 0.004 和 0.005）以及精囊（分别为 p < 0.001 和 < 0.001）。
  • 结论："在治疗计划和实施过程中会发生靶标运动，在设计构型辐射场时应考虑这一点。"

• Chicago PMID 7493857 -- 评估外束放射治疗过程中前列腺、精囊、膀胱和直肠大小和位置的变化。（1995 年 Roeske Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995；33：1321-9。）
  • 质心（CM）显示左右方向的运动小于 1 毫米，而在前后和上下方向观察到的运动范围为 0 到 +/- 1 厘米。
  • 结论："在放射治疗过程中，前列腺、精囊和正常组织体积的位置变化会发生，并且会产生剂量学后果，可能会影响肿瘤控制和正常组织并发症概率。"

超声

• MDACC PMID 12738318 -- 基于超声的每日前列腺定位的经验。（2003 年 Chandra A，Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003；56：436-47。）
  • 每日 BAT U/S 测量值
  • 间分数的 1 SD 分别为 AP 4.9 毫米、SI 4.4 毫米和 LR 2.8 毫米
  • BAT 的百分比，其中位移 >5 毫米（可能违反 PTV）：AP 29%、SI 23%、LR 9%
  • 结论："虽然本次调查没有涉及 BAT 的准确性，但我们发现从初始对准位置发生了很大比例的重大位移。"

分数内运动

• MD Anderson; 2008 PMID 18280057 -- "使用电磁跟踪观察实时前列腺运动。"（Langen KM，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 7 月 15 日；71（4）：1084-90。Epub 2008 年 2 月 14 日。）
  • 前瞻性。17 名患者，使用 Calypso 跟踪，550 次连续跟踪会话
  • 结果：总治疗时间的 14% 中平均位移 >3 毫米，3% 中平均位移 >5 毫米。对于个别患者，分别为 36% 和 11%。对于单个分数，分别为 99% 和 99%。位移随着从设置开始的时间推移而增加
  • 结论：确定了分数内前列腺位移

• U. Michigan; 2005 ASTRO 2005 摘要号 7 - 无 PMID 网络广播 — "分数内运动对前列腺放射治疗边缘的影响。"Litzenberg DG 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S4 页。
  • 使用 Calypso 系统，该系统可以连续跟踪植入的标记物。在 11 名患者的每个前列腺中放置 3 个标记物。对患者进行 8 分钟的监测。
  • 如果仅基于皮肤标记，则需要（平均）8.0 毫米左右、7.3 毫米 AP 和 10.0 毫米 CC 的边缘（无分数内运动），或者 8.2、10.2 和 12.5 毫米（包括分数内运动）。治疗开始时通过前列腺标记物定位将边缘减少到 1.8、5.8 和 7.1 毫米。射束间调整减少到 0.4、2.3、1.8 毫米。使用分数内调整，减少到 0.3、1.5 和 1.5 毫米。

前列腺位置和结果

• MDACC PMID 15989996 -- "前列腺癌放射治疗计划 CT 上直肠扩张的患者发生生化和局部失败的风险增加。"（de Crevoisier R，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 7 月 15 日；62（4）：965-73。）
  • 对 127 名接受 3D-CRT 治疗至 78Gy 的患者进行回顾性分析
  • 计划 CT 上直肠扩张的患者比直肠正常的患者 PSA 控制明显更差（p=0.0009）。直肠扩张对结果的影响大于高危疾病（HR=3.89，HR=2.45）
  • 结论："我们发现强有力的证据表明，在没有每日图像引导前列腺定位的情况下接受治疗的患者，治疗计划 CT 扫描上的直肠扩张降低了生化控制、局部控制和直肠毒性的可能性，可能是由于地理性遗漏。因此，在模拟时需要空直肠。"

另请参阅： 放射肿瘤学/前列腺/辅助放射治疗#器官运动

剂量升级

请在 剂量升级 页面查看完整信息

低分割照射

• 另请参阅 低分割照射 页面
• 另请参阅 前列腺切除术后低分割照射 部分

3D-CRT

三维适形放射治疗

• ASTRO 综述, 2005: PMID 15850897 — "三维适形放射治疗局部前列腺癌的循证综述：ASTRO 结果倡议。" Morris DE 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 5 月 1 日；62(1):3-19。

IMRT

前列腺 IMRT 页面

治疗时间

• Fox Chase; 2008 (1989-2004) PMID 18472368 -- "治疗持续时间是否影响前列腺癌放射治疗后的预后？"（D'Ambrosio DJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 5 月 7 日。[提前出版]）
  • 回顾性研究。1796 名接受单独 RT 治疗的男性。RT 中位剂量 76 Gy。非治疗日比率 (NTDR) 定义为非治疗日数除以总经过天数。如果无间断，则 40 次分次治疗的 NTDR = 26%。分层为低风险、中度风险和高风险
  • 结果：10 年 bPFS NTDR <33% 68% 对 >33% 58% (SS)。如果低风险，则 82% 对 57% (SS)，如果中度/高风险，则无差异。在多变量分析中独立预测 bPFS
  • 结论：较长的治疗持续时间是低风险患者的不利因素。应避免 NTDR >=33%（40 次分次治疗期间的 4 次以上治疗间断）

• 摘要 — "总治疗时间对局部前列腺癌根治性放疗结果的影响：放射治疗肿瘤组 75-06 和 77-06 的经验。" Lai 等人。

  <7 周对 >9 周无差异。（这是 PSA 时代之前的研究。）

长期存活者是否具有生化治愈？

• 摘要 — "RTOG 协议 7706 使用外束照射治疗的 T1B、T2、N0、M0 前列腺癌患者在 10 年时 PSA 确认治愈。" Hanks 等人。

  是。在 10 年时无疾病迹象的 17 名存活者接受了 PSA 测试。88% 的患者 PSA < 3.5。

结果

另请参阅 局部前列腺癌 部分中的结果

• Shipley 等人，“六人帮” - 摘要 全文 — "临床局部前列腺癌的放射治疗：多机构汇总分析。" Shipley WU 等人。JAMA。1999 年 5 月 5 日；281(17):1598-604。
  • 8 个机构，1765 名患者，T1b-T2NxM0，在 1988-95 年间接受治疗，单独使用 EBRT，不允许使用雄激素治疗。PSA 中位数 10。需要基线 PSA 和 4 个以上 XRT 后 PSA 测量值。中位随访 4 年。

• Kuban 等人 - 摘要 — "PSA 时代放疗治疗的 T1-T2 期前列腺癌的多机构长期分析。" Kuban DA 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2003 年 11 月 15 日；57(4):915-28。
  • 9 个机构，4839 名患者，T1b-T2N0，在 1986-95 年间接受治疗，单独使用 EBRT 治疗至剂量 > 60 Gy，无激素治疗（直至生化失败），中位随访 6 年。

• 麻省总医院 - 1044 名男性，1997-1991 年，T1-4NxM0

  10 年，T1-2 病期无病生存率为 40%。按分级划分，1-2 级：DFS 为 53%；3 级：42%；4-5 级：20%。T3-4：总生存率为 18%。

  单独使用放射治疗效果较差（低剂量，无 3D-CRT）

  • 摘要 Zeitman 等人。

预后预测

在治疗后出现生化失败后，远端转移和死亡的预测因子是 PSA-DT、临床分期和活检 Gleason 评分。

• MDACC，2007 (1993-1998) - PMID 17161554 -- "前列腺癌放射治疗后 2 年后计划性活检对最终生化结果的预测价值。" Vance 等人。Int J of Radiat Onc, Biol, Phys. 67(3):828-33, 2007 年 3 月 1 日。
  • 164 名接受计划性 2 年后治疗活检的患者。
  • 当前谷值 + 2 用于作为生化失败的标准。Bx 结果分为几类：正常、少量非典型和恶性细胞、伴有治疗效果的癌、无治疗效果的癌。
  • Bx 结果与最终生化失败之间存在显著关联。

• MSKCC PMID 15681527 -- 前列腺癌根治性外束放疗后 PSA 升高的状态的预后预测因子。（2005 年 Zelefsky MJ，J Clin Oncol。）
  • 1650 名 T1-T3 患者接受高剂量 3D-CRT 治疗；381 名患者出现 PSA 失败；从 RT 完成开始，中位随访时间为 92 个月
  • 确诊 PSA 复发后 5 年 DM 发生率为 29%
  • PSA-DT（P < 0.001）、临床 T 分期（P < 0.001）和 Gleason 评分（P = 0.007）是确诊生化失败后 DM 的独立预测因子
  • PSA-DT 分别为有利（20.0 个月）、中等（13.2 个月）和不利（8.2 个月）风险患者**PSA-DT 为 0-3、3-6、6-12、12+ 个月的患者 3 年 DM 发生率分别为 49%、41%、20% 和 7%（P < .001）。**
  • PSA-DT 为 0-3 和 3-6 个月的患者与 PSA-DT 为 12+ 的患者相比，DM 危险度分别为 7.0 和 6.6，死亡危险度分别为 7.0 和 6.6。
  • 结论："除了临床分期和 Gleason 评分之外，PSA-DT 还是对出现前列腺癌外束放疗后孤立性 PSA 复发的患者的 DM 的强大预测因子。由于迅速发生 DM 的可能性很高，PSA-DT < 或 = 6 个月的患者应考虑接受全身治疗或实验性方案。"

• Fox Chase; 2003 (1989-97) PMID 12569615 -- "对三维适形前列腺放射治疗后出现前列腺特异性抗原失败患者的治疗策略的验证。" (Pinover WH，Cancer. 2003 年 2 月 15 日；97(4):1127-33.) 中位随访 44 个月。
  • 248 名 PSA 失败患者（ASTRO 定义）。在 1989-97 年期间接受根治性 RT 治疗，中位剂量为 74 Gy。根据策略，如果 PSA 倍增时间 < 12 个月，则患者接受激素治疗以治疗 PSA 失败；如果 PSA 倍增时间 > 12 个月，则进行观察而不治疗。从 PSA 失败时间（PSA 谷值和 PSA 首次升高的中点）开始测量终点。
  • PSA-DT <12 个月的患者（148 人）中，40%（59 人）立即接受了 AD 治疗，60% 拒绝治疗。PSA-DT >12 个月的患者（100 人）中，89% 接受观察，11% 开始立即接受 AD 治疗。
  • 47 名患者出现 DM。对于 PSA-DT 短的患者，如果接受 AD 治疗，5 年 FDM 会改善（78% 对 57%）。DM 的中位时间：25 个月对 6 个月。对于 PSA-DT 长的患者，接受 AD 治疗后，FDM 无显著差异（88% 对 92%）。86% 达到 PSA 谷值 < 1.5 的患者无 DM，而没有达到此值的患者为 50%。
  • 结论：PSA-DT < 12 个月的患者从立即接受 AD 治疗中获益

RT 对睾酮的影响

• 不列颠哥伦比亚省，2002 年 - PMID 11992055 — "前列腺放射单一治疗后睾酮会发生什么？这是否重要？" Pickles T 等人。J Urol. 2002 年 6 月；167(6):2448-52。
  • 666 名男性接受了没有雄激素消融的 RT 治疗。每 3-6 个月测量一次睾酮和 PSA。
  • 睾酮水平下降至基线水平的平均 83%，中位最低值出现在治疗后 6 个月；7.5% 的患者降至低于 50%。97% 的患者恢复到正常水平，但只有 60% 恢复到基线水平。未发现与生化控制相关性。

毒性

急性毒性似乎主要取决于治疗的体积，而非剂量体积直方图。目前，减少毒性的努力主要集中在三个方面：

• 对于适当选择的患者，排除精囊或仅治疗近端 2 厘米。
• 通过改进每日定位（超声、CT、定位标记）来减少边缘。
• 使用新辅助激素治疗来预先减少前列腺体积。
  • PMID 9123735 -- 前列腺癌放射治疗前的新辅助雄激素剥夺：减少治疗的潜在发病率。 (1997 Zelefsky MJ, Urology 1997; 49:38-45.). 结论："新辅助激素治疗有效地减少了大多数治疗患者中正常组织暴露于高剂量辐射的体积，从而降低了治疗的潜在发病率。"

• William Beaumont，2005 (1999-2002) PMID 16111582 -- "前列腺癌图像引导适应性放射治疗的 II 期剂量递增研究：使用剂量体积约束来实现直肠同等毒性。" (Vargas C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Sep 1;63(1):141-9.)
  • II 期。331 例 cT1-T3N0 患者。RT 约束：1) <30% 的直肠壁 >75.6 Gy，以及 2) <5% 的直肠壁 >82 Gy。剂量 72、73.8、75.6、77.4 和 79.2 Gy。中位随访 1.6 年
  • 毒性：2 年晚期 3 级及以上直肠毒性 3%，2 级及以上 17%。剂量水平之间没有差异
  • 中度组（前列腺 + 精囊）慢性直肠出血率较高（17%）与低风险组（仅前列腺）8% 相比（SS）
  • 结论：通过适应性 RT 过程安全地输送高剂量（79.2 Gy）。更大的 PTV 会增加直肠壁剂量和慢性毒性

• MDACC PMID 14630260 -- 前列腺癌放射治疗剂量递增的危害。 (2003 Kuban D, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:1260-8.)
  • 结论："在中高风险前列腺癌患者中，虽然放射剂量递增似乎可以改善 PSA-DF 结果，但如果不对正常组织的剂量体积约束给予充分的关注，治疗发病率的代价可能很高。必须注意，不仅要考虑肿瘤复发的危险，还要考虑并发症的危险。"

• PMID 12459352 -- 晚期直肠毒性：前列腺癌适形放射治疗的剂量体积效应。 (2002 Huang EH, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002)
  • 163 例 T1b-T3c 患者在 MDACC 使用 3D-CRT 接受治疗，总等中心剂量为 74-78 Gy；中位随访时间为 62 个月（范围为 24-102 个月）。
  • 6 年 2 级及以上晚期直肠毒性率为 25%
  • 结论："剂量体积直方图分析清楚地表明，体积对发生晚期直肠并发症的可能性有影响。因此，在治疗计划和治疗时进行器官定位，以确保患者定位一致，可以遵守剂量体积直方图约束，安全地实现剂量递增。"

• PMID 11172950 -- 前列腺癌适形放射治疗后晚期直肠出血。II. 体积效应和剂量体积直方图。 (2001 Jackson A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001)
  • 在两个剂量组（70.2 Gy 或 75.6 Gy）中，有出血患者的直肠壁平均 DVH 显着高于无出血患者的 DVH（p = 0.02, 70.2 Gy；p < 0.0001, 75.6 Gy）。
  • 结论："在接受 70.2 和 75.6 Gy 处方剂量的 3D-CRT 前列腺癌治疗的患者中，晚期直肠出血的概率存在显着的体积效应。在 70.2 和 75.6 Gy 剂量组中，暴露于 71 和 77 Gy 的百分比体积与直肠出血显着相关。V(RW) 的小百分比与直肠出血的独立相关性可能表明直肠存在功能储备。在两个剂量组中观察到的暴露于中等剂量（约 46 Gy）的较大百分比体积的独立关联可能表明，周围较大范围的中等剂量可能会干扰修复中心高剂量区域的影响。"